Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние десятилетия вторичное сморщивание почек как осложнение хронического пиелонефрита, являющееся морфологической основой хронической почечной недостаточности (ХПН), регистрируется у детей все более младшего возраста. ХПН у таких больных формируется на 2-3-м десятилетии жизни и они составляют 5-10% от числа пациентов, находящихся на гемодиализе (Шулутко Б.И., 1996; Smellie G.M. et al, 1998). Немногочисленные публикации, посвященные проблемам нефросклероза у детей, касаются, в основном, выявления групп и факторов риска формирования сморщивания почки при хроническом пиелонефрите (Кирюхина Л.В., 1999; Ба-лапаева И.Ю., 1997; Мажибаев К.К., 1991; Smellie G.M. et al.,1998). Имеются единичные работы, касающиеся изучения функции и интраренального кровотока сморщенной почки (Аюбаев А.С., 1997; Балалаева И.Ю., 1997; Ситникова В.П., 1997).
Среди механизмов быстрого прогрессирования нефросклероза широко обсуждаются нарушения внутрипочечной гемодинамики - повышение внутри-клубочкового давления (Brenner В.М. et al, 1999). С целью диагностики внут-риклубочковой гипертензии используют метод определения функционального почечного резерва (ФПР) — величины, отражающей способность почки отвечать возрастанием скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в ответ на введение стимулирующего вещества. Выявление сниженного ФПР или его отсутствия является наиболее обоснованным доказательством наличия гиперфильтрации (Slomowitz LA et al, 1999). Использование пробы с водной нагрузкой и водной депривацией дает возможность наиболее адекватной оценки состояния осмо- и ионорегулирующей функции почек (Рябов СИ. и соавт., 1997). Причем отчетливые нарушения осморегулирующей деятельности почек у больных выявляются еще при функционально компенсированной патологии.
Таким образом, изучение компенсаторных возможностей различных участков нефрона и особенностей почечной гемодинамики позволяет сделать шаг к более полному пониманию патогенеза прогресса нефросклероза в результате хронического воспаления и может помочь найти новые подходы к своевременному терапевтическому вмешательству.
Цель исследования. Определение функционального состояния почек и особенностей ренальной гемодинамики при хроническом пиелонефрите, осложненном вторичным сморщиванием почки у детей.
Задачи исследования:
Выявить наиболее частые причины, приводящие к вторичному сморщиванию почки при хроническом пиелонефрите у детей.
Исследовать комплекс парциальных функций почек в обычном режиме жизнедеятельности, в условиях белковой нагрузки соевым изолятом, в условиях водной нагрузки и водной депривации у больных с хроническим пиелонефритом, осложненным вторичным сморщиванием почки в сопоставлении с аналогичными исследованиями у детей с хроническим пиелонефритом без признаков сморщивания, с гипоплазией почки и у здоровых детей (группы сравнения).
Определить специфические особенности функционального состояния почек при вторичном сморщивании.
Исследовать особенности ренальной гемодинамики вторично сморщенной почки в обычных условиях в сопоставлении с аналогичными исследованиями у детей с гипоплазией почки и с контралатеральными почками (группы сравнения).
Исследовать особенности почечной гемодинамики вторично сморщенной почки в условиях белковой нагрузки в сопоставлении с аналогичными исследованиями у детей с гипоплазией почки и с контралатеральными почками.
Исследовать особенности почечной гемодинамики вторично сморщенной почки в условиях водной нагрузки и водной депривации в сравнении с аналогичными исследованиями у детей с гипоплазией почки и с контралатеральными почками.
7. При заболеваниях с уменьшением размеров одной почки оценить
функциональное состояние контралатеральной почки.
8. Выявить особенности поражения гипоплазированной почки.
Научная новизна работы. Впервые определены особенности ренальной
гемодинамики вторично сморщенной почки, гипоплазированной и контралате-ральных почек в условиях функциональной нагрузки. Впервые проведено сравнение функционального состояния почек в условиях белковой и водной нагрузочных проб.
Показано влияние раннего дебюта хронического пиелонефрита на линейные размеры, тяжесть функциональных и гемодинамических нарушений вторично сморщенной почки. Установлена зависимость между состоянием кровотока в мелких интраренальных артериях почек и скоростью канальцевой секреции радиофармпрепарата (РФП).
Впервые показано, что гипоплазия почки у девочек часто осложняется вторичным пиелонефритом, тогда как у мальчиков имеет место неосложненная гипоплазия почки, сочетающаяся с артериальной гипотензией и фенотипиче-скими признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Теоретическое значение работы. Теоретическое значение работы заключается в углублении представлений о процессах нефросклероза, характере компенсаторно-приспособительных реакций почечной паренхимы и гемодинамических сдвигах при вторичном сморщивании почки в результате хронического воспаления.
Практическая значимость работы. Проведенные исследования показывают необходимость систематического определения функционального состояния почек в обычном режиме, в условиях белковой нагрузки и водной депривации с определением креатинина, мочевины и электролитов в сыворотке крови и моче и расчетом их клиренсов и экскретируемых фракций с одновременной оценкой ренальной гемодинамики по данным дуплексного допплеровского сканирования (НДС) с целью динамического наблюдения, прогнозирования прогрессии нефросклероза и для понимания глубины патологического процесса у каждого конкретного пациента.
Использование метода оценки почечной гемодинамики до и после белковой нагрузки соевым изолятом позволяет проводить дифференциальный диагноз между вторично сморщенной и гипоплазированной почкой.
Основные положения, выносимые на защиту
При заболеваниях с односторонним поражением почки применение нагрузочных проб с определением функционального состояния почек необходимо сочетать с одновременным исследованием ренальной гемодинамики с помощью ДДС для оценки вклада каждой почки в отдельности в суммарную реакцию на нагрузку.
Использование нового способа дифференциальной диагностики малой почки - оценка почечного кровотока до и после белковой нагрузки - позволяет отдифференцировать вторично сморщенную почку от гипоплазированной.
Почка, контралатеральная гипоплазированной, функционально полноценна. Почка, контралатеральная сморщенной, не является функционально полноценной.
Группа пациентов с гипоплазией почки неоднородна: у девочек гипоплазия почки часто осложняется вторичным пиелонефритом; у мальчиков гипоплазия почки чаще не инфицируется и сочетается с фенотипическими признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Внедрение результатов исследования. На основании результатов исследования предложен новый способ диагностики вторично сморщенной почки (заявка на изобретение № 2003135584, дата приоритета от 09.12.03) и рационализаторское предложение СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова «Способ дифференциальной диагностики малой почки у детей» № 1425 от 19 ноября 2003 г.
Рекомендованный способ дифференциальной диагностики малой почки и разработанный комплекс методик для изучения функционального состояния и гемодинамики вторично сморщенной почки внедрены в практику нефрологиче-ского отделения СПб ГУЗ «Консультативно-диагностический центр для детей», нефрологического отделения ГУЗ детской городской больницы №2 святой Марии Магдалины г. Санкт-Петербурга.
Материалы диссертационной работы используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами кафедры педиатрии ГОУ ВПО Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.
Вклад автора в проведенные исследования. Автором диссертационной работы лично осуществлялись клинические обследования пациентов, включавшие сбор анамнеза, анализ данных амбулаторной карты и выписок из стационаров, объективный осмотр, антропометрию, рентгеноурологическое обследование, проведение функциональных нагрузочных проб.
Апробация работы. По материалам исследования опубликовано 9 работ, в том числе 6 - в реферируемых журналах. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 10-летию ГУЗ КДЦД (2001), на проблемной комиссии по нефрологии СПбГМУ
им.акад.И.П.Павлова, на IX Всероссийской конференции по физиологии почки (2001), на X ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (2002), на Всероссийской научно-практической конференции «Нефрология и диализ» (2003) и на Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» (2003).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 9 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 186 страницах, иллюстрирована 52 таблицами, 8 рисунками. Указатель литературы включает 57 отечественных и 85 иностранных источников.
![Состояние парциальных функций почек и функционального почечного резерва при дизметаболических и обструктивных нефропатиях у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4480/177079.png "Состояние парциальных функций почек и функционального почечного резерва при дизметаболических и обструктивных нефропатиях у детей [Электронный ресурс] Михайлова Татьяна Владимировна")
![Клиническое значение определения неоптерина при болезнях почек у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4439/205464.png "Клиническое значение определения неоптерина при болезнях почек у детей [Электронный ресурс] Дмитриенко Светлана Владимировна")