Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Актуальные вопросы пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкснои нефропатии (обзор литературы)
1.1. Современная концепция пузырно-мочеточникового рефлюкса j 2
1.2. Рефлюксная нефропатия J4
1.3. Диагностика рефлюксной нефропатии . ^g
1.3.1. Протеинурия 19
1.3.2. Функция компенсации метаболического ацидоза - 31
1.4. Медицинское обслуживание детей с пузырно-
мочеточниковым рефлюксом и рефлюксной нефропатией „ .
ГЛАВА II Методы исследования и общая характеристика обследованных больных
2.1. Характеристика обследованных детей с пузырно-мочеточниковымфефлюксом и рефлюксной,нефропатией у детей - -38
2.2. Методы ^исследования^ - 47 2.2.1. Общеклинические методы исследования -47
2.3. Специальные методы исследования - 49
2.3.1. Нагрузочная проба с хлоридом аммония -49
2.3.2. Электрофорез белка мочи в полиакриламидном геле - 50
ГЛАВА III. Белковый спектр мочи при пузырно-мочеточниковом рефлюксе - 52
3.1 Белковый спектр мочи у здоровых детей и общая характеристика протеинурии у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом? cry
3.2. Влияние рефлюксной нефропатии -56
3.3. Влияние активности инфекции мочевой системы и степени пузырно-мочеточникового рефлюкса - 74
3.4. Уропротеин с молекулярным весом 92 кДа в зависимости от клинических характеристик -78
ГЛАВА IV. Состояние ацидогенетической функции почек у детей при пузырно-мочетчниковым рефлюксе 86
4.1. Влияние рефлюксной нефропатии -86
4.2. Влияние степени пузырно-мочеточникового рефлюкса, билатеральности процесса и активности инфекции мочевой системы - 92
4.3. Сравнительный анализ ацидогенетической функции почек и показателей уропротеинограммы при совместном исследовании - 99
Закючение - 104
Выводы -118
Практические рекомендации -120
Список литературы - 121
- Современная концепция пузырно-мочеточникового рефлюкса
- Диагностика рефлюксной нефропатии
- Характеристика обследованных детей с пузырно-мочеточниковымфефлюксом и рефлюксной,нефропатией у детей
- Белковый спектр мочи у здоровых детей и общая характеристика протеинурии у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом?
Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди больных с нефрологической патологией пузырно-мочеточниковый рефлюкс занимает 2 место после инфекций мочевой системы [117], а в общей популяции детского населения встречается с частотой от десятых процента до 1-2 % [13,69,110,221], что не соответствует истинной распространенности ввиду «немого» характера данного состояния. В малых обследованных группах, в частности по поводу первой атаки инфекции мочевой системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс диагностируется примерно у трети детей [173].
Основную опасность при наличии пузырно-мочеточниковом рефлюксе представляет развитие рефлюксной нефропатии [111,200], занимающей значительное место (5%-10%) среди причин хронической почечной недостаточности [71,105,127].
Общепринятым диагностическим критерием РН является формирование необратимых нефросклеротических изменений по рентгенологическим признакам и/или стойким нефросклеротическим дефектам, что и легло в основу классификации патологии по типу почечных рубцов [197]. В то же время, расстройства уродинамики как следствие анатомической обструкции — обструктивной уропатии [193], так и динамической - при пузырно-мочеточниковом рефлюксе [227], сопровождается достаточно ранними функциональными нарушениями преимущественно тубулярной локализации.
В частности, рефлюксогенные почечные повреждения сопровождаются особым характером протеинурии, отражающей снижение реабсорбции белка в проксимальном отделе канальцев: микроальбуминурией [33] повышенной экскрецией с мочой, таких микропротеинов как Pi-и р2- микроглобулинов [70,145,218], лизоцима [142], ретинол-связанного протеина [33,73], интерлейкина-6 [226], фактора некроза опухоли-Р [73], а так же высокомолекулярных протеинов — N-ацетилглюкозоаминидазы [114] и антигена щеточной каемки (ВВА) [109]. Недостатком фрагментарного определения уропротеинов без учета конкурентных реабсорбируемых взаимосвязей [83,217] является значимое их повышение лишь при явно тяжелом нефросклерозе, либо анализ только средних величин.
Крайне скудны в клинической нефрологии представления о всей гамме белков мочи - уропротеинограмме по данным электрофоретической «разгонки» белков мочи. Большинство исследований посвящено обследованию детей с гломерулонефритами, тубулоинтестициальной патологией, обменными нефропатиями, перенесшими гемолитико-уремический синдром [1,45; 121,214], единичные при- пузырно-мочеточниковом рефлюксе, но в сочетании с хроническим пиелонефритом І [37]. Основными недостатками данных работ является регистрация только наиболее общего типа протеинурии без учета пограничных состояний и/или суммарной экскреции белка, либо лишь числа фракций и при отсутствии их индивидуальных характеристик.
К другой группе функциональных нарушений при расстройствах уродинамики относятся! изменения в дистальном отделе нефрона: почечно-канальциевый ацидоз, вторичный почечный и непочечный псевдогиперальдостеронизм. Они встречаются главным образом у детей с обстуктивной уропатией [92,98,156,165,193] и в недостаточной степени детализированы при пузырно-мочеточниковом рефюксе, а так же не учитывают наличия рефлюксною нефропатии и степени активности инфекции мочевой системы [140,161,228]. Исследования функции компенсации метаболического ацидоза касается лишь пациентов с пиелонефритом без акцента на предшествующую ему патологию — пузырно-мочеточниковый рефлюкс [26,50,56].
В доступной литературе мы не встретили данных оценки диагностической значимости определения белкового спектра мочи с учетом нормативных количественных параметров уропротеинов и функции компенсации метаболического ацидоза под влиянием ускоренной нагрузки хлоридом аммония для рефлюксной нефропатии, а также влияния на результаты указанных методов других клинических характеристик пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Цель работы: установить диагностическую значимость нарушений парциальных функций почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом при наличии и отсутствии рефлюксной нефропатии.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности белкового спектра мочи у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом с предварительным определением нормативных показателей.
2. Оценить влияние активности инфекции мочевой системы и степени пузырно-мочеточникового рефлюкса на показатели уропротеинограммы.
3. Выявить особенности функции компенсации метаболического ацидоза в нагрузочном тесте с хлоридом аммония у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рефлюксной нефропатией.
4. Определить зависимость ацидогенетичской функции почек от активности инфекции мочевой системы и степени пузырно-мочеточникового рефлюкса.
5. Установить лабораторные признаки инициации, развития и прогрессирования рефлюксной нефропатии. Научная новизна исследования
Впервые у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом проведено исследование белкового спектра мочи и функции компенсации метаболического ацидоза, позволившие выявить ранние нарушения парциальных функций почек преимущественно в проксимальном и дистальном отделах тубулярной системы при рефлюксной нефропатии.
Впервые определены ранние признаки рефлюксной нефропатии при физиологической и низкой протеинурии в виде снижения реабсорбции низкомолекулярных и, в меньшей степени, повышения значений уропротеинов с MB 80-110 кДа и высокомолекулярных протеинов. Установлено, что изменения уропротеинограммы мало зависели от стадии инфекции мочевой системы. Однако, период активных проявлений микробно-воспалительного процесса характеризовался по сравнению с ремиссией, диспропорциями низкомолекулярных протеинов и падением экскреции высокомолекулярных протеинов с MB 110-180 кДа. Дилятирующие варианты пузырно-мочеточникового рефлюкса вне зависимости от наличия рефлюксной нефропатии сопровождались нарастанием экскреции низкомолекулярных протеинов и ее снижением по отношению к белкам с MB 80-110 кДа.
Впервые в нефрологии установлены признаки прогрессирования нефросклеротических процессов в виде снижения доли низкомолекулярных протеинов мочи, уропротеина с MB 80-110 кДа на фоне нарастания общей протеинурии, главным образом, за счет альбуминов, трансферрина и высокомолекулярных уропротеинов.
Впервые в нефрологии детского возраста выявлено снижение экскреции уропротеина с MB 92 кДа у пациентов с тяжелой рефлюксной нефропатией, сопровождающейся выраженной потерей белка с мочой, особенно в активной стадии инфекции мочевой системы.
Впервые в отечественной нефрологии было установлено присущее рефлюксной нефропатии вне зависимости от степени пузырно-мочеточникового рефлюкса нарушение функции ацидогенеза в виде замедления, темпов компенсации метаболического ацидоза, в большей степени в периоде активных проявлений инфекции мочевой системы.
Практическая значимость
Полученные данные позволяют использовать результаты простого метода с ускоренной нагрузкой хлоридом аммония и электрофореза белков мочи в градиентном полиакриламидном геле в качестве дополнительных диагностических критериев развития рефлюксной нефропатии. Неинвазивный характер методик позволяет проводить повторные исследования, в том числе в амбулаторной практике.
Разработанные нормативные показатели уропротеинограммы в абсолютных и.процентных значениях (с учетом предлагаемых колебаний отдельных компонентов белка мочи) дают возможность достоверно оценить результаты исследования белкового спектра мочи.
Наибольшей информативностью обладают исследования рН мочи 5,3 в, 2-4 порциях пробы с хлоридом аммония, а так же сочетано высокие показатели- низко- и среднемолекулярных протеинов, низко-, средне- и высокомолекулярных протеинов в абсолютном и процентном выражении.
Для исключения влияния активности инфекции мочевой системы на результаты предложенных методов диагностики рефлюксной нефропатии целесообразно их проведение в стадии ремиссии заболевания.
Признаки ранних нарушений парциальных функций почек у детей с пузырно-мочеточниковым- рефлюксом являются факторами риска развития нефросклеротических изменений.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений нефрологии, урологии, центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа детской городской клинической" больницы имени святого Владимира г.Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре педиатрии ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета» Росздрава.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры детских болезней ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета и сотрудников Детской городской клинической больницы святого Владимира (г.Москва, 2008), на конкурсе молодых ученых в рамках VI конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007).
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, литературного обзора, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 139 страницах компьютерного текста, содержит 37 таблиц, 16 рисунков, библиографический указатель включает 238 источников литературы, из них -64 отечественных и 174 иностранных авторов.
Современная концепция пузырно-мочеточникового рефлюкса
В 1883 году русский врач В. Земблинов впервые привел описание пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). ПМР был продемонстрирован у 4 детей в начале XX века Kretschmer, но только в 1960 году Hodson и Edwards впервые связали ПМР с пиелонефритом.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс является наиболее частым диагнозом в детской нефрологии после инфекции мочевой системы (ИМС). По- данным различных авторов частота ПМР составляет 0,5% - 2% [96,175,221,223]. В последние годы отмечено нарастание частоты его обнаружения, что вероятнее всего свидетельствует о появлении новых диагностических технологий [63,110,175,223]. Поводом для проведения которых является сопутствующая ИМС или анте- и постнатальные изменения почек при проведении ультразвукового исследования [69].
Раннее детство является возрастным периодом, где частота ПМР наиболее высока [144]. По мере роста ребенка в 20%-90% случаев происходит спонтанное купирование ПМР [69,117,133,155,212]. Большой разброс показателей обусловлен тем, что с большей вероятностью спонтанное купирование ПМР происходит при небольших его степенях, в то время как тяжелые формы ПМР практически не купируются самостоятельно.
При многолетнем наблюдении (7-15 лет) неонатальный рефлюкс исчезает при I степени в 89%, II - 86%, Ш- 83%, IV-V - 41%. [32]. Тяжелый ПМР у плода может приводить к большим потерям паренхимы почки уже у новорожденного [32].
Чаще ПМР встречается у девочек [30]. Исключение составляют дети грудного возраста, где значительно доминируют мальчики (2:1,5:1) с большей вероятностью тяжелых степеней ПМР и РН [115,156,198,221]. По данным Becker и Kincaid-Smith [75], мужской пол является одним из факторов риска прогрессирования РН.
По данным ряда авторов чаще всего ПМР ассоциирован с ИМС. и диагноситруется впервые у 30%-70% детей с ИМС [32,173,229]. Считается, что 1/3 детей с бессимптомной бактериурией (1% девочек и 0,005% мальчиков) в школьном возрасте имеют ПМР [32]. В то же время- ИМС может приводить к транзиторному ПМР.
Существенное значение в выявлении ПМР играют косвенные признаки, которые могут помочь вовремя заподозрить и диагностировать заболевание и правильно. назначить, соответствующую терапию: К таким симптомам, в первую очередь, относятся боли в поясничной области, возникающие во время мочеиспускания, а также - расширение чашечно-лоханочной, системы почки после опорожнения мочевого пузыря, выявленное при ультразвуковом исследовании [30].
1.1 Современная концепция ПМР Существует достаточно много этиологических факторов, вызывающих обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник, но.практически все они. должны сопровождаться структурно-функциональной несостоятельностью замыкательного механизма в области пузырно-мочеточникового соустья [13].
Первичный ПМР обусловлен врожденными анатомическими аномалиями, данного сегмента: латерализациеи устья мочеточника, укорочением интрамурального его отдела, уретероцеле, а также другими пороками развития. К первичному следует отнести и младенческий ПМР ввиду физиологически короткого интрамурального отдела мочеточника [113]. С возрастом нарастание массы детрузора и изменение угла впадения мочеточника этого сегмента;, т.е. «созревание» замыкательного механизма, что и-обуславливает купирование ПМР. Встречаются и вторичные ПМР. К возможным этиологическим факторам ПМР относят мочевую инфекцию, чаще с локализацией воспаления в области устий мочеточников [32,61,125]. Существует точка зрения, что ИМС выступает в роли лишь провоцирующего фактора на фоне предшествующей аномалии терминального отдела мочеточника [108]. Это подтверждено имеющимися фактами отсутствия полной регрессии ПМР после ликвидации цистита.
По мнению ряда исследователей, нейрогеннаяі дисфункция мочевого пузыря (гипер-и гипорефлекторный мочевой пузырь) является достаточно частой причиной ПМР [92,132,143]. RJ. Scholmeijer и-DJ. Grittiths (1988) считают, что при слабой сократимости детрузора; по сравнению с другими вариантами расстройств мочеиспускания, чаще выявляется двухсторонний ПМР [188]. Существует мнение, что нейрогенный мочевой пузырь в-большей степени характерен для ПМР у девочек [166,206]. В исследовании М. Chandra (1995) указывается, что нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, особенно высокое внутрипузырное давление, приводит к бактериальному обсеменению мочевого пузыря, развитию, инфекции мочевых путей, возникновению ПМР и, как следствие, к ренальным- нарушениям. При этом снижение функции почки при нейрогенной1 дисфункции мочевого пузыря развивается в случае как. доказанного, так и не доказанного интермитирующего ПМР[92].
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс при инфравезикальной обструкции (ИВО), также относится ко вторичным. ИБО чаще встречается у мальчиков, в частности в виде клапанов задней уретры. На этом фоне ПМР, как правило, имеет тяжелый и двусторонний характер [165,193]. ПМР при клапанах задней уретры способен рано приводить к нарушению функций почек с возможным исходом в терминальную ХПН [165]. Вторичные ПМР (за исключением ситуаций, связанных с ИВО) встречаются в основном у девочек [165,193].
В ряде случаев ПМР имеет сложный генез с сочетанием врожденных и приобретенных факторов [32].
Диагностика рефлюксной нефропатии
Все изменения почечной паренхимы при ПМР принято обозначать термином «рефлюксная нефропатия».
Впервые связь ПМР с грубыми повреждениями почек установлен в 1960 г. Hodson и Edwards. Принимая во внимание частое сочетание рефлюкса с ИМС, подобные состояния принято было трактовать как пиелонефритически сморщенная почка (Hodson 1965). В последние годы утвердилась точка зрения, что мочевая инфекция не только усугубляет прогрессирование нефросклеротического процесса, но так же играет большую роль в инициации рефлюксной нефропатин(РН) [157,201].
Так называемые «стерильное» рефлюкс-ассоциированное рубцевание почек предполагается лишь у детей с инфравезикальной обструкцией и некоторыми тяжелыми вариантами нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Подобная вероятность подтверждается экспериментальными моделями с воссозданием чрезвычайно высокого ( 40MM.Hg) внутрипузырного давления [176,2381.
По мере изучения последствий ПМР понимание морфологической сущности РН расширилось за пределы только анатомических изменений почек. Нередко рефлюкс сопровождается более тонкими повреждениями при отсутствии макроскопических изменений - «гистологической» рефлюксной нефропатией». Она включает интерстициальный фиброз, мононуклеарную инфильтрацию интерстиция, дистрофию канальцев, «типичный» фокальный и сегментарный гломерулосклероз, гиалиноз, перигломерулярный фиброз, васкулярные особенности [202,81,69,75].
Ввиду редко предпринимаемой биопсии почек у больных с ПМР крайне недостаточно изучен патоморфоз тканевых изменений, особенно на ранних стадиях РН. Экспериментальные исследования свидетельствуют, что ретроградная гидравлическая дилатация лоханки и ПМР с низким давлением в мочевом пузыре характеризуется поражением главным образом тубулярного аппарата в виде расширения просвета канальцев и их вакуолизации [106,238]. В модели острой уретеральной обструкции установлена ранняя макрофагальная инфильтрация, окружающая дистальные канальцы коркового и медуллярного слоя [190]. Супрёссерно-цитотоксические клетки составляют вторую по численности популяцию; Т-хелперы, - наименьшую часть. У человека уретеральная обструкциям так же характеризуется поступлением макрофагов в область кортикального интерстиция с проксимальными канальцами [164]:.:.
Более выраженные морфологические изменения. включают сегментарные рубцы, как правило, на полюсах почек, где наиболее часто локализуются рефлюксирующие сосочки с интраренальным рефлюксом (очаговая РН), и распространенный нефросклероз с атрофией почечной паренхимы (диффузная РН). Тяжелые варианты РН могут иметь своей основой вторичный ФСГС и сопровождаться гломерулярной гипертрофией [66,100];. При этом отмечается снижение клубочковой;фильтрации; и высокие показатели протеинурии. Интересной находкой является?обнаружение ФЄЕЄ в контралатеральной почке при одностороннем ПМР [72,138]:
В: настоящее времядляградации:степенимакроскопических признаков РН используется классификация типов почечного рубцевания; предложеннаж Smellie J. в, 1975 году [1971 и в основу которой положены рентгенологические признаки. (Рис. 1.1).
Ерадация нефросклероза осуществляется также с: помощью; радиоизотопного сканирования почек [111]; и в целом соответствует результатам экскреторной урографии;[219];
Утверждается мнение о неблагоприятномвлиянииша почкифетального ИМР" («врожденная» РН). Впервые предположение о вмешательстве функциональной обструкции в развитие почки imutero высказано в60-70 гг. прошлого столетия [86 2051.
Это нашло подтверждение в дальнейшем на основании морфологических и визуализирующих методов исследования! К наиболее-частым гистологическим находкам относятся кортикальные канальцевые кисты, примитивные канальцы, тубулярная атрофия, олигонефрония, участки гиалинового хряща. [29,41,179,128] I При неонатальном ПМР, особенно высоких степеней, с помощью ультразвуковых и радиоизотопных технологий зарегистрированы случаи гипоплазии почки [33,129,235].
Морфологические исследования маленькой внешне неизмененной почки при ПМР показало тубулярную атрофию с гломерулярным метаморфозом [76].
Предполагается, что внутриутробный ПМР способен приводить к нефросклеротическим процесам [158,203], по аналогии, с механической обструкцией, где подобная вероятность морфологически подтверждена в виде наличия очагов интерстициального фиброза [94].
Возможные факторы, блокирующие образование нефронов de novo и способствующие размножению нефрогенной бластемы под влиянием функционального уростаза у плода, недавно нами обсуждались [19].
В литературе имеются данные о способности персистирующего после рождения ПМР задерживать рост почки [141,177,188]. Необходимо подчеркнуть, что в клинической практике бывает достаточно сложным определить генез малых размеров почки (врожденная гипоплазия или задержка роста?) ввиду отсутствия сведений об исходных параметрах органа. Несомненно, что при ПМР - вероятность недоразвития почки в отсутствие явного фиброза может иметь место [115,208] и, по данным Кириллова В.И. и др. (2000), составляет 8,5% [20]. Маленькая почка встречается в 5 раз чаще у мальчиков и частота ее обнаружения нарастает с возрастом.
Частота РН при ПМР колеблется в пределах 4%-100%, что обусловлено различиями клинических характеристик детей (степени рефлюкса, возраста пациентов, поводов для обследования), а также неоднозначностью подходов к диагностике указанного состояния [13,117,233]. Как правило, по данным радиоизотопных исследований, частота РН превышает аналогичный диагноз, установленный с помощью экскреторной- урографии: 4,5%-7% и 12%-71% [134,184,207]. Вероятность развития РН повышается, с нарастанием степени ПМР и возраста обследованных больных [13,116,134,187]. Но даже при легких степенях ПМР возможно наличие РН, в том числе типов С и Д почечных рубцов [111,200].
Прогрессирование РН достаточно медленный процесс, и, по катамнестическим исследованиям с продолжительностью наблюдения от 2 до 27 лет, новые очаги нефросклероза появляются в 3,5%-43,8% случаев, обычно в пределах неизменного типа почечного рубцевания. [135,200]. Как правило, это происходит при исходном (в раннем детстве) повреждении почек, и появление нефросклероза в нормальном органе является редким явлением [122,183,194].
Характеристика обследованных детей с пузырно-мочеточниковымфефлюксом и рефлюксной,нефропатией у детей
За период 2003-2004 в больницу святого Владимира обратилось 253 ребенка с активными формами ИМС и в стадии ремиссии. После проведенного нефроурологического обследования (экскреторная урография, микционная цистоуретрография) была выделена группа из 173 детей с ПМР и РН, которым было проведено комплексное обследование с целью формирования группы пациентов для исследования. При дальнейшем обследовании из этой группы были исключены дети с артериальной гипертензиеи, высокими степенями ПМР (V), вторичной сморщенной почкой см табл.2.1
Таким образом, была сформирована группа, состоящая из 113 человек, которым было проведено клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, в возрасте от 3 до 18 лет (средний возраст составил 11,7±2,3).
Обследование осуществлялось на базе ДГЬСБ св.Владимира г.Москвы в нефрологическом и урологическом отделениях. Исследование белкового спектра мочи методом элетрофореза в полиакриламидном геле проводилось в клинической лаборатории им. Н.А.Семашко (зав. лабораторией кандидат медицинских наук Л.Ю.Нестеровская).
Распределение больных по полу было следующим: 14 (12,4%) мальчиков и 99 (87,6) девочек. Наиболее часто в нашем исследовании ПМР выявлялся у детей старше 6 лет. (табл. 2.2). Это объясняется тем, что в исследование не входили дети младшего возраста, из-за невозможности проведения у них ряда исследований (суточного сбора " мочи, невозможностью определения почасового рН мочи). (International Reflux Study in children, 1985), пациенты были распределены по степеням (Таб.2.4). Пузырно-мочеточниковый рефюкс: I степень диагностирована у 18 детей (15,9%), в 54 случаев (47,8%) - II степень, у 37 пациентов (32,8%) - ПМР III степени и IV степени у 4 детей (3,5%). У мальчиков в 2,65% случаев (п=3) выявлены тяжелые степени ПМР, у девочек в 53,98% случаев (п=61) легкие варианты рефлюкса.
По классификации Smellie J.M.et al. (1985) выделялись 4 типа почечного рубцевания: тип А, тип В, тип С, тип Д (вторично сморщенная почка) [197]. Рефлюксная нефропатия у 2 детей впервые установлена до 3-х летнего возраста, что свидетельствует либо о ее врожденном характере, либо — о прогрессивном развитии нефросклероза во младенчестве.
При проведении ультразвукового исследования органов мочевой системы у 51 (45,1%) детей выявлялись эхографические признаки нефросклероза в виде неровности контура, уменьшения паренхимы почек. Умеренная пиелоэктазия выявлена у 46 (40,7%) пациентов. Дистальные отделы мочеточников визуализировались у 26 (23,01%) детей, что позволило заподозрить у этих больных наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса. Допплерография почечных сосудов проводилась у всех детей (100%). При этом у 39 детей (34,5%) определялось обеднение интраренального сосудистого рисунка на участках истончения паренхимы в проекции кортикального слоя. В 15,04% (п=17) отмечалась тенденция к снижению скорости кровотока на фоне не выраженного повышения его резистивных характеристик.
Согласно данным, полученным при проведении экскреторной урографии, почечные рубцы выявлены у 54 обследованных (47,9%). Из них односторонний процесс в 87,0% случаев (п=47), и у 7 детей (12,96%) - двусторонние рубцы, что позволило отнести эту группу детей к больным с PH.
Принимая во внимание концепцию о взаимосвязи фиброза почек и протеинурии, определялась суточная экскреция белка с мочой [75]. Стойкий характер протеинурии ( 50 мг/сут), не связанный с активными проявлениями мочевой инфекции зарегистрирован у 11 детей (9,7%), из них в 9 случаях (16,7%) при РН и у 2 детей (1,8%) с высокой степенью ПМР.
Локализация ИМС определялась на основании критериев, сформулированных Л.Т.Теблоевой и В.И.Кирилловым [54,55]. Так, пиелонефрит диагностирован у 59 детей (52,2%), цистит в двух случаях (1,8%) и у одного (0,9%) ребенка локализация не была установлена.
В нашем исследовании лихорадка чаще встречалась в первой группе и наблюдалась у 32 детей (54,2%). Проявления дизурии в 42,6% случаях (23 ребенка) сопровождали обострение пиелонефрита и отмечались у детей с РН, в первой группе несколько реже у 17 пациентов (28,8%). Мочевой синдром в виде лейкоцитурии отмечался у 38 (64,4%) детей из первой группы и у 23 (42,6%) пациентов из второй группы. В тоже время в нашем исследовании протеинурия отмечалась чаще у детей, страдающих РН - 35 (64,8%)
Диагноз нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (ТЩМП) устанавливался согласно результатам уродинамического обследования, которое было проведено у 32 (28,3%) больных, и оценки ритма спонтанных микций (во всех случаях). НДМП выявлена у 27 детей из 32 (84,3%). Среди них в 21 (65,6%) случаях диагностирован гипререфлекторный мочевой пузырь, у 4 детей (14,8%) - гипорефлекторный, норморефлекторный неадаптированный - у 3 пациентов (9,4%).
Белковый спектр мочи у здоровых детей и общая характеристика протеинурии у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом?
Принимая во внимание возможную связь УПГ со степенью активности ИМС, проанализирован спектр белков мочи в различные стадии мочевой инфекции. В целях достоверности сравнительных характеристик в группы исследования в активную стадию и ремиссию ИМС включено по равному числу больных без рефлюксной нефропатии и с признаками нефросклероза (9 и 9, 7 и 7 детей, соответственно). Исключены из исследования 8 пациентов с тяжелой рефлюксной нефропатией, так как 6 из них находилось в ремиссии ИМС, что могло исказить полученные результаты. Ввиду сходной общей протеинурии в рассматриваемых группах изучены только процентные отношения уропротеинов.
Как видно из Таб.3.15, соотношения по НМЛ, СМП и ВМП не зависели от активности ИМС (р 0,1, р 0,1, р 0,1). Тем не менее, имели место отличия по подклассам уропротеинов, прежде всего НМЛ. Так, активная стадия ИМС характеризовалась более низкой долей белков с MB = 12-25 кДа (р 0,01), а при ремиссии отмечен меньший процент белков с MB = 50-65 кДа (р 0,05). В то же время эти диспропорции взаимно нивелировались и суммарно уровень НМЛ не отличался в указанных группах.
Интересно, что в ремиссии среди ВМП наблюдались большие значения уропротеинов с MB 110-180 кДа. Однако на общий уровень ВМП они достоверно не повлияли из-за тенденции к снижению другого их подкласса с МВ 180-400 кДа (р 0,1).
Таким образом, активность ИМС не оказывала значительного влияния на белковый спектр мочи у детей при наличии и отсутствии нефросклеротических процессов. Некоторые отличия УПГ касались отдельных классов белков внутри НМЛ и ВМП.
В целях объективизации влияния степени ПМР на показатели УПГ были отобраны равные группы детей с наличием и отсутствием РН. Из исследования исключены 11 больных с ПМР I, который не встречался при РН, 5 больных с ПМР IV, отсутствующий у детей без нефросклероза (4 из них имели самые высокие показатели протеинурии: 494-2971 мг/л) и 8 детей с РН с ПМР Ш для уравнивания пропорции внутри группы. Таким образом, обследованы 12 детей, вошедших в группу с ПМР II, (по 6 пациентов с наличием и отсутствием РН), и 10 — с ПМР Ш (по 5 случаев).
Проанализированы только процентные значения уропротеинов ввиду сходных величин общей протеинурии (р 0,1) (Таб.3.16). Суммарно по отдельным классам белков мочи достоверных отличий не выявлено (р 0,1; р 0,1;р 0,1). Однако при ПМР III отмечены несколько увеличенные уропротеины с MB 25-50 кДа и MB 50-65 кДа (р 0,05; р 0,05). При ПМР Ш среди СМП уровень белков с MB 80-110 кДа были достоверно ниже (р 0,05).
Проведенный анализ среди групп больных с ПМР II и ПМР III сопоставимых по РН, показал достоверно более высокие значения уропротеинов с MB 25-65 кДа в совокупности со снижением белков с MB 80-110 кДа при большей степени рефлюкса.
Следует учитывать влияние ИМС на показатели УПГ при оценке полученных показателей. Сочетание повышенных значений отдельных подклассов НМЛ на фоне снижения белков мочи с MB 80-110 кДа у детей с ПМР Ш свидетельствуют, по нашему мнению, о возможности невизуализируемых нефросклеротических изменений, по сравнению с рефлюксом П степени.
Селективная оценка уропротеина с MB 92 кДа (предположительно, белка Тамма-Хорсфалла) показала значительно большую частоту его повышенных значений как при ПМР без нефросклероза (соответственно в абсолютных и процентных показаниях (72,7% и 63,6%), так и в случае РН с низкой протеинурией (62,5% и 50,0%) по сравнению с тяжелыми вариантами рубцово-склеротического процесса (25,0% и 12,5%) (Таб.3.17).
В Таб.3.18 представлены средние показатели протеина, а также его доля среди белков с MB 80-110 кДа в основных клинических группах.
Характерными особенностями явились повышенные показатели данного уропротеина и при неосложненном ПМР (р 0,0001, р 0,0001) и легких вариантах РН (р 0,001, р 0,01). Подобная закономерность касалась и большего вклада белка Тамма-Хорсфалла в общий уровень уропротеинов с MB 80-110 кДа (р 0,1 - 0,0001). В указанных группах достоверных различий не выявлено (р 0,05 - 0,1).
Напротив, тяжелая РН с высокой протеинурией отличалась отсутствием нарастания уропротеина (р 0,05) и даже значительно более низкими его концентрациями в абсолютном выражении (р 0,0001). Достаточно выраженная тенденция к снижению белка Тамма-Хорсфалла и его доли среди СМП, несмотря на резкое усиление общей протеинурии у больных распространенным рубцово-склеротическим процессом заслуживает самого пристального внимания как с патогенетических, так и диагностических позиций.
Отсутствие достоверного увеличения данного белка при РН особенно было заметным в активном периоде ИМС (р 0,05; р 0,1), как и неизмененной его низкой доли в белках с MB 80-110 кДа (р 0,1; р 0,1) (Таб.19). В ремиссии отмечено нарастание только абсолютных показателей уропротеина (р 0,001), но без заметного увеличения его вклада в СМП (р 0,1; р 0,1).
У детей без нефросклероза повышенные значения белка с MB 92 кДа, отмечались как в периоде активных проявлений ИМС (р 0,001; р 0,0001), так и в ремиссии (р 0,0001;р 0,02) без явных различий в указанных группах (р 0,1; р 0,1) (Таб.3.20). Во всех фазах ИМС была повышена и доля данного протеина в подклассе с MB 80-110 кДа (р 0,05; р 0,001)
Таким образом, исходя из оценки уровня белка Тамма-Хорсфалла в зависимости от активности микробно-воспалительного процесса, нельзя исключить его защитное значение.
![Значение определения биоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта для диагностики и выбора лекарственной терапии нарушений моторно-эвакуаторной функции у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4388/198414.png "Значение определения биоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта для диагностики и выбора лекарственной терапии нарушений моторно-эвакуаторной функции у детей [Электронный ресурс] Пономарева Анна Петровна")
![Состояние парциальных функций почек и функционального почечного резерва при дизметаболических и обструктивных нефропатиях у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4480/177079.png "Состояние парциальных функций почек и функционального почечного резерва при дизметаболических и обструктивных нефропатиях у детей [Электронный ресурс] Михайлова Татьяна Владимировна")