Состояние парциальных функций почек и функционального почечного резерва при дизметаболических и обструктивных нефропатиях у детей [Электронный ресурс] Михайлова Татьяна Владимировна

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Михайлова Татьяна Владимировна. Состояние парциальных функций почек и функционального почечного резерва при дизметаболических и обструктивных нефропатиях у детей [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.09

Содержание к диссертации

Введение

2.Объем материала и методы исследования 24

3. Результаты обследования детей контрольной группы...28

4. Парциальные функции почек у детей с кристаллурией ..31

5.Парциальные функции почек у детей с дизметаболической нефропатией 37

6. Парциальные функции почек у детей с мочекаменной болезнью 46

7.Парциальные функции почек у детей с абактериальным тубу лоинтерстициальным нефритом 53

8.1 Парциальные функции почек у детей с хроническим пиелонефритом дизметаболического типа 60

8.2 Парциальные функции почек у детей с хроническим пиелонефритом обструктивного типа 70

8.3 Парциальные функции почек у детей с хроническим пиелонефритом обструктивно-дизметаболического типа 77

8.4 Сравнительная характеристика парциальных функций почек при пиелонефритах у детей с обменными нарушениями и обструкцией 84

9. Функциональный почечный резерв у детей с хроническим вторичным пиелонефритом 87

10. Влияние проведенной терапии препаратом джакол на метаболические процессы у детей с хроническим дизметаболическим пиелонефритом 104

11. Заключение 108

Выводы 128

Практические рекомендации 129

Литература 131

Парциальные функции почек у детей с хроническим пиелонефритом дизметаболического типа
Парциальные функции почек у детей с хроническим пиелонефритом обструктивного типа
Парциальные функции почек у детей с хроническим пиелонефритом обструктивно-дизметаболического типа
Сравнительная характеристика парциальных функций почек при пиелонефритах у детей с обменными нарушениями и обструкцией

Введение к работе

Актуальность работы

За последние десятилетия отмечается нарастание числа заболеваний органов мочевой системы. Если в 80-е годы ХХ-то века распространенность заболеваний органов мочевой системы, по данным 13 регионов России, составила 29 на 1000 детской популяции, то в 90-е годы в экологически "чистом" регионе - 66 на 1000 детей, а в регионе, загрязненном тяжелыми металлами, она составила 187 на 1000 детей [36, 118]. В экологически неблагоприятных регионах число только дизметаболических нефропатий с оксалатно-кальциевой кристаллурией составило 154 на 1000 детей [36]. В последние годы также имеет тенденцию к росту и частота пиелонефрита [96, 36].

Заболевания почек у детей характеризуются латентным, торпидным течением и имеют склонность к хронизации и прогрессированию, их исходом нередко является хроническая почечная недостаточность. Предупреждение тяжелейших исходов болезней почек у детей является одной из актуальных проблем детской нефрологии. Так, через 10 лет после выявления пиелонефрита даже при использовании элементарных методов функционального исследования почек нормальные показатели установлены только у 19,2% больных [96].

В настоящее время одним из ведущих механизмов прогрессирования хронических заболеваний почек считается нарушение внутрипочечной гемодинамики с развитием внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации. Классические исследования В.М. Brenner (1985) убедительно показали, что в условиях, когда число функционирующих нефронов снижено, оставшиеся начинают работать с повышенной нагрузкой, гемодинамические сдвиги вызывают развитие внутриклубочковой гиперперфузии и гипертензии в сохранившихся нефронах, что приводит в конечном итоге к их склерозированию и выключению из процесса мочеобразования. При этом повышение внутриклубочкового давления можно рассматривать как извращенную компенсаторную реакцию, направленную на поддержание депурационной функции почек. Более поздние исследования показали, что эта ситуация может развиваться и у больных с нефропатиями без нарушения функции почек - вследствие патологической активности гормональных факторов [57,208]. При одновременном наличии гипертонии эти эффекты суммируются [55,56,110,119,196]. Согласно данным ВоЫе и соавт. (1988), полученным в результате 1240 биопсий у больных с хроническими диффузными заболеваниями почек, при наличии морфологических признаков гиперперфузионного поражения почек в виде склероза сосудистого полюса клубочка ХПН развивается со скоростью, не зависящей от течения основного заболевания.

У человека клинические и лабораторные признаки ХПН появляются тогда, когда остается примерно 25% нефронов. Общепринятые методы исследования функционального состояния почек не могут быть использованы для оценки степени потери функционирующей паренхимы почек до развития ХПН. Степень сохранности функциональных резервов почки и систем их регуляции определяется с помощью функциональных нагрузочных проб [139,32,20,21]. В проведенных ранее исследованиях не проводилось комплексное изучение парциальных функций почек с определением особенностей функционирования всех отделов нефрона в условиях белковой нагрузки у детей с различными формами хронического пиелонефрита в активную и неактивную стадии воспалительного процесса.

Цель исследования: определить особенности нарушения парциальных функций на различных этапах формирования обменных нефропатий, а также функционального резерва почек при различных формах хронического пиелонефрита у детей для прогнозирования течения заболевания и оптимизации комплекса лечебно-диагностических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Изучить парциальные функции почек на различных этапах формирования нефропатий у детей: кристаллурии, дизметаболической нефропатий, мочекаменной болезни, а также абактериальном тубулоинтерстициальном нефрите и пиелонефрите - дизметаболическом и обструктивном.

2. Определить состояние функционального почечного резерва у детей с различными формами хронического вторичного пиелонефрита в активную и неактивную стадии воспалительного процесса.

3. Установить эффективность применения препарата джакол, обладающего антиоксидантным и мембраностабилизирующим эффектами, нормализующим обменные процессы в организме в комплексной терапии хронического дизметаболического пиелонефрита у детей.

Научная новизна

Определен характер нарушений парциальных функций нефрона на разных этапах формирования обменных нефропатий (кристаллурия, дизметаболическая нефропатия, мочекаменная болезнь, различные варианты тубулоинтерстициального нефрита). При дизметаболических заболеваниях почек, за исключением тубулоинтерстициального нефрита, более чем у половины больных выявлен повышенный уровень скорости клубочковой фильтрации, со значительным увеличением функциональной нагрузки не только на клубочки, но и на канальцевый аппарат почек. Показано, что величина скорости клубочковой фильтрации зависит от выраженности метаболических нарушений, а также от активности воспалительного процесса в почках.

Установлено, что при хроническом пиелонефрите у детей сохранность функционального почечного резерва определяется степенью поражения почечной паренхимы, активностью воспалительного процесса в почках, давностью заболевания и частотой рецидивов, наличием артериальной гипертензии. Снижение функционального почечного резерва проявляется не только отсутствием увеличения скорости клу бочковой фильтрации в ответ на белковую нагрузку, но и нарастанием канальцевых нарушений.

Доказана эффективность применения препарата джакол в качестве мембраностабилизирующей и антиоксидантной терапии при дизметаболическом пиелонефрите у детей.

Практическая значимость

Установленный характер нарушений парциальных функций нефрона может быть использован в практике наряду с другими клиническими проявлениями в качестве критериев диагностики кристаллурии, дизметаболической нефропатии, мочекаменной болезни, тубулоинтерстициального нефрита, пиелонефрита. Оценка функционального почечного резерва дает возможность выявлять даже компенсированные нарушения внутрипочечной гемодинамики в результате уменьшения массы действующей почечной паренхимы, выраженного воспалительного процесса в почках, присоединения артериальной гипертензии. Полученные результаты обуславливают целесообразность включения в комплексную терапию хронического пиелонефрита в качестве антиоксидантного и мембраностабилизирующего средства- препарат джакол.

Реализация работы

Результаты работы внедрены в практику работы детской клинической больницы им.. Е. .М. Лепского РКБ №3 МЗ РТ и в учебный процесс кафедр педиатрии, і,, педиатрии и. перинатологии Казанской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (2004, 2005), на III конгрессе педиатров-нефрологов России г. Санкт-Петербург (2003), на IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва . (2004), на научно-практической конференции «Педиатрия в Приволжском Федеральном Округе»(2005). Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедр педиатрии, педиатрии и перинатологии Казанской государственной медицинской академии, кафедр детских болезней №2 с курсом неонатологии, поликлинической педиатрии, детских болезней лечебного факультета Казанского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Кристаллурия, дизметаболическая нефропатия, мочекаменная болезнь представляют собой последовательные этапы формирования обменных нефропатий, а пиелонефрит и абактериальный тубулоинтерстициальный нефрит могут присоединиться на одном из этих этапов.

2. При обменных нефропатиях наблюдается поэтапное снижение почечных функций по мере прогрессирования заболевания. Характер и степень нарушения парциальных функций почек зависит от вида нефропатий.

3. Функциональный почечный резерв у детей с хроническим вторичным пиелонефритом зависит от степени сохранности почечной паренхимы, давности заболевания и частоты рецидивов, активности воспалительного процесса в почках, наличия артериальной гипертензии.

4. Использование препарата джакол в комплексной терапии хронического дизметаболического пиелонефрита у детей способствует укреплению цитомембран, нормализации метаболических процессов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Парциальные функции почек у детей с хроническим пиелонефритом дизметаболического типа

Из перинатальных факторов риска у детей с ХВПНд по сравнению с ДМН в 1,6 раза чаще наблюдалась урогенитальная инфекция у беременной, почти в 2 раза чаще - гипоксия плода и новорожденного. : По сравнению с ДМН в группе детей с ХВПНд отмечена более высокая частота заболеваемости острыми респираторными вирусными и бактериальными инфекциями в 1,5 раза.

В семейном анамнезе помимо обменных заболеваний у детей с ХВПНд в 1,7 раза чаще встречался ХВПН. I . Из экстраренальных проявлений у большинства детей наблюдались I проявления интоксикации (86,9%), пастозность век (73,9%), положительный симптом Пастернацкого (47,8%). Артериальная гипертензия выявлена у 8,7% больных. У детей с ХВПНд по сравнению с ДМН в 2 раза чаще имелся дефицит массы тела II ст, в 1,5 раза чаще - проявления полигиповитаминоза.

Для мочевого синдрома было характерным наличие лейкоцитурии, незначительной протеинурии у всех обследованных, микрогематурии у 82,6%, кристаллурии оксалатного - у 16 (69,5%), уратного - у 1 (4,4%), смешанного характера - у 6 (26,1%) больных. Сочетание оксалурии с гиперкальциурией выявлено у 8 (34,8%) обследованных. Суточная экскреция щавелевой кислоты в два раза превышала значение контрольной группы. У 7 (30,4%) больных были повышены суточная экскреция и клиренс мочевой кислоты, у 3 (13%) из них на фоне увеличения ее экскретируемой фракции. Гиперурикемия наряду с гиперурикозурией отмечалась у 3 (13,0%) больных. В моче выявлен высокий уровень маркеров нестабильности цитомембран. Уровень этаноламина мочи составил 1,26 ± 0,21 ммоль\сут, фосфолипидов мочи — 2,3 ± 0,78 ммоль\сут. Уровень этаноламина крови (0,25 ± 0,03 ммоль\л) был достоверно выше по сравнению с контрольной группой (р 0,05).

Из 20 больных, которым было проведено бактериологическое исследование мочи, рост микрофлоры получен у 16 (80%) в диагностическом титре: у 7 (43,75%) обнаружена Е. coli, у 6 (37,5%) - Sthaphylococcus epidermidis, у 2 (12,5%) - Enterococcus и у 1 (6,25%) -Е. coli и Enterococcus.

В результате анализа клинико-лабораторных данных 83 историй болезни детей с ХВПНд установлено, что у 52 (62,7%) из них СКФ превышала средние нормальные значения, у 30 (36,1%) - была в пределах нормы, у 1 (1,2%) - ниже нормы. В этой группе отмечался более высокий средний уровень скорости клубочковой фильтрации по сравнению с контрольной группой (139,5 ± 6,05 и 103,6 ±3,56 мл\мин соответственно).

Со стороны канальцевого аппарата выявлено нарушение функций всех его отделов (таблица 8.1.6):

1) Снижение реабсорбции натрия и цинка на фоне повышенного клиренса приводило к увеличению экскреции с мочой этих микроэлементов (р 0,05,), чем обусловлено более низкое содержание натрия в крови у детей данной группы (р 0,05).

Обнаружен повышенный средний уровень экскреции и клиренса калия с мочой у больных ХВПНд (р 0,01), в 8 (34,8%) случаях на фоне увеличения его экскретируемой фракции.

Средний уровень абсолютной и фракционной экскреции кальция был достоверно выше у больных ХВПНд (р 0,05) по сравнению с контрольной группой. Экскреция кальция с мочой превышала норму у 8 (34,8%) больных этой группы.

Повышенная по сравнению с контролем абсолютная экскреция с мочой фосфатов (р 0,05), обусловлена увеличением клиренса (р 0,05) на фоне гиперфильтрации, так как экскретируемая фракция фосфатов значимо не отличалась от значений контрольной группы.

У больных ХВПН дизметаболического типа отмечалась повышенная, по сравнению с контрольной группой (р 0,05), экскреция аминоазота с мочой за сутки. 2) Снижение ацидо- и аммониогенеза наблюдалось у 17,4% детей с ХВПНд, у большинства больных этой группы ацидо- и аммониогенез не был нарушен, о чем свидетельствует нормальный уровень аммиака и титруемой кислотности мочи.

3) У 17,4 % больных ХВПНд обнаружено снижение осмотического концентрирования мочи, у такого же числа больных - уменьшение колебаний удельного веса мочи на высоких цифрах. У 56,5% обследованных отмечалась никтурия.

Парциальные функции почек у детей с хроническим пиелонефритом обструктивного типа

Проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование 27 детей с обострением хронического вторичного пиелонефрита обструктивного типа (ХВПНоб), из них 21 девочка (77,8%) и 6 мальчиков (22,2%), в возрасте от 3 до 16 лет (таблица 8.2.1). Таблица 8.2.1 Распределение детей с ХВПН обструктивного типа по возрасту (в абсолютных цифрах и процентах) Возраст 3-6 лет 7-10 лет 11-13 лет 14-16 лет Всего Количество детей 7(25,9%) 3(11,1%) 6(22,2%) 11(40,7%) 27(100%)

При поступлении на обследование наиболее часто встречались жалобы на различные дизурические расстройства (81,4%), , пастозность век (66,7%), боли в поясничной области (59,3%), боли в животе неопределенной локализации (48,1%), гипертермию (33,3%). Более чем у половины больных давность заболевания превышала 5 лет с ежегодными рецидивами (таблица 8.2.2).

В перинатальном периоде, как и при ХВПНд, имелся риск внутриутробного инфицирования плода в результате большой частоты встречаемости различных инфекционных заболеваний у беременной (51,8%), в том числе обострения хронического пиелонефрита (33,3%).

Для большинства детей с ХВПНоб, также как и в группе больных ХВПНд, были характерны частые острые респираторные вирусные и бактериальные инфекции (55,5%), хроническая ЛОР-патология (33,3%).

В семейном анамнезе у детей этой группы наиболее часто встречались заболевания почек (66,7%), ХВПН (48,1%), в 2 раза реже по сравнению с ХВПНд наследственность была отягощена по обменным заболеваниям, патологии желудочно-кишечного тракта, в 1,5 раза реже — по аллергическим заболеваниям.

Из экстраренальных проявлений у большинства обследованных детей наблюдались синдром интоксикации (92,6%), пастозность век (66,7%), положительный симптом Пастернацкого (40,7%), артериальная гипертензия -у 11,1% больных.

Из сопутствующей патологии заболевания желудочно-кишечного тракта, аллергические заболевания и остеохондроз встречались почти в 2 раза реже, чем при пиелонефрите с обменными нарушениями (табл.8.2.3).

В анализах мочи помимо лейкоцитурии, у 81,5% больных была выявлена незначительная протеинурия (не более 500 мг\л), у 77,8% -микрогематурия. В моче отмечался повышенный уровень маркеров повреждения мембран клеток канальцевого эпителия - этаноламина (1,4 ± 0,23 ммоль\сут) и фосфолипидов (2,0 ± 0,89 ммоль\сут) мочи.

У 21 ребенка с ХВПН обструктивного типа проведено бактериологическое исследование мочи, у 16 из них получен рост микрофлоры в диагностическом титре, в 5 (31,3%) случаях высеяна Е. coli, у такого жегпроцента- больных - . Enterococcus, у 4 (25%) - Staphylococcus epidermidis и по 1 (6,25%) случаю Klebsiella и Streptococcus fecalis.

В группе детей :с ХВПН обструктивного типа у 7 (25,9%) обследованных- выявлен односторонний гидронефроз II-IV ст., в трех случаях в сочетании .с ПМЛР, у 7 (25,9%) - нейрогенная дисфункция мочевого пузыря по гипорефлекторному типу, и у 1 (3,7%) — по гиперрефлекторному типу с односторонним пузырно-мочеточниково-лоханочным рефлюксом (ПМЛР), у 5 (18,5%) детей диагностирована гипопластическая дисплазия почки, у 2 (7,4%) больных выявлено полное или неполное удвоение чашечно-лоханочной системы почек, у такого же процента (7,4%) инфравезикальная обструкция, и всего по 1 случаю (3,7%) имелась такая грубая патология строения обеих почек как гипопластическая дисплазия, поликистоз, гидронефротическая деформация IV ст.

По данным УЗИ почек у 14,8% были обнаружены признаки фиброза с одной стороны, у 7,4 % - с обеих сторон.

Проведенный клинико-лабораторный анализ историй болезни 107 больных ХВПНоб показал, что у 84,1% из них СКФ была в пределах нормальных колебаний, у 13,1% - выше нормы, у 2,8% - ниже нормы.

В основной группе были обследованы дети с ХВПНоб, у которых не было зафиксировано когда-либо снижения СКФ, то есть в компенсированную стадию нарушения функций почек.

Выявлены нарушения функций всех отделов канальцевого аппарата (таблица 8.2.4): .

1) Дисфункция проксимальных канальцев проявлялась в виде увеличения (Суточной экскреции (р 0,001), клиренса натрия (р 0,05) за счет увеличения декретируемой фракции (р 0,05), то есть снижения его реабсорбции в канальцах.

Увеличение абсолютной и фракционной экскреции калия наблюдалось у ) 7 (25,9%) детей данной группы.

Средний уровень, экскреции, клиренса и экскретируемой фракции фосфатов был достоверно выше по сравнению с контрольной группой. Нарушение реабсорбции фосфатов выявлено у 9 (33,3%) больных, что на фоне повышенного клиренса вело к потере фосфатов с мочой. ,.. .Получена также достоверно более высокая, по сравнению с контролем (р 0,01), абсолютная экскреция аминоазота с мочой за сутки. L -73 2) У 40,7% обследованных выявлено нарушение ацидо- и аммониогенеза. Средний уровень титруемой кислотности мочи был значимо ниже, чем в контрольной группе (р 0,05). 3) У 33,3% детей наблюдалось снижение концентрационной функции почек. У 37% больных выявлена никтурия по пробе Зимницкого.

Таким образом, у больных ХВПНоб наблюдалось нарушение функционирования канальцевой части нефрона. В проксимальных канальцах имелось снижение реабсорбции фосфатов, аминокислот, натрия, калия. В отличии от ХВПНд не отмечалось увеличения абсолютной и фракционной экскреции кальция и цинка. Нарушение функции петли Генле проявлялось снижением концентрационной способности почек, нарушением ритма выделения мочи. Функция ацидо- и аммониогенез была снижена почти у половины больных ХВПНоб.

Парциальные функции почек у детей с хроническим пиелонефритом обструктивно-дизметаболического типа

Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 37 детей с обострением хронического вторичного пиелонефрита обструктивно-дизметаболического типа, из них 28 (75,7%) девочек и 9 (24,3%) мальчиков, в возрасте от 3 до 16 лет (таблица 8.3.1). Таблица 8.3.1 Распределение детей с ХВПНобд по возрасту (в абсолютных цифрах и %) Возраст 3-6 лет 7-10 лет 11-13 лет 14-16 лет Всего Количество детей 6 (16,2%) 10 (27,0%) 5 (13,5%) 16(43,2%) 37 (100%) При поступлении на обследование наиболее частыми жалобами были на рецидивирующие боли в животе неопределенной локализации (67,6%), боли в поясничной области (51,4%), осадок в моче (67,6%), , гипертермию (29,7%), редкие мочеиспускания (32,4%), болезненные мочеиспускания (29,7% ), поллакиурию (27,0% ), ночное и\или дневное недержание мочи (18,9%).

Более чем у половины детей давность заболевания превышала 5 лет с ежегодными рецидивами (таблица 8.3.2). Таблица 8.3.2 Распределение детей с ХВПН обструктивно-дизметаболического типа в зависимости от давности заболевания (в абсолютных цифрах и процентах) Давность заболевания 3 лет 3-5 лет 5 — 10 лет 10 лет Количество Детей 7(18,9%) 9 (24,3%) 14 (37,8%) 7(18,9%) -Болыпинство детей с ХВПНобд в перинатальный период перенесли воздействие неблагоприятных факторов, оказывающих эмбриотоксическое действие на плод, в этой группе по сравнению с ДМН в 1,6 раз чаще наблюдалось обострение урогенитальной инфекции у беременной.

У детей этой группы наблюдались частые респираторные вирусные и бактериальные инфекции (62,2%), хроническая ЛОР-патология (64,9%).

В семейном анамнезе у больных ХВПНобд по сравнению с родственниками детей с ДМН, помимо обменных заболеваний, в 1,5 раза чаще встречался ХВПН.

Из экстраренальных проявлений наиболее часто наблюдались симптомы интоксикации (83,8%), пастозность век (70,3%), у 40,5% больных был положительным симптом Пастернацкого, в 10,8% случаев зафиксирована артериальная гипертензия. У 29,7% обследованных отмечался дефицит массы тела I-II ст., гиперсомия, у 13,5% - избыток массы тела I-II ст.

Анализ мочевого синдрома выявил помимо лейкоцитурии у всех обследованных, наличие незначительной протеинурии (89,2%), микрогематурии (81,1%), кристаллурии оксалатного - у 23 (62,2%), уратного - у 3 (8,1%), смешанного характера - у 11 (29,7%) детей. В 11 (29,7%) случаях оксалурия сочеталась с гиперкальциурией. Суточная экскреция щавелевой кислоты в данной группе почти в 2 раза превышала значение в контрольной. У 14 (37,8%) наблюдалась повышенная экскреция и клиренс мочевой кислоты с мочой, у 11 (29,7%) на фоне снижения реабсорбции ее в канальцах. Гиперурикемия наряду с гиперурикозурией наблюдалась в 4 (10,8%) случаях:

В моче был повышен уровень маркеров мембранолиза: этаноламин мочи составил ,1,5 ± 0,17 ммоль\сут, фосфолипиды мочи - 2,4 ± 0,8 ммоль\сут. Уровень этаноламина крови (0,25 ± 0,03 ммоль/л) был достоверно выше по сравнению с контрольной группой (р 0,05).

Бактериологическое исследование мочи проведено 22 детям с ХВПН обструктивно-дизметаболического типа. У 15 (68,2%) больных обнаружен рост микрофлоры в диагностическом титре. В 7 (33,3%) случаях была высеяна E.coli, в 5 (23,8%) - Enterococcus, в 4 (19,0%) - Sthaphylococcus epidermidis, по 1(4,76%) случаю Pseudomonas aeruginozae, Klebsiella, Candida albicans, Citrobacter freundii, Proteus vulgaris.

У детей с ХВПН обструктивно-дизметаболического типа были выявлены следующие причины обструкции и аномалии строения почек: односторонний гидронефроз II-III ст. - у 6 (16,2%) обследованных, двухсторонний гидронефроз П-Ш ст. - у 4 (10,8%), аплазия почки в сочетании с НДМП по гипорефлекторному типу в одном случае (2,7%), в сочетании с инфравезикальной обструкцией - у 2 (5,4%), диспластическая гипоплазия одной почки - у 3 (8,1%), с обеих сторон - у 2 (5,4%), инфравезикальная обструкция - у 3 (8,1%), НДМП по гипорефлекторному типу - у 9 (24,3%), по гиперрефлекторному типу - у 4 (10,8%), нефроптоз двухсторонний I-II ст. - у 2 (5,4%), поликистоз почек — у 1 (2,7%) обследованных.

В результате анализа клинических и лабораторных данных 127 историй болезни детей с ХВПНобд выявлено, что у 50,4% обследованных имелся повышенный, у 48,0% - нормальный и у 1,6% - сниженный уровень СКФ.

Углубленное изучение почечных функций у больных ХВПНобд проводилось в компенсированную стадию нарушения функций почек, то есть при отсутствии снижения СКФ. В этой группе получено достоверно более высокое среднее значение скорости клубочковой фильтрации по сравнению с контрольной группой (122,6 ± 4,2 и 103,6 ± 3,56 мл\мин соответственно).

Обнаружены нарушения функций всех отделов канальцев (таблица 8.3.4): -80 1) проксимального в виде снижения реабсорбции натрия, что на фоне повышенного клиренса вело к потере натрия с мочой (р 0,001). Увеличение абсолютной и фракционной экскреции калия наблюдалось у 13 (35,1%) больных.

Экскреция кальция была повышена у 11 (29,7%) детей данной группы на фоне снижения его реабсорбции в канальцах.

В группе детей с ХВПНобд суточная экскреция (р 0,05) и клиренс (р 0,05) цинка были достоверно выше, по сравнению с контролем, у 20 (54,1%) больных отмечено снижение реабсорбции цинка в канальцах.

Увеличение абсолютной и фракционной экскреции фосфатов наблюдалось у 11 (29,7%) детей данной группы.

Имелась достоверно более высокая по сравнению с контрольной группой (р 0,05) абсолютная экскреция аминоазота с мочой.

2) У 18,9% больных ХВПНобд выявлено снижение ацидо- и аммониогенеза.

3) Снижение функции осмотического концентрирования мочи наблюдалось у 8 (21,6%) больных, уменьшение колебаний удельного веса мочи на высоких цифрах - у 7 (18,9%) детей с ХВПНобд. Почти у половины обследованных 18 (48,6%) отмечалась никтурия по пробе Зимницкого.

Таким образом, для детей с ХВПНобд были характерны особенности нарушения функций почек, свойственные дизметаболическому и обструктивному пиелонефриту. В проксимальных канальцах отмечалось снижение реабсорбции цинка, кальция, фосфатов, натрия, калия, аминокислот. Нарушение функции петли Генле и дистального отдела нефрона проявлялось снижением концентрационной способности почек, никтурией, у небольшого процента выявлено снижение ацидо- и аммониогенеза.

Сравнительная характеристика парциальных функций почек при пиелонефритах у детей с обменными нарушениями и обструкцией

При изучении парциальных функций почек у детей с различными типами пиелонефрита нами были отмечены особенности, характерные для пиелонефрита, в основе которого лежат обменные нарушения или нарушение уродинамики в результате обструкции. При ХВПНд и ХВПНобд выявлены достоверно более высокие значения СКФ, а также абсолютной экскреции креатинина с мочой по сравнению с ХВПНоб (р 0,05) и контрольной группой (р 0,01).

Нарушение канальцевых функций также имели свои особенности характерные для пиелонефрита того или иного типа. У больных хроническим пиелонефритом с обменными нарушениями имелось увеличение абсолютной экскреции, клиренса кальция и цинка на фоне снижения реабсорбции их в канальцах. Полученные результаты являются логичными, так как цинк считается активатором кристаллизации солей кальция. Напротив, нарушение реабсорбции фосфатов в проксимальных канальцах и, как следствие, повышенная его экскреция с мочой наблюдалась при пиелонефрите с обструкцией. Увеличение абсолютной экскреции и клиренса фосфатов отмечено и в группе больных ХВПНд на фоне повышенной СКФ, снижение их реабсорбции в канальцах наблюдалось лишь у небольшого числа детей этой группы.

Суточная экскреция с мочой, клиренс калия и натрия были повышены при всех типах ХВПН за счет снижения их реабсорбции в канальцах. Однако, при ХВПН с обменными нарушениями абсолютная экскреция, клиренс калия и натрия были существенно выше, чем при ХВПНоб, что объясняется не только, снижением их реабсорбции в канальцах, но и увеличением клиренса на фоне гиперфильтрации.

В группе больных ХВПН с обменными нарушениями, в отличие от обструктивного, наблюдались особенности нарушения функций петли Генле и дистального отдела нефрона. При ХВПНд и ХВПНобд обнаружена достоверно более высокая, чем в контрольной группе, абсолютная экскреция аммиака с мочой. Напротив, значение титруемой кислотности мочи было снижено у детей,с ХВПН обструктивного типа. Установлено, что нарушение ацидо- и аммониогенеза в 2 раза чаще наблюдалось при ХВПН обструктивного типа, чем при ХВПН с обменными нарушениями.

У больных ХВПН, в основе которого имелись метаболические нарушения в 2 раза реже, чем при ХВПНоб, встречалось снижение концентрационной способности почек.

Суточная, экскреция щавелевой и мочевой кислот с мочой была повышена у больных ХВПН с обменными нарушениями по сравнению с контролем и ХВПН обструктивного типа (табл.8.4.1).

Микробно-воспалительные заболевания являются превалирующей патологией почек и остаются одной из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем. При хроническом пиелонефрите развиваются дистрофические и некротические изменения интерстициальных клеток мозгового вещества, канальцев и собирательных трубочек, склероз медуллы и очаговый склероз коркового вещества, приводящий к выключению ряда нефронов, что неизбежно приводит к нарушению функционального состояния почек. По этим причинам состояние функционального почечного резерва (ФПР) изучалось у детей с хроническим пиелонефритом.

Проведено исследование ФПР у 50 детей в возрасте от 7 до 16 лет с хроническим вторичным пиелонефритом (ХВПН) в острый период болезни и в период формирования клинико-лабораторной ремиссии. У 17 детей диагностирован обструктивный, у 10 - дизметаболический и у 23 -обструктивно - дизметаболический ХВПН. В острый период болезни обследован 31 ребенок, 19 - в период клинико — лабораторной ремиссии. Контрольную группу составили 15 практически здоровых детей того же возраста, которые по совокупности анамнестических, клинических и лабораторных данных не имели признаков заболеваний органов мочевой системы.

В контрольной группе через один час после белковой стимуляции получен прирост СКФ на 65,1 ± 12,7% от первоначального значения, что свидетельствует о нормальном ФПР. Часовой диурез вырос на 233,5 ± 33,3%. На второй, третий, четвертый часы наблюдалось снижение СКФ до исходного результата (рис.1, 2,3). В этой группе через час после белковой нагрузки отмечалось достоверное повышение концентрации калия сыворотки крови, увеличение абсолютной экскреции креатинина, калия, натрия, кальция, аминного азота, аммиака, мочевой кислоты, щавелевой кислоты с мочой примерно в два раза. Абсолютная экскреция фосфора возросла в три раза. Мочевые концентрации изученных веществ имели тенденцию к снижению. Величины клиренсов исследованных компонентов мочи соответствовали изменениям показателей абсолютной экскреции, экскретируемые фракции большинства изученных веществ существенно не изменялись, за исключением повышения экскретируемой фракции фосфора в 1,5 раза (таблица 9.1, рис. 4, 5).