Введение к работе
Актуальность проблемы. Особое положение в структуре инфекционных болезней у детей занимают герпесвирусные инфекции, характеризующиеся широкой географической распространенностью, высокой частотой заболеваемости и бессимптомным вирусоносительством (Уразова О.И., Новицкий В.В., Помогаева А.П., 2003; Учайкин В.Ф., 2004). Инфекционный мононуклеоз заслуживает особого внимания среди всех герпесвирусных инфекций, учитывая широкое распространение этого заболевания в детском возрасте и возможность длительной персистенции вируса после клинического выздоровления, что может приводить к формированию иммунодефицитного состояния (Черноусое А.Д. и др., 2005). Медико-социальная значимость этой патологии подтверждается введением с 1990 г. обязательного статистического учета заболеваемости инфекционным мононуклеозом в России. Заболеваемость инфекционным мононуклеозом в мире составляет 40-50 случаев на 100 000 населения, в России она возросла- с 2,6 в 1991 г. до 32 на 100 000 населения в 2006 г. (Краснова Е.И., Васюнин А.В., 2007).
Классический инфекционный мононуклеоз обусловлен вирусом герпеса человека 4-го типа. Однако, благодаря современным методам диагностики установлено, что с клинико-гематологическим синдромом мононуклеоза может протекать не только инфекция, вызванная вирусом герпеса человека 4-го типа, но и герпетическими вирусами 1 -го, 5-го и 6-го типов, а также вирусами гриппа, кори, аденовирусом; этот синдром может встречаться при некоторых заболеваниях, вызванных бактериями и простейшими (Фарбер Н.А., 1989; De Ory F., Echevarria J.M. 1989; Lewin N. et al., 1990; Haukenes G. et al. 1994; Derkey C.S., Bramhall T.C., 1995; Cosad J., 1996; Иванова B.B. и др., 2000; Черноусов А.Д. и др., 2005).
На современном этапе инфекционный мононуклеоз может рассматриваться как полиэтиологическое заболевание, что отражено в «Международной Классификации Болезней» в выпуске X за 1995 год, где различают:
Инфекционный мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом - В 27.0.
Цитомегаловирусный мононуклеоз - В 27.1.
Другой инфекционный мононуклеоз - В 27.8.
Инфекционный мононуклеоз неуточненный - В 27.9.
Многообразие этиологических агентов, задействованных в развитии этой нозологии, создает трудности для дифференциальной диагностики на ранних этапах заболевания и определения дальнейшей терапевтической тактики. Между тем, в литературе имеются единичные сведения о различных вариантах течения инфекционного моноігуклеоза в зависимости от природы возбудителя (Букина А.А., 2000; Уразова О.И., Новицкий В.В., Помогаева А.П., 2003; Черноусов и др., 2005; Харламова Ф.С. и др., 2006; Новосад Е.В. и др., 2008).
В литературе нет сведений о продолжительности и выраженности клинико-лабораторных отклонений у детей после перенесенного инфекционного мононуклеоза в зависимости от этиологического фактора, не определены позиции в отношении диспансеризации таких пациентов.
В связи с этим, актуальным является разработка алгоритма для дифференциальной диагностики инфекционного мононуклеоза у детей на ранних этапах и изучение катамнеза для оптимизации лечебных подходов в остром периоде и установления необходимых мероприятий в периоде реконвалесценции этого заболевания.
Цель исследования: совершенствование ранней дифференциальной диагностики вариантов инфекционного мононуклеоза герпесвирусной этиологии.
Задачи исследования:
Изучить этиологическую структуру инфекционного мононуклеоза у детей в Омской области на современном этапе.
Выявить клинико-лабораторные особенности и разработать критерии ранней дифференциальной диагностики инфекционного мононуклеоза, обусловленного различными типами герпесвирусов, у детей.
Оптимизировать систему диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими инфекционный мононуклеоз герпесвирусной этиологии.
Научная новизна.
Установлено, что этиологическим фактором инфекционного мононуклеоза в Омской области только в половине случаев (52,8%) выступает моноинфекция вируса герпеса человека 4-го типа, а его ассоциация с вирусом герпеса человека 6-го типа регистрируется в 30,4%. В 11,2% случаев инфекционный мононуклеоз у детей обусловлен вирусом герпеса человека 5-го типа.
В современных условиях клиника инфекционного мононуклеоза у детей, проживающих в Омской области, в отличие от 60-70-х гг. прошлого столетия, характеризуется невыраженными гематологическими сдвигами, при сохранении ведущего клинического симптомокомплекса в виде лихорадки, лимфаденопатии, тонзиллофарингита и гепатомегалии.
Установлены клинико-лабораторные особенности течения различных вариантов инфекционного мононуклеоза герпесвирусной этиологии. Показано, что для инфекционного мононуклеоза, обусловленного мик-стинфекцией вирусов герпеса человека 4-го и 6-го типов, характерны максимальные лабораторные изменения в виде лейкоцитоза, длительного сохранения атипичных мононуклеаров и повышения тимоловой пробы.
Доказано, что при микстинфекции герпесвирусов происходит снижение выработки антител к вирусу герпеса человека 4-го типа, что ведет к уменьшению информативности метода ИФА при его изолированном использовании. Сходство на ранних этапах клинических проявлений моно- и
микст-вариантов герпесвирусной инфекции определяет необходимость обязательного комплексного применения полимеразной цепной реакции, иммуноферментного анализа и иммуноблотинга для дифференциальной диагностики инфекционного мононуклеоза с оценкой доминирующего этиологического фактора.
Выявлена высокая чувствительность (92,0-100,0%) сопутствующей инфекционному мононуклеозу бактериальной флоры ротоглотки (Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae) к цефалоспоринам III поколения, что определяет целесообразность применения именно данной группы антибактериальных препаратов при гнойной ангине у детей с инфекционным мононуклеозом.
Практическая значимость.
Установлены клинико-лабораторные подходы для ранней расшифровки герпесвирусной этиологии инфекционного мононуклеоза. Показана целесообразность комплексного подхода, основанного на использовании одномоментного тестирования герпесвирусных инфекций методом ПЦР с оценкой уровня различных антител к вирусам герпеса человека методом ИФА и/или иммуноблотинга для расшифровки этиологического фактора, определяющего активность заболевания.
С учетом сохранения основных симптомов заболевания (лимфаде-нопатия, гепатомегалия, тонзиллофарингит, лимфоцитоз в периферической крови) в течение одного месяца с достоверным снижением частоты этих признаков через три месяца, всем детям при инфекционном мононуклеозе рекомендовано увеличение сроков медицинского отвода от профилактической вакцинации на три месяца, а при количестве атипичных мононуклеаров >18% в остром периоде - удлинение этого срока до шести месяцев.
Положения, выносимые на защиту.
Этиологическим фактором инфекционного мононуклеоза в Омской области у половины детей выступает вирус герпеса человека 4-го типа, в трети случаев - его ассоциация с вирусом герпеса человека 6-го типа.
Инфекционный мононуклеоз, ассоциированный с вирусом герпеса человека 5-го типа, встречается преимущественно у детей первых трех лет и протекает с более редким формированием «пакетов» лимфатических узлов и гепатомегалии при низком содержании атипичных мононуклеаров в периферической крови.
Между вариантами инфекционного мононуклеоза, обусловленного вирусом герпеса человека 4-го типа и его сочетанием с вирусом герпеса человека 6-го типа, значимых клинических различий не выявлено. Микстинфекция герпесвирусов 4-го и 6-го типов обусловливает при инфекционном мононуклеозе наиболее выраженные лабораторные изменения в виде лейкоцитоза, длительного сохранения атипичных мо-
нонуклеаров и повышения тимоловой пробы, что определяет достоверно более частые клинико-лабораторные признаки поражения печени в течение 3 месяцев после купирования острых проявлений заболевания у данной категории пациентов.
Внедрение результатов в практику.
Основные результаты проведенных исследований внедрены в практическую деятельность детских лечебно-профилактических учреждений г. Омска: инфекционного стационара МУЗ ГДКБ №3, инфекционного стационара МУЗ ГКБ №1 им. А.Н. Кабанова, МУЗ ДГП № 2. Результаты исследования включены в методические рекомендации для врачей-педиатров, семейных врачей «Инфекционный мононуклеоз: этиология, патогенез, клиника, современные подходы к диагностике и терапии у детей», утвержденные Министерством Здравоохранения Омской области от 25.09.2008 г., а также используются в учебном процессе на кафедре детских инфекционных болезней.
Апробация работы: Основные результаты работы были доложены и обсуждены на: межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы амбулаторной педиатрии» (Омск, 2006); юбилейной научно-практической конференции молодых ученых и студентов, посвященной 75-летию педиатрического факультета Ом-ГМА «Актуальные проблемы современной клинической медицины» (Омск, 2006); межрегиональной научной конференции, посвященной памяти академика РАМН В.П. Бисяриной, 75-летию организации педиатрического факультета ОмГМА «Актуальные проблемы современной педиатрии» (Омск, 2006); VII Российском съезде инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (Н.Новгород, 2006); юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию НИИ детских инфекций «Актуальные проблемы смешанных инфекций у детей» (СПб, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Дни иммунологии в Сибири» (Омск, 2007); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 25-летию МУЗ ГКБ №1 им. А.Н. Кабанова «Инновационные медицинские технологии в условиях многопрофильной больницы» (Омск, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия» (СПб, 2008); первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008).
Публикации по теме диссертации: 14 работ, в том числе в журналах по перечню, рекомендованному ВАК, - 3, методические рекомендации для Министерства Здравоохранения Омской области - 1.
Структура и объем диссертации. Диссертация представлена на 125 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы и 20 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического мате-
