Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клиническое значение дисбиоза кишечника у детей, больных туберкулёзом 10
1.1. Состав, функции и основные этапы становления нормальной микрофлоры кишечника у детей 10
1.2. Понятие о дисбиозе кишечника. Влияние дисбиоза кишечника на течение туберкулёза 18
1.3. Диагностика дисбактериоза 24
1.4. Методы коррекции нарушения микробиоценоза кишечника у детей 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Материалы собственных исследований 29
2.2. Бактериологический метод обследования микробной экологии толстой кишки 38
2.3. Лечение детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулёзом 41
2.4. Статистическая обработка полученных результатов 43
Глава 3. Бактериологические показатели состояния микробиоценоза толстой кишки у детей основной и контрольной групп 44
Глава 4. Взаимосвязь клинических и рентгенологических проявлений туберкулёзного процесса с микробиологическими показателями флоры кишечника у детей, больных туберкулёзом 64
Глава 5. Коррекция нарушений кишечной микрофлоры у детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулёзом 77
Заключение 94
Выводы 103
Практические рекомендации 105 .
Указатель литературы
- Состав, функции и основные этапы становления нормальной микрофлоры кишечника у детей
- Понятие о дисбиозе кишечника. Влияние дисбиоза кишечника на течение туберкулёза
- Бактериологические показатели состояния микробиоценоза толстой кишки у детей основной и контрольной групп
- Взаимосвязь клинических и рентгенологических проявлений туберкулёзного процесса с микробиологическими показателями флоры кишечника у детей, больных туберкулёзом
Введение к работе
Актуальность темы
На современном этапе проблема туберкулеза является актуальной^ в педиатрии. В условиях неблагоприятной эпидемической ситуации по туберкулезу отмечается увеличение заболеваемости и утяжеление структуры клинических форм туберкулеза у детей раннего и дошкольного возраста. Это связано не только с повышенной восприимчивостью этой возрастной категории детей к туберкулезной инфекции, их анатомо-физиологическими особенностями, но и с массивностью первичного инфицирования микобактериями туберкулеза (МБТ), нередко лекарственно-устойчивыми, а также трудностями ранней диагностики туберкулеза.
Несовершенство иммунной системы у детей, склонность к генерализации
процесса требует длительного интенсивного лечения 4-5
противотуберкулезными препаратами в высоких дозах, часто в комбинации с антибактериальными препаратами широкого спектра действия с целью подавления неспецифической флоры.
Неизменным спутником длительной противотуберкулёзной терапии является дисбиоз толстой кишки. Нормальная микрофлора кишечника выполняет в организме человека важную многофакторную роль: активизирует иммунологические реакции, поддерживает витаминный и гормональный балансы, повышает антитоксическую функцию печени, участвует в обмене веществ, способствует пищеварению (Митрохин С.Д., 2000, Шендеров Б.А., 1998).
В настоящее время вопросы состояния микрофлоры толстой кишки и её влияние на формирование и течение туберкулёза у детей раннего и дошкольного возраста остаются мало изученными. Отсутствуют данные о состоянии микробной флоры толстой кишки в процессе лечения
противотуберкулёзными препаратами. И, как следствие, не всегда научно обосновано использование методов профилактики и лечения дисбиоза толстой кишки у детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулёзом.
Необходимость разработки этих вопросов и их актуальность послужила основой для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Изучить состояние микробиоценоза кишечника у детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулезом, и возможность коррекции дисбиоза в процессе комплексной противотуберкулёзной терапии.
Задачи исследования
Исследовать распространённость дисбиоза, количественные и качественные нарушения микробиоценоза кишечника у детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулезом.
Изучить изменения в количественном и качественном составе кишечной флоры у больных туберкулёзом детей раннего и дошкольного возраста в процессе комплексной химиотерапии.
Проанализировать особенности течения туберкулеза у детей раннего и дошкольного возраста во взаимосвязи с состоянием микрофлоры кишечника.
Разработать оптимальные методы коррекции нарушений микробиоценоза кишечника в процессе специфической химиотерапии у детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулёзом.
Исследовать распространённость тканевой гипоксии у больных туберкулёзом детей раннего и дошкольного возраста с дисбиозом кишечника.
Научная новизна
Впервые изучен спектр неспецифической флоры кишечника у детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулезом, на различных этапах обследования и комплексного лечения
Впервые изучена взаимосвязь клинических и рентгенологических проявлений туберкулёзного процесса с особенностями микробиологических показателей флоры кишечника у детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулёзом.
Впервые изучено влияние пробиотиков (Эуфлорин В и L) и кисломолочного продукта «Бифилюкс» на возможность восстановления нормальной микрофлоры кишечника у детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулёзом.
Практическая значимость
Обосновано проведение исследования микрофлоры кишечного тракта у больных туберкулёзом детей раннего и дошкольного возраста в условиях специализированных фтизиатрических учреждений на этапах диагностики и комплексного противотуберкулёзного лечения.
Исследование состояния микробиоценоза кишечника у детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулёзом, позволяет выделить группу пациентов, нуждающихся в коррекции дисбиотических нарушений в процессе специфической химиотерапии.
Доказана целесообразность применения пробиотиков (Эуфлорин В и L) и кисломолочного продукта «Бифилюкс» в комплексном лечении детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулёзом, для профилактики и коррекции дисбиоза кишечника.
Положения, выносимые на защиту
Изменения качественного и/или количественного состава микрофлоры толстой кишки отмечаются у 3/4 детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулёзом.
До начала проведения специфической химиотерапии у половины больных туберкулёзом детей раннего и дошкольного возраста преобладает дисбиоз I степени и имеются изменения микрофлоры толстой кишки в виде резкого снижения защитной флоры и пролиферации аллохтонной флоры.
Через 3 месяца противотуберкулёзного лечения, у большинства детей, больных туберкулёзом, отмечается увеличение степени дисбиотических нарушений кишечника в сочетании с наличием лабораторных признаков тканевой гипоксии.
Различные виды коррекции дисбиотических нарушений в сочетании со стандартной химиотерапией позволяют повысить эффективность комплексного лечения больных туберкулёзом детей раннего и дошкольного возраста.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику лечебной и диагностической работы детского отделения туберкулёзной клинической больницы № 7 г. Москвы и используются в педагогической работе кафедры фтизиатрии ГОУ ВПО РГМУ.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены на конференции молодых ученых, посвященной международному дню борьбы с туберкулёзом - «Дню белой ромашки» (2002, 2005 гг.), 15 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (2005 год), на обществе детских инфекционистов г. Москвы (2007
9 год), на пленарном заседании Московского городского отделения Союза педиатров России (2007 год), на конференции врачей педиатров Северо-Восточного административного округа (2008 год). Работа апробирована на совместном заседании кафедры фтизиатрии ГОУ ВПО РГМУ, ТКБ№7 и ГУЦНИИТ РАМН 25 февраля 2009 года.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 статья в ведущем рецензируемом журнале.
Объём и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 21 рисунком и 2 клиническими примерами.
Указатель литературы включает 105 отечественных и 44 иностранных источников.
Состав, функции и основные этапы становления нормальной микрофлоры кишечника у детей
Исследования последних лет убедительно показали, что нормальные биоценозы человека являются интегральной частью организма хозяина [35].
Согласно современным представлениям нормальная (симбионтная) микрофлора пищеварительного тракта представляет собой некий «экстракорпоративный орган», состоящий из огромного числа микроорганизмов, объединённых в единую экологическую систему. Микробиоценозы, занимающие ту или иную экологическую нишу в организме человека, характеризуются сложной иерархической структурой, различными межвидовыми отношениями и многоступенчатыми биохимическими реакциями, конечным результатом которых являются микробные метаболиты, являющиеся важным звеном в системе защиты организма и сохранения постоянства его внутренней среды [44, 74, 79,115, 143.].
Нормальная микрофлора характеризуется относительной стабильностью качественного и количественного состава в различных отделах пищеварительного тракта [50, 58, 106, 79]. Эта стабильность регулируется, с одной стороны, сложными синергическими и антагонистическими отношениями между отдельными её представителями в составе биоценоза, а с другой стороны, физиологическими факторами макроорганизма (механическими, химическими, неспецифическими и специфическими факторами иммунитета).
К механическим факторам следует отнести: перистальтику кишечника, мукопротеиновое покрытие на апикальных латеральных мембранах эпителия, постоянное обновление эпителия желудочно-кишечного тракта, баугиниевой заслонки. К химическим факторам относят пепсин, соляную кислоту, трипсин, соки кишечника и желчные кислоты. Локальная защита пищеварительного тракта представлена неспецифическими факторами (лизоцим, интерферон, комплемент, лактоферрин), специфическая обусловлена GALT (Gut associated lymphoid tissue)[35].
Желудочно-кишечный тракт человека колонизирован огромным количеством микроорганизмов (около 500 различных видов) общей массой 1-1,5 кг, которые по численности (10ю) приближаются к суммарном количеству человеческих клеток (10 ) [6].
Распределение микроорганизмов по ходу желудочно-кишечного тракта имеет закономерности, определяющиеся проксимально-дистальным градиентом распределения и тесно коррелирует с состоянием пищеварительной системы [93].
По мере продвижения содержимого внутри кишечной трубки снижается парциальное давление кислорода и повышается значение рН среды, в связи с этим появляется «этажность» расселения различных видов бактерий по вертикали: выше всего располагаются аэробы, ниже - факультативные анаэробы и ещё ниже-строгие анаэробы [88].
В разных отделах желудочно-кишечного тракта количество бактерий различно. В ротовой полости в условиях кислой среды количество микроорганизмов невелико и составляет от 0 до 10 КОЕ на миллилитр содержимого. Условия среды в толстой кишке диаметрально противоположны, поэтому в этом отделе желудочно-кишечного тракта количество бактерий достигает 1013КОЕ на миллилитр.
До рождения ребёнка его желудочно-кишечный тракт не населён бактериями. В момент рождения происходит быстрая колонизация кишечника ребёнка бактериями, входящими в состав интестинальной и вагинальной флоры матери. В результате образуется сложное сообщество микроорганизмов, состоящее из бифидобактерий, лактобацилл, энтеробактерий, клостридий и грамположительных кокков. После этого состав микрофлоры подвергается изменениям в результате действия нескольких факторов окружающей среды, важнейшим из которых является питание ребёнка [6, 79, 88]. I фаза - 10-20 часов после рождения - условно асептическая, начало заселения ребёнка микроорганизмами II фаза - транзиторная - фаза первичной микробной колонизации желудочно-кишечного тракта. Общее количество бактерий через 48 часов после рождения составляет 10 клеток в одном грамме испражнений и характеризуется заселением кишечника бактериями семейства Enterobacteriaceae, лактобактериями, стафилококками, энтерококками, вслед за ними появляются анаэробы (бифидобактерий и бактероиды). Данный этап ещё не характеризуется формированием постоянной флоры. Эта фаза охватывает 3-5 дней жизни ребёнка . III фаза - трансформации и пролиферации (бифидофлора становится основой микробного пейзажа).
Таким образом, если всё сложилось благоприятно, то к 20-му дню жизни в биоценозе ребёнка преобладают анаэробные бактерии - лакто - и бифидобактерии, составляющие 87-92%, а аэробные микроорганизмы не превышают 8-13%. Однако данная фаза не заканчивается 20 днями жизни, процесс стабилизации флоры продолжается на протяжении всего первого года жизни [35, 93].
На первом году жизни из микрофлоры кишечника постепенно исчезают (если обнаруживались) лактозонегативные кишечные палочки, другие представители семейства Enter obacteriacea , дрожжеподобные грибы рода Candida; несколько уменьшается уровень кишечных палочек, негемолитических стафилококков. Уровень других микроорганизмов (бифидо-, лактобацилл, бактероидов, энтеробактерий), по-прежнему, остаётся высоким, как и в первый месяц жизни, причём доминирующими являются бифидо- и лактобациллы. В этот период у некоторых детей выделяются условно-патогенные бактерии (протеи, клебсиеллы, эдвардсиеллы и т.д.), что, возможно, обусловлено контаминацией этими микроорганизмами детей ещё в раннем периоде адаптации. Выявляется высокий процент обнаружения клебсиелл у доношенных и недоношенных детей в первые 6 месяцев жизни (72% и 98% соответственно) [35].
Понятие о дисбиозе кишечника. Влияние дисбиоза кишечника на течение туберкулёза
Изменения в нормальной микрофлоре пищеварительного тракта и, в частности, толстой кишки, наступающие под воздействием неблагоприятных факторов внешней среды, принято обозначать термином «дисбиоз» [2, 26, 72, 82, 95]. Таким образом, понятие «дисбиоз» включает нарушение микробиоценозов различных биотопов человеческого организма, выражающиеся в изменении инфраструктурного отношения анаэробы/аэробы и в популяционных нарушениях численности и состава микробных видов многих биотопов [7,12,13,14,15 ,16, 20, 21, 28; 37, 39, 48,100,101].
Новые количественные и качественные соотношения станут дисбактериозом; когда нарушатся механизмы аутостабилизации микробиоценоза [4, 120, 130, 135, 137, 139, 144]. В этих условиях тем более важны полученные доказательства того, что грам негативные бактерии, по сравнению с грамположительными. являются более сильными иммуногенами для детского организма и более стойкими к антибактериальному действию не только окружающей среды, но и антибиотиков широкого спектра. Утверждается- точка зрения, согласно которой, при возникающем микроэкологическом дисбалансе происходит формирование штаммов персистирующих потенциально-патогенных бактерий, способных при ослаблении защитных сил организма ребёнка утяжелять течение хронического заболевания. С другой стороны, особого внимания заслуживает установленный факт формирования дефицита целого ряда микроорганизмов, прежде всего основных представителей микробиоты - бифидобактерий и лактобацилл в соответствующих экологических нишах, что может приводить к различным негативным последствиям в виде уменьшения уровня незаменимых питательных веществ, возрастания- токсического потока биологически активных веществ, снижающих функциональные резервы, иммунные и другие адаптационные возможности организма [79, 88]. Нарушение синтеза короткоцепочечных жирных кислот при дисбиозе способно привести к дестабилизации гомеостаза. При нарушении равновесия в микроэкологической системе у человека нередко происходят серьёзные сдвиги в биохимических процессах, обеспечивающих жизнедеятельность. В результате чего - вероятно значительное снижение естественных защитных систем организма [79].
Следует различать дисбактериоз и дисбиотические реакции. Существуют изменения в кишечнике или каком - то другом микробиоценозе, которые самопроизвольно исчезают после устранения фактора, их вызвавшего, и изменения, сохраняющиеся после устранения неблагоприятного фактора. В первом случае эти изменения являются дисбиотической реакцией, во - втором -дисбактериозом или дисбиозом [8, 9, 35, 45, 55].
По виду микроорганизмов, Билибин А.Ф. (1980) выделяет дисбактериоз грибковый, стафилококковый, протейный, синегнойный, вызванный эшерихиями и различными ассоциациями микроорганизмов [35].
У детей дисбиоз развивается достаточно быстро, что связано с ферментативной и иммунной незрелостью кишечника [5].
Важными условиями развития и выраженности» дисбиоза являются действие комплекса факторов, их высокое повреждающее влияние на микрофлору или (и) длительность действия.
Факторы, обуславливающие развитие дисбактериоза, многообразны. Прежде всего, это воздействие антимикробных препаратов, которые селективно угнетают жизнедеятельность одних микроорганизмов и не оказывают влияния на другие [17, 18,19, 34, 46, 148].
За годы широкого применения антибактериальных препаратов появилось большое количество сообщений о развитии дисбактериоза на фоне приёма лекарственных средств, что принято называть «лекарственной болезнью» [42, 57, 61, 64, 69, 73, 74, 84, 91, 94, 99]. У больных с дисбактериозом кишечника, который развился вследствие антибактериальной терапии, формируются резистентные штаммы микроорганизмов. Развитие подобного состояния приводит к низкой эффективности проводимой терапии основного заболевания [64, 65, 75, 81].
К настоящему времени установлена связь между дисбактериозом и другими заболеваниями [10, 48, 50, 53].
Дисбактериоз кишечника практически всегда имеется у больных с острой и хронической патологией, при первичных и вторичных иммунодефицитах, манифестных кожных и аллергических заболеваниях, проведении химиотерапии и лучевой терапии, в том числе и заболеваний дыхательных путей [35].
Дисбиоз - всегда вторичное состояние, характеризующееся как местными, так и общими нарушениями, которые способствуют более тяжёлому течению основного заболевания ребёнка. По мнению А.А.Баранова и П.Л.Щербакова, изменения в микробиоценозе кишечника наступают задолго до клинических проявлений и служат предвестником отклонений в клинико-физиологическом статусе организма человека. Эти нарушения со временем проявляют себя местными симптомами, а затем и общими нарушениями, которые отягощают течение различных заболеваний человека и затрудняют его лечение. Всё это создаёт неблагоприятный фон для течения заболеваний как инфекционного, так и неинфекционного характера, а при определённых условиях становится патогенным фактором для развития тяжёлых вторичных расстройств, вплоть до генерализованных форм эндогенной инфекции.
Нарушения в составе микрофлоры, имеющиеся при дисбиозе, тормозят расщепление и реабсорцию ферментов энтерокиназы и щелочной фосфатазы, приводят к обеднению организма витаминами, особенно группы В, что отрицательно влияет на течение физиологических процессов и общую реактивность организма [27]. Для неспецифических заболеваний легких характерны нарушения образования мокроты, дисплазия эпителия бронхов, потеря жидкости и белка клетками. При дисбактериозе кишечника нарушение белкового и водно -электролитного обменов усугубляет проявление основных ( симптомов заболевания. У таких пациентов диагностируется нарушение кальциевого обмена. У больных с микробным дисбалансом отмечено изменение гемопоэтической функции (в виде лейкопении и лимфоцитопении) [100, 101].
При нарушении баланса в нормальной флоре кишечника снижается содержание таких микроэлементов как кальций, железо, калий, натрий, цинк и другие. Низкое содержание микроэлементов угнетает и без того сниженные, процессы гемообразования. Уменьшается содержание ионов кальция и их транспорт в участок специфического воспаления, тем самым замедляется процесс уплотнения и кальцинирования [24, 46].
Нарушение моторной и всасывательной функций желудочно - кишечного тракта на фоне дисбиоза кишечника является причиной появления у больного дополнительных, нежелательных симптомов (запор или диарея, метеоризм) [47, 62]. Это, в свою очередь, приводит к нарушению белкового, минерального и других видов обмена [100, 101]. Кроме того, развивается ареактивность гладкой мускулатуры сосудов и кишечника к воздействию катехоламинов, мышечная гипотония, значительно снижается местный кровоток в кишечнике и печени [101].
Бактериологические показатели состояния микробиоценоза толстой кишки у детей основной и контрольной групп
В соответствии с задачами диссертационной работы бактериологическое исследование микробной флоры толстой кишки проведено у 142 детей основной группы, поступивших в детское отделение, до начала лечения и у 56 детей контрольной группы.
Определение состояния микробной флоры толстой кишки осуществлялось по общепринятой методике. Кал для исследования отбирался в стерильную посуду стерильным инструментом в количестве от 3 до 5 грамм. Материал доставляли в лабораторию не позже, чем через 1 час после отбора пробы. Бактериологическое исследование кала проводилось путем посева на специальные питательные среды. Количественное содержание всех видов микроорганизмов в одном грамме фекалий определяли по числу выросших на соответствующей среде колоний с учётом объёма посевного материала и степени его разведения. В качестве оценки степени дисбиоза использовали классификацию И. Н. Блохиной и В.Г. Дорофейчука.
Частота нарушений микробиоценоза кишечника у детей основной и контрольной групп представлена на рис. 3.
Данные, представленные на рис. 3 свидетельствуют, что изменения качественного и/или количественного состава микрофлоры толстой кишки отмечались у 102 детей (71,8%) основной группы и у 48 детей (85,7%) контрольной группы (р 0,05).
Изучена частота встречаемости для каждой группы микроорганизмов в основной и контрольной группах детей. Данные представлены в таблице 6. Анализ данных таблицы 6 показывает, что частота выявляемое бифидобактерий в анализе кала у детей в основной и контрольной группах составила 96%.
Лактобактерии обнаружены практически у всех детей основной группы (138 человек - 97,2%) и контрольной (56 чел. - 100%).
Частота встречаемости кишечной палочки у детей основной и контрольной групп не отличалась и составила 100% (142 и 56 детей соответственно).
Достоверно чаще обнаруживалась лактозонегативная кишечная палочка в контрольной группе - у 12 (21,4%) детей, тогда как в основной группе - у 8 (5,6%) детей (р 0,01). Частота встречаемости гемолитической кишечной палочки у детей основной и контрольной группы существенно не различалась (12,7 % и 17,9 % соответственно). Стафилококки (эпидермальный и сапрофитный) достоверно чаще были выделены у 46 (32,4%) детей основной группы и у 6 (10,7%) детей контрольной группы (р 0,01). Золотистый стафилококк достоверно чаще встречался у детей контрольной группы (10-17,9%), в то время как в основной группе у 6 (4,2%) детей (р 0,01) . Дрожжеподобные грибы были выделены у 78 (54,9%) детей основной группы, и у 24 (42,9%) детей контрольной группы. Клостридии присутствовали у 26 (18,3%) детей основной группы, в то время как в контрольной группе у 4 (7,1%) детей (р 0,05). Энтерококки часто выделялись как в основной (у 130 детей- 91,5%), так и в контрольной группе (у 40 детей-71,4%).
Условно-патогенные энтеробактерии (клебсиеллы, цитробактеры, протеи и др.) определялись у 28 (19,7%) детей основной группы и у 18 (32,1%) контрольной группы.
Таким образом, качественный состав микрофлоры кишечника у детей основной группы имел ряд особенностей по сравнению с контрольной группой. Несмотря на то, что доминирующими микроорганизмами в обеих группах были бифидобактерии, лактобациллы, эшерихии и энтерококки, с более высокой частотой в основной группе выделялись клостридии и стафилококки (эпидермальный и сапрофитный). Кроме качественного, изучен количественный состав микробной флоры кишечника у детей основной и контрольной групп.
Взаимосвязь клинических и рентгенологических проявлений туберкулёзного процесса с микробиологическими показателями флоры кишечника у детей, больных туберкулёзом
В данной главе проанализирована взаимосвязь клинических и рентгенологических проявлений туберкулёзного процесса с микробиологическими показателями флоры кишечника у детей, больных туберкулёзом. В соответствии с задачами исследования проанализированы истории болезни 142 детей раннего и дошкольного возраста, находившихся на лечении в стационаре. До поступления в стационар дети с впервые установленным диагнозом туберкулёза не получали специфического лечения.
Данные о структуре клинических форм туберкулёза представлены в главе 2. Взаимосвязь клинических форм туберкулёза у детей с различной тяжестью дисбиоза толстой кишки представлены в таблице 10. Из таблицы 10 видно, что имеются различия между глубиной дисбиотических изменений толстой кишки и тяжестью туберкулёзного процесса. При всех клинических формах преобладал дисбиоз кишечника 1 степени и у 40 (28,2%) детей анализы трактовались как норма. При генерализованном туберкулёзе у 10 (71,4%) детей были выраженные изменения микробного пейзажа, то есть имел место дисбиоз кишечника 2 степени (р 0,05), а нормальные показатели микробной флоры отсутствовали. Проанализированы особенности клинических проявлений туберкулёзного процесса во взаимосвязи с микробиологическими показателями флоры кишечника. У 140 (98,6%) пациентов имел место синдром интоксикации разной степени выраженности. Данные об интоксикационном синдроме представлены в таблице 11. Как видно из представленной таблицы 11, у 104 (73,3%) детей синдром интоксикации был выражен умеренно, у 26 (18,3%) - выражен резко, у 10 (7%) -слабо и у 2 (1,4%) детей вообще отсутствовал. Ведущими симптомами интоксикации являлись общая бледность кожных покровов, снижение аппетита, уменьшение прибавки массы тела и отмечались у всех 140 детей. Жалобы на изменение поведения детей, таких как плаксивость, вялость, утомляемость, предъявляли в 64 (45,1%) случаях. Повышение температуры отмечалось у 10 (7%) детей.
Анализ данных таблицы 12 показал, что при бактериологическом обследовании было выявлено, что независимо от выраженности синдрома интоксикации, преобладал дисбиоз кишечника 1 степени у 64 (45,1%) детей. У 2 детей с отсутствием синдрома интоксикации отклонений от нормы в микробиоценозе не регистрировалось.
Из данной таблицы 13 следует, что наиболее часто регистрировалось умеренное увеличение СОЭ (20-25 мм/час у 70 детей - 49,3%) и умеренный лейкоцитоз - у 64 (45,1%) детей. Практически в равной степени отмечалась лимфопения - у 42 (29,6%) детей и снижение уровня гемоглобина - у 38 (26,8%). У 20 (14%) больных в общем анализе крови изменений не выявлено.
Следует отметить, что у 18 (12,6%) из 142 детей сочеталось снижение уровня гемоглобина и лимфопения или увеличение СОЭ и лейкоцитоз. У 4 больных одновременно выявлялись снижение уровня гемоглобина, лимфопения, увеличение СОЭ и лейкоцитоз. При этом изменениям в анализе крови соответствовал резко выраженный синдром интоксикации.
Из представленной таблицы 14 видно, у 10 (50%) детей с отсутствием изменений в гемограмме был диагностирован дисбиоз кишечника 1 степени, у 6 (30%) детей - дисбиоз кишечника 2 степени и лишь у 4 (20%) детей отмечены нормальные показатели микрофлоры кишечника. Из 122 детей с выявленными отклонениями от нормы в гемограмме, у 54 (44,3%) детей диагностирован дисбиоз кишечника 1 степени, у 32 (26,2%) детей - дисбиоз кишечника 2 степени и у 36 (29,5%) изменений в микрофлоре кишечника не выявлено.
Всем больным проводилось биохимическое исследование крови с целью выявления функциональных изменений печени. Эти данные отражены в таблице 15.
Из таблицы 15 видно, что у 72 (51%) детей отклонений от нормы в биохимическом исследовании крови не выявлено. Изменения в биохимическом исследовании крови были маловыраженными. Наиболее часто у 56 (39,4%) детей выявлены изменения в виде умеренного повышения ферментов (АЛТ, ACT), р 0,001. Следует указать, что у 17 детей из этой группы нарушения функции печени протекали на фоне дисбиоза кишечика 2 степени. Умеренное повышение тимоловой пробы отмечено у 8 (5,6%) обследованных, повышение общего билирубина - у 6 (4,2%). При клиническом наблюдении эти пациенты жалоб не предъявляли, указаний на перенесённый гепатит в анамнезе не было отмечено. При бактериологическом исследовании материалов ни у одного больного микобактерии туберкулёза не обнаружены. Поскольку основным методом в выявлении туберкулёза у детей раннего и дошкольного возраста является туберкулинодиагностика, изучен характер туберкулиновой чувствительности при постановке пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Характер туберкулиновой чувствительности представлен на рис. 12. Из представленного рис. 12 видно, что у 84 (59,2%) больных определялась нормергическая реакция на пробу Манту с 2 ТЕ, у 44 (31,0%) детей - гиперергическая, у 4 (2,8%) детей - сомнительная (р 0,001). Отрицательный результат пробы был зарегистрирован у 10 (7,0%) пациентов.
