Введение к работе
Актуальность проблемы
Варикоцеле встречается по: данным всемирной организации здравоохранения у лиц мужского пола в 36% случаев в общей популяции. Является врожденно-обусловленной патологией, манифестация заболевания приходится на пубертатный возраст (Ерохин А.П., 1979; Пытель Ю.А., Ким В.В., 1987; Vasavada S., 1997). В возрасте 14-15 лет варикоцеле выявляется в 12,4%-25,8% случаев, как и во взрослой мужской популяции (Ерохин А.П., 1980; Horner J.S. et al., I960; Oster J., 1971), а с течением времени клинические проявления неуклонно прогрессируют. Появляется болевой синдром, формируется патология сперматогенеза, что доказано множеством исследований, как в нашей стране, так и за рубежом (Villanueva Dias С.A. et al., 1999; Aziz N. et al., 2006). Установлено, что повреждение сперматогеїшого эпителия при варикоцеле происходит из-за гемодинамических нарушений в венозном бассейне левого яичка (Страхов С.Н., 1999; Кондаков В.Т. и соавт., 2004; Тарусин Д.И., 2005). При затруднении оттока крови из ЛПВ происходит расширение ЛЯВ с несостоятельностью клапанов. Нормальным считается давление в ЛПВ не более 9 мм рт. ст., или градиента давления НПВ-ЛПВ не более 5 мм рт. ст. или 6,8 см водного столба (Страхов С.Н., 1999). Но так же сообщается, что причиной варикоцеле является дисплазия соединительной ткани у детей, в результате при увеличении артериального притока к яичкам в пубертатном периоде яичковая вена не справляется увеличенным поступлением крови с последующей её варикозной трансформацией возраст (Ерохин А.П., 1979).
Существует более 100 различных методик оперативного лечения варикоцеле, продолжается активный поиск новых методик (Ерохин А.П-, 1979; Акжигитов Г.И., Матяшов А.В., 1990; Дронов А.Ф, Коварский С.Л., 2001; Wunsch К., 2005).
В настоящее время к оперативному лечению варикоцеле предъявляют следующие требования: обеспечение полной блокады патологического венозного кровотока, сохранение артериального притока . и путей лимфооттока.
Патогенетически обоснованными являются операция Иванисевича и её лапороскопические аналоги, ретроградная эндоваскулярная окклюзия, так как в последующем происходит более полное восстановление сперматогенеза, чем после артериоуносяших операций (Годлевский Д.Н., 2003).
Традиционным методом лечения варикоцеле является открытая хирургическая операция. Однако этот метод имеет недостатки, такие как необходимость выполнения разреза для доступа к левой яичковой вене (синонимы: тестикулярная вена, внутренняя семенная вена), высокая частота послеоперационных рецидивов после открытых операций (до 22,9%), частое возникновение послеоперационного гидроцеле, необходимость более длительной госпитализации (Исаков Ю.Ф и соавт., 1977; Ерохин А.П., 1979; Кондаков В.Т. и соавт., 2000; Wunsch К., 2005; Hassan JM et ah, 2006). Лапароскопическая перевязка левой яичковой вены менее травматична, но всё же является аналогом открытых операций с меньшей хирургической агрессией.
По данным литературы ретроградная эндоваскулярная окклюзия левой яичковой вены широко применяется с 80-х годов XX века. Несмотря на большое количество публикаций, становление данного метода лечения в педиатрической практике продолжается до настоящего времени. Имеющиеся научные работы, касающиеся эндоваскулярной окклюзии левой яичковой вены у детей, базируются на сравнительно небольшом клиническом материале, различных методологических основах и тактических решениях.
По литературным данным большинство интервенционных радиологов используют классификацию вариантов строения левой яичковой вены W.Baehren и соавт. (Baehren W. et al., 1983). Использование данной классификации неудобно для проведения РЭО, так как не дает представления об особенностях окклюзии в зависимости от анатомического варианта строения левой яичковой вены.
Актуальность данной работы обусловлена несколькими факторами. Отмечается высокая распространенность варикоцеле у подростков. Не существует единых взглядов относительно выбора вида оперативного лечения
варикоцеле у детей и подростков и места ретроградной эндоваскулярной окклюзии среди них. Не определена тактика в отношении проведения ретроградной эндоваскулярной окклюзии, как в первичных случаях, так и при рецидивах заболевания после различных вмешательств. Не обоснован выбор эмболизирующих веществ и их применение в зависимости от особенностей регионарного кровообращения.
В свете вышеизложенного становится очевидным, что необходим детальный анализ накопленного клинико-ангиографического материала полученного при проведении ретроградной эндоваскулярной окклюзии при варикоцеле у 1500 детей и подростков с целью обоснования выбора методологии и тактики её проведения, стандартизации метода для оптимизации хирургического лечения. Всё это определило выбор темы, цель и задачи диссертационного исследования.
Цель работы
Улучшение результатов лечения варикоцеле с помощью усовершенствования и стандартизации методики ретроградной эндоваскулярной окклюзии левой яичковой вены.
Задачи исследования
Изучить особенности регионарного кровообращения в бассейне левой яичковой вены и определить её основные анатомические варианты строения у детей и подростков для обоснования дальнейшей тактики проведения ретроградной эндоваскулярной окклюзии.
На основании изученных анатомических вариантов левой яичковой вены определить показания к применению различных видов окклюзии.
Изучить причины возникновения рецидивов варикоцеле у детей и подростков после различных видов хирургического лечения и определить возможности ретроградной эндоваскулярной окклюзии для их устранения.
4. Разработать диагностический и лечебный алгоритм проведения ретроградной эндоваскулярной окклюзии при варикоцеле у детей и подростков.
Научная новизна
Работа является обобщающим трудом, посвященным более полному изучению ретроградной эндоваскулярной окклюзии в диагностике и лечении варикоцеле у детей и подростков, основанная на анализе большого клинико-ангиографического материала, 1500 клинических наблюдений. В работе доказана высокая эффективность и безопасность эндоваскулярной окклюзии в лечении варикоцеле у детей и подростков. Проведена стандартизация методики, разработан лечебно-диагностический алгоритм обоснованного выбора варианта проведения ретроградной эндоваскулярной окклюзии левой яичковои вены с использованием различных эмболизирующих материалов в зависимости от анатомического строения левой яичковои вены, что улучшает результаты лечения. Впервые применена методика эндоваскулярной склеротерапии варикоцеле с применением техники Foam-form для проведения окклюзии яичковои вены при выраженном вено-венозном сбросе в другие бассейны.
Практическая значимость
Разработанный нами алгоритм выбора вида окклюзии левой яичковои вены и эмболизирующих материалов в зависимости от её анатомического строения, позволяет снизить количество осложнений и рецидивов при проведении ретроградной эндоваскулярной окклюзии, особенно в лечебных учреждениях с небольшим опытом подобных операций. Выделены пять анатомических вариантов строения левой яичковои вены, каждый из которых имеет особенности проведения ретроградной эндоваскулярной окклюзии. Определены показания к применению различных форм склерозанта, а также к использованию комбинированного метода ретроградной эндоваскулярной окклюзии. Применение техники Foam-form позволило проводить
эндоваскулярную окклюзию в случаях выраженного вено-венозного сброса в другие бассейны, что ранее являлось противопоказанием для её использования. Причиной двустороннего варикоцеле является переток венозной крови из левого гроздевидного сплетения в правое гроздевидное сплетение. Для устранения двустороннего варикоцеле достаточно окклюзии левой яичковой вены.
Внедрение в практику
Разработанный алгоритм выбора варианта проведения ретроградной эндоваскулярной окклюзии левой яичковой вены при варикоцеле у детей и подростков, с использованием различных эмболизирующих материалов в зависимости от анатомического строения левой яичковой вены, внедрён в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУ РДКБ Россздрава и ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании секции детской хирургии Московского общества хирургов, на заседании секции интервенционных радиологов Московского общества медицинских радиологов, на XI конгрессе педиатров России «Актуальные вопросы педиатрии» - секция «Актуальные вопросы детской андрологии». Апробация проведена 21 декабря 2006 года на научно-практической конференции ФГУ ФКНЦ ДГОИ Россздрава, врачей РДКБ.
Объём и структура работы.
Диссертационная работа состоит из введения, трёх глав, заключения, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 96 источников, в том числе 29 отечественных и 67 работ зарубежных авторов.
Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, содержит 40 рисунков и 10 таблиц.
