Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные данные о раннем нервно психическом развитии глубоко недоношенных детей. (обзор литературы) 8-35
1.1. Частота и причины глубокой недоношенности.
1.2. Морфо-функциональные основы перинатальных поражений мозга у недоношенных детей .
1.3. Структура нарушений нервно-психического развития и исходы у глубоко недоношенных детей в раннем детском возрасте.
1.4. Методы оценки нервно-психического развития детей в раннем детском возрасте.
ГЛАВА II. Объем и методы исследований 36-47
2.1. Общая клиническая характеристика детей.
2.2. Методы исследований.
2.3. Статистическая обработка результатов .
ГЛАВА III. Клиническая характеристика женщин с оценкой факторов риска раннего прерывания беременности 48-56
3.1. Социально-демографический анамнез женщин.
3.2 Акушерско-гинекологический анамнез женщин .
ГЛАВА IV. Динамика нервно-психического развития детей, родившихся глубоко недоношенными . 57-89
4.1. Развитие детей раннего возраста с перинатальным поражением мозга средней тяжести.
4.2. Развитие детей раннего возраста с тяжелым перинатальным поражением мозга .
ГЛАВА V. Эффективность тонкого пальцевого тренинга при реабилитации недоношенных детей с перинатальным поражением мозга 90-103
5.1. Клиническая эффективность использования тонкого пальцевого тренинга.
5.2. Влияние тонкого пальцевого тренинга на цитохимический статус лимфоцитов периферической крови.
ГЛАВА VI. Обсуждение результатов исследований. 104-122
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Список литературы
- Морфо-функциональные основы перинатальных поражений мозга у недоношенных детей
- Статистическая обработка результатов
- Акушерско-гинекологический анамнез женщин
- Развитие детей раннего возраста с тяжелым перинатальным поражением мозга
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Оценка исходов глубокой недоношенности представляется очень актуальной, поскольку за последнее десятилетие внедрены и широко используются новейшие технологии вспомогательной репродукции и методы пролонгирования патологически протекающей беременности, достигнуты успехи в области интенсивной терапии и выхаживания недоношенных младенцев, что приводит к увеличению в общей популяции удельного веса детей, родившихся глубоко недоношенными [Ваганов Н.Н. 1995, Дементьева Г.М. 1999, Баранов А.А. 2000]. Развитие недоношенного ребенка, прежде всего его нервной системы, существенным образом отличается от такового доношенного новорожденного, поскольку преждевременное рождение, как правило, обусловлено патологией беременности, не только замедляющей, но и нарушающей нормальное формирование плода [Яцык Г.В. 1998]. Дети, родившиеся глубоко недоношенными, даже при отсутствии у них нарушений нервной системы, приводящих к инвалидности, составляют группу высокого риска возникновения в дальнейшем соматической, неврологической, интеллектуальной недостаточности [Вуд Э.К. 1991]. После периода ранней неонатальной адаптации у детей особую актуальность приобретают последствия дизонтогенетических и гипоксически-ишемических повреждений головного мозга.
Определение фактического уровня развития ребенка, родившегося глубоко недоношенным, оценка полученных результатов представляют значительные трудности вследствие выраженной задержки темпов нервно-психического развития, отсутствия стандартизованных, адаптированных для оценки уровня развития недоношенных детей методик.
Актуальность оценки нервно-психического развития детей из группы риска в раннем детском возрасте, особенно в педиатрической практике, обусловлена еще и тем, что именно педиатры преимущественно наблюдают детей раннего возраста, и от их тактики зависит своевременное выявление отклонений в развитии детей.
Цель исследования: Изучить особенности нервно-психического развития дете раннего возраста, родившихся до 32 недели беременности с учетом степей
Vі" - -
тяжести перинатального поражения мозга и обосновать новые подходы реабилитационному воздействию, начиная с периода новорожденности. Задачи исследования:
-
Выявить неблагоприятные факторы, приводящие к преждевременным родам і нарушению нервно-психического развития недоношенных детей.
-
Оценить нервно-психическое развитие детей, рожденных глубок( недоношенными, в течение первых трех лет жизни.
-
Определить частоту возникновения и динамику нарушений развития пс основным нервно-психическим сферам (сенсорной, моторной, эмоционально' волевой, познавательной, поведенческой), систематизировать эти нарушения.
-
Оценить по клиническим и цитохимическим параметрам эффективность использования тонкого пальцевого тренинга в ранней комплексной реабилитации недоношенных детей.
Научная новизна: Проведена оценка факторов риска глубокой недоношенности с учетом современных достижений в области лечения бесплодия и пролонгирования патологически протекающей беременности. Установлено, что преждевременные роды в столь ранние сроки (до истечения 32 недели гестации) связаны со значительными нарушениями репродуктивной сферы женщины, патологией течения беременности и практически не зависят от ее социально-экономического статуса.
Впервые с помощью стандартизированной клинико-психологической методики «Гном» проведено комплексное изучение нервно-психического развития детей, родившихся глубоко недоношенными, на протяжении раннего детского возраста. Показано, что развитие детей, рожденных до 32 недели гестации, на протяжении первых трех лет жизни задержано. Задержка имеет диспропорциональный характер с преобладанием на разных возрастных этапах отставания определенных сфер развития ребенка. Выявлено, что максимальная задержка развития наблюдается до 1,5 лет. После 1,5 лет отмечаются более интенсивные темпы приобретения навыков в различных сферах, но к концу
раннего детского возраста психомоторное развитие только у 14,2% детей достигает уровня их доношенных сверстников.
Выявлены качественные и количественные различия в темпах дальнейшего нервно-психического развития недоношенных детей с тяжелой и среднетяжелой формами перинатального поражения ЦНС. Установлено, что у глубоко недоношенных детей с тяжелой перинатальной патологией до 1,5 лет достоверно чаще регистрируются показатели коэффициента психического развития (КПР) ниже 70 баллов, что соответствует значительной степени задержки развития. По мере роста и развития показатели КПР ребенка улучшаются, однако на протяжении всего раннего возраста они остаются достоверно ниже, чем в группе детей со среднетяжелой степенью перинатального поражения нервной системы.
Впервые с целью ранней абилитации наиболее задержанных в своем развитии навыков тонкой моторики и речи, у глубоко недоношенных детей в периоде новорожденности применена методика тонкого пальцевого тренинга. Показано, что проведение тонкого пальцевого тренинга в конце острого, начале раннего восстановительного периода перинатального поражения ЦНС положительно влияет на динамику соматических и неврологических изменений. Впервые цитохимическим методом объективно подтверждена клиническая эффективность тонкого пальцевого тренинга, доказано его корригирующее влияние на энергетический потенциал клетки.
Практическая значимость: В результате комплексного обследования проведена динамическая диагностика нервно-психического развития детей, родившихся глубоко недоношенными, с учетом хронологического и скорректированного возрастов, выявлены характерные для данной категории детей нарушения основных сфер развития.
Оценка, проведенная как для фактического, так и для скорректированного возрастов, на протяжении первых 3 лет жизни, позволяет практическому врачу своевременно выявлять нарушения нервно-психического развития и оказывать лечебно-коррекционную помощь.
Методика «Гном» может быть предложена в качестве метода качественной и количественной оценки нервно-психического развития ребенка, родившегося
глубоко недоношенным, на протяжении раннего детского возраста с учетом выявленных особенностей их темпов развития.
В качестве стимулирующей реабилитационной методики для глубоко недоношенных детей с периода новорожденности предлагается использовать апробированную нами методику тонкого пальцевого тренинга. Для оценки непосредственного эффекта раннего абилитационного воздействия у глубоко недоношенных детей и для обоснования необходимости курса тактильной стимуляции ладоней рекомендуется использовать количественный цитохимический анализ лимфоцитов периферической крови в виде цитохимической экспертизы с применением анализатора изображения клетки. Внедрение в практику. Результаты исследования используются в практике работы отделения для недоношенных детей и Федеральном центре реабилитации маловесных детей НИИ педиатрии НЦЗД РАМН.
Основные положения работы доложены на симпозиуме «Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных» (Москва 2000), III Всероссийской научно-практической конференции по пренатальному воспитанию «Медико-психологические аспекты современной перинатологии» (Москва, 2001).
Предложенный метод оценки нервно-психического развития, выявленные особенности развития детей, родившихся глубоко недоношенными, рекомендуются для внедрения в систему лечебно-реабилитационных мероприятий на II этапе выхаживания недоношенных детей, центрах реабилитации. Материалы диссертации целесообразно включить в курсы для слушателей педиатрических факультетов ВУЗов и ФУВ.
Структура диссертации. Диссертационная работа изложена на страницах
Морфо-функциональные основы перинатальных поражений мозга у недоношенных детей
Совершенствование методов интенсивной терапии и реанимации новорожденных, успехи в выхаживании недоношенных младенцев приводят к постоянному увеличению в общей детской популяции удельного веса детей, родившихся недоношенными. Глубоко недоношенные дети, даже при отсутствии у них нарушений нервной системы, приводящих к инвалидности, составляют группу высокого риска развития в дальнейшем соматической, неврологической, интеллектуальной недостаточности [ 2, 4, 9, 70,126,165 ].
Частота преждевременных родов в промышленно развитых странах в течение последних лет не имеет тенденции к снижению и по данным разных авторов составляет 5 - 16% от общего числа родов. В России, по данным Ваганова Н.Н., 1998г., частота рождения недоношенных детей в 1990-1995 гг. составляла 54,5-72,9 человек на 1000 детей, родившихся живыми или 5,45-7,29% [9, 21, 30].
По рекомендации ВОЗ принято считать жизнеспособными детей с массой тела более 500 грамм при сроке беременности не менее 22 недель. Введение с 1993 года в России международных критериев живорождения и сроков недоношенности, а также постоянно увеличивающаяся доля выживших маловесных детей делают проблему изучения особенностей их нервно-психического развития, прогноза отдаленных последствий перинатальных повреждений ЦНС и дальнейшей реабилитации очень актуальной. После принятия критериев живорожденности ВОЗ количество детей, родившихся живыми с массой тела до 1000 г, в России увеличилось в 1,5 раза [30,79]. Более 80% всех недоношенных детей являются умеренно недоношенными, т.е. рожденными при сроке беременности 32-37 недель (5,7-6,2% по отношению к числу всех родившихся). Дети, рожденные при сроке беременности менее 28-31 неделя, составляют 11% (0,48-1,2% всех новорожденных), и только 9% недоношенных детей рождаются до окончания 28 недели беременности (0,3-0,6% всех новорожденных) [ 9, 70,186 ].
Большая вариабельность частоты рождения недоношенных детей в некоторой степени определяется тем, какие критерии массы тела или гестационного возраста используются для определения степени недоношенности. Во многих исследованиях критерием степени недоношенности служит масса тела при рождении, как чаще всего используемый и легко поддающийся измерению показатель. Термины низкая масса тела (НМТ), очень низкая масса тела (ОНМТ) и экстремально низкая масса тела (ЭНМТ) широко распространены в литературе как удобный предварительный ориентир для неонатолога, на основании которого строится краткосрочный прогноз и тактика дальнейшего ведения недоношенного ребенка [ 14, 20, 33 ]. Большинство исследователей полагают, что в качестве основного критерия недоношенности следует считать продолжительность беременности, поскольку гестационный возраст более точно отражает степень зрелости ребенка, возможности его адаптационных механизмов, прогноз дальнейшего развития [ 29, 30, 70, 99, 149 ].
Для сравнительной характеристики выделяют 4 степени недоношенности: 1 степень- 35-37 недель гестации ( 2000-2499 граммов ). 2 степень- 32-34 недели ( 1500-1999 граммов - НМТ ), 3 степень - 29-31 неделя ( 1000-1499 грамм ОНМТ ), 4 степень- менее 28 недель ( менее 1000 грамм -ЭНМТ) [99].
Известно большое количество факторов риска наступления преждевременных родов: инфекционно-воспалительные вирусные и бактериальные заболевания матери, осложнения, связанные с беременностью (нефропатия, угроза прерывания беременности), предшествующие аборты, различные гормональные нарушения (недостаточность желтого тела, гипофункция яичников, ановуляторный цикл), истмикоцервикальная недостаточность, хромосомные аномалии плода, патология плаценты. Из других причин преждевременных родов следует отметить профессиональные вредности, злоупотребление алкоголем и курение, неполноценное питание беременной женщины, нервные потрясения [ 5, 65, 99 ]. Но как показывают многие исследования, для каждой степени недоношенности характерны свои доминирующие причины невынашивания [ 33, 83, 109 ].
В последнее время во многих публикациях исследовалось влияние социально-экономических и демографических факторов на наступление преждевременных родов. Оказалось, что различия матерей в таких социально - средовых факторах, как условия проживания, питание, полноценный отдых и помощь в ведении хозяйства играют заметную роль при рождении детей с умеренной недоношенностью и фактически не играют никакой роли для детей, родившихся с массой тела менее 1500г [187]. Как показали исследования, социально - средовые факторы, выявленные в семьях, где родились глубоко недоношенные дети, имеют ряд отличий: играют роль такие факторы как нежеланная, не планируемая беременность, поздняя постановка на учет в женскую консультацию, нерегулярное посещение врача [ 97,118].
В некоторых культуральных исследованиях выявлено влияние расовой принадлежности женщины на предрасположенность к рождению глубоко недоношенных детей. Так отмечено достоверное повышение частоты невынашивания беременности среди женщин негроидной расы в 2 раза. В США чернокожие дети составляют подавляющее большинство среди детей, родившихся с низкой и очень низкой массой тела при рождении (2,3% по сравнению с 1% детей белой расы) [110 ].
Статистическая обработка результатов
По окончании обследования проводится подсчет коэффициента психического развития (КПР), который дает представление об общем психомоторном развитии ребенка и является суммой баллов, полученных при оценке всех тестируемых сфер. При выполнении всех заданий для своего возраста, ребенок получает оценку 100 баллов, т. е. по 5 баллов за 20 заданий. При мозаичном выполнении тестов проводится ручной или компьютерный расчет коэффициента психического развития, с предъявлением задания либо младше, либо старше возраста ребенка. В результате исследования по этой методике обследуемых детей можно разделить на 3 группы нервно-психического здоровья. Группа здоровых -показатель коэффициента психического развития 90-100 баллов. Дети группы риска по возникновению нервно-психической патологии - показатель КПР в пределах 80-89 баллов. КПР ниже 80 баллов указывает на нарушенное нервно-психическое развитие.
С целью стандартизации полученных показателей с позиций, существующих в детской неврологии и педиатрии, в качестве критерия задержки развития мы использовали возрастной период, который равен одному периоду тестирования ребенка и по методике «Гном» составляет: на первом году жизни - один мегчц, на втором году жизни - три месяца, на третьем году - шесть месяцев. Согласно существующим критериям задержек развития, разработанных для доношенных детей, задержка в пределах 1 возрастного периода - легкая задержка развития, в пределах 2 - задержка средней тяжести, в пределах 3 возрастных периодов - тяжелая задержка развития.
По результатам методики «Гном» уже с месячного возраста можно выявить сферы поражения нервной системы, которые лежат в основе нарушенного или задержанного развития.
Для контроля эффективности применяемого в периоде новорожденности тактильного массажа кистей и пальцев рук (тонкий пальцевой тренинг) (методика разработана сотрудниками Института коррекционной педагогики РАО, см. приложение 2) использовали цитохимический метод. С его помощью оценивали исходный уровень метаболической активности клетки у детей, а также его изменение через 40 минут после первой процедуры тонкого пальцевого тренинга.
Цитохимический анализ активности ферментов лимфоцитов периферической крови представляет мало травматичный, информативный метод оценки биохимического (ферментативного) состояния лимфоцитов. Цитохимические исследования, путем определения состояния метаболических процессов в организме, позволяют оценить влияние на него лекарственных препаратов, различных внешних воздействий, в том числе и эффективность применяемых методов реабилитации. Ценным свойством ферментного статуса клеток крови является, во-первых, возможность по активности ферментов судить об уровне активности метаболизма в организме в целом, и, во-вторых, он в наибольшей степени коррелирует с органом или системой, более всего затронутой патологическим процессом [ 105].
Цитохимический анализ ферментного статуса лимфоцитов проводился по методу Р.П. Нарциссова в новой модификации метода -цитохимическая экспертиза качества жизни с использованием анализатора изображения клетки [ 68, 69 ]. В лимфоцитах капиллярной крови определялась активность сукцинатдегидрогеназы, характеризующая различные процессы обмена веществ, в частности, обмен энергией и процессы дыхания в лимфоцитах. Цитохимическое исследование дегидрогеназ стало возможным благодаря синтезу солей тетразолия. Бесцветные соли тетразолия восстанавливаются в ходе окислительно-восстановительных реакций под действием дегидрогеназ и превращаются в окрашенный продукт реакции -формазан, сгруппированный в очагах энзиматической активности. Для определения активности фермента в популяции лимфоцитов подсчитывалось от 30 до 100 клеток. Затем проводился расчет параметров распределения популяции: средняя активность сукцинатдегидрогеназы (Q), сбалансированность популяции клеток, т.е. соотношение клеток с высокой, низкой и средней активностью (А), резерв клеток с типичной (близкой к средней) активностью фермента (Е), разнородность клеток по активности СДГ (V), разнообразие клеток по активности СДГ (Н). Совокупность этих параметров получила название ферментного статуса популяции клеток. Ферментный статус лимфоцитов позволяет оценить качественную сторону ферментативной реакции.
С помощью анализатора изображения клетки (анализатор изображения фирмы «Диаморф», Р.П. Нарциссов, 1969-1999) проводилась количественная оценка ферментативной активности и функционального состояния органелл. По числу депозитов (N), их площади (А), периметру (Р), оптической плотности (О) и разнородности по оптической плотности (S) проводилась количественная характеристика очагов «энзиматической активности». О функциональном состоянии органелл судили по распределению центров ферментативной активности в клетке и их группировке в функционально активированные конгломераты-кластеры.
Акушерско-гинекологический анамнез женщин
Акушерско-гинекологический анамнез. Оценка факторов риска глубокой недоношенности показала, что прерывание беременности в столь ранние сроки связано со значительными нарушениями репродуктивной системы женщины. Отягощенный акушерско гинекологический анамнез отмечен у 74,5% женщин. Наиболее существенными факторами являются дисфункция яичников, воспалительные заболевания органов малого таза, аномалии строения матки и сочетанные комбинации вышеуказанной патологии. Дисфункция яичников, проявляющаяся поздним становлением и нерегулярностью менструального цикла, выявлена у 38,2% женщин. В нашем исследовании установлена высокая частота воспалительных заболеваний мочеполовых органов у женщин. Хронической урогенитальной инфекцией (цистит, пиелонефрит, кольпит, аднексит, эрозия шейки матки) страдали 74,5% женщин, из них специфическая инфекция (хламидийная, микоплазменная, цитомегаловирусная) была выявлена у 21,8% женщин. Лабораторно подтвержденная хламидийная инфекция диагностирована у 12,7%, микоплазменная у 5,5% женщин, цитомегаловирусная у 3,6% женщин. У двух женщин (3,6%) был диагностирован антифосфолипидный синдром. Выявлена прямая корреляционная зависимость гестационного возраста от количества предшествовавших медицинских абортов, самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов в анамнезе (коэффициент корреляции 98% при р 0,05). В анамнезе медицинские аборты отмечались у 54,6% женщин (1 у 30,9%, 2 у 7,3%, больше 2 у 16,4% женщин), самопроизвольные выкидыши у 34,4% женщин (больше одного у 7,3% женщин). Предыдущие преждевременные роды отмечены у 7,3% женщин. Интересно отметить, что две женщины сами родились глубоко недоношенными, у них данная беременность была первой и закончилась до 32-ой недели гестации.
Данные литературы свидетельствуют о том, что первая беременность достоверно чаще донашивается, а в дальнейшем прослеживается тенденция возрастания частоты преждевременных родов с увеличением порядкового номера беременности. Наше исследование не выявило корреляционной зависимости рождения глубоко недоношенного ребенка от порядкового номера беременности. Примерно с одинаковой частотой не донашивалась как первая, так и вторая или третья беременности (данная беременность была первой у 29%, второй у 27,3% и третьей также у 27,3% женщин). По-видимому, вышеуказанная тенденция характерна для беременностей, закончившихся родами, и более закономерна для умеренно недоношенной беременности.
Достоверным фактором преждевременного прерывания беременности в сроки до 32 недели гестации является истмико-цервикальная недостаточность (р 0,01), удельный вес которой среди данного контингента женщин составляет 21,8%. При данной патологии шейки матки с целью профилактики преждевременных родов в 12,7% случаев проведен шеечный серкляж. До настоящего времени в литературе нет единого мнения об эффективности используемого метода для пролонгирования беременности. Наше исследование показало, что при истмико-цервикальной недостаточности с одинаковой частотой наступали преждевременные роды как после наложения швов на шейку матки, так и без.
Достоверно повышает риск преждевременного прерывания беременности использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у женщин, страдающих бесплодием. Беременность наступила самостоятельно у 90,9% женщин, у 9,1% после использования вспомогательных репродуктивных технологий: у 5,5% после стимуляции Таблица №4.
Особенности акушерско-гинекологического анамнеза женщин, родивших глубоко недоношенных детей. Факторы риска преждевременного прерыг.ания беременности % Абс.число Воспалительные заболевания урогенитальной системы женщины, из них 74,5% 41 - хламидийная инфекция 12,7% 7 - микоплазменная инфекция 5,5% 3 - цитомегаловирусная инфекция 3,6% 2 Дисфункция яичников 38,2% 21 Медицинские аборты в анамнезе 54,6% 30 Самопроизвольные выкидыши в анамнезе 34,5% 19 Преждевременные роды в анамнезе 7,3% 4 Истмико-цервикальная недостаточность 21,8% 12 Многоплодная беременность 14,5% 8 Использование вспомогательных репродуктивных технологий у бесплодных пар 9,1% 5 Значительные нарушения репродуктивной системы привели к тому, что данная беременность протекала с осложнениями у 91% женщин. В первом триместре только у 9% женщин беременность протекала без особенностей, выраженный токсикоз отмечался у 21,8%, угроза прерывания беременности формировалась с ранних сроков и отмечалась у 54,5% женщин. По данным нашего исследования, при преждевременных родах отмечалось нарастание патологии во второй половине беременности. Угроза прерывания беременности отмечалась у 65,5%, нефропатия у 30,9% женщин. Преобладало среднетяжелое (у 7,2%) и тяжелое (у 21,7%) течение нефропатии, преэклампсия с экстренным оперативным родоразрешением отмечена у 14,5% беременных. Без патологии беременность во второй половине протекала только у одной женщины. Данные о частоте выявленных патологических состояний во время беременности у жщиенн, родивших глубоко недоношенных детей, представлены в таблице № 5.
У 61,8% женщин преждевременные роды были самопроизвольными без дополнительных осложнений. Значительная часть родов (20%) была результатом избирательного родоразрешения путем кесарева сечения, проведенного по показаниям со стороны матери в 14,5% случаях, со стороны плода в 5,5% случаев. Показаниями со стороны матери явились тяжелая форма нефропатии, преэклампсия, катастрофическая форма антифосфолипидного синдрома. Показанием со стороны плода была задержка внутриутробного развития при многоплодной беременности.
У 18,2% женщин роды осложнились дополнительными неблагоприятными факторами: у 3,6% предродовым кровотечением, у 12,7% преждевременным разрывом плодных оболочек, не сопровождающимся регулярными сокращениями матки, и у 1,8% ножным предлежанием недоношенного ребенка в сочетании с преждевременным разрывом плодных оболочек. Осложненные роды в 12,7% случаев закончились оперативным родоразрешением путем кесарева сечения и в 5,4% случаев стимуляцией родовой деятельности.
Таким образом, как показало наше исследование, внутриутробное развитие и интранатальный период детей, родившихся глубоко недоношенными, протекали со значительными нарушениями, что создает основу для отклонений в их дальнейшем развитии.
Развитие детей раннего возраста с тяжелым перинатальным поражением мозга
Задержка развития познавательной сферы (внимания, мышления, речи, игровой деятельности) у детей, родившихся глубоко недоношенными, отчетливо проявлялась к концу 1 года жизни, когда эти навыки начинали активно формироваться, и была максимально выражена на 2-ом и 3-ем годах жизни. На протяжении 1 года задержка составляла в среднем 3 и 3,5 возрастных периода, на 2 году - 2,5 и 3,2 возрастных периода, на 3 году -1,1 и 2,3 возрастных периода для детей 1 и 2 групп соответственно. Такие познавательные навыки ребенка, как внимание и экспрессивная речь, не только задерживались, но и нарушались с момента их формирования. На первом году жизни привлеченное зрительное и слуховое внимание ребенка было слабым, не устойчивым, быстро переключалось, хотя в этот возрастной период задержка была наименьшей. После 1,5 лет, когда формируется произвольное внимание и способность его длительно концентрировать в игровой ситуации, развитие функции внимания было наиболее нарушено. Способность детей концентрировать внимание была кратковременной 5-7 минут у детей 1 группы и 2-3 минуты у детей 2 группы (при возрастной норме 15-20 минут). Выраженный дефицит внимания, характеризующийся преждевременным прерыванием занятий, частой сменой деятельности, чрезмерной отвлекаемостью, неусидчивостью наблюдался в 1 группе у 27,3% детей, во 2 группе у 83,3% детей. К концу раннего детского возраста только у 37,5% детей 1-ой группы отмечалось устойчивое целенаправленное внимание и способность самостоятельно замечать неудачу. Нарушение развития экспрессивной речи доминировало с рождения и сохранялось на протяжении всего раннего детского возраста. Доречевой период характеризовался поздним появлением и бедностью вокализации: средний возраст появления гуления составлял 3,7 месяца в 1 группе, 5 месяцев во 2группе, лепета 9 и 11 месяцев, слов-меток - 1г. Змее, и 1г. бмес. соответственно. Речевое развитие на 2 году жизни характеризовалось малым словарным запасом, дети не активно прибегали к вербальному общению, и в основном использовали жестовое общение. Двусложные предложения у детей появились к 2г 6 месяцам, фразовая речь у большинства детей стала развиваться только после 2,5 лет. В речевом общении первые вопросы появились к 2,5-3 годам только у деіей 1 группы, но вопрос «почему?» так и не появился ни у одного ребенка. К 3 годам связная речь, пересказ простых сказок и стихов, были сформированы только у 25% детей 1 группы. У 75% детей 1 группы и у всех детей 2 группы помимо задержки становления речи отмечались нарушения произношения в виде различных форм дислалии, дизартрии, нарушения темпа и плавности речи. Речь была дизритмичной, у некоторых детей скандировано ускоренной, с резкими всплесками, «проглатыванием» слогов, что значительно уменьшало понятность сказанного. К концу раннего детского возраста у детей 1 группы отмечалась задержка познавательного развития средней тяжести, а у детей 2 группы - тяжелая задержка познавательного развития.
Формирование навыков опрятности и самообслуживания у всех детей, родившихся глубоко недоношенными, было задержано и развивалось пропорционально общему психомоторному развитию ребенка. В 1 группе задержка на протяжении 1 года жизни составляла в среднем 2,3 возрастных периода, на 2 году не превышала двух, на 3 году - один возрастной период. Во 2 группе задержка составляла на 1 году 3,3 возрастных периода, на 2 году - 3,1, к трем годам находилась в пределах 1,5 возрастных периодов. Нарушения пищевого поведения отмечались редко, у 8,3% детей 2 группы на 1 году жизни, в виде слабости сосания в сочетании с пониженным аппетитом, рвотами и едой во сне. Развитие реакций самоощущения не искажалось, все дети испытывали дискомфорт на мокрое белье, у них была сформирована адекватная реакция на голод. К 3 годам у большинства детей навыки самообслуживания были сформированы лишь частично. Формирование социального поведения детей, родившихся глубоко недоношенными, характеризовалось рядом особенностей, прежде всего со счороны системы «мать-дитя». У 30,3% детей 1 группы и 33,3% детей 2 группы длительно сохранялась «симбиотическая» связь с матерью, в незнакомой обстановке дети не оставались одни, постоянно держали мать в поле зрения, выполняли тестовые задания только при ее поощрении. «Симбиотическая» связь угасала лишь к концу 2 года жизни. У 8,3% детей 2 группы до 1,5 лет было отмечено индифферентное отношение к матери. Ригидность социального поведения, страх нового на протяжении первых 1,5 лет были отмечены у 12,5% детей 2 группы. В дальнейшем отклонений социального поведения выявлено не было. Формирование внешних контактов на 2-ом и 3-ем годах жизни было затруднено вследствие задержки речевого развития, однако все дети испытывали потребность в общении, избегали одиночества, пытались инициировать контакт со взрослыми, используя при этом в основном жестовое общение.
Динамика развития детей на протяжении трех лет жизни представлена на рис 14-16. Как видно из представленных диаграмм, на 1 году жизни на фоне низких темпов развития у детей преобладает задержка моторного развития, а со 2 полугодия - задержка развития познавательной сферы. На 2 году жизни наиболее выражено отставание в формировании речи, эмоционально-волевой и познавательной сферах. На протяжении 3 года жизни доминируют нарушения речевого развития, преимущественно экспрессивной речи, когнитивных функций с дефицитом внимания, гипердинамическим синдромом, незрелостью социального поведения, недостаточностью предпосылок интеллекта.
