Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Экологическое неблагополучие по содержанию солей тяжелых металлов в среде обитания как фактор формирования отклонений состояния здоровья детей 12
1.1 Роль тяжелых металлов в формировании отклонений состояния здоровья детей и подростков 12
1.2 Влияние генетических и средовых факторов на физическое развитие детей 17
1.3 Влияние генетических и средовых факторов на половое развитие детей 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
2.1 Характеристика материала 36
2.1.1. Характеристика состояния воздушного бассейна и почвы г. Карабаш 42
2.2. Методы исследования 46
ГЛАВА 3. Особенности состояния здоровья детей, проживающих в зоне экологического неблагополучия -г. Карабаш Челябинской области 52
ГЛАВА 4. Особенности физического развития подростков г. Карабаша 70
4.1. Общая характеристика физического развития детей г. Карабаша 70
4.1.1. Анализ антропометрических и соматоскопических показателей подростков г. Карабаша 70
4.1.2. Сравнительный анализ антропометрических и соматоскопических показателей в группах сравнения в зависимости от уровня антропогенной нагрузки среды
обитания солями тяжелых металлов 94
4.2. Сравнительный анализ функциональных
параметров физического развития в группах исследования 114
ГЛАВА 5. Особенности полового развития подростков г. Карабаша 133
5.1. Характеристика полового развития мальчиков 133
5.2. Характеристика полового развития и менструальной функции у девочек 146
ГЛАВА 6. Характеристика корреляционных взаимосвязей между антропометрическими, функциональными показателями физического развития и полового созревания в популяции подростков г. Карабаша 159
Глава 7. Обсуждение результатов исследования .168
Выводы 190
Практические рекомендации 192
Список литературы 194
Приложение 220
- Роль тяжелых металлов в формировании отклонений состояния здоровья детей и подростков
- Характеристика состояния воздушного бассейна и почвы г. Карабаш
- Анализ антропометрических и соматоскопических показателей подростков г. Карабаша
- Характеристика полового развития и менструальной функции у девочек
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одним из пунктов плана реализации концепции охраны здоровья детей в Российской Федерации на период до 2010 года является обеспечение мониторинга состояния здоровья детского контингента. Бюро отделения профилактической медицины МЗ РФ одобрена комплексная программа научных исследований «Профилактика наиболее распространенных болезней детей и подростков на 2005-2009 гг.». Одним из аспектов программы является совершенствование научно-методических подходов к организации контроля состояния здоровья детского населения с учетом условий их проживания, влияния факторов окружающей среды. Конечной целью программы является оздоровление детского населения Российской Федерации в целом при улучшении среды обитания.
Как известно, понятие здоровья в широком осознании характеризуется процессами роста и развития детского организма, основными составляющими которого являются морфо-функциональное состояние органов и систем, физическое развитие, сроки наступления полового созревания как одного из критериев биологического возраста, становление репродуктивных функций.
Целый ряд работ, опубликованных за последние годы, свидетельствует о динамических изменениях физического развития детей, при этом имеются данные об его региональных особенностях и о тенденциях общих популяционных трансформаций периода пубертата. Многие исследователи связывают эти процессы с антропогенным и техногенным влиянием среды обитания [36, 201]. Ряд авторов объясняют изменения антропометрических показателей секулярными колебаниями признаков [39, 101, 200, 223, 217].
Поскольку состояние физического и полового развития детей периода пубертата является индикатором здоровья популяции, отклонения данных констант от средневозрастных характеристик могут свидетельствовать в
определенной мере о влиянии экологической обстановки на состояние здоровья подростков.
Челябинская область и сам г. Челябинск является крупным промышленным регионом Южного Урала. В городах области развито промышленное производство черной и цветной металлургии, электроэнергетика, машиностроение, стройиндустрия и др. Город Карабаш Челябинской области известен как база меднорудной промышленности. На его территории сложилась уникальная искусственная биогеохимическая провинция, основным отличительным признаком которой является высокая степень загрязнения атмосферного воздуха, почвы солями тяжелых металлов. В 1980-1995 гг. в г. Карабаше силами сотрудников кафедры детских болезней №3 Челябинского государственного медицинского института в соответствии с рекомендациями группы экспертов Минприроды России (протокол рабочего совещания 28-31 марта 1994 г.) было проведено обследование детей от 6 месяцев до 13 лет. Исследование выявило значительное превышение контрольных уровней ряда медико-демографических показателей, в частности, смертности, мертворожденности, врожденных пороков развития, болезней эндокринной и нервной систем, обмена веществ и т.д. Работ, направленных на комплексную оценку физического и полового развития детей подросткового возраста, проживающих в подобных условиях, не проводилось. В связи с чем нами предпринято настоящее исследование.
Цель исследования
Определить влияние проживания в зоне экологического неблагополучия, обусловленного высоким содержанием тяжелых металлов в среде обитания, на состояние физического и полового развития детей старшего школьного возраста.
Задачи исследования 1. На основании анализа медицинской документации и индивидуального
осмотра выявить особенности состояния здоровья подростков,
проживающих в г. Карабаше Челябинской области.
Провести оценку отдельных антропометрических и функциональных показателей физического развития и их отклонения у подростков в зависимости от их возраста и пола.
Осуществить сравнительный анализ антропометрических и функциональных показателей физического развития детей с учетом их возраста и пола в группах исследования, проживающих на территориях, отличающихся по уровню загрязнения среды обитания солями тяжелых металлов.
Оценить характеристики полового развития детей старшего школьного возраста, проживающих в г. Карабаше.
Определить корреляционные взаимосвязи отдельных антропометрических, физиометрических параметров физического развития и характеристик полового развития у подростков г. Карабаша.
Обосновать необходимость целенаправленных профилактических мероприятий для улучшения физического и полового развития детей подросткового возраста, проживающих в зоне экологического неблагополучия с высоким содержанием тяжелых металлов в среде обитания.
Научная новизна
Впервые проведена комплексная оценка антропометрических и физиометрических показателей физического развития с определением уровня и темпов полового развития подростков, живущих на территории искусственной биогеохимической провинции с высоким содержанием в среде обитания солей тяжелых металлов - г. Карабаше Челябинской области.
Доказано, что проживание на данной территории оказывает отрицательное влияние на здоровье подростков, проявляющее себя отклонениями физического и полового развития.
При сохранении в популяции у 53,9% подростков женского пола лиц с гармоничным физическим развитием, у 57,3%) которых регистрировался мезосоматотип, наблюдается значительное количество девушек с дефицитом
8 массы тела и уменьшенными размерами окружности грудной клетки, наличием трофологического синдрома. Выявлена высокая частота дефицита массы тела относительно роста обследованных среди лиц женского и мужского пола с документированной правосторонней асимметрией распределения показателей роста у юношей. Дисгармония физического развития у большинства юношей обусловлена низкими показателями роста, а у девушек - дефицитом массы тела и сочетанием низкой массы тела с низкорослостью.
Выявлено, что изменение антропометрических показателей у детей обоего пола, проживающих в зоне с высоким содержанием солей тяжелых металлов в среде обитания, сопровождается достоверным снижением функциональных показателей физического развития, а именно: жизненной емкости легких, мышечной силы кистей рук, систолического артериального давления.
Показано, что более существенное отрицательное влияние среда обитания оказывает на физическое развитие девушек по сравнению с юношами, что проявляет себя достоверным превышением числа индивидуумов с измененными антропометрическими показателями, увеличением количества девочек с дисгармоничным развитием, более выраженным снижением функциональных характеристик, в частности мышечной силы левой кисти, жизненной емкости легких, систолического артериального давления.
У подростков независимо от пола регистрировалась высокая частота отклонений полового развития. Наиболее частыми вариантами являлись отставание полового созревания, возрастные анормальности индивидуальных половых формул, нарушение порядка появления вторичных половых признаков. Для девушек, проживающих в г. Карабаше, характерен ускоренный темп полового созревания, наличие нарушений менструального цикла.
Доказано путем проведения анализа корреляционных зависимостей, что интеграция характеристик физического и полового развития по мере взросления детей неравномерна и максимально выражена среди 13-14-летних мальчиков и у девочек от 12 до 14 лет. В более старшем возрасте, в частности в возрастных группах 16-17 лет у юношей и 15-17 лет у девушек г. Карабаша течение полового и физического созревания было относительно автономным процессом.
Обнаруженные особенности физического и полового развития у подростков, проживающих на территории с высоким содержанием солей тяжелых металлов в среде обитания у 71,9% школьников 12-17 лет сочетались с увеличением щитовидной железы I и II степени (61,1% И 10,8%) соответственно), что может оказывать существенное влияние на темпы роста и развития детей.
Практическая значимость результатов проведенного исследования
заключается в том, что составлено представление о состоянии здоровья,
основных антропометрических (рост, масса тела и окружность грудной
клетки) и функциональных (жизненная емкость легких, мышечная сила
кистей рук, артериальное давление) параметрах подростков, проживающих
на территории экологического неблагополучия по содержанию солей
тяжелых металлов в среде обитания - г. Карабаше Челябинской области, о
гармоничности развития детей 12-17 лет с учетом их пола и возраста.
Выявлены особенности отклонений полового развития подростков обоего
пола, характер нарушений менструальной функции девушек. Полученные в
результате научного исследования сведения могут быть положены в основу
создания целенаправленных профилактических мероприятий
непосредственно в районе проживания подростков - г. Карабаше, а также в аналогичных условиях городов, рабочих поселков Южного Урала и других регионов России.
10 Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Дети от 12 до 17 лет, проживающие на территории экологического неблагополучия по содержанию солей тяжелых металлов в среде обитания имеют отклонения антропометрических и функциональных параметров физического развития.
Проживание на территории с высокой техногенной нагрузкой -г. Карабаше оказывает влияние на темпы полового развития, время и порядок появления вторичных половых признаков подростков независимо от их половой принадлежности.
У подростков, проживающих в г. Карабаше отмечается неравномерная интеграция процессов физического и полового развития у детей обоего пола и изменение корреляционных взаимосвязей между антропометрическими характеристиками и функциональными показателями у девушек.
Внедрение результатов в практику
Результаты, полученные при проведении комплексной оценки физического и полового развития подростков, проживающих на территории экологического неблагополучия по содержанию солей тяжелых металлов, приняты в управлении организации медицинской помощи взрослым и детям Министерства здравоохранения Челябинской области в виде информационного письма для использования при планировании и организации профилактической работы (Информационное письмо «Особенности физического и полового развития подростков г. Карабаша Челябинской области», 2008). Итоговый отчет по завершенной в 2006 г. работе «Особенности физического и полового развития детей старшего школьного возраста зоны экологического неблагополучия по содержанию тяжелых металлов в среде обитания в г. Карабаш Челябинской области» (проект РГНФ №04-06-85604 а/У, 2004-2006 гг.) представлен в Российский гуманитарный Научный фонд для проведения обобщенного анализа.
11 Апробация работы
Основные положения диссертационной работы представлены на VIII межинститутской научной студенческой конференции (Челябинск, 2004); Конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» (Челябинск, 2004); на Съезде врачей Челябинской области (Челябинск, 2004); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 60-летнему юбилею Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2005); на итоговых научно-практических конференциях молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2005, 2006); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы» (Челябинск, 2006); Научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье девочек и подростков» (Челябинск, 2008).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 223 страницах (из них машинописного текста - 178 страниц), состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, включающего 203 отечественных и 57 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 51 таблицей, 41 рисунком.
Роль тяжелых металлов в формировании отклонений состояния здоровья детей и подростков
Экологическое и санитарно-эпидемиологическое благополучие населения - одно из основных условий реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду. Важным аспектом реализации доктрины по обеспечению эколого-гигиенического и эпидемиологического благополучия населения является выявление последствий негативного влияния загрязненной среды обитания на состояние здоровья нации. В России в последние десятилетия на фоне социального стресса и трансформации среды обитания человека происходит усиление имевшихся и появление новых негативных тенденций в формировании общественного здоровья [102]. Антропогенное загрязнение окружающей среды во многих регионах Российской Федерации создает напряженную экологическую ситуацию, представляющую опасность для здоровья, прежде всего детского населения [117]. Общеизвестно, что здоровье как отдельного человека, так и популяции в целом закладывается и развивается в детском возрасте, т.е. здоровье детского населения — это прогностический сценарий здоровья общества [102]. По данным многолетних исследований НИИ гигиены детей и подростков РАМН и НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды вклад экологической компоненты в формирование здоровья детей составляет 21-27% [117].
Металлы и их неорганические соединения из-за больших объемов производства, стабильности в окружающей среде, способности накапливаться в организме, наличия ярко выраженных специфических токсических эффектов (иммунотоксического, генотоксического и др.) по критериям Стокгольмской Конвенции оценки риска факторов окружающей среды для здоровья человека, относятся к приоритетным токсикантам [81]. По токсикологическим оценкам "стресс-индексов" тяжелые металлы занимают 2-е место среди загрязняющих веществ, уступая только пестицидам, опережая такие распространенные загрязнители, как оксид углерода, сернистый ангидрид, фотооксиданты. В XXI веке они могут стать самыми опасными ксенобиотиками, опережая диоксины, отходы атомных электростанций и органические вещества [80, 81]. Поступление тяжелых металлов в окружающую среду в большей степени осуществляется посредством их техногенного рассеяния. Пути техногенного распространения металлов многообразны, важнейшим является выброс в атмосферу при высокотемпературных технических процессах (металлургии, обжиге и др.). Основная масса техногенно рассеянных металлов, выбрасываемых в воздух, быстро поступает на поверхность почвы, где аккумулируется. Почва, которая находится на пересечении всех транспортных путей миграции ксенобиотиков, — наиболее чуткий индикатор геохимической обстановки в регионе. Значительная часть металлов включается в почвообразовательный процесс: связывается с органическими веществами, перераспределяется по профилю, некоторая часть поглощается растительностью и выносится с током поверхностных и грунтовых вод [116]. Поверхностный сток с почв приводит к смыву загрязнений и включению их в водно-миграционную цепь [10]. Вокруг крупных предприятий образуются техногенные геохимические аномалии тяжелых металлов. Характерная их особенность - выраженное снижение концентрации загрязнителей от источника к периферии. Соответственно выделяются центральная зона максимальных концентраций, которая в зависимости от мощности предприятия колеблется от 1 до 5 км, и зона повышенных концентраций протяженностью до 20 км [96]. Поступление твердых металлов в организм человека возможно через трофические цепи, при ингаляции атмосферного воздуха, содержащего аэрозоли металлов и загрязненной почвы. В этом случае городская почва выступает в качестве вторичного источника загрязнения [99], а для ряда веществ, в том числе свинца, почва является ведущим фактором воздействия [82].
Соли тяжелых металлов в малых дозах оказывают неспецифическое воздействие, которое реализуется через бессимптомное накопление изменений в тканях и органах и проявляется учащением и осложнением соматической патологии [67, 144], при этом от болезней, вызванных факторами среды обитания, дети страдают чаще, чем взрослые, так как являются "биоиндикаторами" окружающей среды [106].
Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что доминирующее значение в экопатологии детского возраста имеют нарушения со стороны нервной, эндокринной и иммунной систем. Возникают они в 95% случаев как ответ на комбинированное воздействие нескольких ксенобиотиков, когда концентрация каждого из них мала для того, чтобы вызвать какие-либо специфические сдвиги в организме или специфические симптомы. Вмешиваясь в регуляторные процессы нейроэндокринной и иммунной систем, ксенобиотики оказывают блокирующее влияние на медиаторные и рецепторные межклеточные взаимодействия, вызывая широкий спектр функциональных нарушений. При общей экогенной сенсибилизации сужается диапазон функциональных приспособительных реакций нейроэндокринной и иммунной систем, в результате чего создаются условия для реализации ранее скрытых резидуальных явлений перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС) разного генеза, вирусно-бактериальных инфекций. Наиболее токсичным для структур среднего мозга (гипоталамус, гипофиз) является воздействие малых доз свинца и марганца, фенола, ацетона и ацетальдегида. Патоморфологические изменения в ЦНС, вызванные воздействием повышенных доз свинца, проявляются нарушением местного кровообращения и гипоксией. Марганец, накапливаясь в митохондриях, изменяет метаболические процессы в клетках, повышая уровень молочной кислоты, вызывая локальные расстройства кровообращения в гипоталамо-гипофизарной области [94].
Характеристика состояния воздушного бассейна и почвы г. Карабаш
Город Карабаш расположен в северо-западной части Челябинской области на восточном склоне Уральских гор, занимает Саймоновскую долину между речками Аткус и Сак-Элга. Территория города отличается гористым рельефом, в связи с чем по рекомендации главной геофизической обсерватории им. Войекова при расчетах предельно допустимых выбросов учитывалась поправка на рельеф, которая принимается с повышающим коэффициентом 1,2. Повторяемость малых скоростей ветра (0-1 м/с), при которых атмосферные загрязнения рассеиваются медленно и могут концентрироваться в относительно малых объемах воздуха, составляет, по данным Аргаяшской метеостанции, 17%. Климатические и географические условия в г. Карабаше способствуют формированию в определенные периоды года (особенно зимой) высоких концентраций вредных веществ в приземном слое.
В г. Карабаше функционируют медеплавильные производства закрытое акционерное общество (ЗАО) «Карабашмедь» (основное градообразующее предприятие), открытое акционерное общество «Карабашский медеплавильный комбинат», открытое акционерное общество «Октябрь». Общее количество выбросов от предприятий г. Карабаша в 2005 году (по данным Государственного доклада «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения и защите прав потребителей в Челябинской области в 2006 году») составило 41100 тонн/год. Следует отметить снижение валовых выбросов вредных веществ в атмосферу за последние 5 лет, связанное, в частности, с выполнением Постановления Губернатора Челябинской области № 272 от 23.05.2002 г. «О порядке установления сроков поэтапного достижения предельно допустимых выбросов в атмосферу» и ужесточением требований к очистительным системам на производстве: в 2001 году валовые выбросы вредных веществ в атмосферу ЗАО «Карабашмедь» достигали 138400 тонн/год, в 2003 году эта цифра составила уже 95567,3 тонн/год (данные отчета «Многосредовая оценка риска для здоровья населения г. Карабаша (существующее положение), 2003 год).
В пределах санитарно-защитной зоны ЗАО «Карабашмедь», определенной радиусом 1000 метров, расположено 2 школы, а так же 79 преимущественно одноэтажных индивидуальных жилых домов, в которых проживают, согласно данных отдела архитектуры и градостроительства администрации г. Карабаша, 620 человек. Общая площадь территории в пределах городской черты составляет 4080 га, в том числе селитебной территории - 2647,5 га.
Наблюдения за состоянием загрязнения атмосферного воздуха в г. Карабаше проводились в течение 1997-2006 гг лабораторией Челябинского областного центра по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды на трех маршрутных постах, расположенных в разных частях города, а также под факелом ЗАО «Карабашмедь» на расстоянии 1, 2, 3 км.
Максимальные концентрации других веществ были менее выражены: цинка на расстоянии 1 км до 2 ПДК; окиси углерода на расстоянии 1 км до 1,2 ПДК; фтористого водорода на расстоянии 2 км - до 1,2 ПДК. Содержание оксидов азота, железа, кадмия под факелом ЗАО «Карабашмедь» в 2003 году не превышало ПДК. В среднем за 1997-2003 годы ведущими приоритетными веществами в загрязнении атмосферного воздуха из числа лабораторно исследуемых, явились свинец (3,3 ПДК) и формальдегид (2,58 ПДК).
Анализ результатов лабораторных исследований почвы, выполненных в 1997-1999 годы Челябгидрометом на территории г. Карабаша с отбором проб в 95 точках, показал, что концентрации веществ превышают ПДК мышьяка до 44 раз, свинца до 83,8 раз, кадмия до 15 раз, меди до 107 раз, цинка до 22 раз, никеля до 1,5 раз. Следует отметить, что с 1999 года отбор проб почв в г. Карабаше на содержание солей тяжелых металлов более не производился, поэтому более новых данных не существует. В настоящее время выбросы поллютантов в атмосферу продолжаются, происходит аккумуляция токсичных веществ в почвах селитебных территорий, мероприятий по осуществлению вывоза почвы или использованию других технологических приемов (глинование, внесение больших норм органического вещества, известкование, фосфоритование, внесение в почву менее токсичных аналогов тяжелых металлов, применение ионообменных смол, выращивание на загрязненных почвах растений-акцепторов, создание конструктоземов [99]), способствующих удалению тяжелых металлов из поверхностных слоев почвы, не проводится.
В 2000 году специалистами Центра Госсанэпиднадзора в Челябинской области были проведены отбор и исследование проб питьевой воды из разводящей сети Киалимского и Серебрянского водопроводов на содержание 8 ингредиентов (кадмий, марганец, медь, мышьяк, нитраты, свинец, цинк, хлороформ). Выполненные исследования показали, что концентрация кадмия превысила ПДК в 1,6 раза (вещество первого класса опасности).
Отбор и исследование проб картофеля урожая 2000 года, выращенного на территории г. Карабаша, выявил превышение допустимых уровней по содержанию кадмия в 1,23-5 раз, мышьяка в 1,65-1,7 раза, свинца в 3,5 раза. Все эти вещества входят в десятку приоритетных по значению фактора канцерогенного потенциала в соответствии с классификацией Агентства по охране окружающей среды США (US ЕРА), рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения.
Для оценки воздействия веществ, содержащихся в разных средах, для подтверждения полученных в 1994-1995 годах результатов о контоминации населения г. Карабаша тяжелыми металлами, в 2001 г. проведено дополнительное исследование волос детей, проживающих в районе наблюдения. В сравнении с предыдущими исследованиями ситуация по контаминации детей свинцом практически не изменилась, составила в среднем 9 ПДК и, по-видимому, будет сохраняться в ближайшие годы.
При комплексном воздействии загрязняющих веществ многие из них обладают эффектом суммации, то есть одно вещество усиливает влияние другого вещества при воздействии на организм человека.
Заключением Государственной экологической экспертизы по материалам оценки степени экологического неблагополучия окружающей среды и состояния здоровья населения г. Карабаша за 1980-1993 годы, утвержденным приказом Министра охраны окружающей среды и природных ресурсов Российской Федерации №299 от 25 июня 1996 года, территория г. Карабаша отнесена к зоне экологического бедствия. По результатам законченной в 2003 г комплексной экологической экспертизы территория г. Карабаша отнесена к зоне экологического неблагополучия.
Анализ антропометрических и соматоскопических показателей подростков г. Карабаша
Первоначально оценка антропометрических показателей роста, массы тела, окружности грудной клетки проведена на основе вычисления и сопоставления медианы (Me) каждого из показателей с нормативными данными с учетом величины ее доверительного интервала (ДИ).
Показатели роста у обследованных нами мальчиков г. Карабаша в сравнении с нормативными данными представлены в табл. 22.
Помимо анализа средних показателей антропометрических характеристик нами был рассмотрен характер распределения основных показателей физического развития и проведено сопоставление его со стандартным с учетом общеизвестного принципа, положенного в основу центильного распределения. Данный принцип предполагает, что в популяции здоровых детей 50% имеют средние показатели, по 15% - выше и ниже средних, по 7% - высокие и низкие и по 3% - очень высокие и очень низкие показатели. С целью выявления возможных закономерностей распределения и соотношения антропометрических характеристик, изменений физического развития и в связи с небольшой численностью подгрупп наблюдения, кроме того, дополнительно были выделены три категории размеренности величин: 1-3 центильные коридоры - ниже средних, 4 - средние и 5-7 коридоры - величины выше средних. Полученное центильное распределение показателя роста с учетом пола подростков представлено в табл. 28.
Таблица 28 Центильное распределение показателей роста у подростков г. Карабаша в зависимости от пола в сравнении со стандартным распределением. Категория величин / Всего Мальчики Девочки стандартное распределение Абс.число % Абс. число % Абс. число % Очень низкие (до 3 центиля) 3% 12 4,2 5 3,8 7 4,6 Низкие (3-10 центили) 7% 20 7,0 7 5,3 13 8,6 Ниже среднего (10-25 центили) 15% 35 12,2 16 12,0 19 12,5 Средние (25-75 центили) 50% 130 45,6 55 41,4 74 49,3 Выше среднего (75-90 центили) 15% 55 19,3 32 24,8 23 14,5 Высокие (90-97 центили) 7% 25 8,8 12 9,0 13 8,6 Очень высокие (от 97 центиля) 3% 8 2,8 5 3,8 3 1,9 Всего 285 100 133 100 152 100 До 25 центиля 25% 67 23,5 28 21,1 39 25,6 25-75 центили 50% 130 45,6 55 41,4 74 48,8 От 75 центиля 25% 88 30,9 49 37,8 39 25,6 - р 0,05 при оценке внутреннего распределения признака (внутренняя асимметрия)
Из представленных данных видно, что среди юношей наблюдалось некоторое уменьшение доли лиц со средними показателями роста (25-75 центили, IV коридор) с увеличением процента детей мужского пола с показателями, превышающими средние (37,6% против 25% в стандартном распределении). В целом в обследованной популяции юношей г. Карабаша в сравнении со стандартным распределением выявлена правосторонняя асимметрия распределения показателей роста (37,8% с показателями выше 75 центиля против 21,1% подростков, рост которых не превышает 25-й центиль). Как следует из табл. 28, преимущественный вклад в выявленную асимметрию I внесли подростки с ростом выше среднего (75-90 центили), которые составили 24,8%. Данные о процентном распределении исследуемого признака по центильным коридорам среди юношей основной группы представлены на рис.2. 60 50 40 1-3 кор 4 кор 5-7 кор стандартное распределение полученное распределение На графике отражено сравнение по трем категориям: I-3, 4, 5-7 центильные коридоры р 0,05 при сравнении долей лиц с показателями роста, соответствующими 1-3 и 5-7 центильным коридорам (внутренняя асимметрия) Рис. 2. Распределение показателей роста по центильным коридорам у мальчиков г. Карабаша в сравнении со стандартным распределением
В популяции девочек г. Карабаша распределение одного из основных показателей физического развития (роста) не отличалось существенно от стандартного, за исключением группы лиц с ростом, соответствующим 1-му центильному коридору, что в процентном выражении составило 4,6%, то есть в 1,5 раза выше среднего популяционного уровня, нормативы которого, согласно общим принципам центильного распределения, составляют 3%.
Выявленные возрастные закономерности изменения роста у подростков, полученные по результатам анализа центильного распределения, отражены на рис. 3. 20,0 P?,8 27, 10,0 1 16,7 ] 15i2 13,3 12 лет 13 лет 14 лет 15 лет 16 лет 17 лет , -стандартное распределение -полученное распределение - на графиках отражено сравнение по трем категориям: 1-3, 4, 5-7 центильные коридоры
Рис. 3 Центильное распределение показателя роста у мальчиков (А) и девочек (Б) г. Карабаша по возрасту в сравнении со стандартным Как видно из представленных на рис. 3 данных, среди мальчиков 12-13 лет центильное распределение значений роста было приближено к стандартному. В возрасте от 14 до 16 лет наблюдалась тенденция к увеличению доли лиц с высокими показателями роста (более 42%), по всей видимости, и определившая правостороннюю асимметрию роста в общей популяции мальчиков г. Карабаша. При этом в возрасте 14-ти лет наблюдалось заметное снижение числа юношей со средними показателями роста. Среди 17-летних подростков «кривая» центильного распределения вновь приближалась к эталонной с некоторым увеличением доли лиц среднего роста.
Среди девочек г. Карабаша распределение показателей роста было схожим со среднестатистическим только в возрасте 14-17 лет. В более ранних анализируемых возрастных группах наблюдались разнонаправленные изменения процентного соотношения школьниц разного роста: в 12 лет -превалирование высокорослых девочек (44,4%), в 13 лет - преобладание лиц с ростом ниже среднего (ниже 25-го центиля, 42,9%).
Характеристика полового развития и менструальной функции у девочек
В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что функционирование репродуктивной системы женщины во многом определяется ее своевременным и гармоничным развитием в период полового созревания [139, 167]. В частности, изучение причин невынашивания плода при первой беременности, проведенное А.А. Михальченко (1993), показало, что более половины из прогнозируемых факторов риска обусловлены формированием репродуктивного здоровья именно в детском и подростковом возрасте. Интегральными показателями репродуктивного здоровья девушек-подростков, по мнению Л.И. Левиной (1999) являются развитие вторичных половых признаков и менструальная функция.
В ходе нашего исследования у 152 осмотренных школьниц г. Карабаша в возрасте от 12 до 17 лет была проведена оценка параметров половой формулы с выделением 4-х степеней развития вторичных половых признаков: оволосение лобка Р0-з; оволосение в подмышечных впадинах Ахо-з; развитие молочных желез Ма0-з; время появления менархе и установление регулярных менструальных циклов Мео-з У всех обследованных девушек были выявлены признаки развития железистой ткани грудных желез, что вполне закономерно, так как начало роста молочных желез в норме приходится на возраст 9-11 лет. Возрастная динамика развития грудных желез наглядно представлена на рис. 34 а.
У всех 12-летних девочек были зафиксированы первая и вторая степени развития молочных желез, то есть так называемые стадия почки (бутона) и стадия конической формы с разной степенью развития тела железы (рис. 34 а). Среди школьниц более старшего возраста (13-17 лет) в динамике отмечено увеличение числа девушек с полным развитием формы грудных желез - стадии Ма3 (от 14,3% среди 13-летних девочек до 80,0% в возрасте 17-ти лет) с соответствующим уменьшением доли лиц со стадиями развития их, соответствующими Mai и Ма2. IV- зо -20 -ю - k 123 0123 0123 0123 0123 0123 2 13 14 15 16 17 лет ео ьи- зо-20-10- л -f .J тп ГТГ f 0123 0123 0123 0123 0123 0123 12 13 14 15 16 17ЛЄТ б 90 о-1 ГІ p a На рис.34: 0, I. 2. 3 - стадии развития вторичных половых признаков. Все данные приведены в процентах. Рис. 34 Возрастная динамика развития молочных желез (а), лонного оволосения (б), становления менструальной функции (в), аксиллярного оволосения (г) у девочек г. Карабаша
При оценке стадии лонного оволосения было выявлено, что сроки появления данного признака в изучаемой популяции девушек значительно растянуты по времени - стадия Р была обнаружена у девочек от 12-ти до 16-ти лет включительно. Детально динамика развития лонного оволосения в зависимости от возраста обследованных девушек представлена на рис. 34 б.
Как видно на рис. 34 6, в возрасте 12-ти лет более, чем у Л наблюдаемых школьниц г. Карабаша не было признаков роста волос на лобке. Среди девушек 13-14-ти лет были выявлены лица со всеми возможными степенями развития лонного оволосения (Ро-з)- Начиная с 15-ти лет у всех обследованных девушек г. Карабаша был обнаружен рост волос на лобке, у большей части из них (у 86,1% школьниц) распространяющийся на весь треугольник лобка. В возрасте 17-ти лет максимальная стадия развития лобкового оволосения (Рз) была зафиксирована у подавляющего большинства девочек (93,3%).
Менструальную функцию оценивали методом опроса. Возрастная динамика становления менструальной функции отражена на рис. 34 в.
При проведении анализа менструального цикла выявлено, что количество девочек, у которых регистрировались нерегулярные менструации, увеличивалось с возрастом. Следует заметить, что цикл был регулярным у большинства наблюдаемых нами девушек, начиная с 14 лет. Характер менструального цикла девушек наглядно отражен на рис. 35. 84,8 Jm 73,3 " Ш 14.3/ КС -flr 17,6 20,8 «3 -Нерегулярная менструальная функция - Регулярная менструальная функция Рис. 35 Состояние менструальной функции у девочек 12-17 лет г. Карабаша. 149 Отмечено, что у 15 % девочек в возрасте 16 лет и у 26,7% девушек 17 ти лет все еще отсутствовал регулярный менструальный цикл. У девушек, имеющих регулярную менструальную функцию (п=78), средний срок становления менструального цикла составил 5 месяцев, при этом у 1/3 девочек сроки становления регулярной менструальной функции составляли от 6 до 12 месяцев, у 14,1% - от 12 до 18 месяцев, у 11,5% девушек - более 18 месяцев. Обращал на себя внимание тот факт, что у 37,5% девушек, имеющих нерегулярную менструальную функцию, с момента наступления менархе прошло более 18 месяцев. У школьниц с регулярной менструальной функцией средняя длительность цикла составляла 28 дней (ДИ 26-30 дней), длительность менструаций - 5 дней (ДИ 4-6 дней). У 1А осмотренных девушек отмечались обильные менструальные кровопотери. У 19,2% менструирующих девушек наблюдалась альгодисменорея с выраженными и резко выраженными болевыми ощущениями. Это особенно важно, по нашему мнению, так как по данным ряда авторов болезненные менструации в большинстве случаев оказываются маской хронического гинекологического, соматического, психического заболевания, гормональных, иммунных или метаболических нарушений, а хронический болевой синдром способствует формированию аномалий личности [169, 170].
Последним из анализируемых вторичных половых признаков, согласно схеме М.В.Максимовой и соавт. (1993), было аксиллярное оволосение. Возрастная динамика изменения данного признака представлена на рис. 34 г.
Согласно полученным данным (рис. 37 г), признаки подмышечного оволосения не были зафиксированы у ряда детей 12-14 лет. У Уг девочек 12-ти лет зарегистрирована стадия Axi. - единичные волосы в подмышечной впадине.
