Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8
Глава II. Материалы и методы 25
Глава III. Оценка эффективности монотерапии антибиотиками при остром и хроническом течении реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией 32
Глава IV. Оценка эффективности комбинированной терапии с использованием иммуномодулятора тактивина и антибиотика при хроническом течении реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией 51
Глава V. Оценка эффективности комбинированной терапии с использованием иммуномодулятора ликопида и антибиотика при хроническом течении реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией 67
Глава VI. Оценка эффективности комбинированной терапии с использованием иммуномодулятора полиоксидония и антибиотика при хроническом течении реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией 84
Глава VII. Сравнительная оценка эффективности комбинированной терапии с использованием иммуномодуляторов и антибиотика при хроническом течении реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией 100
Клинические примеры 115
Общее заключение 121
Общие выводы 129
Практические рекомендации 13 0
Список литературы 131
- Оценка эффективности монотерапии антибиотиками при остром и хроническом течении реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией
- Оценка эффективности комбинированной терапии с использованием иммуномодулятора ликопида и антибиотика при хроническом течении реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией
- Оценка эффективности комбинированной терапии с использованием иммуномодулятора полиоксидония и антибиотика при хроническом течении реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией
- Сравнительная оценка эффективности комбинированной терапии с использованием иммуномодуляторов и антибиотика при хроническом течении реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время наблюдается неуклонный рост распространенности реактивных артритов, как во взрослой, так и в детской популяции Основным этиологическим фактором в развитии реактивных артритов у детей является хламидийная инфекция, вызванная Chlamydia Pneumoniae и Chlamydia Trachomatis, значительно реже - Chlamydia Psittaci [Cassidy JT, Petty RE, 2001, Hannu T, Puolakkainen V, 1999, Алексеева E И, Жолобова E C, 2002, Чистякова E Г, 1998]
Вопросам клиники и диагностики реактивных артритов, ассоциированных с хламидийной инфекцией, посвящено достаточно много научных публикаций В то же время проблема терапии этого заболевания остается до конца не решенной На сегодняшний день нет четких рекомендаций по лечению артритов хламидийной этиологии у детей
Традиционная терапия НПВП, глюкокортикоидами для внутрисуставного введения, а в ряде случаев - иммунодепрессантами и глюкокортикоидами для орального приема лишь на короткое время купирует активность заболевания, при этом никак не воздействуя на этиологический фактор развития артрита - хламидию [Марканова А М, Шахбазян И.Е, Алексеева Е И, 2001]
Схемы лечения хламидиоза у взрослых больных острыми и хроническими реактивными артритами построены на монотерапии антибиотиками длительностью от трех до шести месяцев [Машкилейсон АЛ, Гомберг М А, 1995, Мазуров ВИ, 1997, Насонов ЕЛ,2003, Ремезов А П, Неверов В А ,1999] и не включают иммуномодуляторы в отличии от схем лечения хронического респираторного и урогенитального хламидиоза [Марканова А М, Шахбазян И Е, Алексеева Е И, 2001]
В лечении этих форм хламидиоза на протяжении многих лет достаточно успешно применяются иммуномодуляторы в сочетании с антибиотиками По данным литературы их эффективность составляет от 50 до 98% [Никифоров Б Н, Коваленко АЛ, Чижов П Н, 1997, Машкилейсон АЛ, Гомберг М А, Соловьев А М , 1997,]
Монотерапия антибиотиками при хроническом течении реактивного артрита хламидийной этиологии недостаточно эффективна. Это обусловлено особенностями микроорганизма и иммунологическим статусом больного.
Трансформация остро текущего хламидийного реактивного артрита в инвалидизирующее иммуноагрессивное заболевание вероятнее всего связана с рядом причин. Одна из них - это несвоевременная диагностика, которая является следствием отсутствия в протоколе обследования методик, выявляющих антитела к хламидиям антигены и антитела к хламидиям в синовиальной жидкости, а также антигены в соскобах с уретры и конъюнктивы. Другая причина - отсутствие принципов дифференцированной терапии артритов, ассоциированных с острой и хронической хламидийной инфекцией.
Таким образом, разработка и внедрение эффективных и безопасных методов лечения реактивных артритов, ассоциированных с хламидийной инфекцией, является одной из актуальных проблем детской ревматологии.
Изучению этих вопросов посвящено настоящее исследование. Цель исследования: разработать и обосновать принципы терапии реактивных артритов, хламидийной этиологии у детей. Задачи исследования:
1. Оценить эффективность монотерапии антибиотиками при остром и хроническом реактивном артрите, ассоциированном с хламидийной инфекцией.
Провести сравнительный анализ эффективности различных схем комбинированной терапии иммуномодуляторами (ликопид, тактивин, полиоксидоний) и антибиотиком у больных реактивным артритом, ассоциированным с хронической хламидийной инфекцией.
Разработать эффективные схемы комбинированной терапии иммуномодуляторами и антибиотиками у больных реактивным артритом хламидийной этиологии.
Оценить безопасность использования иммуномодуляторов в комплексной терапии хронических реактивных артритов, ассоциированных с хламидийной инфекцией.
5. Сформулировать показания для монотерапии антибиотиками и комбинированной терапии иммуномодулятором и антибиотиком у больных реактивными артритами, ассоциированными схламидийной инфекцией. Научная новизна.
Впервые разработаны и обоснованы принципы терапии реактивных артритов, ассоциированных с хламидийной инфекцией. Показано, что монотерапия антибиотиками эффективна лишь при остром реактивном артрите, ассоциированном с хламидийной инфекцией. При этом варианте течения заболевания монотерапия индуцирует клиническое и этиологическое излечение у 65% больных и может использоваться как терапия выбора. Установлено, что при хроническом реактивном артрите монотерапия антибиотиком малоэффективна. Ремиссия развивается лишь в 23% случаев, у 77% пациентов заболевание продолжает рецидивировать, а в биологических средах выявляются маркеры хламидийной инфекции.
Впервые на репрезентативном контингенте больных доказана высокая эффективность комбинированной терапии иммуномодуляторами и антибиотиками у больных хроническим реактивным артритом, ассоциированным с „хламидийной инфекцией. Выявлено, что комбинированная терапия обеспечивает клиническую ремиссию и этиологическое излечение у 55-75% детей в зависимости от иммуномодулятора.
Установлено, что наиболее эффективным было сочетание ликопида с рулидом, которое вызывает клинико-лабораторную ремиссию и эрадикацию возбудителя из биологических сред у 75% детей с реактивным артритом, ассоциированным с хронической хламидийной инфекцией. Практическая значимость.
Сформулированы показания для проведения монотерапии антибиотиками и сочетанной терапии антибиотиками и иммуномодуляторами при реактивных артритах, ассоциированных с хламидийной инфекцией
Разработаны и апробированы схемы сочетанной противохламидийной терапии антибиотиком и иммуномодуляторами Тактивином, Ликопидом и Полиоксидонием.
Определены критерии эффективности противохламидийной терапии.
Оценена степень безопасности применения иммуномодуляторов в комплексном лечении реактивных артритов, ассоциированных с хламидийной инфекцией.
Положения, выносимые на защиту.
1. Монотерапия антибиотиками эффективна при остром реактивном артрите. Она обеспечивает клиническое, этиологическое и лабораторное излечение у подавляющего большинства больных. При хроническом реактивном артрите монотерапия антибиотиками малоэффективна, она не способствует эрадикации возбудителя из биологических сред и не индуцирует развитие клинико-лабораторной ремиссии у 2/3 больных.
Комбинированная терапия иммуномодулятором с антибиотиком является приоритетной при хроническом реактивном артрите, ассоциированном с хронической хламидийной инфекцией. Она индуцирует клинико-лабораторную ремиссию и этиологическое излечение у 55-75% больных.
наиболее эффективным является комбинация иммуномодулятора ликопида с антибиотиком, при применении которого клиническое и этиологическое излечение развивается у 2/3 больных.
Внедрение результатов в практику. Основные положения, выводы и рекомендации настоящего исследования используются в комплексном лечении детей с реактивным артритом, ассоциированным с хламидийной инфекцией, в специализированном отделении клиники детских болезней ММА им. И.М. Сеченова и в ревматологическом отделении НЦЗД РАМН.
Апробация работы. Материалы диссертации изложены и обсуждены на:
XI Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» - доклад на тематическом симпозиуме (Москва, апрель 2003 г).
X Конгрессе Педиатров России - стендовый доклад (Москва, февраль 2004 г).
Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» -доклад на тематическом симпозиуме (Москва, сентябрь 2004 г).
4. Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» - доклад на тематическом симпозиуме (Москва, сентябрь 2005 г). Апробация диссертации прошла на заседании кафедры детских болезней ММА им. И.М. Сеченова 7 сентября 2004 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе статьи в центральной и отечественной печати.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 177 страницах, иллюстрирована 72 таблицами и 20 рисунками. Указатель литературы включает 169 отечественных и 125 зарубежных авторов.
Оценка эффективности монотерапии антибиотиками при остром и хроническом течении реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией
На данном этапе работы было поставлено несколько задач:
1. Оценить влияние монотерапии антибиотиком на активность суставного синдрома и острофазовые показатели воспаления у больных с острым и хроническим течением реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией.
2. Оценить влияние монотерапии антибиотиком на частоту выявления иммунологических маркеров инфекции в различных средах (сыворотке крови, синовиальной жидкости, соскобах с уретры и конъюнктивы) у больных с острым и хроническим течением реактивного артрита, ассоциированным с хламидийной инфекцией.
Основные демографические показатели представлены в таблице 1.
Под наблюдением, сроком от 6 мес. до 3 лет, находилось 30 детей с острым течением реактивного артрита. Из них 17 мальчиков и 13 девочек в возрасте от 4,5 до 15 лет. Средний возраст пациентов составил 9,4±0,36 лет (минимальный - 4,5 года, максимальный - 15 лет). Средняя продолжительность болезни составила 2,8±0,05 мес. (минимальная - 2 недели, максимальная - 6 мес). Большинство пациентов находилось в школьном возрасте, средний возраст начала заболевания составил 9,2±0,21 лет (Таблица 1).
Среди детей с хроническим реактивным артритом (п=50) более половины были девочки - 28 чел (56%). Средний возраст больных составил 11,5±0,41 лет, минимальный - 5 лет, максимальный - 17 лет. Средний возраст начала заболевания составил 8,3±0,34 лет, средняя длительность заболевания - 3,5±0,22 года.
Как свидетельствуют данные таблиц 2 и 3, у 86% больных острым реактивным артритом суставной синдром в дебюте был представлен моноартритом. Из них у 23 (76%) детей отмечалось поражение коленного, у 3 (10%) -голеностопного сустава. У 14% пациентов суставной синдром дебютировал по типу олигоартрита. Во всех случаях олигоартрита отмечалось асимметричное поражение суставов нижних конечностей (коленных, голеностопных, мелких суставов стоп). У троих детей (10%) в дебюте были поражены межфаланговые суставы кистей. В этих случаях суставной синдром также носил асимметричный характер. Ни в одном случае не наблюдалось поражения тазобедренных, локтевых, лучезапястных и плечевых суставов.
В группе больных с хроническим течением реактивного артрита не получено достоверно отличающихся данных характера дебюта в сравнении с группой острого реактивного артрита. У подавляющего большинства детей суставной синдром дебютировал по типу моноартрита, у всех детей были поражены суставы нижних конечностей - в 96% случаев - коленные, в 30% - голеностопные суставы (Таблицы 2,3).
Анализ дебюта заболевания показал, что провоцирующий фактор развития заболевания выявлялся в 82% случаев (Таблица 4).
У 27 (34%) детей провоцирующим фактором явилась острая респираторная вирусная инфекция. У 3 (4%) детей серологически подтверждена ротавирусная инфекция. У 2 (3%) детей ОРВИ протекала в сочетании с герпетической инфекцией (herpes labialis). У 25 (30%) детей провоцирующим фактором явилась травма сустава, у 8 (10%) - проведение профилактической прививки, у 3 (4%) переохлаждение. Один ребенок заболел после оперативного вмешательства. Не удалось четко установить провоцирующий фактор у 13 (16 %) детей (Рисунок 1).
Анализ анамнеза жизни пациентов выявил ряд особенностей. В частности, 80% (п=64) детей родилось у матерей, имеющих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Более чем у половины (66%) матерей отмечались хронические воспалительные заболевания органов малого таза, в том числе урогенитальный хламидиоз - у 5 (6%) матерей). У 41% отмечались различные расстройства менструальной функции. Искусственное прерывание беременности перед настоящей беременностью - у 55% женщин. Настоящая беременность у 45% протекала с угрозой прерывания на различных сроках беременности.
У всех пациентов имелись указания на возможное инфицирование хламидийной инфекцией в раннем возрасте. Это проявлялось конъюнктивитом в разном возрасте у 42 (52%) больных, инфекцией мочевыводящих путей - у 21 (26%) пациентов. У 10 (13%) девочек наблюдались явления вульвовагинита, у 20 (25%) мальчиков — фимоз и баланопостит.
В дебюте у 12 (15%) больных отмечалась субфебрильная лихорадка (максимально до 38С), жалобы на болезненность в пораженных суставах - у 64 (80%) больных, нарушение походки - у всех больных.
На момент обследования детей и начала терапии характер суставного синдрома у детей с острым течением реактивного артрита изменился незначительно. У подавляющего большинства больных заболевание продолжало протекать по типу моноартрита, лишь у 2 детей суставной синдром приобрел олигоартрикулярный характер (Таблица 4). В то же время у детей с хроническим течением реактивного артрита отмечалась тенденция к вовлечению в процесс новых групп суставов. У 18 (36%) детей суставной синдром приобрел олигоартрикулярный характер, а у 8 (16%) пациентов развился полиартрит (Таблица 4).
Как и при остром течении РеА у детей с хроническим течением РеА сохранялась тенденция к преимущественному поражению суставов нижних конечностей. Необходимо отметить, что более чем у половины детей (64%) суставной синдром приобрел симметричный характер.
У всех детей как при остром, так и при хроническом течении реактивного артрита преобладали экссудативные изменения в суставах, причем у 80% детей индекс экссудации соответствовал 2-3 баллам. Более чем у половины детей определялись энтезопатии в основном по ходу гребней подвздошных костей и по ходу остистых отростков позвонков.
Среднее количество опухших суставов при остром течении реактивного артрита составило 1,8±0,18, в то время как при хроническом течении РеА оно составило 3,5±0,31, то есть было достоверно более высоким почти в 2 раза (Таблица 4).
Рентгенологические изменения в развернутый период заболевания у детей с острым течением РеА не выявлялись. При хроническом РеА у 45% детей отмечался метаэпифизарный остеопороз без эрозий суставных конечностей, что соответствует I анатомической стадии в соответствии с критериями Штейнброккера.
Лабораторные показатели активности у больных реактивным артритом представлены в таблице 5.
Иммунологическая активность процесса была не выражена у пациентов обеих групп, о чем свидетельствует нормальный показатель содержания IgG в сыворотке крови.
Существенных изменений количества лейкоцитов и изменения лейкоцитарной формулы выявить не удалось (Таблица 5).
Оценка эффективности комбинированной терапии с использованием иммуномодулятора ликопида и антибиотика при хроническом течении реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией
На данном этапе работы было поставлено несколько задач:
1. Оценить влияние комбинированной терапии Ликопидом и антибиотиком на активность суставного синдрома и лабораторные показатели активности при хроническом течении реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией.
2. Оценить влияние комбинированной терапии Ликопидом и антибиотиком на частоту выявления иммунологических маркеров инфекции в различных средах (сыворотке крови, синовиальной жидкости, соскобах с уретры и конъюнктивы) у больных с хроническим течением реактивного артрита, ассоциированным с хламидийной инфекцией.
3. Оценить безопасность комбинированной терапии Ликопидом и антибиотиком.
Основные демографические показатели представлены в таблице 30.
Под наблюдением сроком от 6 месяцев до 3 лет находилось 20 детей с хроническим течением реактивного артрита. Из них 8 мальчиков и 12 девочек в возрасте от 4,5 до 16 лет. Средний возраст больных составил 10,2±0,38лет (минимальный — 4,5 года, максимальный - 16 лет). Средняя продолжительность болезни - 3,3±0,18 года (минимальная - 6 месяцев, максимальная - 7 лет). Большинство пациентов заболело в школьном возрасте, средний возраст начала заболевания составил 6,9±0,38 лет (минимальный - 4,5 лет, максимальный 15 лет) (Таблица 30).
Критериями включения пациентов в группу, получавших комбинированную терапию Ликопидом и антибиотиком были следующие:
1. Соответствие диагноза заболевания диагностическим критериям реактивного артрита.
2. Отсутствие признаков и маркеров аутоиммунного процесса (отрицательный РФ, АНФ, отсутствие рентгенологических признаков ЮСА и системных проявлений заболевания).
3. Неэффективность проведенной ранее монотерапии антибиотиком.
Анализ характера начала заболевания у обследованных больных показал, что у 85% суставной синдром дебютировал по типу моно-, а у 15% - по типу олигоартрита с асимметричным поражением суставов нижних конечностей (Таблица 31 и 32).
Полиартикулярного суставного синдрома не было в дебюте ни у одного больного.
У 85% больных в дебюте были поражены коленные суставы, у 30% отмечалось поражение г/с суставов. Экссудативные изменения пальцев кистей и стоп отмечались у 10% пациентов (Таблица 32).
Среди факторов, провоцировавших развитие заболевания, ведущими были ОРВИ и травма сустава. Другие провоцирующие факторы, такие, как переохлаждение, кишечная инфекция, оперативное вмешательство, встречались примерно с одинаковой частотой. Не установленным провоцирующий фактор оказался у 2 больных (Таблица 33).
У 95% детей данной группы в раннем возрасте отмечались проявления инфицирования хламидийной инфекцией. Они включали: конъюнктивит у 60% больных, вульвовагинит у 20% девочек, фимоз у 15% мальчиков.
Как видно из таблицы 34, в развернутый период заболевания у 75% детей суставной синдром был представлен олигоартритом, у 10% он приобрел полиартикуляриый характер. У 20% больных рецидивировал моноартрит (Таблица 34).
У всех детей преобладали экссудативные изменения в суставах с незначительным нарушением функции сустава и низкими показателями болевого синдрома (Таблица 34).
Среднее количество опухших суставов при хроническом течении течении реактивного артрита составило 3,0±0,25, индекс экссудации - 2,9±0,25 балла.
У 45% больных рентгенологические изменения в суставах соответствовали I анатомическому классу согласно критериям Штейнброккера. У них определялся метаэпифизарный остеопороз без эрозий суставных поверхностей.
Характер изменения лабораторных показателей активности представлен в таблице 35.
Анализ приведенных в таблице 36 данных указывает на то, что у большинства детей изменения лабораторных показателей активности соответствовали II степени. В то же время нормальный уровень IgG в сыворотке крови свидетельствовал об отсутствии иммунологической активности процесса. Среднее количество лейкоцитов не отличалось от нормальных показателей.
Как видно из диаграммы, представленной на рисунке, у 40% больных общая активность заболевания соответствовала II степени, у 5% пациентов - III степени активности. Более чем у половины детей общая активность заболевания соответствовала I степени.
У всех детей до проведения комбинированной терапии Ликопидом и антибиотиком обнаруживались иммунологические маркеры хламидийной инфекции (Таблица 36).
Как видно из таблицы 36, антитела к хламидиям в сыворотке крови обнаруживались у 50% больных. У 65% пациентов выявлялись антигены хламидий в синовиальной жидкости, частота обнаружения антигенов хламидий в соскобах с конъюнктивы и из уретры была одинаковой и составила 40%.
Оценка эффективности комбинированной терапии с использованием иммуномодулятора полиоксидония и антибиотика при хроническом течении реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией
На данном этапе работы было поставлено несколько задач:
1. Оценить влияние комбинированной терапии Полиоксидонием и антибиотиком на активность суставного синдрома и лабораторные показатели активности при хроническом течении реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией.
2. Оценить влияние комбинированной терапии Полиоксидонием и антибиотиком на частоту выявления иммунологических маркеров инфекции в различных средах (сыворотке крови, синовиальной жидкости, соскобах с уретры и конъюнктивы) у больных с хроническим течением реактивного артрита, ассоциированным с хламидийной инфекцией.
3. Оценить безопасность комбинированной терапии Полиоксидонием и антибиотиком.
Основные демографические показатели представлены в таблице 45.
Под наблюдением сроком от 6 месяцев до 2,5 лет находилось 18 детей с хроническим течением реактивного артрита. Из них 6 мальчиков и 12 девочек в возрасте от 6 до 16 лет. Средний возраст больных составил 11,2±0,42 лет. Средняя продолжительность болезни - 1,8±0,21 лет (минимальная - 6 месяцев, максимальная - 5,5 лет). Большинство пациентов заболело в школьном возрасте, средний возраст начала заболевания составил 9,4±0,28 лет (минимальный - 5 лет, максимальный 14 лет) (Таблица 45).
Критериями включения пациентов в группу, получавших комбинированную терапию Полиоксидонием и антибиотиком были следующие:
1. Соответствие диагноза заболевания диагностическим критериям реактивного артрита.
2. Отсутствие признаков и маркеров аутоиммунного процесса (отрицательный РФ, АНФ, отсутствие рентгенологических признаков ЮСА и системных проявлений заболевания).
3. Неэффективность проведенной ранее монотерапии антибиотиками.
Как видно из таблицы 46, у 83% больных, включенных в данную группу, суставной синдром дебютировал по типу моно-, а у 17% - по типу олигоартрита с асимметричным поражением суставов нижних конечностей (Таблица 46 и 47).
Полиартикулярного суставного синдрома не было в дебюте ни у одного больного.
У 78% больных в дебюте были поражены коленные суставы, у 18% отмечалось поражение голеностопных суставов. У 2 (11%) детей дебют был представлен экссудативными изменениями в лучезапястном суставе.
Экссудативные изменения пальцев кистей и стоп отмечались у 11% и 6% пациентов соответственно (Таблица 47).
Факторы, провоцировавшие развитие заболевания в группе обследованных больных, представлены в таблице 48.
Как видно из таблицы 48, наиболее часто развитие заболевания провоцировали ОРВИ и травма сустава. Другие провоцирующие факторы встречались примерно с одинаковой частотой. Не установленным провоцирующий фактор оказался у 3 (16%) больных (Таблица 48).
У большинства детей данной группы в раннем возрасте отмечались проявления инфицирования хламидийной инфекцией. Конъюнктивит перенесли 12 (66%) детей, у 2-х (11%)) девочек был диагностирован вульвовагинит, у 1-го (6%) мальчика - уретрит.
Полиоксидонием и антибиотиком. Характеристика суставного синдрома в развернутый период заболевания представлена в таблице 49.
Анализ данных, представленных в таблице 49, указывает на то, что в развернутый период заболевания у 78% детей суставной синдром был представлен олигоартритом, у 11% он приобрел полиартикулярный характер. У 11% больных рецидивировал моноартрит.
Характер изменения лабораторных показателей активности представлен в таблице 50.
У всех детей преобладали экссудативные изменения в суставах с незначительным нарушением функции сустава и низкими показателями болевого синдрома.
Среднее количество опухших суставов в данной группе больных составило 2,7±0,25, индекс экссудации - 2,6±0,22 балла.
Рентгенологические изменения в суставах, соответствующие I анатомическому классу согласно критериям Штейнброккера, были выявлены у 5 (27%) больных. У них определялся метаэпифизарный остеопороз без эрозий суставных поверхностей.
Как видно из таблицы 51, антитела к хламидиям в сыворотке крови обнаруживались лишь у 33% больных. В то же время, у 55% пациентов выявлялись антигены хламидий в синовиальной жидкости, а у 39% - в соскобах с уретры. Самой низкой была частота выявления антигенов хламидий в соскобах с конъюнктивы, она составила 17%.
Частота выявления антител к различным видам хламидий в сыворотке крови представлена в таблице 52.
Антитела к CMamydia pneumonia в сыворотке крови обнаруживались у 2 (11%) больных. Антитела к CMamydia trachomatis и Chlamydia Psitttaci выявлялись в 6% случаев.
Средние титры антител в сыворотке крови к различным видам хламидий представлены в таблице 53.
У больных данной группы средний титр антител к Chlamydia Pneumonia составил 1:106,6±38,3, что в 1,7 раза выше диагностического титра (диагностический титр для Chlamydia Pneumonia - 1:64). Титр антител к Chlamydia Trachomatis был на уровне диагностического. У одного больного выявлялись антитела к Chlamydia Psitttaci в титре 1:128, что в 4 раза превышало диагностический титр (1:32).
Внесуставные проявления хламидийной инфекции в обследованной группе больных определялись в 12% случаев. У одного ребенка был диагностирован уретрит, у одной девочки - вульвовагинит.
У всех больных отмечались признаки хронической интоксикации (бледность кожных покровов, повышенная утомляемость, снижение аппетита, общая слабость).
Характер сопутствующей патологии в группе обследованных больных представлен в таблице 54.
Как видно из таблицы 54, наиболее часто у детей встречалась хроническая одонтогенная инфекция и патология ЛОР-органов (хронический тонзиллит, аденоидит, синуситы). Хронические воспалительные изменения верхних отделов ЖКТ, ассоциированные с Helicobacter pylori диагностированы у 33% больных. У 2 детей были выявлены эрозивные и язвенные изменения верхних отделов ЖКТ.
Тубинфицированность выявлена у 4 детей, что потребовало проведения соответствующей терапии.
Характеристика лечения у больных РеА до проведения комбинированной терапии Полиоксидонием и антибиотиком представлена в таблице 55.
Все пациенты данной группы в дебюте заболевания и в дальнейшем получали НПВП как в пероральной форме, так и местно. Также всем больным производилось внутрисуставное введение глюкокортикоидов. До проведения комбинированной терапии каждый ребенок ежемесячно получал в среднем 2,3±0,28 внутрисуставных вмешательства (Таблица 55).
Сульфасалазин был назначен двоим больным в стационаре по месту жительства. Иммуносупрессивная терапия не оказывала никакого влияния на активность суставного синдрома и проявления хламидийной инфекции.
Преднизолон per os в данной группе больных не был назначен ни одному ребенку.
Антибактериальные препараты получали все дети, из них 38% по месту жительства получали антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда. При первом поступлении в отделение всем детям проводилась антибактериальная терапия макролидами. Ни у кого из пациентов проведенная антибактериальная терапия нее дала положительного результата.
Сравнительная оценка эффективности комбинированной терапии с использованием иммуномодуляторов и антибиотика при хроническом течении реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией
Задачей настоящего исследования явилось сравнение эффективности комбинированной терапии с использованием Тактивина, Ликопида, Полиоксидония и антибиотика при хроническом течении реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией.
В зависимости от используемого иммуномодулятора все дети были разделены на 3 группы. Пациенты первой группы получали лечение Тактивином и антибиотиком, второй - Ликопидом и антибиотиком, третьей - Полиоксидонием и антибиотиком. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 60.
Как свидетельствуют данные таблицы 60, все группы пациентов были сопоставимы по основным демографическим показателям. Первую группу составили дети, получившие лечение Тактивином и антибиотиками - 20 детей, из них 9 мальчиков и 11 девочек. Вторая группа больных, лечившихся Ликопидом и антибиотиками, также включала 20 детей, из них 8 мальчиков и 12 девочек. Третью группу составили 18 детей (6 мальчиков и 12 девочек), получавших терапию Полиоксидонием и антибиотиками. Средние показатели возраста пациентов и возраста начала заболевания были несколько выше в III группе больных. Длительность заболевания в I и II группах пациентов статистически не различалась и составила в среднем 3,5 года. В III группе больных средняя длительность заболевания была меньше и составила в 1,8±0,21 года (р 0,05).
Сравнительный анализ характера дебюта и течения заболевания показал, что у пациентов всех групп суставной синдром дебютировал по типу моно- или асимметричного олигоартрита с преимущественным поражением суставов нижних конечностей (Таблица 61 и 62).
У большинства пациентов в дебюте были поражены коленные и голеностопные суставы. Частота поражения коленных суставов во всех группах больных была примерно одинаковой. Вовлечение в процесс голеностопных суставов встречалось несколько реже у детей III группы. В этой же группе у 2 (11%) больных в дебюте отмечалось поражение лучезапястных суставов. Мелкие суставы кистей и стоп вовлекались в патологический процесс с одинаковой частотой во всех группах (Таблица 62).
Факторами, наиболее часто провоцирующими заболевание, во всех группах больных были ОРВИ и травма сустава. Реже триггерными факторами являлись вакцинация, переохлаждение, оперативное вмешательство, кишечная инфекция. Не установленным провоцирующий фактор оказался у 20% пациентов I группы и у 10% и 16% детей II и III групп больных соответственно.
У всех детей, включенных в исследование, была выявлена сопутствующая патология. Наиболее часто встречалась хроническая одонтогенная и ЛОР-инфекция. Примерно с одинаковой частотой встречались хронические воспалительные заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ассоциированные с Helicobacter pylori (в 50%, 40% и 33% случаях соответственно).
Характер суставного синдрома в развернутый период заболевания у детей с реактивным артритом, включенных в исследование, представлен в таблице 63.
Как видно из таблицы 63, основные показатели характера суставного синдрома в развернутый период заболевания во всех группах больных статистически не отличались. У подавляющего большинства пациентов суставной синдром носил олигоартрикулярный характер с преимущественно экссудативными изменениями в суставах и низкими показателями болевого синдрома. В I группе больных, получавших терапию Тактивином и антибиотиками, суставной синдром чаще носил полиартикулярный характер, по сравнению со II и III группами пациентов (р 0,05).
Поражение суставов у большинства пациентов сопровождалось повышением лабораторных показателей активности. Данные о характере изменений лабораторных показателей активности в развернутый период заболевания представлены в таблице 64.
Как видно из данных, представленных в таблице 65, у подавляющего большинства больных изменения лабораторных показателей активности соответствовали II степени. У 15% пациентов I группы и у 5% II и III групп, сдвиги лабораторных показателей активности соответствовали III степени. Данные об общей активности процесса в развернутый период представлены на рисунке 10.
У пациентов всех трех групп до начала лечения обнаруживались маркеры хламидийной инфекции в различных биологических средах (Таблица 65, рисунок 11).
Как видно из таблицы 65, статистически значимых различий в частоте обнаружения AT к хламидиям в сыворотке крови, а также антигенов хламидий в синовиальной жидкости и в уретре, выявлено не было. Частота определения антигенов хламидий в конъюнктиве была ниже в III группе пациентов (р 0,05).
Частота выявления антител к различным видам хламидий была сопоставима во всех группах. Частота выявления антител к СМ. Trachomatis составила в среднем 12%), к СМ. Pneumonia - 45% и 40% у больных I и II группы соответственно. В III группе пациентов частота выявления антител к СМ. Pneumonia составляла лишь 16%, что было статистически значимо меньше чем в I и II группах (р 0,05). Антитела к СМ. Psittaci выявлялись у одного ребенка из III группы (Таблица 66).
Как видно из таблицы 67, средний титр антител к Chlamydia Trachomatis был максимальным во второй группе больных, получавших Ликопид и антибиотики (р 0,001). Средние титры антител к Chlamydia Pneumonia во всех трех группах были примерно одинаковыми.
Все дети, включенные в настоящее исследование, получали лечение НПВП и внутрисуставное введение глюкокортикоидов. В связи с выявлением хламидиипой инфекции всем детям проводилась антибактериальная терапия макролидами.
Больше половины детей по месту жительства получали также антибиотики пенициллинового ряда.
Иммунодепрессанты были назначены 10 больным. Из них 5 получали аминохинолиновые производные, 4 - сульфасалазин и 1- метотрексат. Одному ребенку был назначен преднизолон per os в дозе 0,3 мг/кг/сут.
Несмотря на проводимую терапию у детей постоянно рецидивировал суставной синдром, выявлялись маркеры хламидийной инфекции в биологических средах, сохранялись повышенными лабораторные показатели активности.
Таким образом, учитывая вышеизложенное, можно сказать, что пациенты, включенные в исследование, были сопоставимы по основным клинико-демографическим показателям. Характер дебюта и течения заболевания перед началом данного исследования были одинаковыми у пациентов всех групп. Несмотря на проводимую терапию НПВП, глюкокортикоидами, антибактериальными препаратами и иммунодепрессантами у всех пациентов отмечалось прогрессирование заболевания, проявляющееся в увеличении количества активных суставов, повышении лабораторных показателей активности. Это явилось основанием для проведения комбинированной противохламидийной терапии с использованием иммуномодуляторов и антибиотиков. В исследовании использовались Тактивин, Ликопид и Полиоксидоний в сочетании с антибактериальным препаратом группы макролидов (Рулид) в возрастных дозах.
