Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Принципы антибактериальной пневмонии у детей (обзор литературы) 10
1.1 Особенности этиологии внебольничных пневмоний у детей 11
1.2 Выбор оптимального места лечения пневмонии у детей 18
1.3 Современные подходы к назначению антибактериальной терапии при пневмониях у детей 21
1.3.1 Подходы к назначению эмпирической терапии 21
1.3.2 Чувствительность возбудителей инфекций дыхательных путей к антибактериальным препаратам 29
1.4 Принципы антибактериальной терапии в детском возрасте 32
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 38
2.1 Ретроспективное исследование 38
2.2 Проспективное исследование 42
2.3 Клиническая характеристика детей с внебольничной пневмонией 47
ГЛАВА 3. Результаты собственных наблюдений 55
3.1 Практика назначения антибактериальных препаратов различных групп АТХ и их сочетаний у детей с внебольничной пневмонией (ретроспективное наблюдение) 55
3.1.1 Объем лекарственной нагрузки при лечении внебольничной пневмонии у детей 55
3.1.2 Практика назначения антибактериальных препаратов различных групп АТХ и их сочетаний у детей с внебольничной пневмонией в условиях поликлиники 58
3.1.3 Практика назначения антибактериальных препаратов различных групп АТХ и их сочетаний у детей с внебольничной пневмонией в условиях стационара 65
3.2 Комплексная оценка эффективности антибактериальных препаратов различных групп ATX и их сочетаний у детей с внебольничной пневмонией на основе системного многофакторного анализа и моделирования (проспективное наблюдение) 73
3.2.1 Оценка эффективности антибактериальной терапии острой внебольничной пневмонии у детей грудного возраста 74
3.2.2 Оценка эффективности антибактериальной терапии острой внебольничной пневмонии у детей раннего возраста 88
3.2.3 Оценка эффективности антибактериальной терапии острой внебольничной пневмонии у детей дошкольного возраста 101
3.2.4 Оценка эффективности антибактериальной терапии острой внебольничной пневмонии у детей школьного возраста 113
Заключение и обсуждение полученных результатов 125
Выводы 145
Практические рекомендации 147
Библиографический список 148
- Особенности этиологии внебольничных пневмоний у детей
- Чувствительность возбудителей инфекций дыхательных путей к антибактериальным препаратам
- Объем лекарственной нагрузки при лечении внебольничной пневмонии у детей
- Оценка эффективности антибактериальной терапии острой внебольничной пневмонии у детей грудного возраста
Введение к работе
Актуальность проблемы Пневмонии являются серьезной проблемой для здравоохранения в связи с их широкой распространенностью (особенно среди детского населения) и наносимым ими экономическим ущербом, как отдельным лицам, так и обществу в целом. Заболеваемость пневмонией в России, находится в пределах 4-17 на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет, с повышением данного показателя в периоды эпидемий гриппа (Самсыгина Г.А., 2006; Таточенко В.К., соавт.,2006, Коровина Н.А., соавт., 2007; Баранов А.А., соавт., 2007).
Успешность лечения внебольничной пневмонии у детей, как в амбулаторных условиях, так и в стационаре определяется в первую очередь адекватностью антибактериальной терапии, которая является ведущей в лечении острых респираторных заболеваний бактериальной природы и служит одним из наиболее действенных средств снижения летальности и улучшения прогноза бронхо-легочных болезней. Для уменьшения ошибок в последние годы были разработаны рекомендации по эмпирическому выбору стартовых антибиотиков (Страчунский Л.С., соавт., 2007; Коровина Н.А., соавт., 2007; Таточенко В.К., 2007). Принципиальным положением разработанных алгоритмов является выбор препаратов в зависимости от эпидемиологических условий, возраста заболевших, преморбидного состояния. Однако в настоящее время, результат эмпирической антибактериальной терапии зачастую не соответствует ожиданиям.
Это порождает необходимость проведения
фармакоэпидемиологического анализа проводимого антибактериального лечения детей с внебольничной пневмонией в условиях поликлиник и стационаров. Фармакоэпидемиологические исследования служат основой мероприятий по оптимизации применения фармакологических препаратов. Путем проведения ретроспективных исследований они выявляют существующие проблемы фармакотерапии и становятся базой для разработки мероприятий направленных на оптимизацию лекарственной терапии, отвечающих нуждам и условиям конкретного региона (Белоусов Б.Б., 2002; Синопальников А.И., Козлов Р.С, 2007)
Кроме того, требуется сравнительный анализ эффективности различных
АТХ групп антибактериальных препаратов, применяемых в реальной
клинической практике при лечении внебольничных пневмоний у детей, в
результате которого можно было бы оценить клиническую пользу каждой
группы препаратов и выбрать оптимальную. Для повышения объективности
результата важным является построение многофакторных моделей
эффективности, основанных на анализе клинических исходов заболевания.
Подобные исследования в Самарском регионе ранее не проводились.
Цель исследования: провести сравнительную оценку эффективности различных АТХ групп антибактериальных препаратов у детей с внебольничной пневмонией в условиях поликлиники и стационара, используя принципы фармакоэпидемиологического исследования и много факторного моделирования для оптимизации терапии.
Задачи исследования:
В рамках ретроспективного исследования провести оценку существующей практики назначения антибактериальных препаратов у детей с внебольничной пневмонией средней тяжести в условиях поликлиники и стационара, используя принципы фармакоэпидемиологического исследования.
Определить структуру, частоту применения и эффективность различных АТХ групп антибактериальных препаратов при лечении детей с острой пневмонией средней тяжести в условиях поликлиники и стационара по результатам ретроспективного исследования.
По результатам проспективного исследования разработать многофакторные математические модели эффективности различных АТХ групп антибактериальных препаратов при внебольничной пневмонии у детей.
На основе многофакторных моделей провести сравнительную оценку эффективности реально применяемых групп антибактериальных препаратов при лечении детей с внебольничной пневмонией в зависимости от возраста.
5. Оценить риск "развития нежелательных реакций при применении антибактериальных препаратов у детей с внебольничной пневмонией различных возрастных групп.
Научная новизна
Впервые проведено ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование реальной практики проведения эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в Самарском регионе.
Определена структура, частота применения и эффективность различных АТХ групп антибактериальных препаратов при лечении детей с острой пневмонией средней тяжести в условиях поликлиники и стационара по результатам ретроспективного исследования.
Новым являются полученные многофакторные математические модели эффективности различных АТХ групп антибиотиков при внебольничной пневмонии у детей.
На основе многофакторных моделей впервые проведена комплексная сравнительная оценка эффективности различных АТХ групп антибактериальных препаратов, используемых при лечении внебольничных пневмоний в зависимости от возраста пациентов и условий лечения.
Практическая значимость
Мониторинг реальной антибактериальной терапии внебольничных пневмоний позволяет объективно оценивать терапию, уменьшить полипрагмазию и вносить своевременную коррекцию с целью её оптимизации в условиях детских поликлиник и стационаров.
Разработанные многофакторные модели эффективности различных АТХ групп антибактериальных препаратов у детей с внебольничной пневмонией могут быть использованы для выбора оптимальной эмпирической терапии в каждом конкретном случае в учреждениях первичного звена и на последующих этапах лечения.
Проведенное исследование позволило обосновать целесообразность использования природных пенициллинов, которые сохранили высокую эффективность в Самарском регионе и применения препаратов группы цефалоспоринов и макролидов в качестве наиболее эффективных эмпирических антибиотиков при лечении внебольничных пневмоний у детей, что может быть использовано в клинической практике.
Результаты работы могут быть использованы и используются в процессе обучения студентов различных факультетов медицинского университета и практических врачей-педиатров.
Положения, выносимые на защиту
Для реальной практики антибактериальной эмпирической терапии внебольничной пневмонии у детей характерно наличие полипрагмазии и более чем в половине случаев отличия от существующих клинических рекомендаций.
Фармакоэпидемиологический мониторинг является необходимым и эффективным методом для внедрения принципов рационального использования антибактериальных препаратов при лечении внебольничных пневмоний у детей.
Многофакторные модели эффективности различных АТХ групп антибактериальных препаратов у детей с внебольничной пневмонией могут служить основой для выбора оптимальной эмпирической терапии в условиях поликлиники и стационара.
Результаты сравнительной оценки эффективности антибактериальных препаратов при лечении внебольничной пневмонии у детей необходимо учитывать в реальной клинической практике. В частности Применение антибактериальных препаратов группы цефалоспоринов и макролидов в качестве эмпирической терапии у детей с внебольничной пневмонией позволяет более эффективно и быстро купировать основные симптомы заболевания.
Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях «День инфекциониста» (Самара, 2005-2007); на ежегодных Всероссийских научно-практических конференциях детских инфекционистов в НИИДИ (С-Петербург, 2005-2007); на ежегодных конгрессах детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2005-2007); на ежегодных региональных научно-практических конференциях Приволжского Федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2005-2007); на XII Всероссийском Конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2007).
По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 1 — в журнале, рецензируемом ВАК РФ.
Внедрение в практику
Результаты и выводы работы внедрены в практику педиатрического отделения ММУ ГБ №5; ММУ детская поликлиника №1 г. Самары; стационарного и поликлинического детского отделения ЦРБ Приволжского района Самарской области.
Результаты настоящего исследования используются в лекционном курсе и на практических занятиях на кафедре детских инфекций, в процессе обучения студентов педиатрического, лечебного и медико-профилактического факультетов СамГМУ и врачей-интернов по специальности педиатрия.
Особенности этиологии внебольничных пневмоний у детей
Выбор антибактериальных препаратов при пневмонии, как и при других инфекционно-воспалительных заболеваниях, определяется в первую очередь особенностями этиологии. Однако в подавляющем большинстве случаев корректное микробиологическое обследование детей с пневмонией не проводится, несмотря на то, что в соответствии с МКБ-Х рубрикация пневмоний должна строиться строго по этиологическому принципу (Коровина Н.А., соавт., 2007; BNS, 2002).
Неоднозначна трактовка роли и места микробиологических исследований мокроты при лечении больных пневмониями зарубежными учеными: по мнению авторов рекомендаций Британского торакального общества (British Thoracic Society., 2001), бактериоскопию и посев мокроты не следует рассматривать в качестве рутинных исследований, их выполнение целесообразно лишь при неэффективности эмпирической антимикробной терапии; американские же авторы (American Thoracic Society., 2001) считают желательным проведение микробиологических исследований больным данной категории. В большинстве исследований возбудитель пневмонии может быть установлен не более чем у 40-80% детей (Ruuskanen О., all., 1999; ladovji Т., all., 1997; Heiskanen-Kosma Т., all., 1998).
К сожалению, в реальной клинической практике практически невозможно дифференцировать вирусную и бактериальную природу заболевания на основании клинических и рентгенологических признаков. Этиологический диагноз (вирусная, бактериальная или, что встречается в раннем возрасте чаще всего - смешанная) в современных условиях устанавливается не более чем в 20-50% случаев и всегда значительно запаздывает по времени. В силу этого дифференциация между вирусным и бактериальным или смешанным характером заболевания проводится весьма условно. В рекомендациях Американского торакального общества по лечению внебольничной пневмонии 1998 года отмечено, что даже у взрослых пациентов особенности клинико-рентгенологической картины не могут считаться «адекватными предикторами этиологии заболевания» (Синопальников А.И., соавт., 2001; ESOCAP., 1998).
По мнению многих авторов, оптимальным показателем, позволяющим предположить этиологию пневмонии у детей, является возраст (Чижман М., 2003; Сурначева Р.Н., соавт., 2006; Абсава Т.А., 2007).
У детей, начиная с конца первого месяца жизни и до 3 лет включительно, в этиологии внебольничных пневмоний основная роль принадлежит респираторным вирусам, которые могут быть как самостоятельной причиной заболевания, так и создавать вирусно-бактериальные ассоциации (Карпухин Г.И., соавт., 2000; Hall СВ., al., 1986; BNS., 2002). Наибольшую значимость (от 14 до 35 %) респираторных вирусов как самостоятельного этиологического фактора в этиологии заболеваний нижних отделов респираторного тракта отмечают у детей в возрасте до 1 года. Вирусную этиологию удается установить практически у каждого пятого ребенка грудного и раннего возраста, госпитализированных в стационар с пневмонией. Причем частота вирусной этиологии заболевания практически одинакова на протяжении всего раннего периода жизни ребенка, лишь в неонатальном периоде жизни удельный вес вирусной этиологии заболевания нижних отделов респираторного тракта достоверно ниже и не превышает 10% (Самсыгина Г.А., соавт., 2006; Mandell L.A., all., 2000; McKean М.С., 2002). К 5 годам этиологическая роль вирусов заметно снижается и у детей старше 5 лет не превышает 5 случаев на 100 заболеваний в год (Bush A., al., 2002; Johnson P.D.R., all., 2002). Наиболее частыми вирусными поражениями нижних отделов респираторного тракта являются бронхиолиты. Они - основная причина госпитализации детей до года. Но нередко уже через 1-2 дня бронхиолит у грудных детей переходит в пневмонический процесс (Самсыгина Г.А., соавт., 2006).
Наибольшее значение среди респираторных вирусов, способных стать причиной инфекции нижних отделов респираторного тракта и пневмонии у детей первого года жизни, имеет респираторно-синтициальный вирус, который встречается в 59,3% случаев заболеваний детей этого возраста (Долгих Т.И., соавт., 2006). Дети первых лет высокочувствительны к этой инфекции и до 98% детей этого возраста переносят ее в первые два года жизни. Однако, формирующийся у них иммунитет очень нестабилен и значительная часть детей в возрасте от 2 до 4 лет заболевает повторно. У некоторых заболевание протекает очень тяжело (новорожденные, недоношенные дети, дети с бронхолегочнои дисплазиеи, муковисцидозом, врожденными пороками сердца и сосудов, дети с поражением ЦНС (энцефалопатией) или имеющие иммунодефицит). Среди этого контингента необходимость в госпитализации достигает 60%, причем каждый третий ребенок нуждается в кислородной поддержке. Летальность составляет 1-2% госпитализированных детей (Bush A., al., 2002).
Приблизительно в четверти наблюдений причиной заболевания являются вирусы парагриппа 3 и 1 типов, и небольшую роль, особенно среди грудных детей, играют вирусы гриппа А и В и аденовирусы (Самсыгина Г.А., соавт., 2001; Guyer В., al., 1995). Легочная ткань вовлекается в процесс, как при гриппе, так и при других вирусных инфекциях примерно с одинаковой частотой (в 5-8% случаев ОРИ, наблюдавшихся амбулаторно, и в 12,3-18,5% случаев среди госпитализированных детей, преимущественно в возрасте 1-2 года) (В.П. Дриневский и соавт., 2003; Долгих Т.И., соавт., 2006).
Также возможной причиной вирусного поражения легких у детей раннего возраста являются риновирусы, энтеровирусы, короновирусы. Описаны также пневмонии, обусловленные вирусами кори, краснухи, ветряной оспы (Barlett J.G., 2001).
Помимо самостоятельной этиологической значимости респираторно-вирусная инфекция является у детей грудного и раннего возраста практически обязательным фоном для развития бактериального воспаления, на что указывала еще основатель отечественной детской пульмонологии — профессор Ю.Ф. Домбровская. Тяжелые внебольничные пневмонии с летальным исходом в 80% случаев имеют смешанную вирусно-бактериальную этиологию (Самсыгина Г.А., соавт., 2002; Баранов А.А., соавт., 2002; Hirschtick R.E., al., 1995).
По данным Британского общества пульмонологов у детей частота смешанной вирусно-бактериальной этиологии заболевания составляет от 8 до 40% случаев (BNS., 2002). Считается, что чем моложе ребенок, тем больше вероятность вирусной или вирусно-бактериальной этиологии заболевания. Чем ребенок старше, тем выше вероятность бактериальной природы (Кладова О.В., соавт., 2003; Харламова Ф.С., соавт., 2003; Бойченко Т.Е., 2007).
Чувствительность возбудителей инфекций дыхательных путей к антибактериальным препаратам
Ключевой проблемой антибиотикотерапии у детей в XXI веке становится резистентность, в основе которой лежит неграмотное применение антибиотиков (Блохин Б.М., 2004). Появление и широкое распространение микроорганизмов, способных продуцировать р-лактамазу, привело к тому, что последние 30 лет лечение инфекционных заболеваний стало представлять сложную терапевтическую задачу (Запруднов A.M., 1998; Ball P., 1995).
Появление резистентных к пенициллину штаммов S.pneumoniae связано с широким общим потреблением антибиотиков, особенно с увеличением использования аминопенициллинов и/или пероральных цефалоспоринов (Чижман М., 2003). По мнению ведущих мировых экспертов в 50% случаев антибиотики назначаются неоправданно широко (Валиуллина С.А., соавт., 2004). Частота назначения антимикробной терапии педиатрами при ОРЗ, примерно, в 10 раз превышает нормативы и достигает в амбулаторной практике 65-85%, а в стационарах - 98% (Харламова Ф.С., соавт., 2003; NuguistA.S., all, 1998).
В странах с высоким потреблением антибиотиков на душу населения отмечается наиболее высокая резистентность (Чижман М., 2003). Результаты международных исследований, проведенных в последнее время, показывают, что общая частота выявления нечувствительных к пенициллину штаммов S.pneumoniae в Западной Европе составляет 25-30%, а среди инвазивных штаммов - 11,4% (Felmingham D., all., 2000; Gruneberg R.N., 2002; EARSS., 2001). За период с 1999 по 2001 г. в Европе общая резистентность инвазивных штаммов S.pneumoniae к эритромицину составляла 17,6% (EARSS., 2001). Средняя частота выявления штаммов S.pneumoniae, нечувствительных к макролидам, ко-тримоксазолу, тетрациклину, фторхинолонам, составляет 25,1, 33,7, 24,1 и 0,1% соответственно (Gruneberg R.N., 2002).
На фоне совершенно необоснованной тревоги в связи с ростом резистентности пневмококков вначале к пенициллину, а затем и к другим классам антибиотиков, в том числе к макролидам, отмечаемой в странах Европы, Азии и США, следует реалистично оценивать ситуацию с резистентностью пневмококков в России. Согласно результатам многоцентровых исследований, проведенных в НИИ антимикробной химиотерапии, резистентность пневмококков к пенициллину в России находится на низком уровне (12-14%) (Страчунский Л.С., 2003, Козлов Р.С, соавт., 2006). Доказано, что 95% штаммов пневмококка, циркулирующих в России, продолжают сохранять свою исходную чувствительность к пенициллину (Таточенко В.К., 1999). Резистентность к макролидам находится на еще более низком уровне и не превышает 4% (Баранов А.А., соавт., 2002; Страчунский Л.С., 2003).
Широкое применение макролидных антибиотиков в последние годы послужило причиной появления и распространения резистентных к макролидам штаммов пневмококка (в среднем по России 6,2%, в мире до 30-40%) и стрептококков группы А (в среднем по России 12-17%, в мире до 30-40%). В отношении ко-тримоксазола большинство штаммов пневмококка и стрептококка приобрели устойчивость, что делает этот препарат непригодным. Пневмококки и стрептококки группы А полностью резистентны к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому монотерапия внебольничных пневмоний препаратами данных групп недопустима (Баранов А.А., соавт., 2002; Jcobs M.R., al., 2003).
Для одного из наиболее частых возбудителей инфекций дыхательных путей - гемофильной палочки, доказана наиболее высокая чувствительность к аминопенициллинам (95-99%), в еще большей степени к защищенным пенициллинам, в частности амоксициллин/клавуланату, а также цефуроксиму (83,6%), цефуроксим-аксетилу (зиннат), цефалоспоринам третьего поколения, аминогликозидам, левомицетину и рифампицину (Баранов А.А., соавт., 2002, Lambert Р.А., 2003). В то время, как частота развития резистентности H.influenzae к аминопенициллинам, связанной с выработкой р-лактамаз, в мире составляет примерно 20% (Gruneberg R.N., 2002; Felmingham D., all., 2002). Макролиды не создают в крови достаточных для подавления H.innuenzae концентраций. Как следствие этот микроорганизм утратил чувствительность к эритромицину (менее 0,5%), она крайне низка у него и по отношению к «новым» макролидам - рокситромицину, спирамицину, мидекамицину, джозамицину. Азитромицин in vitro подавляет рост H.influenzae, хотя есть многочисленные сообщения о его низкой клинической эффективности при этой инфекции (чувствительность менее 1,2%) (Баранов А.А., соавт., 2002). Активность гентамицина в отношении атипичных патогенов оказалась очень низкой. Эффективность перорального ампициллина в значительной степени ограничена его низкой биодоступностью (не более 40%), а ко-тримоксазола - высокой резистентностью Haemophilus influenzae (Блохин Б.М., 2004).
Как и во всем мире, в России отмечен высокий уровень резистентности стафилококков к антибиотикам пенициллинового ряда. Чувствительность стафилококка к пенициллинам у детей старше 1 года не превышает 6% (Баликин В.Ф., соавт., 2007). В то время, как внебольничные штаммы стафилококков сохраняют чувствительность к оксациллину, защищенным пенициллинам, линкомицину, цефазолину, цефтриаксону, макролидам, рифампицину (Баранов А.А., соавт., 2002). Оценка чувствительности к антибиотикам показывает, что S.epidermidis в большинстве случаев чувствителен к цефазолину и гентамицину и резистентентен к ампициллину. S.aureus чувствителен к цефазолину, гентамицину и неомицину, устойчив к ампициллину и пенициллину. Str.viridans чувствителен к цефазолину, ампициллину, оксациллину, резистентен к цефтазидиму, пенициллину, линкомицину. S. pyogenes показал чувствительность к цефтазидиму, цефазолину, линкомицину, устойчивость к оксациллину, пенициллину (Ахмадышина Д.Ф., 2007).
Объем лекарственной нагрузки при лечении внебольничной пневмонии у детей
Лечение детей с пневмонией традиционно складывается из разных видов терпи: этиотропной, патогенетической, симптоматической и не медикаментозной. Любой врач, применяя все методы лекарственного воздействия, должен отдавать отчет в том, что оказывает на организм ребенка высокую медикаментозную нагрузку. Так основная масса детей получает 3-4 препарата одновременно, а часто и еще больше. Причем значительная часть средств применяется парэнтерально. Многие врачи говорят о настоящей инъекционной эпидемии в современном обществе (Таточенко В.К., 2004, 2007).
Для оценки объема лекарственной нагрузки было проанализировано количество лекарственных препаратов, применяемых одновременно для лечения внебольничной пневмонии у детей. Все пациенты были разделены на три группы. К первой относились случаи назначения менее 4-х лекарственных средств, ко второй — 4-5 препаратов, к третьей — 6 и более лекарственных средств.
Анализ фармакотерапии показал, что наибольшее число пациентов (285 больных) получали 4-5 препаратов одновременно, что составило 74,8%. Менее 4-х средств использовали у 34 больных (8,9%) дошкольного и школьного возраста, более 5-ти препаратов -у 62 пациентов (16,3%) в основном младших возрастных групп.
В группе детей грудного возраста боле половины получали 6 и более лекарственных средств разных групп, менее 4-х препаратов не получал ни один ребенок. В раннем и дошкольном возрасте большинство пациентов получали 4-5 препаратов. Более 6-ти средств были использованы у 14,8 и 7,1% соответственно. В дошкольном возрасте 7,1% детей получали 3 и менее препаратов. В школьном возрасте возрастало число детей, получавших менее 4-х средств (27%), более 6-ти препаратов не получал никто. Таким образом, можно отметить тенденцию к уменьшению полипрагмазии с увеличением возраста пациентов.
Анализируя частоту применения различных групп лекарственных средств при лечении пневмонии в группе ретроспективного наблюдения, мы увидели, что все дети этой группы (100,0%) получали антибактериальные препараты (табл. 11).
Популярной группой лекарственных средств были жаропонижающие, которые использовались у 95,8% детей. В основном применялись препараты, содержащие парацетамол и ибупрофен, что соответствует большинству клинических рекомендаций. Препараты, которые применяют для лечения кашля, использовали в 65,1% случаев. Противовирусные средства применялись более, чем в половине случаев на начальном этапе заболевания. Спектр препаратов был достаточно широк и включал в себя как средства, подавляющие репликацию вируса, так и интерфероны и их индукторы. Часто применялись антигистаминные препараты, средства для лечения фарингита, деконгестанты.
Таки образом, наибольшая лекарственная и инъекционная нагрузка связана именно с антибактериальной терапией. Высказанная позиция определяет значимость выбора оптимальных препаратов и схем лечения антибиотиками. Врач не должен подбирать препарат методом проб и ошибок, увеличивая медикаментозную и инъекционную нагрузку в случае неудачного выбора, потому мы сочли необходимым проанализировать реальную практику использования антибактериальных препаратов при пневмонии в условиях поликлиники и стационара.
Оценка практики применения антибактериальных препаратов проведена у 96 детей с внебольничной пневмонией в возрасте от 1-го года до 17 лет, лечившихся в амбулаторных условиях.
При рассмотрении первого курса применения антибиотиков (табл. 2) было выявлено, что в большинстве случаев в поликлинике применяли антибиотики группы цефалоспоринов (J01D) (41,7%). Индивидуальный анализ показал, что самым популярным препаратом этой группы был цефиксим (супракс) (J01DD08), который был назначен каждому четвертому ребенку (25,0%). Популярность этого препарата связана, по всей видимости, с возможностью перорального применения, хотя известно, что этот цефалоспориновый антибиотик III поколения имеет достаточно низкую эффективность в отношении пневмококка (Синопальников А.И., Козлов Р.С., 2007). Эффективность его в качестве стартового была высокой, по нашим наблюдениям - 70,9%. У 1-го ребенка была отмечена аллергическая реакция в виде крапивницы, что побудило к отмене этого препарата в первые сутки лечения (таблица 13). Цефазолин (J01DB04) был использован у 12,6% пациентов. Цефазолин - препарат I поколения, который имеет относительно узкую активность и широкое распространение устойчивости среди потенциальных возбудителей пневмонии в детском возрасте (Козлов Р.С., 2006; Коровина Н.А., соавт., 2007). Однако эффективность его при первом курсе составила 75,0%, что связано, по всей видимости, с особенностями возбудителей в регионе, сохранивших высокую чувствительность к препарату. Отмен лечения на ранних этапах не было.
Оценка эффективности антибактериальной терапии острой внебольничной пневмонии у детей грудного возраста
На втором месте по частоте использования находился ампициллин (17 детей — 6%). Применение ампициллина в виде монотерапии соответствовало общепринятым рекомендациям. Эффективность применения была высокой, клинический эффект был получен у 14 (82,4%). У 2 (11,8%) детей препарат был отменен вследствие развития диареи. Амоксициллин применялся у 6 (2,1% ) детей с эффективностью 100%) в соответствие с общепринятыми клиническими рекомендациями. Отмен препарата не было.
Антибактериальные препараты цефалоспоринового ряда использовались в качестве стартового антибиотика в стационаре у 53 (18,6% ) детей с внебольничной пневмонией. Самым популярным препаратом этой группы был цефазолин, который получали 42 (14,9%). Цефазолин в большинстве клинических рекомендаций относится к препаратам последующей терапии, которые назначаются при неэффективности стартовой. Эффективность его при первом курсе была высокой и составила 88,1%. У 2-х пациентов развились аллергические реакции в виде сыпи. Отмены лечения на ранних этапах составили 3 случая. Цефтриаксон (J01DA13) и цефотаксим - высоко эффективные базовые антибиотики III поколения практически идентичны по своим антимикробным свойствам. Они были применены у 11 пациентов (3,9%). Использование этих препаратов соответствует современными рекомендациями для лечения внебольничной пневмонии, так как они имеют соответствующий спектр антимикробной активности. Однако они рекомендуются как последующие антибиотики (Коровина Н.А., соавт., 2007; Таточенко В.К., 2007). Полученная эффективность составила 100,0%), отмен не было. Согласно современным представлениям цефалоспорины, несмотря на их адаптированность для многих клинических ситуаций и высокую комплаэнтность, являются исключительно резервными и могут использоваться лишь при неэффективности противомикробного лечения на предыдущем этапе, преимущественно для лечения госпитальных бактериальных процессов (Малаховский Ю.Е., соавт., 2000). Частое использование цефалоспоринов может способствовать повышению частоты формирования Р-лактамазопродуцирующих штаммов пневмококка и M.catarrhalis (Чижман М., 2003). В то же время, широкое использование антибактериальных препаратов цефалоспоринового ряда на госпитальном этапе зачастую обусловлено широким, подчас необоснованным использованием антибактериальных препаратов на догоспитальном этапе (Леденко Л.А., соавт., 2005).
Антибиотики группы макролидов и линкозамидов в стационарных условиях в качестве стартовых использовались реже. Азитромицин применен у 3-х детей (1,05%), линкомицин (J01FF02) - у 3-х пациентов (1,05%). Отмен и нежелательных реакций не было. Следует заметить, что применение этих препаратов соответствует клиническим рекомендациям
Аминогликозиды в режиме монотерапии в стационарных условиях были применены у 8 (2,8%) пациентов в качестве 1-го курса антибактериальной терапии. Применялся гентамицин (J01GB03), с эффективностью 62,0%, побочных явлений не было. Большинство исследователей, работающих в области клинической фармакологии, считают совершенно неоправданным применение для лечения пневмоний у детей гентамицина и других аминогликозидов, которые неактивны в отношении пневмококка, Н. inphluenzae и S.haemolyticus. (Дриневский В.П., соавт., 2003; Страчунский Л.С., 2003; 2006; Fish D.N., all., 1995; Lindemann Н., 1995; Nelson J.D., 1995). Спектр антимикробной активности можно расширить за счет применения комбинаций лекарственных средств. Наиболее часто в условиях стационара, в качестве первого курса использовалась комбинация ампициллина и гентамицина - 84 случая (29,8%), хотя назначение двух антибиотиков при первом курсе не соответствует рекомендациям в руководствах по лечению пневмоний. При эмпирической терапии пневмоний предпочтительной является монотерапия, комбинации препаратов используют для расширения антибактериального спектра при отсутствии данных о возбудителе тяжелого острого заболевания, при котором последовательная смена препарата при отсутствии эффекта от предыдущего чревата развитием осложнений (Баранов А.А., соавт., 2002). Рассматриваемая комбинация была эффективной, у 84,1% пациентов. Однако применение аминогликозидов в педиатрической практике нельзя считать целесообразным в связи с частым развитием побочных реакций. В нашем случае аллергические реакции были зафиксированы у 7 детей (8,3%), что привело к отмене препаратов в течение первых 3-х суток болезни. Таким образом, эффективность стартовой терапии в целом при лечении внебольничных пневмоний в условиях стационара составила 67,7%. В соответствие с общепринятыми клиническими рекомендациями лечились 49,1% больных детей, 50,9% пациентов лечились препаратами не указанными в протоколах. Предпочтение отдавалось препаратам пенициллинового ряда, цефалоспоринам, комбинации аминопенициллинов и аминогликозидов (рис. 4). В процессе стартового лечения было зафиксировано 49 отмен препаратов по причине развития нежелательных реакций (16 случаев - 5,6%) и неэффективности терапии (33 случая - 11,6%). Последующая антибактериальная терапия складывалась следующим образом. Второй курс получали 193 ребенка, третий курс - 62 ребенка. Преимущество отдавалось препаратам группы цефалоспоринов. Эти антибиотики получали 56 детей (19,7%) на втором курсе и 26 в качестве лечения на третьем курсе. С равной частотой использовались цефазолин (40 детей - 14,0%), цефтриаксон и цефотаксим (40 детей - 14,0%). Цефиксим применялся в 2-х случаях. Эффективность была 100,0%. Использование цефалоспоринов как последующих антибактериальных препаратов соответствует большинству клинических рекомендаций по лечению пневмонии у детей. У 4-х детей были зафиксированы аллергические реакции. Использование пенициллиновых антибиотиков (достаточно частое) в последующей терапии ограничилось применением ампициллина (35 пациентов — 12,3%о) и амоксициллина (7 детей — 2,5%), что не соответствовало клиническим рекомендациям. Эффективность препаратов составила 68,3% . Уб-ти детей, получавших ампициллин, выявлена диарея
Антибиотики группы макролидов и линкозамидов в стационарных условиях в последующей терапии использовались у 6 (2,1%) пациентов. Отмен и нежелательных реакций не было. Применение этих препаратов соответствует клиническим рекомендациям.
