Введение к работе
Актуальность проблемы. В России ежегодно регистрируются 27,3-1,2 млн. больных ОРВИ, из них дети составляют 45-60% (Чучалин А.Г., 2007). стрые респираторные вирусные инфекции относятся к одной из ведущих ричин развития бронхиальной обструкции у детей первых трех лет жизни leijonen Т.М. et а!., 2000; Lemanske R.F. Jr., 2003; Heymann P.W. et al., 2004; >hnston S.L., 2005; Proud D„ Chung-Wai C, 2006).
В англоязычной литературе бронхообструктивный синдром, ормирующийся на фоне острой респираторной вирусной инфекции, у детей дадше шестилетнего возраста, получил название «virus-induced wheezing» -трус-индуцированная одышка или «wheezing-associated respiratory infection» -щшка, ассоциированная с респираторной инфекцией (Kimpen J.L.L., 2000; 'elliver R.C., 2003; Oh J.W., 2006). Как правило, у этих детей не удается ггановить семейной предрасположенности к атопии, однако у них определяется лсокий уровень общего IgE в сыворотке крови (Martinez F.D., 1995).
Бронхообструктивный синдром - универсальное патофизиологическое энятие, характеризующее нарушение бронхиальной проходимости, вникающие при широком круге острых, рецидивирующих и хронических іболеваний легких. У детей раннего возраста бронхообструктивный синдром ротекает, как правило, в виде острого бронхиолита (МКБ X - J21) или острого зструктивного бронхита (МКБ X - J20) (Mertsola I, 1991; Shay D.K., 1999; [eates-Dennis М., 2005; Самсыгина Г.А., 2006). Ведущими этиологическими ентами в развитии бронхообструктивного синдрома являются респираторно-шцитиальный вирус, аденовирус, риновирус, вирус парагриппа, гтапневмовирус, коронавирус (Mackie P.L., 2003; Williams J.V. et al., 2004; irtti T. et al., 2004; Korppi M. et al., 2004; Kuypers J. et al., 2007).
Доминирование бронхиальной обструкции при респираторной инфекции яжних дыхательных путей у детей раннего возраста связано не только с іатомо-физиологическими особенностями трахеобронхиального дерева, но и ірактером иммунного ответа с преобладанием определенного профиля ятокинов индуцируемых ТЫ или Th2 лимфоцитами (Koga Т. et al., 1999; Culley J., 2002; Herring А.С. et al., 2004). Дети первого года жизни высоко кприимчивы к инфекционным болезням, вызванным внутриклеточными ітогенами, что связано с поздним постнатальным созреванием функции ТЫ-шфоцитов, это объясняет высокий риск развития бронхиальной обструкции Ж действием респираторных вирусов (Ершов Ф.И., 1996; Renzi P.M. et al., )99; Хаитов P.M., 2000; Legg J.P. et al., 2003).
Вирус-индуцированная одышка у детей раннего возраста нередк провоцирует формирование гиперреактивности дыхательных путей, последующим рецидивированием бронхообструктивного синдрома, развитие хронического воспаления и ремоделирования бронхов (Wennergren G. an Kristjansson S., 2001; Holt P.G. and Sly P.D., 2002; Johnston S.L., 2005; Singh A.N etal.,2007).
Основные направления терапии бронхообструктивного синдрома пр респираторной инфекции включают в себя мероприятия по улучшениі дренажной функции бронхов, восстановлению адекватного мукоцилиарног клиренса и бронхолитической терапии.
Учитывая, что в основе бронхиальной обструкции при остро респираторной вирусной инфекции лежит дисбаланс цитокинового профил вызванный респираторными вирусами, необходимо изучение иммунологически изменений для возможной ранней их коррекции и уменьшения риск формирования гиперреактивности трахеобронхиального дерева.
Цель исследования: снизить частоту повторных бронхообструктивны состояний у детей перенесших острый бронхиолит и обструктивный бронхит н фоне респираторно-синцитиальной и аденовирусной инфекций.
Задачи исследования:
Оценить роль респираторно-синцитиального вируса и аденовируса в развитии бронхообструктивного синдрома у детей первых трех ле жизни.
Изучить показатели цитокинового профиля при первичном и повторном бронхообструктивном синдроме, на фоне респираторно-синцитиальной и аденовирусной инфекций.
Установить влияние ранней коррекции иммунологических изменений при остром бронхиолите и обструктивном бронхите, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом и аденовирусом, на снижение частоты повторных бронхообструктивных состояний в катамнезе.
Научная новизна.
Показано, что респираторно-синцитиапьный вирус является причиной бронхообструктивного синдрома у детей первых трех лет жизни более чем в половине случаев (51,3%), на долю аденовируса приходится 13,2-22,2%, ассоциация респираторно-синцитиального вируса и аденовируса регистрируется у 34,2% детей второго полугодия жизни.
Установлено, что формирование бронхообструктивного синдрома при респираторно-синцитиальной и аденовирусной инфекциях, у детей раннего
возраста, обусловлено преобладанием Th2 типа иммунного ответа, причем острый бронхиолит у детей первого года жизни сопровождается более глубоким дисбалансом цитокинового профиля, за счет низкой продукции IL-12, спонтанного и стимулированного y-IFN и резкого увеличения синтеза IL-4. Показана взаимосвязь между острым бронхиолитом на первом году жизни и повышением образования общего IgE, а также рецидивированием бронхиальной обструкции.
Установлено, что коррекция иммунологических изменений индуктором эндогенного интерферона Ридостином, в ранние сроки развития острого бронхиолита и обструктивного бронхита респираторно-синцитиальной и аденовирусной этиологии, ведет к снижению частоты повторных бронхообструктивных состояний в катамнезе.
Практическая значимость.
При госпитализации детей с острым бронхиолитом и обструктивным бронхитом, целесообразно проведение непрямого иммунофлюоресцентного исследования с помощью тест-наборов для PNEUMOSLIDE IgM и IgG (VIRCELL S.L., Испания), для установления этиологии инфекционных заболеваний респираторного тракта.
Рекомендовано, с учетом выявленных изменений цитокинового профиля у детей раннего возраста, при первичных и повторных эпизодах бронхиальной обструкции, включение индуктора интерферона Ридостина в базисную терапию бронхообструктивного синдрома, в дозе 8 мг/сутки внутримышечно в день поступления пациента в отделение и через 48 часов.
Положения, выносимые на защиту.
В этиологической структуре бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста доминирующее положение занимает респираторно-синцитиальный вирус (51,3%), на долю аденовируса приходится 13,2-22,2%, ассоциация респираторно-синцитиального вируса и аденовируса регистрируется у 34,2% детей второго полугодия жизни.
Девиация иммунного ответа в пользу Th2 профиля цитокинов после перенесенного острого бронхиолита на первом году жизни, особенности иммунного ответа при респираторно-синцитиальной и аденовирусной инфекциях, определяют предрасположенность к рецидивирующему течению бронхообструктивного синдрома.
Ранняя коррекция иммунологических изменений индуктором интерферона Ридостином, при остром бронхиолите и обструктивном бронхите респираторно-синцитиальной и аденовирусной этиологии, в половине
случаев (51,7%) позволяет предотвратить развитие бронхообструктивного синдрома в катамнезе.
Внедрение результатов в практику.
Основные результаты проведенных исследований внедрены в практическую деятельность детских лечебно-профилактических учреждений г. Омска: отделении острых респираторных вирусных инфекций инфекционного стационара МУЗГДКБ№3, отделении респираторных инфекций инфекционного стационара ГКБ №1 им. А.Н. Кабанова.
Результаты исследования включены в методические рекомендации для врачей-педиатров, семейных врачей «Острый обструктивный ларингит у детей. Стандарты терапии» утвержденные Министерством здравоохранения Омской области №1617 (Омск, 27.06.2005), «Острый бронхиолит у детей» утвержденные Министерством здравоохранения Омской области (Омск, 30.10.2006), а также используются в учебном процессе на кафедре детских инфекционных болезней, кафедре детских болезней №2 Омской государственной медицинской академии.
Апробация работы: основные результаты работы были доложены и обсуждены на: научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной памяти академика В.П. Бисяриной «Актуальные вопросы современной педиатрии» (Омск, 2005); IV конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение)» (Москва, 2005); Межрегиональной научно-практической конференции «Дни иммунологии в сибири» (Омск, 2007); Международном евро-азиатском конгрессе по инфекционным болезням «Актуальные вопросы инфекционной - патологии» (Витебск, 2008); Первом объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008).
Публикации по теме диссертации: 13 работ, в том числе в журналах, по перечню, рекомендованному ВАК - 2, методические рекомендации - 2.
Структура и объем диссертации. Диссертация представлена на 94 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их анализа, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 16 рисунками. Библиографический список использованной литературы включает 237 источников (42 отечественных и 195 зарубежных авторов).
