Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты внутриутробных инфекций и их влияние на состояние здоровья у новорожденных и детей раннего возраста 12-45
1.1. Распространенность, структура и роль внутриутробных инфекций в заболеваемости новорожденных 12 - 22
1.2. Современные аспекты клиники, диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций 22 - 45
1.2.1. Клинико-диагностические аспекты внутриутробных инфекций 22 - 33
1.2.2. Особенности лечебно - профилактических мероприятий у детей с внутриутробными инфекциями 33 - 36
1.3. Роль тиреоидных гормонов в системе мать-плацента-плод 37 - 45
Глава 2. Группы наблюдения и методы исследования 46-55
2.1. Общая характеристика обследованных новорожденных и детей до года 46 - 49
2.2. Методы исследования наблюдаемых групп 49 - 54
2.3. Статистическая обработка полученных данных 54 - 55
Глава 3. Данные сквозного тестирования новорожденных Томска и Томской области для определения региональных нормативов объема щитовидной железы 56-61
Глава 4. Состояние здоровья матерей, дети которых рождены с клиническими проявлениями внутриутробной инфекции 62 - 73
4.1. Анамнестические данные и клинические особенности матерей, дети которых находились под наблюдением 62 - 70
4.2. Клинико — функциональная характеристика гипоталамо- гипофизарно-тиреоидной системы у матерей групп наблюдения 70 - 73
Глава 5. Оценка критериев здоровья обследованных новорожденных 74-112
5.1. Клинико - лабораторная характеристика новорожденных групп наблюдения 74 - 107
5.2. Состояние гипофизарно — тиреоидной системы у новорожднных включенных в обследование 107 - 112
Глава 6. Особенности соматического здоровья новорожденных с внутриутробной инфекцией в катамнезе (до 1 года) 113 - 130
6.1. Состояние здоровья детей первого года жизни, перенесших гипертиреотропинемию 130-143
Заключение 144-153
Выводы 154
Практические рекомендации 155
Список литературы
- Распространенность, структура и роль внутриутробных инфекций в заболеваемости новорожденных
- Общая характеристика обследованных новорожденных и детей до года
- Данные сквозного тестирования новорожденных Томска и Томской области для определения региональных нормативов объема щитовидной железы
- Анамнестические данные и клинические особенности матерей, дети которых находились под наблюдением
Введение к работе
Актуальность проблемы. Значимой задачей государства в реализации приоритетного Национального проекта "Здоровье" является снижение перинатальной патологии, младенческой смертности - качественного показателя, свидетельствующего об уровне жизни и развития общества. При любых социально-экономических и политических ситуациях охрана здоровья детей является задачей первоочередной важности, так как именно состояние здоровья детей определяет будущее страны, генофонд нации, ее научный и экономический потенциал. Процент рождения детей с проявлениями внутриутробных инфекций не имеет тенденции к снижению, а наоборот, возрастает от 10% до 53% [26, 27, 125]. Частота клинически выраженных форм внутриутробных инфекций (ВУИ) составляет 0,5—1% при своевременных родах и увеличивается от 3,5 до 16% при преждевременных родах [108, 109].
С одной стороны, увеличение числа детей с внутриутробными
инфекциями может быть связано с совершенствованием методов диагностики,
внедрением в практическое здравоохранение современных
высокоинформативных технологий. С другой стороны, есть основания предполагать, что имеет место истинное увеличение частоты данной патологии, связанное с возрастанием инфицированности женщин фертильного возраста. [67, 132].
Несмотря на значительные успехи современной медицины, ВУИ остаются сложной задачей для антенатальной диагностики. Это связано с полиэтиологичностью патологии, отсутствием четкой взаимосвязи между выраженностью клинических проявлений инфекции у матери и степенью поражения плода, многофакторным влиянием инфекционного агента на плод.
Ведущими возбудителями инфекции плода и новорожденного в настоящее время являются инфекции STORCH-комплекса (сифилис,
7 токсоплазмоз, хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, краснуха, герпесвирусная инфеция, цитомегаловирусная инфекция, гепатит В и др.).
Установлено, что эндокринная система оказывает существенное влияние на течение инфекционного процесса в организме человека [32, 33]. Как известно, щитовидная железа является центральным органом эндокринной системы, обеспечивающим внутриутробное развитие плода и динамическую адаптацию к условиям внешней среды. Однако до сих пор нет четкой информации о влиянии внутриутробных инфекций на функцию гипофизарно-тиреоидной системы плода, гормоны которой оказывают первостепенное значение на физическое, нервно-психическое, интеллектуальное развитие ребенка. Проблема эта, несомненно, требует дальнейших исследований, так как влияние тиреоидных гормонов на рост и развитие ребенка очень важно.
Щитовидная железа - один из важнейших органов эндокринной системы, обеспечивающий динамическую адаптацию организма к меняющимся условиям внешней среды на всех этапах онтогенеза [22, 32, 33, 39, 40]. Дисбаланс тиреоидных гормонов женщины во время беременности - это одна из причин нарушения адаптационно-компенсаторных механизмов плода и новорожденного. При недостатке гормональной активности щитовидной железы у плода происходит гипертрофия и гиперплазия органа, что сопровождается повышением ее функции для покрытия имеющегося дефицита у матери [39, 40, 161]. Нормальное функционирование щитовидной железы у женщин во время беременности и грудного вскармливания является важным условием рождения здорового ребенка и его нормального развития в дальнейшем. Однако в настоящее время отсутствуют комплексные работы по изучению состояния гипофизарно-тиреоидной системы при внутриутробной инфекции (ВУИ), нет единого мнения о патофизиологических механизмах развития нарушений системы, а, следовательно, и методах профилактики тиреоидной патологии у этой категории новорожденных. Все вышеперечисленное определяет актуальность исследования, посвященного
8 изучению функционального состояния щитовидной железы в формировании здоровья и адаптационных процессов у детей с ВУИ.
Цель настоящей работы. Оценить функциональное состояние щитовидной железы при внутриутробных инфекциях у новорожденных и детей грудного возраста и определить целесообразность коррекции гормональных изменений.
Задачи исследования:
Установить региональные нормативы объема щитовидной железы у новорожденных, а также у детей в возрасте одного года.
Выявить особенности клинической и гормональной адаптации, общей заболеваемости новорожденных с внутриутробной (хламидийной, уреаплазменной, микоплазменной, токсоплазменной, герпесвирусной, цитомегаловирусной инфекциями, вирусным гепатитом В или С) инфекцией.
Дать комплексную оценку состояния гипофизарно-тиреоидной системы у новорожденных и детей первого года жизни в зависимости от нозологических форм внутриутробных инфекций.
Разработать рекомендации по своевременной диагностике, лечению и профилактике нарушений гипофизарно-тиреоидной системы , у детей, перенесших внутриутробную инфекцию.
Научная новизна. Впервые с помощью ультразвукового метода исследования на территории г. Томска определялся объем и структура щитовидной железы у новорожденных и детей первого года жизни, что позволило предложить нормативные параметры объема щитовидной железы у детей этих возрастных категорий.
Дана комплексная оценка функционального состояния щитовидной железы у новорожденных на фоне внутриутробной инфекции.
Представлены особенности клинической и гормональной адаптации у новорожденных с ВУИ, проявляющиеся дисфункцией гипофизарно-тиреоидной системы в виде транзиторной гипертиреотропинемии.
Дисфункция гипофизарно-тиреоидной системы носит транзиторный характер и нормализуется через 3 месяца при проведении заместительной терапии и к 12 месяцам при отсутствии таковой.
Определен комплекс факторов риска рождения детей с транзиторной гипертиреотропинемией, среди которых важными являются отсутствие адекватной йодной профилактики у беременных женщин, а также внутриутробное инфицирование.
Дана характеристика состояния здоровья детей, перенесших внутриутробную инфекцию и транзиторную гипертиреотропинемию в периоде новорожденности и в катамнезе, а именно в декретированные сроки на первом году жизни.
Анализ параметров физического и нервно-психического развития новорожденных с различными формами внутриутробных инфекций (ВУИ) показал, что антропометрические данные и интеллектуальное развитие у детей с ВУИ зависят от тяжести ее течения.
Впервые представлены результаты динамического комплексного обследования, в течение года, новорожденных и детей раннего возраста с внутриутробными инфекциями с уточнением особенностей клинических проявлений на фоне нарушенного гормонального гомеостаза (функции щитовидной железы). Ведущими клиническими синдромами были поражение ЦНС, нарушение физического и нервно-психического развития, поражение печени, почек, глаз.
Практическая ценность работы. Определены показания к исследованию тиреоидного профиля у новорожденных и детей первых месяцев жизни с генерализованной и локализованной формами ВУИ, что позволило прогнозировать возможное развитие тиреоидной патологии на первом году жизни ребенка.
Клинико-лабораторные параллели и результаты гормонального и ультразвукового исследований щитовидной железы, проведенные у детей с
10 ВУИ, могут быть использованы в практической деятельности врача для выделения контингента больных, имеющих симптомы гипотиреоза и нуждающихся в проведении заместительной гормональной терапии.
Разработаны и предложены рекомендации по диспансерному наблюдению детей с ВУИ, перенесших транзиторную неонатальную гипертиреотропинемию в периоде новорожденности, педиатру, неврологу и эндокринологу с определением гормонального статуса не менее 1 раза в течение первого полугодия жизни.
В дополнение к существующему приказу Минздрава России № 50 от 10.02.03. "О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях" необходимо обязательно обследовать беременных женщин на вирусные инфекции (ЦМВИ, герпетическая, ВГВ, ВГС), токсоплазменную, уреаплазменную, микоплазменную и хламидийную инфекции не менее 3 раз (до 12-15 недель беременности, в срок 22-28 недель беременности и за 2-3 недели до родов). Целесообразно динамическое наблюдение указанной группы у эндокринолога с оценкой функционального состояния щитовидной железы и своевременной коррекцией выявленных нарушений.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделений патологии новорожденных и детей раннего возраста Детской больницы №1 города Томска. Материалы диссертации используются в кабинете ультразвуковой диагностики Детской больницы №1 и №4 города Томска. Данные исследования используются в процессе обучения студентов и курсантов на кафедре эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Новорожденных с цитомегаловирусной, герпетической,
токсоплазменной, уреаплазменной, микоплазменной или хламидийной
инфекцией, вирусным гепатитом В или С необходимо включить в группу
11 риска по развитию транзиторной гипертиреотропинемии, с последующим наблюдением педиатром и детским эндокринологом.
Включать в комплексную терапию новорожденным с транзиторной гипертиреотропинемией на фоне внутриутробных инфекций препараты тироксина с целью улучшения показателей физического и нервно-психического развития детей на первом году жизни.
Женщины репродуктивного возраста, планирующие беременность, при положительном результате скринингово анализа на цитомегаловирусную, токсоплазменную, уреаплазменную и хламидийную инфекции должны повторять данное обследование не менее 3 раз во время беременности.
Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на кафедральном совещании кафедры эндокринологии и диабетологии клиник СибГМУ г.Томска и кафедры факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета Сибирского государственного медицинского университета г. Томска; научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГОУ ВПО Новосибирской государственной академии, 2005г.; научно-практической конференции "Акушерские и педиатрические проблемы тиреопатий" (Томск, 2006г); научно-практической конференции, посвященной 60-летию педиатрического факультета СибГМУ в Томске в 2005г; на 11 Конгрессе педиатров России, посвященном актуальным проблемам педиатрии (Москва, 2007г).
Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 175 страницах печатного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 24 рисунка, 26 таблиц, 2 клинических примера из практики. Список литературы содержит 144 отечественных и 43 зарубежных источника. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 на страницах журналов из перечня ВАК Министерства образования и науки РФ.
Распространенность, структура и роль внутриутробных инфекций в заболеваемости новорожденных
Перинатальные инфекции оказывают значительное влияние на перинатальную и детскую заболеваемость, младенческую смертность [4, 26, 30,38].
Внутриутробные инфекции - инфекционные заболевания, при которых инфицирование плода произошло в анте - или интранатальный период [26].
Врожденная инфекция - инфекционное заболевание, при котором инфицирование и клиническая манифестация болезни произошла внутриутробно [26, 108].
В зависимости от вирулентности возбудителя, массивности инфицирования и состояния защитного потенциала макроорганизма инфекционный процесс (инфекция) может протекать в виде манифестной, инаппарантной (бессимптомной) или стертой (симптомы сглажены) форм [108]. Частота клинически выраженных форм внутриутробных инфекций (ВУИ) составляет 0,5 - 1,0% при своевременных родах и увеличивается до 3,5 - 16% при преждевременных родах. Данная проблема имеет большое социальное, медицинское, а также экономическое значение [108, 121, 130]. Несмотря на значительные успехи современной медицины, ВУИ остаются серьезной и сложной задачей для антенатальной диагностики [121, 130]. Это связано с полиэтиологичностью патологии, отсутствием четкой взаимосвязи между выраженностью клинических проявлений инфекции у матери и степенью поражения плода. Согласно данным литературы [128, 130] около 10% новорожденных имеют признаки внутриутробной инфекции. Частота ранней неонатальной заболеваемости и смертности при внутриутробном инфицировании колеблется от 5,3 до 27,4%, а мертворождаемость достигает 16,8% [121, 127, 136]. Однако инфицирование матери не означает инфицирование и заражение новорожденного.
С развитием практической вирусологии появилась тенденция к расширению спектра возбудителей перинатальных инфекций [121]. Для того, чтобы доказать инфицирование плода каким-либо возбудителем перинатальной инфекции, необходимо исключить влияние других факторов, которые могут вызвать его поражение. К факторам, воздействующим на организм беременной женщины и вызывающим поражение плода, относятся: эндокринные, циркуляторные, гипоксические, обусловленные экстрагенитальными и акушерскими заболеваниями матери, а также экологические и фармакологические [130, 132].
В 1971г. среди многих была выделена группа инфекций, которые, несмотря на отличия в структуре и биологических свойствах, имеют похожие клинические проявления, приводят к развитию у плода стойких структурных, дефектов различных органов и систем (нервной, дыхательной, сердечнососудистой и др.) [108, 109, 173]. Для выделения этой инфекционной группы была предложена аббревиатура Dr.G. Monif STORCH: S - сифилис; T - токсоплазмоз; О - другие (others) инфекции: - абсолютные: туберкулез, хламидиоз, энтеровирусные инфекции, гонорея, листериоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, группа В-стрептококков; - вероятные: корь, эпидемический паротит, ветряная оспа; гипотетические: грипп А, лимфоцитарный хориоменингит, папилломавирусная инфекция; R - краснуха; С - цитомегаловирусная инфекция; H5 - герпесвирусная инфекция, гепатит А и В, вирус иммунодефицита, человеческий папилломавирус, парвовирус.
Развитие инфекционного заболевания плода, тяжесть поражения, локализация и распространенность патологического процесса, темпы его реализации, исход возникшей патологии определяются видом возбудителя, его вирулентностью, тропностью к тканям плаценты и плода, путями проникновения микроорганизмов от матери к плоду. Важная роль принадлежит состоянию защитных резервов матери, способности плода к иммунному ответу, также важен временной фактор, то есть срок беременности, во время которого произошло заражение плода.
Токсоплазмоз - протозойное заболевание, возбудителем которого является Toxoplasma gondii. Toxoplasma gondii широко распространена в человеческой популяции. По литературным данным инфицированность населения, определяемая серологически, варьируется в разных странах от 5% (Швейцария) до 90% и более (Африка, Южная Америка) [90, 109]. В возрасте 10-20 лет она встречается от 10 до 37% случаев, а к 50 - 60 - летнему возрасту достигает 60 - 80% [108]. Число «неиммунных» беременных составляет 60 -70% [108, 109, 130]. По данным других авторов инфицированность беременных в Российской Федерации (РФ) в настоящее время составляет 20 - 40%, причем у 1% из них заражение происходит во время текущей беременности [38, 50, 123, 128]. Во Франции проблема токсоплазмоза стоит более остро. Сероконверсию во время беременности здесь обнаруживали у 4 - 16 из 1000 беременных, у каждой третьей из них инфицирование приводило к трансплацентарному заражению плода [108, 131]. Токсоплазма проникает через плаценту в 40-50% случаев инфицирования женщины во время беременности при отсутствии лечения [108, 109, 134, 173]. Мать обычно является клинически здоровой. Ребенок может родиться мертвым или больным. Первые признаки болезни могут появиться в течение первых недель и даже месяцев после рождения. Риск инфицирования плода при первичном заражении составляет 30 - 50% [50, 55, 108]. По данным отечественной и зарубежной литературы при инфицировании матери в первом триместре беременности риск врожденного токсоплазмоза составляет 75%, при этом у 80 - 90% новорожденных течение заболевания бессимптомное или имеет легкую форму. При инфицировании в третьем триместре беременности риск врожденного токсоплазмоза составляет 25%, заболевание имеет тяжелую форму в 5% случаев, по мнению других авторов при заболевании токсоплазмозом на 38 - 40 неделе беременности риск заражения плода возрастает до 90% за счет повышения проницаемости плаценты [55, 108, 109, 134, 173]. Во время беременности около 1% женщин инфицируется первично и в 30 - 40% случаев они передают инфекцию плоду [50, 108]. Таким образом, по данным различных авторов инфицируется 0,1-1 на 1000 доношенных и 1 - 10 на 1000 недоношенных новорожденных [108, 109]. Тяжелые поражения плода регистрируются в США у 1 из 8000, во Франции - у 1 - 2 из 1000, в РФ у 1 из 2000 - 4000 новорожденных [109]. Инфицирование большинства людей не приводит к заболеванию. Инфицирование плода, а также детей и взрослых с недостаточностью иммунитета может вызвать генерализованный или локальный процесс с необратимыми последствиями.
Общая характеристика обследованных новорожденных и детей до года
Работа проводилась с 2003 по 2007 г.г. на базе детской больницы №1 города Томска (гл. врач больницы Карташов В. А.), двух поликлинических отделений №1 (гл. врач пол-ки Авдошин П.Д.) и №2 (гл. врач пол-ки Желеховский М.А.), а также на базе ГУ НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии ТНЦ СО РАМН г. Томска (директор НИИ д-р мед.наук Агаркова Л.А.).
На первом этапе работы проводили определение норм объема щитовидной железы у 336 условно-здоровых новорожденных детей в зависимости от массы тела в возрасте от 7 до 28 дней, рожденных от условно-здоровых матерей. Все дети были разделены на две группы: 1-я группа в количестве 204 ребенка, матери, которых во время беременности получали профилактические дозы препаратов йода (200мкг), 2-я группа в количестве 132 ребенка, матери, которых во время настоящей беременности йодную профилактику не проводили или получали неадекватные дозы йода.
Второй этап - исследование новорожденных детей с внутриутробной инфекцией (ЦМВ, неонатальный герпес, токсоплазмоз, хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, врожденный гепатит В или С), родившихся от матерей, перенесших острую форму или обострение хронической вышеперечисленных инфекций во время данной беременности. Наблюдения велись за 71 новорожденным с верифицированным клинико-лабораторным диагнозом следующих внутриутробных инфекций: 19 новорожденных с ЦМВИ; 8-е неонатальным герпесом; 8-е врожденным токсоплазмозом; 12 -с врожденным хламидиозом; 12 новорожденных с врожденным гепатитом В или С; 6 - с врожденной уреаплазменной инфекцией; 6-е врожденной микоплазменной инфекцией. Для получения информации об особенностях развития ребенка, течения основного заболевания, перенесенных заболеваниях в неонатальном и раннем детском возрасте, данных о лечении ребенка по поводу его основной и сопутствующей патологии, сведений о родителях, была разработана анкета, которая также содержала данные об особенностях биологического, генеалогического и социального анамнезов. Сбор информации об особенностях течения беременности проводился по данным индивидуальных карт наблюдения беременных женщин (форма 113). Сведения о течении родов, периоде новорожденности получены путем ретроспективного анализа истории родов (форма 096-У), истории развития новорожденного. Для изучения особенностей состояния здоровья детей раннего возраста использовались индивидуальные карты развития ребенка (форма 112). Всем новорожденным, находившимся под наблюдением, проводилось комплексное обследование щитовидной железы с помощью пальпации, ультразвукового исследования и определения гормонов щитовидной железы, а именно уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного трийодтиронина (св.ТЗ), общего тироксина (общ.Т4) в сыворотке крови. На третьем этапе изучали катамнез 141 человека с периода новорожденности до одного года.
Все обследованные дети были разделены на группы: 1) основная группа - дети с внутриутробной инфекцией (п=71), которая в свою очередь разделилась на следующие подгруппы: а) дети с ЦМВ инфекцией (п= 19); б) дети с неонатальным герпесом (п=8); в) дети с врожденным токсоплазмозом (п=8); г) дети с врожденным хламидиозом (п=12); д) дети с врожденным гепатитом В или С (п= 12); е) дети с врожденной микоплазменной инфекцией (п=6); ж) дети с врожденной уреаплазменной инфекцией (п=6). 2) группа сравнения - условно - здоровые дети, родившиеся от условно здоровых матерей (п= 70).
На третьем этапе дети, перенесшие ВУИ наблюдались до одного года, в декретированные сроки, их количество было 68, так как трое в возрасте до 6-ти месяцев умерло (двое с цитомегаловирусной инфекцией и один с врожденным токсоплазмозом).
Критерии включения детей в основную группу: 1. Наличие информированного согласия матерей доношенных и недоношенных новорожденных в возрасте 7-28 дней, имеющих группу здоровья II Б — V. 2. Новорожденные с клиническими и лабораторными признаками внутриутробной инфекции (цитомегаловирусной, герпетической, хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной, токсоплазменной, вирусного гепатита В или С). 3. Отсутствие микст инфекций и генетической патологии у новорожденных (болезнь Дауна, Паттау и др.). 4. Женщины с верифицированным диагнозом цитомегаловирусная, герпетическая, хламидийная, микоплазменная, уреаплазменная, токсоплазменная инфекции, вирусный гепатит В или С. Критерии исключения детей из основной группы: 1. Новорожденные с отсутствием клинических и лабораторных признаков внутриутробной инфекции. 2. Новорожденные с микст инфекцией. 3. Наличие генетической патологии у новорожденных (болезнь Дауна, Паттау и др.). Критерии включения детей в группу сравнения: 1. Доношенные и недоношенные новорожденные в возрасте 7-28 дней, имеющие группу здоровья I - II А. 2. Женщины с отсутствием во время беременности обострений хронических заболеваний и (или) отсутствие клинических и лабораторных признаков вышеперечисленных инфекций. 3. Отсутствие у новорожденных клинических и лабораторных признаков внутриутробной инфекции. 4. Отсутствие генетической патологии у новорожденных (болезнь Дауна, Паттау и др.). Критерии исключения детей из группы сравнения: 1. Новорожденные, имеющие IIБ - V группу здоровья. 2. Наличие генетической патологии у новорожденных (болезнь Дауна, Паттау и др.). 3. Наличие у новорожденных клинических и лабораторных признаков внутриутробной инфекции. Обследование детей проводилось в периоде новорожденности и в декретированные сроки до года.
Данные сквозного тестирования новорожденных Томска и Томской области для определения региональных нормативов объема щитовидной железы
По природным условиям вся территория Томска и Томской области относятся к региону с легкой и средней степенью йодной недостаточности. Томская область территориально располагается в бассейне среднего течения реки Оби. Область расположена в юго-восточной части Западно - Сибирской низменности. Территория Томской области по площади занимает 316,9 тыс. кв.км. Расстояние между южной и северной границей по меридиану достигает 600 км. Климат Томской области резко континентальный, с суровой, продолжительной и снежной зимой (средняя температура января -24,5С), коротким, теплым летом (средняя температура июля +18,1 С), равномерным увлажнением и достаточным количеством осадков (в среднем 517мм за год), резким изменением всех метеорологических факторов в сравнительно короткие промежутки времени. Дефицит йода в биосфере - актуальная экологическая и медико-социальная проблема Российской Федерации в целом. Известно, что последствия йодной недостаточности оказывают серьезное влияние на здоровье, вызывая развитие йоддефицитных состояний. Однако развитие диффузного эндемического зоба может быть связано с повышенной техногенной нагрузкой и наличием в воде, воздухе и почвах зобогенных элементов. Кроме этого, на территории Томской области находится Сибирский химический комбинат, крупнейшее в мире предприятие ядерно-промышленного комплекса.
Такое сочетанное воздействие различных по происхождению и биологическому действию факторов окружающей среды опасно для всех возрастных групп населения, но особенно для детей. Важное значение приобретает гормональная адаптация новорожденных. Известно, что новорожденные из регионов с природным йодным дефицитом могут иметь признаки тиреоидной недостаточности, которые проявляются транзиторным повышением уровня ТТГ в крови. Нами предпринята попытка установить объем щитовидной железы у доношенных и недоношенных новорожденных, проживающих на территории Томской области в зависимости от дозы препаратов йода, которые получали женщины во время настоящей беременности, не имеющих патологии щитовидной железы.
Под наблюдением находилось 336 детей в возрасте от 7 до 28 дней, из них 176 мальчиков, 160 девочек, рожденных от условно-здоровых матерей. Все дети были разделены на две группы: 1-ю группу составили 204 ребенка, матери которых во время беременности получали профилактические дозы препаратов йода (200мкг), во 2-ю группу вошли 132 ребенка, матери, которых во время настоящей беременности не получали или получали неадекватные дозы йода. Многие авторы критически оценивают возможности пальпаторно-визуального метода оценки степени увеличения щитовидной железы (ЩЖ) и считают, что этому методу присущи большие погрешности. Мы проводили пальпаторное обследование ЩЖ у новорожденных с оценкой степени ее увеличения по классификации ВОЗ (см. главу 2). Щитовидная железа при пальпаторном исследовании у новорожденных обеих групп не пальпировалась.
Исследование структуры ЩЖ у новорожденных обеих групп с помощью ультразвукового метода не выявило какой-либо патологии. При проведении ультразвукового исследования толщину перешейка не учитывали, согласно имеющимся данным литературы, так как у половины детей он не визуализировался, а у другой половины новорожденных толщина перешейка не превышала одного миллиметра. Правая и левая доли ЩЖ у исследуемых детей оказались достаточно симметричными. Не было выявлено значимой разницы в линейных размерах и объеме, какой-либо из долей щитовидной железы. Оценка структуры и эхогенности тиреоидной ткани на ультразвуковых срезах проводилась в соответствии с подходами, разработанными для детей. У всех детей исследуемых групп эхоструктура оценена как однородная. Нами был рассчитан индивидуальный тиреоидный объем каждого исследуемого, что позволило говорить о нормативах объема ЩЖ у новорожденных в зависимости от массы тела и получения женщинами во время беременности профилактических доз йода (табл. 3).
По данным Шилина Д.Е., Логачева Т.С. и Попова М.А. (2004г.) колебания расчетных границ нормы ЩЖ у новорожденных находились в пределах 0,410 -0,893 мл (2SD-H-2SD), что достоверно отличалось от данных, полученных в нашем исследовании. Не исключено, что разница в размерах ЩЖ связана с различными экологическими условиями и свидетельствует о необходимости иметь собственные нормы объема ЩЖ в каждом регионе.
В нашей выборке средние значения колебания расчетных границ нормы объема ЩЖ у доношенных новорожденных находились в пределах 0,84 - 1,29 мл (2SD-+2SD), у недоношенных новорожденных 0,25-0,53мл (2SD-+2SD). У новорожденных с массой тела от 1600 до 2599г в обеих исследуемых группах колебания расчетных границ нормы объема ЩЖ лежали в пределах - 0,25 -0,84мл (2SD-+2SD). Для новорожденных с массой тела от 2600 до 2999 в обеих исследуемых группах - 0,34 - 1,01мл (2SD -+ 2SD). Для новорожденных с массой тела от 3000 до 3800г в обеих исследуемых группах - 0,53 - 1,29мл (2SD-H-2SD). Исходя из этого, при использовании полученных лимитов нормы все случаи тиреоидного объема со значениями более 1,29мл - доношенных новорожденных и 0,84мл — недоношенных новорожденных мы считали признаками увеличения ЩЖ на первом месяце жизни детей, а при значениях менее 0,53мл - для доношенных новорожденных и 0,25мл - для недоношенных новорожденных - констатировали как уменьшение размеров ЩЖ.
При пальпаторном исследовании ЩЖ у этих же детей в возрасте 6 и 12 месяцев увеличения обнаружено не было. Щитовидная железа у этих детей не пальпировалась.
Исследование структуры ЩЖ у детей в возрасте 1 года обеих групп с помощью ультразвукового метода патологических изменений не выявило. При исследовании толщина перешейка была равна 1-2 миллиметра. Правая и левая доли щитовидной железы у исследуемых детей оказались достаточно симметричными. Значимой разницы в линейных размерах какой-либо из долей и объеме ЩЖ не обнаружено. У всех детей эхоструктура оценена как однородная.
Нами был рассчитан тиреоидный объем (ТО) ЩЖ у детей в возрасте 12 месяцев, средняя величина которого составила в 1-й группе 1,96 ± 0,02мл, во 2-й группе — 2,01 ± 0,04мл, что достоверно не отличалось друг от друга. В нашей выборке колебания расчетных границ нормы лежали в пределах 1,68 + 2,09мл (2SD-H-2SD) — у условно-здоровых детей. Исходя из этого, все случаи тиреоидного объема со значениями более 2,09мл можно считать увеличением ЩЖ на первом году жизни детей, а при значениях менее 1,68мл -констатировать уменьшение размеров ЩЖ.
Оценка функционального состояния ЩЖ у обследованных детей включала определение уровня ТТГ, свободного ТЗ и общего Т4 иммуноферментным методом. Среднее значение ТТГ у новорожденных 2-й группы - 2,84 ± 0,09 мМЕ/л, 1-й группы - 3,44 ± 0,09 мМЕ/л; ТЗ у новорожденных 2-й группы - 1,52 ± 0,04 нг/мл, 1-й группы - 1,65 ± 0,05 нг/мл; Т4 - 101,7 ± 0,04 нг/мл у детей 1-й группы, 101,13 ± 0,07 нг/мл у детей 2-й группы. Данные гормонального статуса новорожденных, матери которых во время беременности получали профилактические дозы препаратов йода менее ЮОмкг, имели тенденцию к более высокому показателю ТТГ, но разница статистически не достоверна.
Анамнестические данные и клинические особенности матерей, дети которых находились под наблюдением
Анализ соматического, социального и акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности и родов проведен у 71 женщины, дети которых рождены с клиническими проявлениями внутриутробной инфекции (основная группа). Результаты исследования сравнивались с аналогичными у 70 женщин, дети которых считались условно-здоровыми (группа сравнения).
До настоящей беременности на цитомегаловирусную, герпетическую, микоплазменную, уреаплазменную, хламидийную и токсоплазменную инфекции, а также вирусный гепатит В или С обследовано 16 матерей (23%) основной группы и 32 матерей (46%) - из группы сравнения. Обследование на вышеперечисленные инфекции во время настоящей беременности проводили у 67 (96%) женщин группы сравнения и у 16 (23%) основной группы (р 0,001). У 12 (17%) женщин основной группы инфекции были обнаружены, но лечение они не получали. В группе сравнения таких женщин было 9 (13%), все получали лечение вместе со своим половым партнером, после лечения результаты анализов стали отрицательными. У матерей группы сравнения все дети родились здоровыми, у матерей основной группы дети имели признаки внутриутробной инфекции в 100% случаев. Отсюда следует, что женщины обязательно должны обследоваться на инфекции, а при необходимости получать соответствующее лечение (рис.1). Возраст женщин на момент беременности варьировался от 17 до 36 лет и составил, в среднем, в основной группе 25,48 ± 0,55 лет, что статистически не отличалось от группы сравнени - 25,53 ± 0,53 лет. Исключение составили женщины, родившие детей с цитомегаловируснои инфекцией, где средний возраст матерей - 23,16 ± 0,71 года, с уреаплазмозом - 28,83 ± 2,14 лет, с вирусом простого герпеса - 27,25 ± 1,63 лет. Достоверной разницы в возрасте беременных женщин в исследуемых группах обнаружено не было.
Анализируя акушерско-гинекологический анамнез (табл.4) выявлено, что 23 женщины были первородящими, что соответствует (32%) в основной группе и 19 (27%) женщин - в группе сравнения. Количество повторнородящих женщин в обеих группах достоверно не отличалось, что соответствовало 48 (68%) и 51 (73%). Таким образом, количество первородящих женщин в основной группе было несколько больше, однако статестически это не достоверно.
Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАА) имели 63 женщины (87%), дети которых рождены с клиническими признаки ВУИ, в группе сравнения ОАА отмечался у 26 женщин (38%) (р 0,01). Выкидыши на раннем сроке гестации наблюдались у 19 женщин (26%) - основной группы и у 5 (7%) женщин группы сравнения (р 0,01). Замершая беременность встречалась у 5 женщин (7%) основной группы в группе сравнения таких женщин не было, достоверной разницы не обнаружено. Медицинские аборты в анамнезе имели 33 (47%) женщин в 1 группе и 30 (43%) в группе сравнения, статистической разницы обнаружено не было. Гестоз I половины беременности имел место у 70 женщин (99%) основной группы, у 7 женщин (10%) группы сравнения, гестоз II половины беременности - у 49 женщин (69%) основной группы, у 7 женщин (10%) группы сравнения. Гинекологические заболевания воспалительного характера в виде кольпита, аднексита достоверно чаще встречались у женщин основной группы - 51 (72%), в группе сравнения у 6 (9%) женщин имели данную патологию. Анемия во время беременности диагностирована у женщин основной группы: в первой половине беременности у 61 (86%), во второй у 64 (90%); в группе сравнения анемия в первой половине беременности наблюдалась у 4 женщин (6%), во второй половине также у 4 женщин (6%). В основной группе отеки во время данной беременности имели 15 (21%) женщин - в первой половине и 37 (53%) женщин - во второй половине, в группе сравнения отеков в первой половине беременности у женщин не было, во второй половине они регистрировались у 6 (9%) женщин, что было достоверно больше (р 0,001). Признаки фетоплацентарной недостаточности в третьем триместре беременности преимущественно встречались у женщин основной группы - 71 (100%) и лишь у 7 женщин группы сравнения (10%) (р 0,001). Признаки хронической внутриутробной гипоксии плода у матерей, родивших детей с внутриутробными инфекциями, наблюдались в 5 раз чаще, чем у матерей, дети которых были здоровы - 70 (99%) и 14 (20%) соответственно (р 0,001) (табл. 5).
Среди хронических заболеваний у женщин основной группы чаще регистрировались в анамнезе хронический пиелонефрит 19 (26%), который во время данной беременности сопровождался обострениями у 84%. В группе сравнения диагноз хронического пиелонефрита выставлен 4 женщинам (6%), обострений во время беременности не отмечалось. Повышенное артериальное давление во время настоящей беременности в основной группе наблюдалось у (35%) женщин, в группе сравнения у 10 (14%) женщин (р 0,01). Хронический гастрит в анамнезе имели 15 (21%) женщин основной группы и 7 женщин (10%) группы сравнения; хронический тонзиллит диагностирован у 41 женщины (58%) основной группы и у 14 (20%) женщин группы сравнения; хронический холецистит у 15 женщин (21%) - основной группы и у 7 женщин (10%) группы сравнения. Хронический гепатит В или С в анамнезе имел место у 15 (21% ) женщин основной группы, в группе сравнения таких женщин не было. Женщины основной группы достоверно чаще во время данной беременности болели респираторно-вирусными заболеваниями (ОРВИ). В первой половине беременности ОРВИ наблюдалось у 63 женщин (89%), во второй половине - у 39 женщин (55%). Одна женщина в группе сравнения перенесла респираторно-вирусную инфекцию во время настоящей беременности в первой половине, во второй половине ОРВИ перенесли 6 женщин (9%) (табл. 6).
