Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Важнейшая государственная здача отечественного здравоохранения — обеспечение, здоровья из-чіепия на уропис достижении современной пауки, снижение пе-тпаталыюй п детской смертности — включает проведение порічної! абнлптацпп детей, родившихся преждевременно. При era-[їлизпровавшенся на уровне 5—6% средней частоте рождения, ^доношенные дети составляют ПО—75% в структуре ранней и задней неопатальиой заболеваемости и смертности (В. №. Сп-елышкова, 1986), являются сложны:1 контингентом для медп-ниской, социальной, педагогической адантадни. Даже при от-'тствнп явной патологии их относят к «условно здоровым» '\- А. Сотникова, 1982).
В большой степени это может быть связано с незрелостью ейроэндокрнпной системы п ее регулирующей роли !? СТаП'п'ДС-ш физиологических функций в раннем онтогенезе, что требует тполнителыюго изучения в клинических условиях, с позиции штннума развития.
Проведенные к настоящему времени исследования гормонально статуса недоношенных детей относятся в основном к раиие-у пеопаталыюму периоду (№. В. Саляева, 1983; П. В. Дардын-<ая, 1984; А. М."Литвинова, 1985; С. Урманн и др., 1978; Ф. Кузс-ас, 1979; К. Нагапшма, 1985; С. Феррарн, 1985). После осущест-ленпя ранней неопатальиой адаптации с участием стрессовых гор-онов материнского происхождения, недоношенные дстп переходят позднем неонаталыюм периоде на эндогенное гормональное обес-;чение. Комплексные данные об их гормонально-метаболических юбенпостях в этом периоде отсутствуют, исследования гормо-ільпого статуса немногочисленны (Л. Н. Краснпцкая, 1980; . Урманн, 1981; Е. Еггсрмопт, Н. Эг.тпнг. 1984), выполнены вне тязн с функционально-мета бол и чес к км н параметрами.
Не определена продолжительность периода поворождеппоетн; їжс традиционные методы выхаживания недоношенных детей эебуют обоснования, причем наиболее об'ьектпвпымн критериями огут быть гормонально-метаболические параметры организма. [е изучена роль эндогенного гормонального обеспечения недопоенных детей в реализации нптегратнвных ко.мпепсаторно-прпепо-)бптельных реакций первых месяцев жизни — становлении Спільної"! пормогликемип, динамике состава лейкоформулы пернфе-іческой крови, процессах поздней респираторной адаптации.
Возможности выживания недоношенных детей лимитируются тежде всего морфофункннопалыюп незрелостью органов дыха-ія п механизмов его регуляции. Это проявляется частным раз-ггнем синдрома дыхательных расстройств в первые дни жизни,
который у выживших недоношенных детей расшифрован ка; пневмопатня, связанная с дефицитом сурфактанта (Н. И. Пузы рева и др. 1987; 10 Виктор В. X., 1989). Исходя из концепції гормональной регуляции аитс- и иостнатальиого созревания леї кнх (П. Баллард, 1981), важно проведение продолжительных ис следовании гормонального фона детей, перенесших СДР.
На современном этапе новым подходом к решению перечне ленных проблем может стать изучение тканевых эффектов эндс генных гормонов в целостном организме и гормональных мехг иизмов интеграции метаболических процессов (Ж- Крю, 197? Е. А. Корнева, В. А. Шекояп, 1982).
Исходя из вышеизложенного, мы поставили в настоящей рг боте ЦЕЛЬ: обосновать закономерности функциональног становления ведущих звеньев пейроэндокрннной системы как щ казателя адекватности постнатальной клипико-метаболическо адаптации недоношенных детей первых трех месяцев жизни.
В задачи исследования входило:
-
Разработать клиническую характеристику условно здорс иых недоношенных детей первых трех месяцев жизни и перенесши СДР.
-
Исследовать в динамике показатели содержания в плазм крови кортпкотропина, кортизола, тиротропина, тироксин; соматотропппа, инсулина (С-пептида).
-
Проанализировать возрастную динамику состава лейкофоі мулы периферической крови в сопоставлении с уровнем гормоне и плазме крови.
-
Выявить особенности становления в первые три месяи жизни уровня гликемии по данным глюкозо-жпрнокпелотног цикла и его гормональной регуляции: глюконеогенетической фуні дни кортизола и тиреоидных гормонов; липосинтетической фут дин инсулина.
-
Исследовать показатели поздней кардиореспираторнс адаптации по данным кардпоиптервалограммы, реопульмонограї мы, перекиспой хемилюмипесценцни сыворотки крови И их СВЯЕ с динамикой уровня гормонов.
-
Сопоставить гормонально-метаболические показатели не] вых трех месяцев жизни с клпнпко-анампестнческимн данными детей, перенесших СДР в раннем неонатальном периоде.
-
Проанализировать влияние метаболитной терапии на гормонально-метаболические показатели недоношенных детей.
-
Исследовать влияние гормонально-метаболических особеи-остей первых трех месяцев жизни на дальнейшее развитие педо-ошеппых детей.
Научная новизна. Впервые гормонально-метаболические по-:азатели изучены у недоношенных детей в динамике позднего іеонатальпого периода и 2—3-го мес жизни, проведено сопо-гавленне гормонального статуса с особенностями состава лепко-зормулы периферической крови, показателями углеводпо-лпппд-:ого обмена, параметрами кардиорееппраторпой адаптации и раз-ПІТНЄМ детей до трехлетнего возраста.
Впервые выявлена фазовость постнаталыюй гормоналыю-мс-аболическоп адаптации условно здоровых недоношенных детей с выделением поздней ее фазы. Поздняя (самостоятельная) фаза іачпнается в конце раннего неонатальпого периода, связана с :ереходом па собственное гормональное обеспечение и в основном авершается, в зависимости от срока гестации, к актуальному (послезачаточному) возрасту 38—40 нед. Из клинпко-метаболпче-кнх и функциональных проявлений ей соответствуют длительное :арушение общего состояния, особенности состава лейкоформулы іериферической крови, показателен углеводпо-липидного обмена і кардиорееппраторпой адаптации.
Наибольшая продолжительность (задержка) поздней фазы юстнатальной адаптации характерна для детей менее 34 нед естации, а также перенесших хроническую пренатальную гппок-шо и СДР. У этих детей длительным сочетаниям периодам гп-іотрпйодтпропип-, гипокортизол-, гипоипсулнпемпи соответствуют юздние базальные гипогликемии, .метаболический ацидоз, малая величина централизации регуляции сердечного ритма, признаки овышенпого сопротивления мелких легочных сосудов, сниженная літпоксидаитпая активность сыворотки крови, отсроченный пере-од к анаболической направленности обмена, постапаталыюе фор-шрование микросоматотнпа. Эти отклонения, по-видимому, мо-ут расцениваться как дисфункции созревания в связи с задерж-:ой становления тканевых эффектов гормонов. Для обеспечения [ервичной абилитацпп этих детей обоснованы корригирующие оздействпя с учетом эндогенного гормонального фона. Они вклю-ают принципы антигенного щажеппя, средства метаболитной те-»апии—эуфпллин (комплампн), этпмизол, рибофлавина мононук-еотид.
Практическая ценность работы. Проведенные исслсдованп показали, что период новорожденное у условно здоровых недс ношенных детей затягивается и включает позднюю фазу пости; талыюй адаптации, которая может объективно оцениваться п гормонально-метаболическим показателям. По этим данным, ш рпод поворождеппости у недоношенных детей с неосложпенпы течением ранней пеопатальпой адаптации длится, в зависимом от срока гестацпи, до актуального возраста 40±1,5 исд. У детеї ранняя пеонатальная адаптация которых осложнялась СДР ателектазами, период поворождеппости удлиняется до 41—42 не; актуального возраста.
Обоснован дифференцированный в зависимости от факторе нерп- и пеопаталыюго периода подход к оценке возрастной дннг мпкп состава лейкоформулы периферической крови (время первог перекреста, появление транзпторпой эозшюфилии). Установле кортпзолопосредующпй механизм реализации 1-го перекреста ленкоформуле периферической крови, который при отсутствии апс малий длительности родов и отхождения околоплодных вод прош ходит у детей 35—36, 32—34, 27—31 нед гестацпи на 5—6-й, 7-8—У-и день жизни соответственно. Предложен расчетный пндек чо.-пшофнлыю-лнмфоцитарной ассоциации (ИЭЛЛ), высокие зн; ченпя которого (>20) следует за восстановлением первоначально массы тела и выявляют состояние гпнокортицизма.
Выявлена динамика уровня гликемии по педелям жизни, с< оіпеї'Сівпс поздних базальних гипогликемии периодам пшокої тизол- и гппотрпйодтпроппнемпц в позднюю фазу гормональні метаболической адаптации.
Предложено выделение гормонально обсуловлеппых фаз су( стратпого энергообеспечения недоношенных детей в первые 1К дели жизни: катаболнческая, переходная, повышенного анаболії; ма и лшюепнтеза. Их интегральным показателем является дннг мпка массы тела; обоснован питьевой режим с применением 5-п раствора глюкозы в течение первых двух фаз.
Внедрено определение соматотппа недоношенных детей, ф( талыюго и грацнльпого вариантов мпкросоматотипа, по сумм коэффициентов нормированного отклонения массы, длины тел; окружности грудной клетки и по шкале цеитилыюго распределс ппя массы от длины тела с учетом антропометрических иидексої
Установлено участие эндогенного гормонального фона в длі тельном сохранении несовершенства поздней кардпореспнраторно адаптации у условно здоровых недоношенных детей, и особенно перенесших СДР, но показателям равновесия кислот и основанії 4
фог.и (РКО), клрдпоиптсрпллогрлммы, реопульмоногрлммы, пс-іскнснон хемнлюмнпесценцпн сыворотки крони. Это научно обоє-юнынаст применение курсоп эуфпл.тнпа, витамина Г, для восиол-іенпя нсоглюкогепстнческого п аптпокендаптиого эффектов кор-лізола п трпйодтпропнна бел применения гормонов.
Исходя и:; особенностей поздней фазы гормонально-метаболической адаптации, дети ?vicnee 34 пед гестлцнп п перенесшие тропическую пренатальную гипоксию и СДР, нуждаются в соблю-існпп режима максимального антигенного щажепня в первые ]—8 пед жизни; применении средств мстаболптпой терапии, вос-юлпяющпх недостаточные метаболические эффекты кортпзо.та п рийодтпропппа (эуфпллин, комплампн) п индуцирующих их эп-тогепиое образование (этпмпзол, рибофлавина мопопуклеотпд); іроведенне коротких курсов гормональной терапии возможно г, іетаболнтном сопровождении.
Внедрение результатов работы. Предложенные методики
шределепня вариантой соматотппа недоношенных детей, оргапп-тацпп гпгьевого режима, дифференцированного иодхотл к о;;с'.г-"е юзрастной динамики состава лейкоформулы периферической кроит, тканевого п первичного гнпокортпцпзма, прппиппы дпфферсн-шрованной мстаболитной терапии в выха.живанпн недоношенных і.стсп и рационального прпмспеппя глюкокортпкопдов с метпбо-штпым сопровождением — используются в отделениях выхажнвп-!пя педопошениых детей 1-й ДБ г. Куйбышева, 1-й ДБ г. Ульи-ювека, в консультативной детской поликлинике Л1> 14 г. Кунбы-нсва.
По материалам работы получены удостоверения па два ра-июналпзаторекпх предложения: «Способ количественной оценки ТХЛ сыворотки крови (у недоношенных детей)» № 256/88 от 21.06.88 г., «Способ диагностики тканевой гипоксии п дефицита рп-гиокислптелыюй активности сыворотки кровп у недоношенных детей по кинетике 11ХЯ сыворотки крозіп> (Лп« 257/88 от 21.0П.88 г.).
Материалы диссертации включены в пять пинрормацпопних інсем, одобренных Проб.темной комиссией по педпагрпп КАЛІ 1 їм. Д. И. Ульянова (протокол № 3 от 24.02.88 г.) и Коллегией (б.тздравотдела.
Основные положення диссертации опубликованы в 20 печатных работах, доложены на VII Всероссийском гнезде детских флчеп (г. Иваново, 1987), Всесоюзных симпозиумах с международным участием (г. Москва, 1981; 1985), конференциях: Всесоюзных (г. Куйбышев, 1982, 1988), областных (г. Куйбышев, 1983, 1987,
1988; г. Ульяновск, 1978, 1979, 1984, 1985); заседаниях областной нпучно-мсдпцппского общества детских врачей (г. Куйбышев, 1987 1988), физиологов Поволжского региона (г. Куйбышев, 1988).
Материалы диссертации используются при обучении студен юн, врачей-педиатров и клинических ординаторов. Составлен учебное пособие для студентов педиатрического факультет «Принципы п содержание непрерывного наблюдения детей, рс дпвшпхея недоношенными», включенное РУМК МЗ РСФСР план издания на 1990 год.
Апробация закопченной работы проведена па Совете доктс ров наук совместно с Проблемной комиссией по неонатологн МИНИ педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР.
Автор приносит глубокую благодарность профессору Г. А. М; ковецкой, профессору И. П. Королюку за оказанную при Bbinoj пенни работы методическую помощь.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста (исключая список литературы) состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, содержащп результаты собственных исследовании, заключения и выводо: Работа иллюстрирована 43 таблицами п 37 рисунками. Библіюі рафия включает 205 источников отечественной и 212 зарубежно литературы.
