Введение к работе
Актуальность темы. Рождение недоношенных детей представляет серьезную проблему беспрецедентного роста заболеваемости уже в родильных домах [С.Я. Волгина, 1996]. Недоношенные дети имеют более высокую заболеваемость (в 17-20 раз выше, чем доношенные) на 1-м году жизни [А.А. Баранов с соавт., 2001]. У них чаще отмечается отставание физического развития, в 3 раза чаще встречается задержка внутриутробного развития (ЗВУР) [Г.М.Дементьева, 1999]. Наиболее частыми причинами заболеваемости недоношенных детей являются нарушения адаптации в виде: респираторного дистресс-синдрома (РДС) - (от 20-44% до 80% у детей до 30 недель гестации), ретинопатии (25%), затяжного течения конъюгационных желтух (33,3%) [ВА. Гребенников с соавт., 1995; Е.С. Кешишиян с соавт., 1998; Л.Л. Нисе-вич с соавт.; 1998, В.А. Таболин с соавт., 1999]. Особенно высока частота перинатальных поражений центральной нервной системы (ЦНС) среди недоношенных детей с развитием у выживших детей гипертензионно-гидроцефального синдрома (34%) [Г.В. .Яцык с соавт., 1987]. Вместе с тем, имеются определенные трудности оценки неврологической симптоматики у недоношенных детей в первые 2-3 недели жизни [А.Ю. Ратнер, 1995]. Большую часть нарушений адаптации недоношенных детей и связанных с ними осложнений можно предотвратить или вылечить [Ю.В.Х. Виктор, Э.К. Вуд, 1991]. Это возможно с использованием методов донозологиче-ской диагностики нарушений адаптации. Адекватная оценка физического развития недоношенных детей при рождении и в первые дни жизни имеет большое значение в диагностике перинатальной патологии [Д.А. Полянский, 1998; Ж.М. Ошху-нова, 1998; Г.М. Дементьева с соавт., 1999; Г.А. Самсыгина с соавт., 1999]. Определенные перспективы в исследовании физиологических и патофизиологических аспектов адаптации появились после внедрения метода кардиоинтервалографии (КИГ) в неонатальную практику [Л.Т. Алексеенко с соавт., 1989; М.Г. Въяскова с соавт., 1991; Ю. И. Кравцов, Ф.Х. Аминов, 1997; Е.В. Михалев, 1997; В.И. Петрова с соавт., 2004]. Однако целостного представления о становлении процессов адаптации в динамике неонатального периода и механизмах регуляции у недоношенных детей в доступной литературе не выявлено. Существенным является уточнение регуля-торных механизмов процессов адаптации в те возрастные периоды, когда они должны были формироваться внутриутробно, изучение возможных вариантов адаптивного обеспечения и разработка прогностических критериев предполагаемых срывов адаптации. В соответствии с современными представлениями вегетативная нервная (ВНС) и иммунная системы представляют единый интегративный комплекс, обеспечивающий формирование адаптивных реакций. Работами В В. Абрамова и сотрудников (1991) установлено, что на этапах эмбриогенеза и раннего постнатально-го периода наблюдается упрочение интеграции иммунной и нервной систем. Динамическая дезинтеграция указанных систем лежит в основе возникновения лимфо-пролиферативной, аллергической, аутоиммунной, инфекционной и онкопатологии.
4 В связи с вышеуказанным, особую актуальность представляет изучение процессов становления важных адаптационньж систем (ВНС и иммунной) у недоношенньж детей в зависимости от гестационного возраста при рождении и отягощающих факторов перинатального периода. В доступной литературе мы не встретили работ, предусматривающих комплексный подход к оценке адаптивных возможностей недоношенньж детей. Современные сведения об адаптации недоношенньж детей затрагивают фрагментарно отдельные аспекты этой проблемы [И.Н. Черезова, 1991; АЛ.Устинович, 1992; ДА. Полянский, 1997; Ж.М. Ошхунова, 1998].
С этих позиций практическое значение имеет разработка комплексного подхода к оценке адаптационньж резервов недоношенньж детей, включающего анализ клинических данньж, антропометрических показателей, параметров КИГ и иммунного статуса, позволяющего выработать прогностические критерии возможных нарушений адаптации в динамике неонатального периода и определить подходы к их профилактике и коррекции.
Цель работы. Изучение механизмов регуляции адаптационньж систем: вегетативной нервной и иммунной и разработка прогностических критериев возможных срывов адаптации.
Задачи исследования.
-
Изучить особенности клинической адаптации недоношенньж детей в динамике неонатального периода.
-
Выявить влияние отягощающих факторов перинатального периода на процессы адаптации недоношенньж детей.
-
Изучить роль задержки внутриутробного развития в становлении адаптационньж механизмов у недоношенньж детей.
-
Установить закономерности формирования адаптационньж механизмов у недоношенньж детей в динамике неонатального периода по данным кардиоинтер-валографии.
-
Определить особенности становления иммунной системы недоношенньж детей и ее патогенетическую значимость в адаптационньж реакциях таких детей.
-
Разработать прогностические критерии возможных срывов адаптационно-компенсаторных механизмов недоношенньж детей.
Научная новизнаработы.
Впервые разработан и применен комплексный подход к оценке адаптационньж резервов недоношенньж детей, включающий оценку физического развития и особенносги становления двух адаптационньж регуляторньж систем; вегетативной нервной и иммунной. Впервые изучены адаптационные возможности недоношенньж детей в динамике неонатального периода в зависимости от гестационного возраста, задержки внутриутробного развития и отягощающих факторов перинатального периода. Существенно уточнены и расширены представления о регуляторньж механизмах адаптации недоношенньж детей в динамике неонатального периода.
5 Впервые разработаны и предложены к использованию семь вариантов вегетативного обеспечения процессов адаптации, позволяющих сформировать подходы к донозологической диагностике нарушений адаптации. Впервые изучено становление иммунной системы у недоношенньж детей в динамике неонатального периода с оценкой субпопуляционного состава лимфоцитов. Существенно уточнены и расширены представления о становлении основньж звеньев иммунной системы в динамике неонатального периода и выявлена их патогенетическая роль в адаптационных реакциях недоношенньж детей.
Практическая значимость работы.
Для оценки адаптивных возможностей недоношенньж детей применен и рекомендован к использованию в неонатальной практике комплексный подход, включающий три неинвазивные методики (анализ антенатальных факторов риска, расширенная антропометрия, КИГ) и иммунологическое обследование, требующее относительно небольшого объема крови. Разработаны и предложены в виде схем клинико-электрофизиологические и иммунологические критерии адаптации недоношенньж детей. Установленные особенности становления вегетативной нервной и иммунной систем на протяжении неонатального периода могут быть использованы для определения подходов к корригирующей терапии возможных срывов адаптации.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Характер отягощающих факторов антенатального периода, конкретный тип задержки внутриутробного развития и сроки преждевременных родов определяют особенности адаптации недоношенньж детей.
-
Адаптация недоношенньж детей в динамике неонатального периода происходит на фоне чередования периодов напряженности и спада определенньж ре-гуляторньж систем, что обусловлено индивидуальными возможностями и критическими сроками постнатального возраста (5-7 сутки и 1 месяц жизни).
-
Депрессия клеточного звена иммунитета, в большей степени, эффекторно-цитотоксического потенциала, высокий уровень поздних активационньж маркеров, выраженная готовность к апоптозу, дисиммуноглобулинемия, незавершенность фагоцитарньж реакций являются результатом «позднего старта» иммунной системы преждевременно рожденных детей под воздействием отягощающих факторов перинатального периода и предопределяют инфекционную заболеваемость недоношенньж детей.
-
Комплексный подход, включающий оценку физического развития, иммунного статуса и степень напряжения регуляторньж систем процессов адаптации, позволяет прогнозировать возможные срывы адаптации и, тем самым, предупреждать заболеваемость недоношенньж детей.
Апробация работы.
Основные положения диссертации представлены на III научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (2000), научно-
практической конференции педиатров юга России (2003), апробированы на кафедре детских болезней №4 и в НУПК «Клиническая иммунология».
Всего по теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 4 в центральной печати и 2 в международных изданиях.
Структура и объемработы.
Диссертация представлена на 225 страницах машинописи, иллюстрирована 51 рисунком, содержит 35 таблиц, б схем. Состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материалов и методов исследования; четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 216 источников, из них 152 отечественных и 64 зарубежных.
