Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Практическое значение исследования степени плацентарной недостаточности в акушерской и педиатрической практике 11
1.2. Современные методы диагностики фетоплацентарной недостаточноста 17
1.3. Состояние здоровья детей и критерии его оценки на современном этапе 22
1.4. Адаптация новорожденного как мера его здоровья 26
1.5. Морфофенотип - диагностическое и прогностическое значение в неонатологической практике 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 46
2.1. Клинические методы исследования 46
2.2. Инструментальное исследование беременной женщины и плода 47
ГЛАВА 3. Клинико-функциональная характеристика здоровья беременных исследуемых групп 55
3.1. Особенности течения беременности с нарушениями кровотока в фетоплацентарной системе 55
3.2. Особенности течения родов и послеродового периода при различной степени нарушения маточно-плацентарно-плодового кровообращения 69
ГЛАВА 4. Состояние здоровья и особенности ранней неонатальной адаптации новорожденных в зависимости от степени нарушения кровотока в ФПС 74
4.1. Параметры физического развития новорожденных... 74
4.2. Особенности ранней неонатальной адаптации новорожденных в зависимости от степени нарушения кровотока в системе "мать-плацента-плод" 81
ГЛАВА 5. Особенности ранней неонатальнои адаптации новорожденных в зависимости от их морфофенотипических характеристик 101
Заключение 116
Выводы 146
Практические рекомендации 147
Список литературы 148
- Практическое значение исследования степени плацентарной недостаточности в акушерской и педиатрической практике
- Инструментальное исследование беременной женщины и плода
- Особенности течения беременности с нарушениями кровотока в фетоплацентарной системе
- Особенности ранней неонатальной адаптации новорожденных в зависимости от степени нарушения кровотока в системе "мать-плацента-плод"
Введение к работе
Низкая рождаемость, естественная убыль населения в большинстве регионов страны на протяжении последних 10 лет вызывает необходимость бороться за жизнь каждого родившегося и еще не родившегося ребенка. В подобных условиях рассматривать вопросы улучшения здоровья новорожденных можно путем решения проблем, касающихся как репродуктивного и соматического здоровья женщин, так и полноценного функционирования системы мать-плацента-плод во время беременности.
Доля здоровых детей, начиная с периода новорожденности, неуклонно сокращается. В связи с этим разработка новых технологий по оценке уровня здоровья детей, его сохранению и повышению особенно актуальны в настоящее время. Здоровье ребенка рассматривается как оптимум развития детского организма на разных этапах его формирования, в том числе и в перинатальном периоде. Оценка же уровня здоровья новорожденного ребенка связана с серьезными трудностями, обусловленными, прежде всего, его индивидуальными особенностями адаптации к условиям внеутробного существования.
В последние годы перинатология стала приоритетным направлением, как в мировой, так и в отечественной педиатрии [5]. В условиях низкой рождаемости благополучный исход каждой беременной становится важнейшей задачей акушеров и неонатологов. Такая проблема перинатальной медицины, как фетоплацентарная недостаточность, является наиболее актуальной в силу не только медицинской, но и социальной значимости. Несмотря на многочисленные исследования по изучению неблагоприятных последствий фетоплацентарной недостаточности, число детей, рождающихся с перинатальными нарушениями многих органов и систем, по-прежнему остается высоким. В решении выше указанной проблемы первостепенную роль играют раннее прогнозирование исхода
беременности в зависимости от состояния здоровья матери, функционального состояния системы «мать-плацента-плод», как основного фактора риска, и рациональная реабилитация новорожденных с учетом их индивидуальных особенностей.
Генетической программой каждого индивидуума предусматривается индивидуальный тип конституции и определенный диапазон адаптационных реакций в ранний неонатальный период, который может быть скорригирован биологическими внешнесредовыми факторами. Длительное ухудшение условий внутриутробного развития плода в современной неонатологии приравнивается по возможности воздействия на плод к генетическим факторам (Суханова Л.П., 2007). Факторы внешней среды, действуя на унаследованную организацию ребенка, начиная с внутриутробного периода, приводят к ее перестройке, в результате чего складывается тот или иной тип конституции со всеми ее особенностями (морфологическими, функциональными, метаболическими). Разноплановые свойства конституции наиболее интегрально обобщает морфологический ее компонент. По мнению некоторых авторов (В.Н. Русалов, 1983), морфофенотип - это «маленькое оконце, через которое можно заглянуть во внутреннюю структуру человека».
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценить диагностическую и прогностическую значимость нарушений кровотока в системе «мать — плацента - плод» в формировании морфофенотипических особенностей и адаптационных возможностей новорожденных различных морфофенотипов в целях оптимизации их реабилитации в раннем неонатальном периоде.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Изучить состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока при различных осложнениях беременности и выявить наиболее значимые факторы риска его нарушения.
Оценить морфофенотипические особенности новорожденных в зависимости от степени нарушения кровотока в системе «мать-плацента-плод».
Выявить особенности ранней неонатальной адаптации новорожденных в зависимости от степени нарушения фетоплацентарного кровотока и морфофснотипических характеристик новорожденных.
Выделить наиболее значимые прогностические и диагностические критерии нарушения адаптации новорожденных в целях оптимизации их реабилитации.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА В работе впервые:
проведена оценка морфофенотипа новорожденного в зависимости от степени нарушения кровотока в фетоплацентарном комплексе;
установлена связь между характером морфофенотипа новорожденного и степенью нарушения кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе;
проанализировано течение раннего неонатального периода у новорожденных с учетом степени нарушения фетоплацентарного кровотока и морфофенотипических характеристик новорожденных;
- установлены наиболее значимые прогностические и диагностические
критерии нарушения ранней неонатальной адаптации новорожденных.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Установлено, что факторами риска развития нарушения кровотока в системе «мать - плацента - плод» являются отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и соматический статус матери.
На основании полученных результатов доказано диагностическое и прогностическое значение оценки морфофенотипических особенностей новорожденных при фетоплацентарной недостаточности в целях более объективной оценки их адаптационного потенциала.
Комплексная оценка факторов риска, степени нарушения кровотока в фетоплацентарной системе по результатам допплерометрического исследования, состояния плода по данным УЗИ и КТГ,
морфофенотипических характеристик новорожденного при рождении позволяет объективизировать оценку их адаптационных возможностей и повысить эффективность реабилитационных мероприятий.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Учет факторов риска нарушений кровотока в системе «мать-плацента-плод», использование допплерометрического исследования кровотока в фетоплацентарной системе, УЗИ и КТГ плода позволяют своевременно диагностировать фетоплацентарную недостаточность, оценить степень нарушения кровотока и состояние плода в целях оптимизации реабилитации новорожденных в раннем неонатальном периоде.
Состояние здоровья и характер ранней неонатальной адаптации новорожденного зависят от степени нарушения кровотока в фетоплаценетарном комплексе и его морфофенотипических характеристик.
3. Адаптационный потенциал организма новорожденных детей
взаимосвязан с его морфофенотипическими особенностями. Наиболее
оптимальным адаптационным резервом обладают дети мезоморфофенотипа.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ Результаты исследования апробированы и внедрены в практику родильного отделения МЛПУ КБ №1 г. Смоленска, включены в материалы лекций и занятий со слушателями на кафедре педиатрии и акушерства и гинекологии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (2008 г.), заседаниях проблемной комиссии по материнству и детству СГМА (2007, 2008 гг.); совместном заседании кафедр: пропедевтики детских болезней с курсом здорового ребенка и общим уходом, поликлинической педиатрии, госпитальной педиатрии с курсом неонатологии
ФПК и ППС, педиатрии ФПК и ППС, акушерства и гинекологии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 20 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Список литературы содержит 252 источника, из которых 189 отечественных и 63 зарубежных авторов.
Практическое значение исследования степени плацентарной недостаточности в акушерской и педиатрической практике
Фетоплацентарная недостаточность как причина неблагоприятного исхода беременности и родов до настоящего времени остается одной из основных проблем современного акушерства и перинатологии. Функциональная несостоятельность плаценты может оказать неблагоприятное воздействие, как на течение самой беременности, так и на внутриутробное состояние плода [125, 146, 164, 183, 197, 217]. Частота фетоплацентарной недостаточности колеблется от 3% до 45%, а перинатальная заболеваемость новорожденных, обусловленная нарушениями в фетоплацентарном звене, достигает 70%, смертность — от 2,4% до 17,7% [32,117,146, 172].
Понятие о фетоплацентарной недостаточности появилось в акушерстве с 1973 года после I Международного симпозиума, посвященного этой проблеме. Под фетоплацентарной недостаточностью понимают клинический синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушениями компенсаторных механизмов, обеспечивающих нормальный рост и развитие плода. Эти изменения представляют собой результат сложной реакции плаценты и плода на различные патологические состояния материнского организма [109, 110, 230, 249].
Из-за значительных нарушений структуры и функции плаценты снижается поступление к плоду кислорода, энергетических и пластических материалов, что приводит к развитию хронической внутриутробной гипоксии и задержке внутриутробного развития (ЗВУР) плода [11, 12, 65, 101, 103, 157, 191,240,241].
Синдром плацентарной недостаточности (ПН) имеет четкую клиническую симптоматику, включающую замедление темпов увеличения размеров матки, не соответствующее сроку гестации, ЗВУР и возможную гипоксию плода, нарушение его функциональной активности, увеличение перинатальной заболеваемости и смертности [85, 129, 157].
Выделяют первичную ПН, которая возникает до 16 недели беременности, и вторичную, развивающуюся в более поздние сроки. ПН (первичная и вторичная) имеет острое или хроническое течение, последняя чаще всего встречается при гестозах, очагах латентной инфекции, сердечнососудистой и почечной патологии у беременной женщины [165].
В настоящее время в акушерской практике, по мнению А.Н. Стрижакова (2003), В.И.Кулакова и соавторов (2004) более целесообразно выделять компенсированную, субкомпенсированную и дскомпенсированную формы ПН [89].
В начале первого триместра беременности происходит снижение кровообращения в межворсинчатом пространстве, что приводит к ухудшению газообмена между кровью матери и плода. В результате развиваются ишемические инфаркты плаценты. На этом фоне существенно нарушается и капиллярный кровоток в ворсинах хориона [ПО, 112,135,197,228].
Ведущим патогенетическим звеном ПН во втором триместре беременности является нарушение маточно-плацентарного кровотока, приводящее к хронической внутриутробной гипоксии плода и формированию ЗВУР [57,60, 61,69,113,120,137,138,157,195,200]. На фоне гипоксии происходит перераспределение плодового кровотока, вследствие чего в первую очередь страдают кожные покровы, мышцы, печень, кишечник и почки плода [68,196,218], но остается сохраненным мозговой кровоток. Компенсаторные механизмы в этой ситуации направлены в первую очередь на сохранение функции центральной нервной системы (ЦНС), основной поток артериальной крови направляется к головному мозгу плода (brain-sparring phenomenon) [75, 101, 122, 124, 131, 154, 198, 205,206,236]. Нарушения мозгового кровотока плода тесно связаны с изменениями в фетоплацентарном комплексе и в функциональном состоянии плода. Учитывая, что частота нарушений состояния плода возрастает со сроком беременности, рекомендуется проведение допплерометрического исследования кровотока в средней мозговой артерии плода как скринингового теста для оценки его состояния в III триместре беременности [3,13, 152, 153].
Уже в период перераспределения кровообращения у плода начинает формироваться асимметричная форма ЗВУР [114,143,145,157,176,221,231]. По мнению И.О. Макарова (1998) частота ЗВУР плода при ПН составляет 24,7%. Чрезвычайно важным является выявление ранних признаков ПН, а также определение групп риска среди беременных по ее развитию. А.Т. Бунин (1994) выделяет следующие факторы риска, способствующие возникновению ПН: — социально-бытовые (возраст матери менее 17 и более 30 лет, беременность вне брака, профессиональные вредности, тяжелый физический труд, эмоциональное перенапряжение, курение, алкоголизм, наркомания, масса тела матери менее 50 кг); -соматические (хронические специфические и неспецифические инфекции, экстрагенитальные заболевания); — акушерско-гинекологические (инфантилизм, нарушение менструальной функции, первичное бесплодие, гинекологические заболевания, самопроизвольное прерывание беременности, неразвивающаяся беременность, осложненное течение предшествующей беременности и родов); — факторы, связанные с настоящей беременностью (токсикоз и гестоз, угроза прерывания во время беременности, многоплодная беременность, анемия, острые инфекционные заболевания и обострение хронических заболеваний). Кроме того, ПН может развиваться при генетически обусловленных заболеваниях, а также вследствие повреждающего воздействия физических и химических факторов на ранних сроках гестации [38,126,204]. По данным А.Н. Стрижакова (2006) среди причин возникновения ПН ведущее место занимают осложнения беременности (угроза прерывания, гестоз, анемии беременных, перенашивание, изосерологическая несовместимость крови матери и плода, многоплодная беременность), а также экстрагенитальные заболевания (дисфункция коры надпочечников, гипертоническая болезнь, хронический пиелонефрит, гломерулонефрит, сахарный диабет, тиреотоксикоз, сердечно-сосудистые и гематологические заболевания).
Одной из самых частых причин развития патологии фетоплацентарной системы является гестоз, частота которого среди беременных составляет 16-21%. Данное осложнение беременности в нашей стране не имеет тенденции к снижению [127, 241]. По данным литературы, частота плацентарной недостаточности при гестозе составляет от 26,8% до 77% [56, 65, 66, 67, 150].
Ведущими патогенетическими звеньями ПН при гестозе являются генерализованная вазоконстрикция, гиповолемия, нарушения реологических и коагуляционных свойств крови матери и плода [134, 236, 241]. Все эти патологические процессы приводят к нарушению оттока крови из плаценты в результате периферического спазма, атероматоза и тромбоза сосудов с аналогичными изменениями плодово-плацентарного кровотока [95, 128, 129]. Дальнейшее прогрессирование патологических изменений гемодинамики в системе мать-плацента-плод является главной причиной развития ПН при гестозе [65, 66,197,241].
Прогноз для жизни плода и вынашивания беременности зависит, прежде всего, от степени выраженности компенсаторных и приспособительных реакций в плаценте, возникающих во время угрозы прерывания беременности [8, 121,167]. Согласно данным литературы, при угрозе прерывания беременности частота плацентарной недостаточности составляет 25%, при сочетании с гестозом — 16,9%, анемией во время беременности - 21,6%, острыми инфекционными заболеваниями — 23% [118, 139].
Инструментальное исследование беременной женщины и плода
Клиническое исследование новорожденных и их матерей проводилось на базе родильного отделения МЛПУ КБ №1 г. Смоленска в период с 2006 по 2008 гг. Под нашим наблюдением находилось 164 беременных женщин. В основную группу включены 120 беременных, которые в зависимости от степени нарушений кровотока в системе «мать-плацента-плод» по данным ультразвуковой допплерометрии были разделены на три группы: 1-я группа- 50 беременных с нарушением кровотока 1А степени; 2-я группа - 48 беременных с нарушением кровотока 1Б степени; 3-я группа - 22 беременных с нарушением кровотока 2 степени. Контрольную группу составили 44 беременных с нормальным состоянием фетоплацентарного комплекса во время беременности. После родов под наблюдением находились 164 пары «мать-дитя». В комплекс их обследования входило изучение антенатального и перинатального анамнеза, особенностей акушерско-гинекологического и соматического анамнеза, течения данных беременности и родов, объективное обследовшше родильницы и новорожденного. В начале исследования была разработана специальная карта, отражающая паспортные данные матери и ребенка, сведения о социально-бытовых условиях, состоянии здоровья женщины, характере течения беременности и родов, а также акушерско-гинекологический и соматический анамнез. В ходе наблюдения беременных проводились клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, осуществлялось в динамике наружное акушерское исследование с целью определения положения и предлежащая плода, тонуса матки; измерение высоты стояния дна матки над лоном, окружности живота, аускультация сердечной деятельности плода. Адаптацию новорожденных оценивали по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни, по характеру переходных (транзиторных) состояний новорожденных, течения раннего неонатапьного периода, данным общеклинического и лабораторного обследования. Для оценки физического развития детей при рождении пользовались общепринятыми параметрами по Г.М. Дементьевой (1984). Кроме того оценивался характер морфофенотипа (соматотипа) по соматометрической схеме Дорохова Р.Н (1985). Параклиническое обследование включало общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови на третьи сутки. 2.2. Инструментальное исследование беременной женщины и плода Инструментальное исследование матери и плода включало ультразвуковое исследование (фетометрия и плацентометрия), кардиотокограмму плода (КТГ), допплерометрическое исследование кровотока ФПС, патогистологическое исследование последа. Частота и характер обследования в различных группах приведена в таблице № 1. Оценка внутриутробного состояния плода и функции фетоплацентарной системы проводилась путем изучения сердечной деятельности плода методом КТГ, которую осуществляли с помощью фетального биомонитора «Феталгард 3000» в условиях нестрессового теста в положении женщины на боку в течение 60 минут. Скорость движения ленты 1 см/мин. При КТГ использовали нестрессовый тест, так как окситоциновый и другие стрессовые тесты в условиях фетоплацентарной недостаточности могли быть небезразличными для плода. Перед началом записи КТГ проводили наружное акушерское исследование беременной для уточнения места наилучшего выслушивания сердцебиения плода. При оценке данных КТГ нами использована модифицированная балльная шкала W. Fischer (1979). При суммарной оценке 8-10 баллов состояние плода расценивалось как нормальное, 5-7 баллов как снижение адаптационных возможностей, характеризующее начальные проявления гипоксии, 4 балла и менее — патологическое, свидетельствующее о выраженной гипоксии с метаболическими нарушениями. Анализируя КТГ, также оценивалась величина - «показатель состояния плода» (ПСП). Значения ПСП меньше 1 свидетельствовали об отсутствии хронического нарушения состояния плода, от 1,01 до 2,0 - о начальных проявлениях его внутриутробного страдания, от 2,01 до 3,0 - о выраженном нарушении и более 3 - о критическом состоянии. УЗИ плода проводили на аппарате SHTMADZY-310 с использованием конвексных датчиков 3,5 и 5 МГц. Определяли локализацию плаценты, ее толщину и структуру. Измеряли бипариетапьный размер головки плода, длину бедра, средний диаметр груди и живота. Для оценки фето- и плацентометрических данных с учетом срока беременности использовали общепринятые параметры (Л.С. Персианинов, В.Н. Демидов (2002) и А.Н. Стрижаков, М.В. Медведев (1990, 2005). Отставание фетометрических показателей на 2 и более недели от гестационных норм расценивалось как ЗВУР плода. Исследование плаценты с определением ее толщины и степени зрелости плаценты (СЗП) проводили по классификации, предложенной Р. Grannum и соавт. (1979). Для определения соответствия степени зрелости плаценты гестационному сроку использовали шкалу оценки, предложенную И.С. Сидоровой, И.О. Макаровым (2000): 0 степень - до 30 недель, I степень - 30-32 недели, II степень — 34-36 недель, Ш степень — 37-38 недель беременности. Толщина плаценты оценивалась с учетом данных Г.М. Савельевой и соавт. (1991) о средних ультразвуковых показателях в Ш триместре беременности: плацента сгонкая» — до 20 мм, «толстая» — более 40 мм.
Для оценки объема околоплодных вод применяли 4-х квадрантную методику определения индекса амниотической жидкости, который считали «очень низким» при сумме 0-5,0 см, «низким» - при сумме 5,1-8,0 см, «нормальным» -при сумме 8,1-18,0 см, «высоким» при сумме 18,0 см (P. Phelan et al. 1987). Ультразвуковую допплерометрию осуществляли на аппарате «Ultramark-4» с помощью допплеровского датчика с «дупплекс-системой». Частота генерируемых волн составляла 100 Hz. Исследование кровотока в маточных артериях осуществляли при поперечном сканировании нижних латеральных отделов тела матки, в пупочной артерии - при визуализации свободно плавающих петель пуповины на достаточном удалении, как от плаценты, так и от плода. Аорту лоцировали в продольном сечении области живота плода, среднюю мозговую артерию — в сильвиевой борозде. При анализе КСК вычисляли СДО по формуле: С/Д и индекс резистентности по формуле: С-Д/С, где С — максимальная систолическая скорость кровотока (отражает в первую очередь сократительную функцию сердца и эластичность стенок исследуемого сосуда) и Д - конечная диастолическая скорость кровотока (определяется сопротивлением сосудистого русла).
Для оценки показателей допплерометрического исследования у пациенток учитывали данные о состоянии кровотока в ФПС в 3-м триместре неосложненной беременности С.А. Калашникова (Табл.2).
Особенности течения беременности с нарушениями кровотока в фетоплацентарной системе
Как видно из таблицы 3, возраст большинства женщин был от 18 до 25 лет, что можно объяснить тем, что первые роды у большинства женщин происходят в оптимальном репродуктивном возрасте. Однако, юные первородящие (младше 18 лет) в 3-й группе составили 18,2%, что в 2,5 раза превышало данный показатель в контрольной группе. Беременные старше 35 лет достоверно чаще встречались в 1-й и 3-й группах. По социальному положению беременные обследованных групп практически не отличались.
Женщины всех обследованных групп имели отягощенный соматический анамнез (табл. 4). У 59% женщин третьей и 58% (р 0,05) второй группы до наступления данной беременности регистрировались частые простудные заболевания. Несколько реже ОРЗ отмечались в 1-й и контрольных группах (36% и 44% соответственно). У беременных всех обследованных групп встречалась нейро-циркуляторная дистония (НПД),
роль которой не отрицается в формировании фетаплацентарной недостаточности. Данная патология достоверно чаще диагностирована в третьей группе и составила 27,2% (р 0,05). В остальных группах НЦД отмечалась реже: в 14,6% случаев во второй группе и в 14% - в первой, что не имело достоверных различий с контрольной группой.
Заболевания эндокринной системы и желудочно-кишечного тракта достоверно чаще (р 0,05) выявлялись в 3-й группе и составили, соответственно 31,8% и 22,7%. Во 2-й и 1-й группах частота вышеуказанной патологии не имела достоверных различий (р 0,05) между собой и с группой контроля.
Обращает на себя внимание высокая частота варикозной болезни среди беременных основных групп. Данная патология встречалась практически у каждой пятой женщины (18,2%) 3-й группы и не имела достоверных различий (р 0,05) во 2-й и 1-й группах. В группе контроля варикозная болезнь нам не встретилась.
Общеизвестно, что успешное течение беременности определяется репродуктивной функцией женщины. С этой целью нами были проанализированы особенности репродуктивной функции женщин основных групп и группы контроля (Рис.3)
Изучение особенностей акушерского анамнеза женщин разных групп показало, что искусственное прерывание беременности предшествовало данной беременности у 22,7% беременных третьей группы, у 16,7% второй группы и у 12% первой группы. В контрольной группе этот показатель был равен 6,8%, а самопроизвольные выкидыши и замершая беременность в контрольной группе не встречались. В основных группах акушерский анамнез был отягощен самопроизвольными выкидышами до 16 недель беременности. Так в третьей группе у каждой пятой женщины в анамнезе зарегистрирован самопроизвольный выкидыш, во второй группе - у каждой 12-й (8,3%), а в первой - у каждой 25-й (4%) беременной. У 9% женщин третьей группы акушерский анамнез был отягощен замершей беременностью на ранних сроках. Самопроизвольные выкидыши, так же как и замершая беременность, не были зарегистрированы в контрольной группе. Частота и характер перенесенных гинекологических заболеваний в изученных группах представлены в таблице 6.
У каждой второй женщины из третьей группы, у каждой третьей - из второй и у каждой четвертой — из первой группы имелась патология шейки матки, воспалительные заболевания придатков матки и бесплодие в анамнезе (р 0,05). Достоверно чаще отягощенный гинекологический анамнез встречался в третьей группе (р 0,05).
Для полноценного развития плода, а в дальнейшем и для нормальной адаптации младенца в раннем неонатальном периоде, имеет большое значение патология, развившаяся у женщины во время настоящей беременности. Как видно из таблицы 7, токсикоз 1 половины беременности встречался во всех группах примерно с одинаковой частотой и не имел достоверных различий (р 0,05). В последующем у беременных с токсикозом I половины беременности чаще развивался гестоз, который сопровождался нарушением кровотока в ФПС той или другой степени выраженности. Наиболее часто гестоз развивался на сроках беременности 32-36 недель. Во всех основных группах частота гестоза была достоверно выше, чем в группе контроля (р 0,05). Гестоз встречался более чем у 1/3 беременных третьей (36%) и второй групп (35,4%), в первой группе гестоз диагностирован у 24% беременных.
У 46% женщин второй и 45,5% третьей группы беременность осложнилась угрозой выкидыша, в то время как в первой и контрольной группах данное состояние наблюдалось только у каждой третьей женщины (34% и 29,5%, соответственно). В третьей группе, где нарушения кровотока были наиболее выраженными, частота угрозы прерывания беременности составила 63,6%, что в 2,3 раза чаще, чем во второй основной группе и почти в 10 раз чаще, чем в первой и контрольной группах. Длительность сохранения угрозы прерывания беременности в третьей группе была в 1,5 раза больше, чем в остальных группах.
Анемия во время беременности выявлена во всех обследованных группах. Однако достоверно чаще эта патология (р 0,05) встречалась в третьей (40,9%) и второй группах (33,3%). Снижение количества эритроцитов и гемоглобина у будущей матери способствует формированию хронической внутриутробной гипоксии у плода, снижению приспособительных реакций у него в родах, нарушению течения периода ранней адаптации.
Таким образом, у большинства женщин обследуемых групп имел место отягощенный акушерско-гинекологический и соматический анамнез, а настоящая беременность протекала с осложнениями. Чаще осложнения были выявлены в группе женщин с выраженным нарушением кровотока в ФПС (3-я группа). Осложнения в течение беременности рассматривались нами как одна из причин развития фетоплацентарной недостаточности и, следовательно, хронической внутриутробной гипоксии плода, нарушений развития плода и ранней неонатальной адаптации младенца.
Известно, что задержка внутриутробного развития плода, определяемая при ультразвуковом исследовании, является объективным оценочным критерием нарушения метаболической функции плаценты и плацентарной недостаточности. Всем беременным в динамике проводились фето- и плацентометрия. Фетометрические показатели соответствовали гестационному возрасту плода у 95,5% беременных контрольной, у 92% - первой группы, во второй и третьей группах, соответственно, у 66,7% и 68,2% женщин.
Особенности ранней неонатальной адаптации новорожденных в зависимости от степени нарушения кровотока в системе "мать-плацента-плод"
Как видно из таблицы 12 , частота эпизиотомии примерно одинакова во всех обследованных группах, в том числе и в группе контроля. Это согласуется с литературными данными о высокой частоте и обоснованности этого оперативного вмешательства.
Операцией кесарево сечение роды закончились у 54,6% беременных третьей группы, что достоверно чаще (р 0,05), чем в остальных группах. Однако оперативное родоразрешение было произведено также у каждой третьей и у каждой четвертой беременной во 2-й и 1-й группах соответственно. В то время как в контрольной группе операция кесарево сечение была произведена только у 9% женщин. Обращает на себя внимание более значительная частота экстренного оперативного родоразрешения в 1-й и во 2-й группах, каждая вторая женщина 2-й группы и каждая третья женщина 1-й группы оперирована в экстренном порядке. Показанием к экстренному родоразрешению была упорная слабость родовой деятельности. В 3-й группе в экстренном порядке оперированы две женщины из-за нарастания тяжести гестоза и ухудшения состояния плода по данным КТГ.
Основную часть в структуре акушерских показаний к оперативному родоразрешению составляли сочетанные показания, которые лидировали во всех группах. Однако в 3-й группе при сочетанной патологии произведено кесарево сечение у каждой третьей женщины в плановом порядке. Кроме того, в этой группе частым показанием (18,18%) был гестоз. В 1-й и 2-й группах также преобладали сочетанные показания для операции кесарево сечение, кроме того, в этих группах достаточно часто встречалась упорная слабость родовой деятельности.
Продолжительность родов через естественные родовые пути в группе контроля составила 7 ч 28 мин (±28 мин) и мало отличалась от аналогичных показателей в 1-й группе - 7 ч 44 мин (±46 мин). Во 2-й группе продолжительность родов составила 6 ч 54 мин (±25 мин), в 3-й группе -6 ч 42 мин (±35 мин). Таким образом, достоверных различий в продолжительности родов через естественные родовые пути нами в наблюдаемых группах не выявлено (р 0,05).
Результаты анализа характера течения беременности, родов у женщин с различной степенью нарушения кровотока в системе «мать-плацента-плод» свидетельствуют о необходимости учета их особенностей при прогнозировании перинатальных исходов в целях планирования и своевременного проведения профилактических мероприятий.
Послеродовый период протекал без осложнений у 82,8% обследованных женщин. В контрольной группе физиологическое течение послеродового периода было у 88,6%. В 1-й группе осложнения послеродового периода были выявлены у 14% женщин и сопровождались выскабливанием полости матки (2 случая), остатками плацентарной ткани (2 случая), по одному случаю -субинвалюцией матки и эндометритом. Во 2-й группе частота послеродовых осложнений несколько была выше (20%) и представлена в равных количествах эндометритом, гематометрой, остатками плацентарной ткани, у одной родильницы - субинвалюцией матки. У женщин 3-й группы осложнения послеродового периода встречались достоверно чаще и составили 72,7%. Наиболее частым осложнением в послеродовом периоде у этих женщин был эндометрит (18,18%). С одинаковой частотой у женщин 3-й группы послеродовый период осложнился субинволюцией матки, гематометрой, остатками плацентарной ткани. Консервативная терапия субинволюции матки не принесла успеха в подавляющем большинстве случаев и закончилась выскабливанием полости матки. Учитывая значительную долю воспалительных изменений, выявленных при гистологическом исследовании последа у женщин с нарушениями маточно-плацентарного кровотока, можно предположить, что причиной субинволюции матки у родильниц этих групп был воспалительный процесс.
Средняя длительность пребывания женщин в стационаре после родов составила 5,8±0,4 дня в 1-й группе, 5,3±0,6 дня во 2-й и 5,3±0,5 дня в контрольной. В 3-й группе этот показатель был достоверно выше и составил 7,4 ± 0,5 дня (р 0,05).
На основании проведенного анализа данных анамнеза, сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической патологии, особенностей течения беременности и родов, можно сделать вывод, что наиболее выраженные нарушения кровотока в системе «мать-плацента-плод» отмечаются у женщин при сочетании отягощенного акушерско-гинекологического и соматического анамнеза. Снижают полноценность фетоплацентарного комплекса осложнения во время беременности: токсикоз I половины беременности, гестоз, угроза прерывания беременности и анемия. Сочетание нескольких неблагоприятных факторов способствуют формированию более значимых нарушений кровотока в стстеме «мать-плацента-плод».
У беременных с выраженными нарушениями кровотока в системе «мать-плацента-плод» роды достоверно чаще осложняются первичной и вторичной слабостью родовых сил, ранним и преждевременным излитием околоплодных вод, дискоординацией родовой деятельности, более частым оперативным родоразрешением. Характер осложнений послеродового периода и патоморфологическое исследование последа подтверждает выдвинутые предположения относительно того, что одной из причин ФПН и ХГП является внутриутробное инфицирование.
