Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Характеристика адаптационных реакций плода и новорожденного при беременности высокого риска (обзор литературы) 11
1.1. Адаптационные реакции организма 11
1.2. Адаптация новорожденного к внеутробной жизни 15
1.3. Оценка влияния беременности высокого риска на адаптацию плода и новорожденного 19
ГЛАВА 2. Общая характеристика групп наблюдения и методов исследования 33
2. 1. Общая характеристика групп наблюдения 33
2. 2. Методы исследования беременных женщин и родившихся у них новорожденных 37
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика беременных женщин и оценка функционального состояния вегетативной регуляции сердечного ритма плодов в группахсравнения 48
3.1. Клиническая характеристика беременных женщин в группах сравнения 48
3.2. Оценка функционального состояния вегетативной регуляции сердечного ритма плодов 57
3.2.1. Оценка состояния плодов методом кардиотокографии 57
3.2.2. Оценка состояния плодов методом кардиоинтервалофафии 58
ГЛАВА 4. Клиническая характеристика периода ранней адаптации и особенности вегетативной регуляции сердечного ритма новорожденных в группах наблюдения 63
4.1. Клиническая характеристика периода ранней адаптации новорожденных 63
4.2. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма новорожденных в группах наблюдения 75
4.2.1. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма новорожденных контрольной группы 75
4.2.2. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма новорожденных высокого риска по внутриутробному инфицированию 80
4.2.3. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма новорожденных родившихся у матерей, беременность которых осложнилась гестозом 88
4.3. Варианты адаптационных реакций новорожденных при беременностях высокого риска 96
Заключение 111
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список литературы 132
Приложение 159
- Адаптационные реакции организма
- Методы исследования беременных женщин и родившихся у них новорожденных
- Оценка функционального состояния вегетативной регуляции сердечного ритма плодов
- Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма новорожденных в группах наблюдения
Введение к работе
Состояние здоровья новорожденных в значительной мере зависит от состояния здоровья матери, особенностей течения беременности и родов, антенатальной охраны плода [1, 8, 11, 24, 49, 56, 124, 125, 137, 177, 188, 219, 232, 255]. В связи с этим главным объектом изучения продолжает оставаться беременность высокого риска - основной источник спонтанных абортов, мертворождешш, рождения маловесных и ослабленных детей [29, 67, 78, 92, 97, 102, 202, 215, 240]. Согласно статистическим данным, беременности высокого риска в общей популяции составляют приблизительно 10%, а в специализированных стационарах или перинатальных центрах - 90% [25, 182,191,232].
Беременности высокого риска реализуются в различные нарушения у новорожденных: церебральные повреждения, соматическую патологию и др. В течение многих лет предпринимались попытки выделить показатели, которые можно использовать для оценки внутриутробного страдания плода и состояния новорожденного. К ним относятся демографические, материнские, плодо-материнские, плацентарные, неонатальные и другие факторы [78, 96, 142, 159, 215]. При беременностях высокого риска смертность новорожденных в 34 раза выше, а количество родившихся в асфиксии в 13 раз больше, чем при беременности низкого риска [25, 26, 182].
В то же время существующая система оценки степени риска в значительной мере субъективна, а перечень факторов настолько велик, что почти всегда риск оказывается большим.
Память о перинатальном периоде не только запечатлевается по механизму импринтинга во всей программе развития ребенка, но и существенно влияет на своеобразный «спектр предрасположенностей» к тем или иным патологическим состояниям, являясь «патогенетической бомбой замедленного действия» в происхождении и течении ряда заболеваний нервной системы и внутренних органов, определяя индивидуальные особенности их манифестации [129, 143, 159, 181]. Это определяет актуальность изучения формирования адаптационных процессов в функциональной системе мать - плод - новорожденный.
Универсальным индикатором компенсаторно-приспособительных реакций организма является сердечно-сосудистая система, которая тонко отражает состояние регуляторных механизмов и адаптивные возможности организма [20, 23, 31]. Компьютерная кардиоинтервалография - это простой и доступный метод регистрации синусового сердечного ритма, позволяющий объективно оценить степень активности регуляторных механизмов и составить представление о выраженности приспособительной реакции организма на определенное стрессорное воздействие [17, 18, 21, 22, 33, 34, 62, 103, 157].
Оценка адаптивных возможностей беременной, плода и новорожденного с помощью метода компьютерной кардиоинтервалографии проводиться сравнительно недавно, но является весьма перспективной [58, 59, 65, 71, 80, 81, 107, 121, 140, 157, 174, 183, 201, 208, 226]. Сидоров И.С. и Макаров О.И. (1998) такой подход к оценке адаптационных реакций рассматривают как методологически новый, позволяющий более точно определять степень нарушения регуляторных и защитно-приспособительных возможностей матери и плода [154]. Однако среди этих работ не встречаются исследования, в которых проводились бы параллели между состоянием адаптивных возможностей плода и новорожденного при беременности высокого риска. Представляется логичным, что использование КИГ в комплексной оценке состояния адаптационных реакций системы «мать -плод - новорожденный» будет способствовать выявлению достоверных факторов перинатального риска у новорожденных при беременности высокого риска, что позволит дифференцированно подходить к оценке состояния новорожденного в раннем неонаталыюм периоде, проводить своевременную коррекцию выявленных нарушений, что, несомненно, должно привести к улучшению перинатальных исходов.
Настоящая работа является частью комплексного изучения вегетативной регуляции сердечного ритма у новорожденных детей в норме и патологии, проводимого на кафедре госпитальной педиатрии СибГМУ.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Разработать клинико-функциональные критерии оценки состояния плодов и адаптации у новорожденных при беременности высокого риска.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить адаптационно-компенсаторные реакции сердечно
сосудистой системы у плодов и на этой основе разработать способ
дифференцированной оценки его состояния в последнем триместре
беременности.
2. Провести сравнительную оценку клинической характеристики
новорожденных при беременностях с высоким риском внутриутробного
инфицирования и осложненных гестозом.
3. Изучить структуру сердечного ритма новорожденных при
беременностях с высоким риском внутриутробного инфицирования и
осложненных гестозом.
4. На основании данных автоматизированной системы оперативной
регистрации кардиоинтервалометрических показателей определить и внедрить
в практическое здравоохранение рекомендации по исходу постнатальной
адаптации новорожденного при беременности высокого риска.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые получены новые данные о структуре сердечного ритма плода в третьем триместре беременности, выделены четыре типа адаптации плода (адаптивный, адаптивно-компенсаторный, компенсаторный, дизадаптивный), которые позволяют прогнозировать течение раннего неонатальпого периода у доношенных новорожденных.
Впервые проведено изучение структуры сердечного ритма у доношенных новорожденных в раннем неонаталыюм периоде, при беременностях высокого риска. Установлено, что выраженность адаптационно-компенсаторных реакций сердечно-сосудистой системы определяется продолжительностью воздействия неблагоприятных факторов. Полученные результаты дали возможность выделить три варианта адаптационных реакций у доношенных новорожденных при беременностях высокого риска (благоприятный, условно благоприятный, неблагоприятный).
Впервые установлена взаимосвязь между вегетативным статусом и адаптационно-компенсаторными реакциями сердечно-сосудистой системы плодов в последнем триместре беременности и аналогичными
характеристиками доношенных новорожденных при беременностях высокого риска в раннем неонатальном периоде. Показано влияние состояния плодов на степень напряжения компенсаторно-приспособительных реакций доношенных новорожденных и уровень нервно-психического и физического развития детей до 2 лет.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Для оценки функционального состояния плодов при беременностях высокого риска в третьем триместре разработан автоматизированный комплекс «ЭКГ-ТРИГГЕР», позволяющий оперативно регистрировать кардиоинтервалометрические характеристики вегетативной регуляции их сердечного ритма.
Разработан способ дифференциальной оценки состояния плода (Положительное решение по 3№2004116737 от 28.10.05).
Выделенные типы адаптации состояния плода и варианты адаптационных реакций новорожденных расширили диагностические возможности в оценке и прогнозировании течения раннего неонаталыюго периода у доношенных новорожденных при беременностях высокого риска.
Использование автоматизированных систем регистрации вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы дало возможность объективно оценить состояние новорожденных из группы риска и определить прогноз их здоровья. Полученные результаты клинико-функциональных исследований позволяют рекомендовать перинатологам, неонатологам и педиатрам использовать автоматизированный комплекс «ЭКГ-ТРИГГЕР» в женских консультациях, роддомах, отделениях патологии новорожденных. Основными преимуществами данного метода являются более высокая информативность по сравнению с традиционной кардиотокографией, уменьшение затрат времени на проведение исследования, универсальность, возможность использования для многократного применения и мониторирования.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Степень выраженности индекса напряжения по данным компьютерной кардиоинтервалометрии определяет нарушение вегетативной
регуляции сердечно-сосудистой системы плода. Изменения структуры сердечного ритма позволяют выделять четыре типа адаптации плода: адаптивный, адаптивно-компенсаторный, компенсаторный и дизадаптивный. 2. Темпы физического и нервно-психического развития доношенных новорожденных при беременностях высокого риска зависят от типа адаптации плода. Прогностически неблагоприятным для нарушения постнатальной адаптации доношенных новорожденных являются дизадаптивный тип состояния плода.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Разработан и внедрен в практическое здравоохранение г. Томска способ дифференциальной оценки состояния плода. Положительное решение по 3№ 2004116737 от 28.10.05.
Программно-аппаратный комплекс для синхронной кардиоинтервалометрии матери и плода, разработанный сотрудниками кафедр биологической и медицинской кибернетики, госпитальной педиатрии СибГМУ, используется в работе женской консультации родильного дома № 1 г. Томска у женщин с физиологическим и патологическим течением беременности.
Способ прогнозирования течения ранней неонаталыюй адаптации новорожденных по данным кардиоинтервалографии внедрен в работу отделения физиологии новорожденных родильного дома № 1 г. Томска.
Способ прогнозирования течения адаптации новорожденных в неонаталыюм периоде по данным кардиоинтервалографии внедрен в работу отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных МЛПУ Детской больницы № 1 г. Томска.
Результаты диссертационных исследований используются в учебном процессе на кафедре госпитальной педиатрии СибГМУ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы оздоровления и лечения детей» (Тверь, 2002); «Здоровье детей - наше будущее!» (Томск, 2003); «Вопросы сохранения и развития здоровья населения севера и Сибири»
(Красноярск, 2003); «Энергетика: экология, надежность, безопасность» (Томск, 2003); на международном симпозиуме: «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск-Гренобль-Улан-Батор, 2003); на международном конгрессе молодых ученых «Науки о человеке» (Томск, 2003, 2004); на Всероссийском конгрессе «Детская кардиология» (Москва, 2004); «25 лет факультету повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов» (Томск, 2004); на III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004); V Сибирском физиологическом съезде с международным участием (Томск, 2005).
ПУБЛИКАЦИИ: по материалам диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 9 статей в центральной печати, в том числе 2 патента на изобретение.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, характеристику групп наблюдения и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 8 рисунками. Список источников цитируемой литературы включает в себя 258 работ, из которых 185 отечественных и 73 зарубежных авторов.
Работа выполнена на базе кафедры госпитальной педиатрии (зав. каф. -д.м.н., профессор Г. П. Филиппов); женской консультации родильного дома №1 г. Томска (зав. - Г.Н. Лазутина); родильного дома № 1 г. Томска, (главный врач - к.м.н. А.П. Балановский) и детских поликлиник г. Томска. Исследования проводились при финансовой поддержке Российского гуманитарного научного фонда (№ проекта 03-06-00511 а/Т. СибГМУ).
Адаптационные реакции организма
Адаптационные реакции организма Адаптация - это одно из общих универсальных свойств живых систем. Оно присуще всем формам жизни и настолько всеобъемлюще, что нередко отождествляется понятию «жизнь» [147]. В настоящее время в литературе отечественных и зарубежных авторов существует множество определений понятия «адаптация» [2, 16, 73]. Такое разнообразие определения адаптации в медицине и биологии связано с полиморфизмом самого этого понятия, а также с позиций, с которых исследователи рассматривают данное явление. В связи с этим выделяют и различные критерии адаптировашюсти, которые, по мнению ряда авторов [50, 75, 76, 166] разработаны недостаточно.
В плане оценки и прогнозирования функциональных возможностей человека наиболее приемлемой является физиологическая адаптация, которая определяется Н. А. Агаджаняном [2], как «устойчивый уровень активности и взаимосвязи функциональных систем, органов и тканей, также механизмов управления, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность и трудовую активность человека в новых условиях существования». В. П. Казначеев [76] определяет адаптацию, как «процесс поддержания функционального состояния гомеостатических систем и организма в целом, обеспечивающий его сохранение, развитие, работоспособность, максимальную продолжительность жизни в неадекватных условия среды». Эти два понятия объединены в биокибернетическом понятии адаптации. Адаптация - это процесс самосохранения функционального уровня саморегулирующей системы в адекватных и неадекватных условиях внешней среды, выбор функциональной стратегии, обеспечивающей оптимальное выполнение главной конечной цели поведения системы или целостного организма на новом, устойчивом уровне функционирования.[3]
Реакции на любое новое и достаточно сильное воздействие среды, на любое нарушение гомеостаза, обеспечиваются, во-первых, системой специфически реагирующей на данный раздражитель, и, во-вторых, стресс реагирующими адренергическими и гипофизарно-адреналовой системами, не специфически реагирующими в ответ на самые различные изменения [10, 13, 73, 74, 105, 111, 147, 148]. Развитие адаптационных реакций организма приводит к тому, что организм приобретает новое качество: устойчивость к гипоксии, к холоду, тренированность к физическим нагрузкам и т. п. Это качество проявляется, прежде всего, в том, что организм не может быть поврежден тем фактором, к которому приобретена адаптация. Таким образом, адаптационные реакции по существу своему являются реакциями естественного предупреждения болезней, т. е. составляют основу естественной профилактики [50, 109, 110].
Человек в процессе индивидуальной адаптации создает запасы памяти и запасы навыков, формирует векторы поведения на основе образования в организме путем синтеза нуклеиновых кислот банка памятных структурных следов. Такие «следы» формируют в организме «вегетативную память», в основе которой лежит взаимосвязь между отдельными элементами тканевой, сосудистой, эндокринной, иммунной систем, приводящая к ответной реакции - выбрасыванию катехоламинов, гормонов и т. п. Все эти адаптационные следы по своему биологическому значению обращены в будущее. Они защищают человека от предстоящих встреч с опасными факторами среды. Причем адаптация к одному фактору может защитить от многих других [3, 45, 73, 108, 133].
В развитии адаптационных реакций прослеживается два этапа: начальный этап срочной, но не совершенной адаптации и последующий этап совершенной, долговременной адаптации, что вытекает из концепции адаптации, базирующейся на схеме стресс реакции Селье [76, 147, 148]. По Меерсону [108, 111] срочный, несовершенный этап адаптации - это немедленный ответ организма на действие внешнего фактора, который осуществляется путем ухода от фактора (избежание, избавление) или мобилизацией функций, позволяющих существовать, несмотря на действие фактора. В результате длительного или многократного воздействия на организм внешнего или внутреннего фактора постепенно развивается долговременный этап адаптации. Он характеризуется тем, что в результате постоянного количественного накопления каких-то изменений, организм приобретает новое качество - адаптированность. Это громадное сосредоточение ресурсов организма на решение определенной доминирующей задачи, сформировавшейся на основе требований среды, эндогенных и генетических предпосылок. Практически успех в решении такой задачи знаменует собой успех адаптации и благополучие организма, а ее провал, напротив - болезни или гибель организма. Таким образом, значение такой, на первый взгляд философской, биологической проблемы, как адаптация, является исключительно важной для понимания и лечения болезней человека.
Адаптационные особенности человеческого эмбриона исследованы мало. В эмбриогенезе адаптация к неадекватным условиям осуществляется системой мать - плацента - плод, причем имеет место взаимозаменяемость [175]. Интересны данные об иммунологических взаимоотношениях матери и плода [42]. Установлено, что при нормально протекающей беременности лимфоциты матери обладают свойством иммунной агрессии к тканям плода, однако эта агрессивность блокируется особыми гуморальными факторами, которые в высоком титре содержатся в плазме крови, как матери, так и плода. Эти наблюдения указывают на то, что адаптационные процессы плода значительно сложнее, нежели предполагалось ранее. Возможно также, что их нарушение имеет значение не только в патологии беременности, но и в становлении реактивности организма ребенка.
Методы исследования беременных женщин и родившихся у них новорожденных
У беременных женщин проводился сбор биологического, гинекологического, акушерского анамнеза, данных течения беременности и родов. Оценивали внутриутробное состояние плода по результатам антенатальной кардиотокографии (КТГ). Запись КТГ проводили в III триместре беременности, на аппарате SONICAID Team S8000 Oxford (Англия), в течение 30 - 40 минут. Оценивали КТГ по балльной шкале Fischer et al (1976) [39] (табл.2).
На основании представленной таблицы вычислялась сумма баллов: 8 - 10 баллов - нормальное состояние плода; 5-7 баллов - начальные признаки нарушения состояния плода; 4 балла и менее - резко выраженные нарушения состояния плода.
Исследование вегетативной регуляции сердечного ритма матери и плода. Для оценки функционального состояния организма матери и плода нами применялся программно-аппаратный комплекс «ЭКГ-ТРИГГЕР», разработанный сотрудниками кафедры биологической и медицинской кибернетики СибГМУ (зав. кафедрой академик РАМТН, кандидат технических наук Я. С. Пеккер). В основе данной программы лежит метод кардиоинтервалографии, основанный на математическом анализе сердечного ритма. Сущность его заключается в возможности оценить ритмичность и адекватность работы синусового узла, раскрывающей механизмы разнообразных перестроек организма в процессе адаптационно-компенсаторного реагирования [18, 32, 40, 62, 63, 207, 212, 216, 217, 238]. Программно- аппаратный комплекс «ЭКГ-ТРИГЕР» состоит из компьютера, кардиоинтервалометрического модуля «ECGrigger», интерфейсного модуля, трех грудных и шести абдоминальных электродов, пакета программ. Запись кардиоинтервалограммы беременным проводилась в третьем триместре, в сроки 37-40 недель. Исследования выполняли в первой половине дня, при комфортных условиях: нормальное освещение и температура в помещении, спокойная обстановка, отсутствие отвлекающих и раздражающих факторов (разговор, шум, присутствие посторонних); в течение 15 минут. Электроды накладывали на грудную клетку беременной женщины в области сердца (VI, V3, V5), а абдоминальные электроды размещали в области вершин правильного шестиугольника центром которого, является пупочное кольцо живота женщины, и регистрировали структуры сердечной деятельности плода. Нами предложена данная схема абдоминальных отведений для улучшения помехозащищенности, а также, чтобы величина сигнала не зависела от положения плода. Обрабатываемый сигнал равнялся сумме сигналов всех электродов. В дальнейшем с помощью адаптивной фильтрации [206] производили выделение структуры сердечного ритма плода из совместного сигнала матери и плода («Способ дифференциальной оцени состояния плода» Положительное решение по 3№ 2004116737 от 28.10.05.). При этом оценивались ритмические характеристики КИГ плода, т.е. временные промежутки сокращения сердца плода и характер распределения этих интервалов во времени. Нами установлено, что чувствительность способа составила 81,8 %, специфичность - 66,7 %, прогностичность положительного результата 60,0 %, прогностичность отрицательного результата 85,7 %.
Всем новорожденным детям, на основании анализа анамнестических данных и результатов обследования, беременных и рожениц, была проведена: оценка степени риска внутриутробного инфицирования (ВУИ) в баллах по вычислительной таблице дифференциальной диагностики внутриутробной инфекции и асфиксии у новорожденных в раннем неонаталыюм периоде, предложенной Т. А. Агафоновой и Т. В. Баутиной [181]. При сумме баллов 21 и больше - высокий риск ВУИ; при сумме баллов от 13 до 21 - средний риск ВУИ и при сумме баллов менее 13 - низкий риск ВУИ
Оценка функционального состояния вегетативной регуляции сердечного ритма плодов
Оценка состояния плода проводилась при сроке беременности 37- 40 недель у женщин контрольной группы и групп с беременностями высокого риска. По данным КТГ нормальное состояние плода регистрировалось во всех случаях наблюдения при физиологическом течение беременности. У женщин с беременностями высокого риска статистически реже по сравнению с контрольной группой отмечалось нормальное состояние плода (16,6 % - 2 группа, 37,7 % - 3 группа). При этом у беременных с гестозом нормальное состояние плода встречалось в 1,7 раз чаще, по сравнению с матерями новорожденных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию (р 0,001). Начальные признаки нарушения состояния плода наблюдались одинаково часто во 2 и 3 группах (70 % и 62,2 %, соответственно). Обращает на себя внимание, что резко выраженные нарушения состояния плода отмечались только у беременных с высоким риском по внутриутробному инфицированию (13,3 %) (рис. 3)
Таким образом, анализ результатов кардиотокографии при беременностях высокого риска выявил, что состояние плода больше страдает при беременности с риском внутриутробного инфицирования.
При исследовании сердечного ритма плодов, методом кардиоинтервалографии, регистрировались симпатические реакции ВНС различной степени выраженности. В результате наблюдения все показатели структуры сердечного ритма плодов были разделены нами на четыре типа в зависимости от степени выраженности индекса напряжения: при ИН от -250 до 350 условных единиц определяли адаптивный тип состояния плода, при ИН от 351 до 450 - адаптивно-компенсаторный тип состояния плода, при ИН от 451 до 550 - компенсаторный тип состояния плода, при ИН от 551 и выше - дизадаптивный тип состояния плода. Показатели кардиоинтервалографии плодов при различных типах адаптации представлены в табл. 12.
Примечание: р - при сравнении с адаптивным типом состояния плода; pi - при сравнении с адаптивно-коменсаторным типом состояния плода; р2- при сравнении с компенсаторным типом состояния плода.
Из таблицы 12 видно, что при адаптивно-компенсаторном типе ИН был увеличен в сравнении с адаптивным типом, за счет статистически достоверного повышения амплитуда моды (АМо, р 0,05) и снижения показателя мода (Мо, р 0,001), что указывало на умеренное усиление симпатической активности ВНС. При компенсаторном и дизадаптивном типах адаптации плода индекс напряжения значительно увеличивался за счет повышения показателя АМо (р 0,001) и снижении показателей Мо (р 0,001) и dX (р 0,001), что свидетельствовало о значительном угнетении автономного и усилении функции центрального контура регуляции ритма сердца, вследствие выраженной активации симпатоадреналовых влияний.
При сравнении типов адаптации плода с характером течения беременности, группы наблюдения распределились следующим образом (табл. 13): адаптивный тип в 80% случаев регистрировался в контрольной группе (р 0,001) и лишь в 4,4% — у женщин с беременностью осложненной гестозом; адаптивно-компенсаторный — на 27,2% преобладал в данной группе (р 0,001) по сравнению с матерями новорожденных высокого риска по внутриутробному инфицированию; компенсаторный — в 45% случаев имел место при беременности с риском ВУИ (р 0,001) и несколько реже (28,9%) при беременности, осложненной гестозом (р 0,001), а дизадаптивный тип — в 3,2 раза чаще наблюдался у женщин с высоким риском по внутриутробному инфицированию (р 0,001).
Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма новорожденных в группах наблюдения
Изменения на НСГ у новорожденных высокого риска по внутриутробному инфицированию и родившихся у матерей, имеющих беременность, осложненную гестозом, в основном были связаны с перивентрикулярным отеком (48,7 % и 50 % соответственно). Перивентрикулярный отек проявлялся сглаженностью извилин, снижением пульсации мозговых сосудов, повышенной гидрофилыюстыо мягкой мозговой оболочки, без смешения срединных структур.
Кроме того, у новорожденных 2 группы встречались субэпиндемальные псевдокисты (12,8 %) и нарушение эхоплотности базальных ганглиев (15,4 %), что косвенно свидетельствует о внутриутробном инфекционном поражении ЦНС.
Новорожденные от матерей с беременностью, осложненной гестозом, в 34,6 % случаев имели отсутствие патологических изменений на НСГ (р 0,01). У 15,3 % новорожденных данной группы проявления гипоксически-ишемического поражения ЦНС наблюдались в виде повышенной эхогенности в области зрительных бугров (р 0,05).
Основные показатели общего анализа крови у наблюдаемых новорожденных на 1 сутки жизни приведены в табл. 20. У новорожденных высокого риска по внутриутробному инфицированию количество эритроцитов и содержание гемоглобина статистически достоверно не отличались от показателей детей контрольной группы, однако наблюдалось повышение количества лейкоцитов в единице объема крови (р 0,001). Лейкоцитоз сопровождался нейтрофильным сдвигом формулы влево (р 0,001). В лейкоцитарной формуле преобладали сегментоядерные нейтрофилы (р 0,001), при сниженном количестве лимфоцитов (р 0,001). Диагностическая ценность гематологических показателей в значительной степени повышалась при их комплексной оценке. Для этого использовали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Я. Каль-Калифу. У новорожденных 2 группы ЛИИ достоверно превышал аналогичный показатель в контрольной группе. Такие данные гемограммы у младенцев высокого риска по внутриутробному инфицированию подтверждали течение инфекционного процесса в виде общей неспецифической реакции, обусловленной внутриутробным инфицированием.
У детей, родившихся от матерей с беременностью, осложненной гестозом, выявлено увеличение в крови эритроцитов (р 0,05) и концентрации гемоглобина (р 0,05). При этом другие гематологические показатели достоверно не отличались от группы контроля. Полученные результаты обусловлены активацией эритропоэза, приводящего к эритроцитозу и полицитемии, в результате острой асфиксии в родах.
Новорожденным группы высокого риска по внутриутробному инфицированию осуществлялась верификация и дифференциальная диагностика внутриутробных инфекций (цитомегаловпрусная инфекция, на вирус простого герпеса, токсоплазмоз, хламидиоз, уреаплазмоз и микоплазмоз). У всех детей данной группы не было выявлено прямых доказательств наличия внутриутробной инфекции (с помощью ПИФ не обнаружены возбудители, при ИФА не удалось определить специфических JgM, были выявлены только специфические JgG, которые указывали на пассивный перенос их через плаценту из организма матери).
Всем детям проводились мероприятия по нормализации жизнедеятельности и повышению функциональных способностей важнейших органов и систем, коррекции метаболических нарушений, с учетом степени тяжести поражения ЦНС согласно протоколу лечения, рекомендованного Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины [30]. 35 новорожденным высокого риска по внутриутробному инфицированию по показания проводилась антибактериальная терапия.
25 новорожденных из группы высокого риска по внутриутробному инфицированию и 24 - родившихся у матерей, беременность которых осложнилась гестозом, не проявляли признаков дизадаптации в раннем неонатальном периоде и были выписаны домой в удовлетворительном состоянии на 5-7 сутки под наблюдение педиатра, неонатолога и невролога. Критериями выписки являлись: обратимость неврологических симптомов, восстановление физиологических рефлексов, улучшение соматического статуса, стабильная прибавка массы тела.
Остальные новорожденные (35 - 2 группа, 21-3 группа) были переведены в стационар для проведения дальнейших реабилитационных мероприятий в зависимости от тяжести поражения ЦНС.
Таким образом, нарушение адаптационных процессов в раннем неонатальном периоде имели 35 (58,3 %) новорожденных с высоким риском по внутриутробному инфицированию и 21 (46,6 %) - от беременности, осложненной гестозом, что проявлялось манифестом неврологической и соматической симптоматики.
