Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Современные представления о стрептококковых инфекциях 13
1.2. Рожа как актуальная медико-социальная проблема 15
1.3. Роль системы гемостаза в патогенезе рожи 21
1.3.1. Фундаментальные познания о системе свертывания крови 21
1.3.2. Роль эндотелия в тромбогенности и тромборезистентности сосудов 23
1.3.3. Система свертывания-противосвертывания крови при роже 25
1.4. Значение системы «L-аргинин - оксид азота» в физиологических условиях и при патологии 28
1.4.1. Общие регуляторные эффекты нитроксидмолекулы 28
1.4.2. Особенности обмена оксида азота при некоторых инфекционных заболеваниях 34
1.5. Окись азота и свертывающая система крови в клинике 36
Глава 2. Материалы и методы 41
2.1. Общая клиническая характеристика групп больных 41
2.2. Лабораторные методы исследования 44
2.2.1. Анализ содержания оксида азота в крови 45
2.2.2. Методы гемостазиологического исследования 46
2.3 Статистическая обработка результатов 51
Глава 3. Клиническая характеристика больных геморрагическими формами рожи 53
Глава 4. Особенности функциональных изменений в системе свертывания крови при геморрагической роже 70
4.1. Характеристика сосудисто-тромбоцитарного гемостаза 70
4.2. Особенности изменения плазменно-коагуляционного звена свертывающей системы крови 79
4.3. Состояние естественной антикоагуляционной системы 86
4.4. Изменение системы фибринолиза и паракоагуляционных тестов 88
Глава 5. Специфика нитроксидергических реакций у пациентов с проявлениями местного геморрагического синдрома 97
5.1. Особенности синтеза оксида азота у больных геморрагической рожей 97
5.2. Множественный регрессионный анализ показателей свертывания крови и конечных метаболитов оксида азота 103
Глава 6. Дискриминантныи анализ в прогнозировании варианта патологического процесса при роже 107
6.1. Применение дискриминантного анализа в интерпретации межгрупповых различий 107
6.2. Классифицирующие функции и наиболее вероятная предсказанная группа в анализе отдельных случаев рожи 112
Заключение 116
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список литературы 131
- Рожа как актуальная медико-социальная проблема
- Особенности обмена оксида азота при некоторых инфекционных заболеваниях
- Особенности изменения плазменно-коагуляционного звена свертывающей системы крови
- Множественный регрессионный анализ показателей свертывания крови и конечных метаболитов оксида азота
Введение к работе
Актуальность темы. Рожа как вариант стрептококковых заболеваний группы А чрезвычайно распространена в современном мире и является одной из актуальных медико-социальных проблем здравоохранения [Храмцов М.М., 2000; Еровиченков А.А., 2003; Васильева Н.Г., 2006; Ратникова Л.И., Жамбурчинова А.Н., Лаврентьева Н.Н., 2006; Брико Н.И., 2006; Жаров М.А., 2007; Ковтун Э.Н., 2008; Краснова Е.И., 2010; Шип С.А., Ратникова Л.И., 2012; СєМп R., Brown J., Kihiczaket G. et al., 2007; Godoy J.M.P., PhD M.D., Massari P.G., 2010; Linder A., Johansson L., Thulin P. et al., 2010].
По данным многих авторов, последние десятилетия связаны с увеличением удельного веса геморрагических форм болезни [Еровиченков А., Брико Н., Горобченко А., 2004; Жаров М.А., 2007; Козлова Л.С., 2008].
Представляет значительный научный и практический интерес изучение состояния тромбоцитарного, прокоагулянтного звеньев, фибринолитической системы у больных с геморрагическими формами данного заболевания. Следует отметить, что, несмотря на несомненные успехи, достигнутые в изучении роли гемостаза в патогенезе рожи, причины развития регионарных проявлений геморрагического синдрома у больных рожей до конца не ясны [Черкасов В.Л., 1986; Бабакулиева Т.Х., 1987; Фазылов В.Х., 1996; Шабалина О.Ю., 2002; Еровиченков А.А., 2003; Загидуллина А.И., 2005; Митрофанова М.Ю., 2010]. Дискуссионными остаются многие моменты патогенеза.
Особое внимание исследователей в течение ряда лет привлекает оксид азота (NO), выполняющий функции одного из универсальных регуляторов физиологических биохимических процессов. Большое число внутриклеточных мишеней для монооксида азота оставляет открытым вопрос о его участии в патогенезе рожи. Данные о динамике стабильных метаболитов NO при рассматриваемой форме стрептококковой инфекции относительно малочисленны и свидетельствуют о неоднозначности полученных результатов [Шеберстова Н.Б., 2006; Жаров М.А., 2007]. Таким образом, возникла необходимость и представляется перспективным проведение целенаправленных комплексных исследований по выяснению роли оксида азота в развитии рожи. Множество исследований о роли NO в физиологических и патологических условиях указывают на участие этой сигнальной молекулы в регуляции свертывания крови [Марков Х.М., 2001; Ignarro L.J., Cirino G., Casini A. et al., 1999; Upmacis R.K., Shen H., Benguigui L.E. et al., 2011; Jones C.I., Barret N.E., Moraes L.A. et al., 2012]. До настоящего времени участие оксида азота в механизмах развития геморрагического синдрома при роже целенаправленно не изучалось.
Таким образом, перспектива решения медицинских задач, связанных с проблемой рожи, заключается в совершенствовании клинической диагностики, раннем определении клинической формы болезни с целью дальнейшей оптимизации терапевтического воздействия. В связи с этим новые исследования в данном направлении являются актуальными и имеют практическую значимость.
Цель исследования. Выявить спектр изменений в системе гемостаза у больных геморрагическими формами рожи, интенсивность нитроксидергических процессов у данной группы пациентов и разработать критерии раннего прогноза клинического варианта заболевания.
Задачи исследования
-
Выявить современные клинические особенности геморрагических форм рожи.
-
Исследовать функциональные изменения в системе гемостаза на сосудисто-тромбоцитарном, плазменно-коагуляционном уровнях, а также в совокупности реакций противосвертывания (физиологические антикоагулянты и фибринолитический механизм) у пациентов с геморрагическими проявлениями в динамике заболевания.
-
Изучить особенности эндогенной экспрессии оксида азота у больных с эритематозно-геморрагической и буллезно-геморрагической рожей в острый период и период ранней реконвалесценции.
-
Изучить прогностическое значение эпидемиологических и клинико- лабораторных данных, разработать математическую модель многофакторного анализа для определения наиболее вероятной формы течения местного патологического процесса с первых дней болезни.
Научная новизна. На современной методической основе дана комплексная характеристика системы гемостаза у больных геморрагическими формами рожи: впервые определены однонаправленные изменения, которые характеризуют затянувшуюся гиперкоагуляционную фазу латентно протекающего синдрома диссеминированного микротромбообразования.
Получены новые сведения, детализирующие роль дисфункции и дизрегуляции эндотелия, в дополнение к существующим представлениям о патогенезе местного геморрагического синдрома: повышение активности фактора Виллебранда наряду с гиперпродукцией оксида азота с тенденцией к его угнетению в случае тяжелого течения буллезно-геморрагической рожи.
Настоящая работа является первым научным исследованием по изучению сопряженности двух биорегуляторных систем: свертывающей и нитроксидергической при различных клинических проявлениях рожи.
Расширено и конкретизировано представление о роли системы «L-аргинин-оксид азота» при роже. Установлено важное в прогностическом отношении значение показателей стабильных метаболитов оксида азота в развитии тяжелой буллезно-геморрагической формы болезни.
На основании дискриминантного анализа предложена модель прогнозирования клинической формы болезни.
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена системностью исследовательских процедур и применением современных способов статистической обработки информации.
Практическая значимость работы. Результаты исследования служат научным обоснованием для возможности использования детекции показателей обмена оксида азота и развернутой коагулограммы в клинической практике. Полученные сведения позволяют эффективно оценить течение рожи с целью полноценной диагностики и оптимизации терапевтического воздействия. Выявлены наиболее информативные гемостазиологические показатели: повышенный уровень фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов, замедление фибринолитической активности, гиперагрегация (индуцированная АДФ, коллагеном) и нарушение тромбоцитарной секреции кровяных пластинок, повышенная активность фактора Виллебранда. Показана целесообразность исследования данных параметров в динамике заболевания. Определение продукции оксида азота носит диагностическую и прогностическую значимость. Показано, что отсутствие значимого увеличения, а также снижение показателей уровня метаболитов окиси азота ниже физиологических значений в острый период болезни может указывать на развитие тяжелой буллезно-геморрагической формы рожи с персистенцией возбудителя в очаге поражения.
Положения, выносимые на защиту
-
-
Выявлено достоверное увеличение частоты регистрации распространенного процесса, тяжелого и осложненного течения заболевания с преобладанием в клинике выраженных воспалительных изменений со стороны регионарных лимфатических узлов и гемограммы у пациентов с геморрагическими формами.
-
Установлено, что умеренная гиперпродукция метаболитов оксида азота в остром периоде болезни является адекватной реакцией на воспалительный процесс, отсутствие же увеличения показателя является неблагоприятным в прогностическом отношении фактором.
-
Преимущественное значение в развитии местного геморрагического синдрома при роже имеет повышение активности фактора Виллебранда, умеренная гиперазотооксидемия с проявлением тенденции к угнетению метаболизма оксида азота при тяжелых случаях буллезно-геморрагического процесса наряду с латентно протекающим синдромом диссеминированного микротромбообразования.
-
Определены параметры, позволяющие определить вероятную форму рожи в первые дни болезни, а именно: пол, срок госпитализации, кратность, локализация, степень тяжести по интоксикации, скорость оседания эритроцитов, отдельные показатели коагулограммы и суммарная концентрация метаболитов оксида азота; разработана математическая модель прогнозирования характера местных изменений.
Апробация. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2011), на VI, VII, VIII итоговых практических конференциях молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2008, 2009, 2010), представлены на I и III Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009, 2011).
Апробация диссертации состоялась 10.02.2012 г. на совместном заседании кафедр инфекционных болезней, внутренних болезней и военно- полевой терапии Челябинской государственной медицинской академии.
Внедрение результатов исследования. Результаты проведенных исследований внедрены в работу IV инфекционного отделения Городской клинической больницы № 8 г. Челябинска. Научные выводы и практические рекомендации включены в учебный процесс кафедры инфекционных болезней Челябинской государственной медицинской академии.
Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 17 научных работ, из них 3 статьи - в ведущих рецензируемых журналах, рекомендуемых для публикаций основных результатов исследований.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 странице, иллюстрирована 13 рисунками и 28 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 180 источников, из них 116 отечественных и 64 зарубежных авторов.
Личный вклад автора. Материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором.
Рожа как актуальная медико-социальная проблема
По данным ВОЗ, в странах мира ежегодно регистрируют более 100 млн. случаев первичной стрептококковой инфекции [Иоакимова К.Г., Ионтова И.М., Неженская СИ., 1991; Храмцов М.М., 2000]. По частоте встречаемости рожа занимает одно из ведущих мест среди стрептококкозов, уступая только ангине [Храмцов М.М., 2000; Загидуллина А.И., 2005]. В современных условиях сложно достоверно судить об истинной заболеваемости рожей в связи с отсутствием ее официальной регистрации. Отчасти это определяется тем, что данное заболевание ввиду крайне малой контагиозности может встречаться в стационарах различного профиля (инфекционных, хирургических, кожных, терапевтических). Обращаемость на уровне амбулаторно-поликлинического звена также не позволяет говорить о реальных цифрах заболеваемости. Учитывая тот факт, что несомненным фактором риска развития рожи является наличие у пациента хронической лимфо-венозной недостаточности, часто связанной с варикозной болезнью вен нижних конечностей [Черкасов В.Л., 1986; Еровиченков А.А., Лиенко А.Б., 2002; Ратникова Л.И., Жамбурчинова А.Н., Лаврентьева Н.Н., 2006; Лебедев В.В., Жаров М.А., 2007; Сох N.H., 2006; Mokni М., Dupuy А., Denguezli М. et al., 2006; Leclerc S., Teixera, Mahe E. et al., 2007], можно косвенно судить и о распространенности рожи. По данным Ю.М. Стойко, В.Г. Гудымович (2005), в России различными формами хронической венозной недостаточности (ХВН) страдает более 35 млн. человек. Нарастание отеков, усугубление трофических нарушений кожи, необходимость повторных курсов терапии, а также противоречивые советы и рекомендации врачей в конечном итоге приводят к потере доверия пациентов к имеющимся возможностям лечения рожи, уменьшают обращаемость больных к специалисту. Множество нерешенных вопросов в отношении улучшения прогноза при роже и качества жизни пациентов диктует необходимость дальнейшего изучения данной патологии. В литературе имеются отдельные выборочные сведения относительно оценки степени экономического ущерба при роже.
Совокупность заболеваний, этиологически связанных со стрептококком (482 000 случаев учтенных заболеваний за исключением кожи и подкожной клетчатки), в ценах на декабрь 1995 г. нанесла ущерб в размере 292 млрд рублей (г. Москва). Среди стрептококкозов рожа находилась на 3 месте (26 млрд рублей) после наиболее экономически значимых ангины и ОРЗ стрептококковой этиологии [Филатов Н.Н., Брико Н.И., Шаханина И.Л. и др., 1998]. А.А. Еровиченков и соавт. (2004) приводят сведения о том, что доля экономического ущерба составляет более 10 % всех заболеваний стрептококковой этиологии. Как показывают данные иркутских исследователей, в частности, Л.С. Козловой (2008), общий социально-экономический ущерб за 5 лет наблюдения по г. Иркутску от заболеваемости всеми формами рожи, а также диспансеризации переболевших, составил 41 млн. 289 тыс. 439 рублей в ценах 2006 г. Таким образом, очевидна необходимость совершенствования методов лечения и профилактики рассматриваемого заболевания. Для современного течения рожи характерен рост числа больных с тяжелыми, геморрагическими формами от 5 - 40 % и до 82% [Еровиченков А., Брико Н., Горобченко А., 2004], увеличение числа случаев с длительными общетоксическими явлениями, тенденция к развитию разнообразных осложнений, в том числе и вторичной слоновости [Бондарев Л.С, Жидких В.Н., 1993; Касумова С.К., Ахмедов Д.Р., Гипаев Г.Р., 2003; Пайков В.Л., 2005]. По мнению Н.И. Брико и соавт. (2002), анализ статистических данных свидетельствует о росте смертности, связанной с рожей, составляя 0,1 - 0,4 случая на 100000 населения. Основными причинами смерти при роже являются сепсис, острая сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия легочных артерий у лиц пожилого и старческого возраста, поздно поступивших в отделение и имеющих многочисленные сопутствующие заболевания [Рыскинд P.P., Самотолкин К.Н., Лиенко А.Б., 1997; Брико Н.И., Филатов Н.Н., Журавлев М.В. и др., 2002].
Рожа в настоящее время - спорадическое заболевание с низкой контагиозностью, характеризующееся четко ограниченным очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи, лихорадкой, общетоксическими проявлениями. Для развития болезни, помимо инфицирования (3-гемолитическим стрептококком группы А, необходимы сенсибилизация определенных участков кожи к антигенам стрептококка. Примерно в 10 % случаев отмечается наследственная предрасположенность к заболеванию [Еровиченков А.А., 2005]. Указанное явление представляет собой один из вариантов генетически детерминированной реакции на гемолитический стрептококк группы А. Большое значение в развитии различных форм рожи имеют фоновые (сопутствующие) заболевания, приводящие к аллергизации организма, снижению резистентности, нарушению оттока крови и лимфы, вызывающие длительно сохраняющиеся повреждения кожных покровов.
Среди таких заболеваний необходимо выделить следующие: лимфедема нижних конечностей, микоз стоп, варикозная болезнь вен нижних конечностей, посттромбофлебитический синдром, хроническая экзема, сахарный диабет, ожирение. Развитию процесса на грудной клетке, верхних конечностях у женщин практически всегда предшествует мастэктомия, постмастэктомическая лимфедема [Ben Salah Н., Siala. W., Maaloul I. et al., 2002; Bartholomeeusen S., Vandenbroucke. J, Truyers С et al., 2007; Damstra R.J., Steensel M.A.M., Boomsa J.H.B., 2008; Relch-Schupke S., Kreuter A., Almeyer P. et al., 2009; Godoy J.M.P., PhD M.D., Massari P.G., 2010]. Многочисленные данные литературы, однако, в настоящее время не формируют единого мнения о том, какие именно состояния расценивать как значимые факторы риска развития рожистого воспаления, и какие из этих факторов являются доминирующими. Первичная и повторная рожа связаны с проникновением инфекционного агента извне и носят характер острого стрептококкового процесса. Об этом свидетельствует динамика показателей иммунитета и аллергии: быстрое и стойкое снижение уровня стрептококкового антигена в
Особенности обмена оксида азота при некоторых инфекционных заболеваниях
Бурное развитие и изучение основных концепций участия биорегуляторной системы «L-аргинин - оксид азота» в развитии различных патологических состояний поддерживает интерес исследователей к выяснению роли нитроксидмолекулы как в инфектологии, так и в клинике неинфекционных болезней. Известно, что гиперпродукция NO регистрируется в случаях тяжелого течения острых терапевтических, хирургических и инфекционных заболеваний [Reade М.С., МШо J.L., Young J.D. et al., 2005]. Тем не менее, индукция синтеза NO тесным образом связана с высоким уровнем неспецифической защиты организма хозяина в отношении как патогенных, так и условно-патогенных микробов. О роли нитроксидергической системы при роже можно судить на основании единичных разрозненных исследований, представленных в литературе. В работе М.А. Жарова (2007), можно встретиться с неоднозначными и противоречивыми изменениями показателей уровня конечных стабильных метаболитов моноокиси азота. Зарегистрированные показатели оказались ниже нормативных значений независимо от формы и тяжести болезни, при геморрагической роже выявлены норма и некоторое уменьшение в периоде ранней реконвалесценции. В то же время автор указывает на регистрацию увеличенного содержания NO наряду с С-реактивным белком, количеством циркулирующих иммунных комплексов, интерлейкинами - 1,4 в сочетании с фактором некроза опухолей - а с варианта, тяжести течения и формы рожи, что позволило исследователю сформулировать мнение об их роли в патогенезе болезни. Определение уровня нитратов не в сыворотке крови, а в эритроцитах нашло отражение в исследовании Н.Б. Шеберстовой (2006). Установлена зависимость концентрации нитратов от клинической формы рожи. Уровень нитратемии нарастал с утяжелением клинической формы болезни, достигая максимальных значений в группе больных буллезно-геморрагической рожей. В работе сделан вывод о том, что развитие геморрагического синдрома сопряжено с лабораторными признаками активации нитроксидергической системы, определяемым по наиболее высоким показателям нитратов в эритроцитах. Среди других инфекционных заболеваний оценка изменений биорегуляторной системы оксида азота проводилась при кишечных инфекциях [Елисеев В.А., 2000], геморрагической лихорадке с почечным синдромом [Галиева А.Т., 2004], менингитах вирусной и бактериальной этиологии [Конькова А.Б, 2001].
Так, в последней работе у пациентов во всех группах наблюдения в остром периоде патологического процесса определялось увеличение продукции эндогенного оксида азота, регистрируемого по приросту уровней нитритов и нитратов в крови и спинномозговой жидкости. Степень нитроксидемии соотносилась с тяжестью течения заболевания. Изучение активности синтазы окиси азота было проведено на примере лептоспироза отечественными исследователями и зарубежными авторами. В динамике инфекционного процесса при данном заболевании показана связь между уровнем нитрита сыворотки крови, отражающим содержание NO, и частотой развития инфекционно-токсического шока, а также присоединением бактериальных осложнений. Снижение или отсутствие активности iNOS у больных с крайне тяжелым течением заболевания рассматривалось авторами как прогностически неблагоприятный признак [Авдеева М.Г., Бондаренко И.Н., Передирий И.Р., 2008; Maciel Е.А.Р., Athanazio D.A., Reis E.A.G. et al., 2006]. В патогенезе вирусных гепатитов также определено значение окиси азота. Установлено, что при выраженной активности хронического вирусного гепатита С выявляется повышенное содержание конечных метаболитов оксида азота в сыворотке крови: нитритов и нитратов [Колесников А.Б., 2010]. Несколько иные сведения о степени вовлечения в патологический процесс получены во время исследования, посвященного дифференциальной диагностике острых, хронических вирусных и токсических поражений печени. Полученные данные свидетельствовали об отсутствии влияния этиологии, степени выраженности активности процесса, противовирусной терапии у больных с хроническими вирусными гепатитами и циррозами печени на содержание метаболитов азота окиси. Установлено повышение экспрессии уровня эндогенного оксида азота в случае токсического поражения печени. По мнению авторов, данные сведения могут быть использованы в дифференциальной диагностике токсических и вирусных гепатитов [Лебедев В.В, Бондаренко И.Н, Авдеева М.Г. и др., 2010]. Учитывая отсутствие четких закономерностей, наличие неоднозначных результатов, остается дискутабельным вопрос о роли оксида азота при инфекционной патологии, в частности, при роже. Несомненно, детальное изучение особенностей данного вида обмена позволило бы с новых патогенетических позиций подойти к современным методам диагностики и лечения, а также наметить возможные пути улучшения прогноза в исходе заболевания. В следующем разделе представлены современные сведения об изменениях в двух биорегуляторных системах: нитроксидергической и системе регуляции агрегатного состояния крови. В регуляторных эффектах нитроксидмолекулы существенная роль отводится участию данного соединения в генезе не только вазодилатации, цитостатической / цитотоксической активности макрофагов, апоптозной гибели клеток, но и его влиянию на процессы гемостаза [Киричук В.Ф., 2005; Киричук В.Ф., Андронов Е.В., Иванов А.Н. и др., 2007; Abow-Saleh Н., Yacoub D., Theoret J.F. et al., 2009].
Несмотря на отдельные немногочисленные исследования, в настоящее время не существует четких представлений о клеточно-опосредованном влиянии оксида азота на механизмы свертывания - противосвертывания. Так, изучено и обосновано ингибирующее влияние NO на агрегацию тромбоцитов [Абакумов М.М., Голиков П.П., 2005; Abow-Saleh Н., Yacoub D., Theoret J.F. et al., 2009; Moore C, Sanz-Rosa D., Emerson M., 2011]. В разделе 1.3.2. представлены основные механизмы влияния эндотелия на тромбогенность и тромборезистентность сосудов. По литературным данным, дисфункция эндотелия, по современным представлениям, определяется как дисбаланс между продукцией вазодилатирующих, ангиопротективных, ангиопролиферативных факторов с одной стороны (NO, простациклин, тканевой активатор плазминогена, С-тип натрийуретического пептида и др.) и вазоконстриктивных, протромботических, пролиферативных факторов с другой стороны (эндотелии, фактор Виллебранда, ангиотензин IV, тромбоксан А2 и др.) [Малеев В.В, Полякова А.М, Астрина О.С. и др., 2009; Митрофанова М.Ю., 2010]. Увеличение выработки NO в процессе инфекционного заболевания рассматривается как целесообразная защитная реакция, направленная на элиминацию возбудителя из организма. Интерес к патофизиологической роли монооксида азота у инфекционных больных обусловлен и рядом свойств NO, основными из которых являются: угнетение гемокоагуляции и формирование новых кровеносных капилляров; расслабление гладких мышц внутренних органов и кровеносных сосудов [Рябов Г.А., Азизов Ю.М., 2001; Малеев В.В, Полякова А.М, Астрина О.С. и др., 2009; Митрофанова М.Ю., 2010]. изученным маркером дисфункции эндотелия, в том числе и при инфекционной патологии, можно считать фактор Виллебранда (vWF), который выполняет главную посредническую роль во взаимодействии компонентов плазменного и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. VWF синтезируется в клетках сосудистого эндотелия и мегакариоцитах, попадает в системный кровоток, и в последующем большая часть его кумулируется в эндотелиальных клеточных органеллах и а-гранулах тромбоцитов, из которых происходит его повторное высвобождение [Малеев В.В., Полякова A.M., Астрина О.С. и др., 2009; Blann А., 1993; Blan A., Seigneur М., 1997; Zheng G.J., Yin D.M., Wu Z.X. et al, 2011]. Повышение уровня и активности vWF в плазме крови происходит при стимуляции или повреждении сосудистого эндотелия, индукции, адгезии и агрегации тромбоцитов. Факторами повреждения эндотелия могут служить: модифицированные липопротеиды, эндотелиотропные вирусы, иммунные комплексы, гемодинамические перегрузки, ишемия, гипоксия, воздействие гистамина, адреналина, фибрина, эндотоксинов, цитокинов, свободных радикалов и так далее.
В этой связи повышение уровня и активности vWF наблюдается при критических состояниях, в клинических ситуациях, сопровождающихся хроническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови (тромбинемией), повреждением эндотелия сосудистой стенки и активацией тромбоцитов [Малеев В.В., Полякова A.M., Астрина О.С. и др., 2009; Halcox J.P.J., Nour K.R.A., Zatos G. et al., 2001; Favaloro E.J., 2011; Hansen R.R., Tipnis A.A., White-Adams T.C. et. al., 2011; Soares A.L., Kazmi R.S., Borges M.A. et al., 2011]. Высокозначимыми являются работы, в которых установлена связь оксида азота и сосудистого компонента микроциркуляции. Эндотелиальные клетки являются источником NO, который принимает участие в регуляции сосудистого тонуса и кровотока, системной гемодинамики и микроциркуляции [Марков Х.М., 2001; Ignarro L.J., Cirino G., Casini A. et al., 1999].
Особенности изменения плазменно-коагуляционного звена свертывающей системы крови
Обязательной составляющей гемостаза является коагуляционный этап. В качестве показателя, характеризующего I фазу - образование протромбиназы по внутреннему пути - мы исследовали активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ). АПТВ — тест, выявляющий исключительно плазменные дефекты внутренней системы активации X фактора. Удлинение АПТВ отражает дефицит плазменных факторов (кроме VII и XIII) и наблюдается при их значительном (ниже 25-10 %) снижении [Баркаган З.С., 1988; Воробьев А.И., Васильев С.А., Городецкий В.М., 2002; Третьякова О.С., 2010]. Удлинение АПТВ указывает на преобладание гипокоагуляции. Укорочение АПТВ подразумевает гиперкоагуляцию и является лабораторным признаком развития тромбозов и первой фазы синдрома диссеминированного микротромбообразования. Используемый ранее тест определения времени свертывания в настоящее время считается устаревшим методом из-за низкой стандартизации, поэтому оценка данного показателя в исследовании не проводилась [Третьякова О.С., 2010]. При исследовании 1 фазы гемокоагуляции у пациентов АПТВ во всех группах варьировало в диапазоне нормальных значений. Данная картина наблюдалась и в острый период заболевания, и в период ранней реконвалесценции. Сравнение показателя в динамике не получило статистического подтверждения (pi.2 0,05). Однако межгрупповой анализ позволил выявить значимость признака в начальном периоде у пациентов по сравнению со здоровыми лицами (таб. 10). Таким образом, по данным таблицы можно отметить достоверное уменьшение АПТВ у пациентов со всеми формами рожи по сравнению с контролем (IV), без статистической значимости среди групп I, II, III (р 0,05).
Полученные сведения делают возможным заключение о тенденции к гиперкоагуляции по 1 фазе у изучаемых больных рожей. Проведение регрессионного анализа выявило зависимость активированного парциального тромбопластинового времени у больных с эритематозной рожей от распространенности процесса. При этом коэффициент В составил +2,249; р= 0,042; доверительный интервал (ДИ) для В - 0,083 ... 4,414. Зависимость АПТВ при геморрагических формах установлена от срока появления местных изменений: В - 2,631, р = 0,016, ДИ для В - 4,734 ...- 0,527 и от наличия лимфангоита: В - 4,779, р = 0,007, ДИ -8,167...-1,391. Внешний механизм образования протромбиназы с последующим образованием тромбина составляет 2 фазу коагуляционного гемостаза. В качестве исследуемого признака, характеризующего данный этап, было выбрано международное нормализованное отношение (MHO). Определение MHO позволяет математически скорректировать разницу, даваемую тромбопластинами с разной чувствительностью. Увеличение MHO более 1,3 свидетельствует о гипокоагуляции, в то время как уменьшение показателя ниже 0,9 говорит о повышении свертывающего потенциала. Таблица 11 представляет данный параметр в группах наблюдения. Как видно из таблицы, образование протромбиназы по внешнему механизму у пациентов с различными формами рожи не отличается от показателя референтной группы. Из этого следует, что изменений на данном этапе выявлено не было. Тромбиновое время (ТВ) - норма 14 - 17 с. и уровень фибриногена (Фг) (норма 1,5-4 г/л) являются критериями, формирующими представление о третьей фазе гемокоагуляции - образовании фибрина из предшественника фибриногена под воздействием тромбина. ТВ является косвенным признаком содержания фибриногена.
Тромбиновое время удлиняется при увеличении в крови концентрации ингибиторов тромбина, остром фибринолизе, при снижении синтеза фибриногена в печени, при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, сопровождающемся феноменом паракоагуляции с нарушением процесса полимеризации фибрина и нарастанием концентрации в крови продуктов деградации фибрина. Фибриноген синтезируется в печени, откуда поступает в кровь. Уменьшение концентрации фибриногена наблюдается при врожденной недостаточности, тяжелых заболеваниях паренхимы печени, диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови, остром фибринолизе и других состояниях. Наиболее частыми причинами гиперфибриногенемии являются острые инфекционные заболевания, острые и хронические воспалительные заболевания, злокачественные новообразования, системные болезни соединительной ткани. Определение фибриногена в плазме крови позволяет использовать его для оценки тяжести этих процессов, при этом повышение уровня расценивается как острофазовая реакция [Балуда В.П., 1995]. Проведенное исследование позволило выявить у пациентов значительные изменения в 3 фазе коагуляционного гемостаза. Параметры на этом этапе изучения приведены в таблице 12. Как видно из таблиц 12 и 13, сравнение во времени показателей ТВ внутри групп пациентов с геморрагическими формами рожи нашло статистическое подтверждение.
При этом достоверное увеличение тромбинового времени в периоде ранней реконвалесценции говорит о тенденции к активации фибринолиза с образованием продуктов деградации фибриногена (являются патологическим ингибитором тромбина) в этом периоде заболевания. При эритематозной форме рожи подобной закономерности, математически доказанной, не наблюдалось. Интерпретация регрессионного анализа позволила установить зависимость тромбинового времени в I группе от тяжести процесса (В 2,767; р = 0,019; ДИ для В 0,468 ... 5,066). В группе буллезно-геморрагической рожи (II) - от активности фактора Виллебранда (В - 0,064; р = 0,005; ДИ для В - 0,107 ... - 0,021).
Множественный регрессионный анализ показателей свертывания крови и конечных метаболитов оксида азота
Анализ литературных источников позволяет сделать заключение о взаимодействии биорегуляторных систем: гемостаза (особенно на этапе сосудисто-тромбоцитарных реакций) и нитроксидергической системы [Марков Х.М., 2001; Малеев В.В, Полякова А.М, Астрина О.С. и др., 2009; Ignarro L.J., Cirino G., Casini A. et al., 1999]. Ранее комплексного исследования подобного взаимодействия при роже не проводилось. Множественный регрессионный анализ использовали для изучения статистически значимого влияния нескольких независимых переменных, называемых также предикторами, на зависимую переменную. Положительное или отрицательное значение коэффициента В говорит о направленности связи. Преимущество данного математического метода в том, что имеет значение не взаимосвязь двух случайных величин, а многомерность исследования. Применение данного метода в анализе зависимостей свертывающей системы и уровня метаболитов оксида азота позволило выявить достоверную зависимость лишь по отдельным параметрам, в остальном определило тенденции. Математическая зависимость показателей гемостазиограммы и метаболитов обмена азота оксида была выявлена только у пациентов с эритематозной формой рожи. Данное положение объясняется тем, что в данной группе больных четко была определена умеренная гиперазотооксидемия, выраженная в равной степени в остром периоде и на этапе ранней реконвалесценции. При этом уровень метаболитов окиси азота соотносился со степенью тяжести в прямой зависимости. Нитроксидергический профиль пациентов с геморрагическими формами заболевания был неоднозначным: угнетение этого вида обмена отмечалось среди тяжелых случаев буллезно-геморрагического процесса, в остальном показатели содержания NO превышали верхнюю границу допустимых физиологических значений. Описанная выше вариативность изменений не позволила получить достоверной зависимости коагулологических параметров и сывороточного содержания NO, N02HN03.
Среди показателей плазменного звена свертывания зависимость выявлена в отношении фибриногена в остром периоде рожи. Демонстрирует данное положение таблица 20. Фибриноген = - 2,509 + 3,147 х NOx - 2,965 xN02 - 3,066 х N03. Проведенный анализ также позволил обозначить определенные зависимости и в отношении фибринолитического этапа (таб. 21 и 22). Известно, что маркером тромбинемии, то есть активации внутрисосудистого свертывания является уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов [Баркаган З.С., 2002; Третьякова О.С, 2010]. Установлена зависимость этого показателя от ряда переменных. Таковыми являются уровни NOx (В = 11,972), а также нитритов (В = -11,47) и нитратов (В = -11,634) в остром периоде болезни. Доверительный интервал (ДИ) для В (NOx) составляет 1,046 ... 22,897, р = 0,033; ДИ (N02) - 22,297 ... - 0,643, р = 0,039; ДИ (N03) - 22,5 ... - 0,769, р = 0,037. Таким образом, принимая во внимание вышеобозначенные факты, можно говорить о сопряженности системы свертывания крови и системы «L - аргинин - оксид азота» в развитии патологических реакций при роже. Известным является положение о том, что ранняя диагностика заболевания и своевременно примененное адекватное терапевтическое воздействие значительно увеличивают вероятность благоприятного исхода болезни и выздоровления.
Руководствуясь данной аксиомой, в диссертационной работе важным представлялся вопрос поиска критериев, позволяющих в первые дни от начала заболевания предсказать принадлежность пациента к той или иной группе по форме рожи. Это позволило бы высокоэффективно оценивать информативность клинических данных и оптимизировать тактику ведения больных рассматриваемого варианта стрептококковой инфекции. Дискриминантный анализ является разделом многомерного статистического анализа, который позволяет изучать различия между двумя и более группами объектов по нескольким переменным одновременно [Сергиенко, В.И., 2000; Каримов Р.Н., 2002; Герасимов А.Н., 2007]. Процедуру можно разделить на методы интерпретации межгрупповых различий — дискриминации и методы классификации наблюдений по группам. При интерпретации можно определить, возможно ли, используя данный набор переменных, отличить одну группу от другой, насколько хорошо эти переменные помогают провести дискриминацию и какие из них наиболее информативны. Методы классификации связаны с получением одной или нескольких функций, обеспечивающих возможность отнесения данного объекта к той
Похожие диссертации на Нитроксидергический профиль и состояние свертывающей системы крови при геморрагических формах рожи
-
