Содержание к диссертации
Введение
Глава I . Обзор литературы «Современные представления офизиологии и патологии гемостаза у новорожденных детей».
1.1. Основные онтогенетические закономерности формирования системы гемостаза .
1.2. Особенности состояния системы гемостаза у здоровых доношенных новорожденных детей.
1.3. Особенности системы гемостаза у недоношенных новорожденных детей.
1.4. Факторы, способствующие возникновению нарушений в системе гемостаза у новорожденных детей.
1.5. Факторы, способствующие возникновению патологии ЦНС у недоношенных новорожденных детей.
Глава П. Материалы и методы исследования
II. 1. Общая характеристика клинических наблюдений и дизайн исследованиия. 31
П.2 Методы исследования. 36
Глава III . Клиническая характеристика течения беременности и родов у матерей недоношенных детей .
Глава IV . Клинико-функциональная и лабораторная характеристика новорожденных детей .39
IV. 1. Клинико-функциональная и лабораторная характеристика недоношенных детей с ишемическим поражением ЦНС.
IV.2. Клинико-функциональная и лабораторная характеристика недоношенных детей с ишемически-геморрагическм поражением ЦНС.
IV.3. Клинико-функциональная и лабораторная характеристика погибших недоношенных детей ишемически-геморрагическим поражением ЦНС. 76
IV.4. Клинико-функциональная и лабораторная характеристика здоровых доношенных новорожденных детей. 86
Глава V. Обсуждение результатов собственных исследований
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Основные онтогенетические закономерности формирования системы гемостаза
- Особенности состояния системы гемостаза у здоровых доношенных новорожденных детей.
- Общая характеристика клинических наблюдений и дизайн исследованиия.
- . Клинико-функциональная и лабораторная характеристика новорожденных детей
Введение к работе
В структуре причин детской инвалидности первое место принадлежит болезням нервной системы. Среди перинатальных поражений головного мозга ведущее место занимает цереброваскулярная патология. Одной из основных причин развития геморрагических и ишемических поражений- головного мозга являются нарушения церебральной гемодинамики [22,27,38,53,78,84,171].
Однако не существует единой точки зрения на процессы, в первую очередь сосудистые и реологические характеристики крови, лежащие при развитии ишемических поражений головного мозга и внутричерепных кровоизлияний у недоношенных новорожденных.
Система гемостаза человека, является одной из уникальных биологических систем, которая позволяет крови оставаться в жидком состоянии в физиологических условиях и моментально реагирует на повреждение сосудистой стенки образованием сгустка. Тромбо-геморрагические расстройства остаются частым осложнением тяжелых форм неонатальной патологии, одной из ведущих непосредственных причин смерти в неонатальном периоде [17,46,49,73].
Система свертывания крови на каждом возрастном этапе имеет свои особенности [5,26,30,33,46,47,128,166]. Превращение свертывающих компонентов плазмы плода в эффективный гемостатический механизм продолжается на протяжении всего1 внутриутробного периода, но к моменту рождения становление системы гемостаза еще не завершено [9,15,46,128].Следовательно, на формирование системы гемостаза у новорожденного ребенка огромное влияние оказывают не только особенности внутриутробного развития, но и патологические факторы, действующие в этом периоде [124,127,134,166]. Роды и ранний постнатальный период жизни представляют собой уникальное сочетание экстремальных воздействий, требующее непрерывной смены механизмов адаптации на разных уровнях саморегуляции. Динамичные изменения в системе гемостаза, отражая характер процессов системной адаптации, должны при этом не выходить за границы, опасные развитием тромбозов или кровотечений, то есть должен сохраняться баланс внутри самой системы гемостаза.
Это привело нас к необходимости более углубленного изучения у детей состояния системы гемостаза и механизмов церебральных расстройств с выделением прогностических критериев формирования структурных дефектов центральной нервной системы.
Проблема выявления факторов риска, максимально ранней диагностики и характера нарушений в системе гемостаза послужила предметом наших исследований. В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования явилось:
Оценить с помощью метода тромбоэластографии нарушения в системе гемостаза у недоношенных новорожденных детей с ишемическим и ишемически-геморрагическим поражением центральной нервной системы в динамике неонатального периода и выявить критерии ранней дифференциальной диагностики. Задачи исследования:
1. Исследовать состояние системы гемостаза у недоношенных новорожденных детей с ишемическим и ишемически-геморрагическим поражением центральной нервной системы на протяжении первого месяца жизни.
2. Выявить варианты и сроки гемокоагуляционных нарушений при ишемических и ишемически-геморрагических поражениях головного мозга у недоношенных новорожденных детей.
3. Изучить характер связи гемокоагуляционных нарушений и особенности церебрального кровотока у недоношенных новорожденных при ишемических и ишемически-геморрагических поражениях головного мозга.
4. Выделить основные критерии ранней дифференциальной диагностики перинатальных поражений центральной нервной системы у недоношенных новорожденных детей. Основные положения, выносимые на защиту:
1. Недоношенные новорожденные с ишемическим и ишемически- геморагическим поражением головного мозга с рождения имеют снижение свертывающего потенциала крови в сочетании с повышенной фибринолитической активностью. Гипокоагуляция нарастает к третьим суткам жизни и в зависимости от степени коагуляционных нарушений и течения внутриутробного периода может сохраняться до седьмых суток, а иногда и до месяца жизни.
2. Для недоношенных новорожденных детей с ишемическим поражением центральной нервной системы изменениями в системе гемостаза являются исходная гипокоагуляция без признаков фибринолиза с незначительным снижением свертывающей активности крови к третьим суткам, и постепенным ее повышением в неонатальном периоде.
3. Для недоношенных новорожденных с ишемически-геморрагическим поражением центральной нервной системы характерна исходная гипокоагуляция с увеличением фибринолитической активности крови, максимально нарастающие к третьим суткам жизни, и медленное повышение показателей тромбоэластограммы в неонатальном периоде.
4. Гипокоагуляция без признаков активного фибринолиза в сочетании со снижением показателей мозгового кровотока наблюдается при ишемическом поражении центральной нервной системы; снижение свертывающей активности крови и повышение фибринолитической активности, в сочетании с повышением мозгового кровотока - при ишемически-геморрагическом.
5. Показатели тромбоэластографии и допплерометрии могут быть использованы как критерии ранней дифференциальной диагностики ишемического и ишемически-геморрагического поражения центральной нервной системы у недоношенных новорожденных детей.
Научная новизна
На основании комплексной оценки показателей состояния системы гемостаза и церебральной гемодинамики у недоношенных новорожденных с ишемическим и ишемически-геморрагическим поражением выявлены различия в исходных показателях и становлении свертывающей системы крови в неонатальном периоде. Установлено, что для недоношенных новорожденных с ишемическим поражением ЦНС характерными изменениями со стороны системы гемостаза являются исходная гипокоагуляция с незначительным снижением к третьим суткам и без признаков активного фибринолиза в сочетании со снижением показателей мозгового кровотока (вазоспазм). Для недоношенных новорожденных с ишемически-геморрагическим поражением ЦНС характерны исходная гипокоагуляция и повышение фибринолитической активности, максимально нарастающие к третьим суткам в сочетании с повышением мозгового кровотока (вазопарез/вазопаралич).
Установлена тесная зависимость показателей тромбоэластографии между собой у новорожденных в раннем неонатальном периоде, а также показано наличие прямой корреляционной связи исходных показателей системы гемостаза и их становления от срока гестации и от степени тяжести гестоза.
Получены новые данные о патогенезе развития ишемических или ишемически-геморрагических поражений головного мозга, на основании которых выделена группа риска недоношенных новорожденных. Разработан диагностический и тактический алгоритм прогноза перинатальных поражений центральной нервной системы у недоношенных новорожденных, который позволил выработать новые методологические подходы в клинической неонатологии. Практическая значимость
На основании изученных показателей тромбоэластографии и допплерографии сосудов головного мозга предложены лабораторно — диагностические критерии ранней дифференциальной диагностики ишемических и ишемически-геморрагических поражений центральной нервной системы у недоношенных новорожденных детей. Выделены основные варианты гемокоагуляционных изменений в сочетании с типом церебральной гемодинамики, приводящие к развитию цереброваскулярной патологии у недоношенных новорожденных детей.
Предлагаемый способ диагностики ПП ЦНС позволяет в первые часы жизни выявить изменения в состоянии системы гемостаза, а также отслеживать дальнейшие изменения в сочетании с оценкой показателей мозговой гемодинамики и определить дальнейшую тактику ведения неонатального периода. Новорожденным группы риска требуется динамическое наблюдение за состоянием системы гемостаза и церебральной гемодинамики для своевременной коррекции возникающих нарушений.
Выделение факторов риска (перинатальная инфекция, тяжелый гестоз, глубокая недоношенность, тяжелые формы фетоплацентарной недостаточности), приводящих к изменениям в системе гемостаза, позволяет начать их коррекцию на антенатальном периоде и тем самым снизить частоту тяжелых поражений центральной нервной системы.
Установление зависимости степени гипокоагуляционных нарушений и мозгового кровотока дает возможность коррекции проводимой терапии, в частности для индивидуального подбора антигеморрагической терапии и проведения заместительной плазмогемотрансфузии. Внедрение результатов работы
Результаты проведенного исследования привели к скрининговому исследованию состояния системы гемостаза методом ТЭГ у недоношенных новорожденных в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных Уральского НИИ охраны материнства и младенчества.
Материалы работы включены в программу обучения врачей-неонатологов на базе Государственного Учреждения «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества» (г. Екатеринбург).
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены IX Конгрессе педиатров России (Москва, 2005), на заседании
Проблемной комиссии ФГУ НИИ ОММ (19.11.2003 г.), на Ученом совете ФГУ НИИ ОММ (28.06.2006 г.). Принимала участие в конкурсе научных работ молодых ученых на VII Российском научном форуме «Мать и дитя», X конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 6-9 февраля 2006г., г. Москва. Постерный доклад на IX конгрессе педиатров России, г. Москва, 2005г. Победитель конкурса научных работ молодых ученых на VII Российском научном форуме «Мать и дитя», 12-14 октября 2005, г. Москва.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», трех глав собственных исследований, 2 клинических примеров, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список включает 216 источников: отечественных 105 и 111 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 11 рисунками.
Основные онтогенетические закономерности формирования системы гемостаза
Система свертывания крови как одна из физиологических систем организма формируется и созревает в период эмбриогенеза и раннего онтогенеза. Первые очаги кроветворения, у эмбриона, находятся в островках желточного мешка. Затем происходит последовательная смена очагов кроветворения — печень, селезенка, костный мозг. Первый период гемоцитопоэза начинается на 2-3 неделе развития эмбриона. Из центральных клеток кровяных островков внеэмбриональной мезенхимы образуются примитивные клетки крови, а из расположенных по периферии образуются сосуды. На 3-4 неделе эмбриогенеза происходит закладка печени, которая на 5-6 неделе становится источником кроветворения - печеночный период гемопоэза. В то же время на 4-5 неделе желточный мешок подвергается атрофии, и кроветворная функция его постепенно прекращается. В конце 3 месяца жизни эмбриона почти одновременно закладываются селезенка и костный мозг. С 13-14 недели внутриутробного развития в костном мозге появляются первые очаги кроветворения [17,46,83,166].
Первой в онтогенезе (с 8-10 недели внутриутробной жизни) появляется реакция сужения сосудов в ответ на повреждение [83,141] . Максимальная тромбопластическая активность сосудов отмечается у плодов 4-5 месяцев, а затем до момента рождения концентрация тромбопластина уменьшается. Антикоагулянтная активность сосудов у плодов выражена слабо, а активаторов фибринолиза — велика. К 6-8 месяцам внутриутробной жизни концентрация антикоагулянтных соединений в сосудистой стенке повышается, а активаторов фибринолиза снижается [83,166]. Установлено, что тромбоциты у плода появляются на 11 недели внутриутробной жизни. Тромбоциты образуются из мегакариоцитов в печени и селезенке. К 30 неделе внутриутробной жизни уже активно функционируют мегакариоциты костного мозга. Тромбоциты плода способны к агрегации уже с 12-15 недели внутриутробной жизни, но к моменту рождения онаостается еще сниженной [112,140,143,144,155,193]. Адгезивность тромбоцитов у плодов повышена, однако ослаблена реакция высвобождения эндогенных стимуляторов агрегации и выражена нестойкость тромбоцитарных агрегантов у плодов [139]. Интенсивность вторичной агрегации на 11,7% снижена, а время наступления вторичной агрегации увеличено; снижена реакция интенсивного высвобождения эндогенных стимуляторов у доношенных плодов [134,146,176,177,184] .
Фибриноген (I фактор свертывания) синтезируется печенью плода уже с 5 недели внутриутробной жизни, а уровня достаточного для гемостаза достигает к 12-15 неделям внутриутробного развития [5,17,46,57]. Протромбин (II фактор свертывания) появляется у плодов по одним данным на 12-16 неделе внутриутробного существования, по другим только на 21-22 неделе, но и в том и в другом случае его уровень в 2-3 раза ниже уровня взрослых. Наличие V фактора в крови у плода удается установить с 17-18 недель, но даже к 21-22 неделям его концентрация остается низкой (7%). На 29-32 неделе уровень V фактора повышается до 37%. Наличие VII фактора определяется у плодов с 12-16 недель внутриутробной жизни, но его уровень очень низкий (10-30%) от уровня взрослых; выраженное снижение VII фактора сохраняется на протяжении всей внутриутробной жизни и особенно в первую неделю жизни [5,17,33,46,57,58,128,136,166]. Фибринолитическая активность в крови у плода обнаруживается с 10-11 недели внутриутробной жизни [17,81,102]. Плазминоген с 12-24 недели в количестве 20% от уровня взрослых [5,46,81,107,136,156,180,] . Антиплазминовая активность у плодов близка к уровню взрослых и составляет 92-100% . Содержание ингибиторов активации плазминогена у плодов такое же, как у новорожденных, а уровень ингибиторов фибринолиза у плодов ниже [5,17,71,83,128,141,166,182]. У плодов отмечается значительный дефицит антитромбина 3 [121,157,173,207]. Имеются сведения о высоком уровне свободного гепарина у плода, хотя в циркуляции он появляется в наболее поздних сроках, чем прокоагулянты. Его концентрация к 23-24 неделям внутриутробной жизни уже достаточно высока - 110%, а к 25-26 неделе она достигает 240% и сохраняется на этом уровне до рождения ребенка [5,83,207]. Таким образом, образование и развитие системы гемостаза происходит на протяжении всего внутриутробного существования, однако не заканчивается к моменту рождения ребенка.
Особенности состояния системы гемостаза у здоровых доношенных новорожденных детей.
Исследования системы гемостаза позволили выявить существование различных звеньев системы гемостаза и их функционирования. Система гемостаза обеспечивает регуляцию жидкого состояния крови, целостность сосудистой стенки, остановку кровотечения, необходимые для нормальной жизнедеятельности человека. Все механизмы регуляции связаны друг с другом. Человеческий организм часто подвергается воздействию различных раздражителей, вызывающих изменения в системе гемостаза, в частности активацию свертывания и тромбообразования. В большинстве случаев эти сдвиги являются адекватной защитной реакцией организма, и сбалансированность антисистем обуславливает временный преходящий характер нарушений гемостаза. Было выявлено, что состояние сосудистого звена гемостаза у новорожденных детей неполноценно, сосуды имеют большую сосудистую проницаемость и слабую резистентность [5,26,33,46,151,199]. Исследованиям состояния тромбоцитов у доношенных новорожденных за прошедшие годы посвящено большое количество работ [11,48,49,57,83,112,134,139,140,144,146,155,176,177,184,185,193]. Выявлено, что количество тромбоцитов несущественно отличается от такового у детей другого возраста [11,83,144]. Тромбоциты вносят вклад в первичный гемостаз и тесно связаны с плазменными факторами свертывания. Их функция зависит не только от их числа, но и от физиологии. У новорожденных детей отмечается выраженная гипореактивность тромбоцитов к множеству различных агонистов (тромбин, АДФ, эпинефрин, и т.д) [11,48,112,155,176]. Существует мнение, что наблюдаемая гипореактивность тромбоцитов к тромбину помогает предотвратить вредный эффект родового стресса на систему свертывания у новорожденных [5,139,155,193]. Также у новорожденных имеет место низкая агрегационная способность тромбоцитов, особенно, в первые три дня жизни, достигая уровня взрослых к 5-6 дню жизни [134,140,146,184]. Кроме функциональной активности, тромбоциты у новорожденных значительно отличает от тромбоцитов взрослых биохимизм. Для тромбоцитов новорожденных характерен низкий уровень фосфатфруктокиназы и высокий уровень фосфоглицераткиназы [11,116,144,176,185].При некотором повышении активности тромбоцитов было найдено снижение интенсивности первичной и вторичной их агрегации, замедление реакции высвобождения эндогенных стимуляторов и уменьшение её интенсивности, об уменьшении которой свидетельствует нестойкость тромбоцитарных агрегатов [176,177,193]. Таким образом, у новорожденных существуют некоторые особенности функциональной активности тромбоцитов, связанные с особенностями их метаболизма.
Фибриноген (I фактор свертывания) у новорожденных не только количественно, но и качественно отличается от фибриногена взрослых [5,46,83,102]. Он свертывается более медленно, фибриновый сгусток обладает меньшей оптической плотностью, сниженной сжимаемостью и увеличенной растяжимостью, большей устойчивостью к фибринолизу. В первые 18 часов жизни уровень фибриногена максимально снижается [102,128,150].
Протромбин (И фактор свертывания) - у новорожденных его уровень значительно ниже [17,83,166]. Низкую коагуляционную активность К-витаминозависимых факторов в первые дни жизни объясняют стерильностью кишечника при рождении, а следовательно, отсутствием синтеза витамина К кишечной флорой [83,173,181]. Содержание этих факторов у доношенных новорожденных в первый день снижено: уровень протромбина (II фактора) составляет 0,37-0,59 ед/мл, проконвертина (VII )- 0,47-0,85 ед/мл, фактора Кристмаса (IX) - 0,34-0,75 ед/мл, фактора Стюарта-Прауэра (X)- 0,26-0,54 ед/мл. В последующие дни жизни концентрация этих факторов снижается, достигая минимума к 2-3 дню жизни. Физиологическая коагулопатия исчезает к 5-7 дню [8,17,83,123]. Таким образом, при исследовании свертывающей активности крови у детей выявлена депрессия витамин К-зависимых факторов с максимальным снижением к 3-5 дню и полным восстановлением к 7-8 дню, и сдвиги больше выражены во внешнем звене свертывания крови. Уровень V фактора такой же как у взрослых, его избыток компенсирует недостаток протромбина и проконвертина и предупреждает геморрагический синдром [17,83,166]. Концентрация VIII фактора находится в пределах нормы взрослых и составляет 70-150%. Наряду со снижением факторов протромбинового комплекса у новорожденных снижена активность XI, XII факторов (контактных факторов). Уровень II фактора у доношенных составляет от 15-70% уровня взрослых, а 12 фактора 25-55% [5,102].
Общая характеристика клинических наблюдений и дизайн исследованиия.
Для решения поставленных задач было проведено скрининговое клинико-лабораторное исследование 83 недоношенных новорожденных детей на базе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГУ НИИ ОММ (заведующий - к.м.н. Русанов СЮ.) и 46 доношенных новорожденных на базе отделения физиологии и патологии новорожденных (заведующая — Кичигина В.М). Гемостазиологические исследования проводились на базе лаборатории ФГУ НИИ ОММ (зав. отд., к.м.н. Пестряева Л.А.).
Накопление материала осуществлялось методом непреднамеренной выборки. При подборе детей для исследования основной группы учитывались критерии включения и исключения. Критерии включения новорожденных в группы: ГГестационный возраст 26 - 36 недель. 2.Масса тела при рождении не менее 700.0 грамм. 3 .Ультразвуковые признаки ишемического или ишемически-геморрагического поражения головного мозга. Критерии исключения: 1. Несоответствие критериям включения. 2.Отсутствие на момент начала исследования следующих следующих признаков, уменьшающих вероятность благоприятного исхода заболевания: врожденные пороки развития; гемолитическая болезнь новорожденного. В процессе исследования у недоношенных новорожденных была выявлена различная церебральная патология, по которой дети были разделены на группы по характеру и степени тяжести, и выделена группа сравнения (табл. ИЛ): I группа - недоношенные дети с ишемическим поражением ЦНС (п=41); II группа - недоношенные дети с ВЖК 1,11,111 ст. (п=42); Группа сравнения - доношенные новорожденные дети (п=46). Особенностью дизайна исследования являлся углубленный анализ состояния системы гемостаза и церебральной гемодинамики у доношенных и недоношенных новорожденных детей в неонатальном периоде. Таблица П. 1. Дизайн проведенного исследования Обследовано детей (п=129). Группа сравнения - доношенные новорожденные дети 46 I группа - дети с ишемическим поражением ЦНС, из 41 них: - церебральная ишемия II ст. 20 (48,7%) - церебральная ишемия III ст. 21(51,3%) II группа — дети с ишемически-геморрагическим 42 поражением ЦНС, из них: - ВЖКI ст. 18(42,8%) - ВЖК II ст. 8(19%) - ВЖК III ст. 16(38,2%) П.2. Методы исследования. Н.2.1 Общие клинические и неврологические методы исследования. Оценка клинического состояния детей проводилась ежедневно с прицельным исследованием неврологического статуса. Оценка состояния здоровья женщин предусматривала анализ акушерско-гинекологического анамнеза, течения настоящей беременности и родов. Оценивалось состояние ребенка при рождении, неонатальная адаптация, антропометрические показатели при рождении, необходимость в проведении респираторных методов поддержки. II.2.2. Биофизические методы исследования. 1). Эхоэнцефалографию с цветовой и импульсной допплерографией сосудов головного мозга проводили на ультразвуковом аппарате «Panther 2002» (фирма «В&К MEDICAL», Дания-США) микроконвексным мультифункциональным мультичастотным (5;6,5;8 мГц) трансдьюсером. Эхоэнцефалографическое исследование проводили по стандартной методике. Допплерометрия проводилась в передней мозговой (ПМА) и внутренней сонной артериях (ВСА) с определением систолической, диастолической, средней скоростей кровотока и индекса резистентности, который аппарат рассчитывал автоматически.
Предпочтение изучению кровотока именно в бассейне ВСА и ее ветви было отдано в связи с тем, что ВСА - это ветвь общей сонной артерии, а ее ветвь ПМА является источником кровоснабжения перивентрикулярных зон, сосудистых сплетений, герминативного матрикса. Исследования проводились в первые часы жизни после рождения, полученные данные сравнивались с нормативными значениями мозгового кровотока. Оценивались допплерометрические показатели в динамике индивидуально у каждого ребенка. Анализируя индекс резистентности, использовались следующие критерии его значений: ИР 0,55 - вазопаралич; 0,55 ИР 0,63 - вазопарез; ИР 0,83 - вазоспазм. Указанные исследования проводились в первые два часа жизни (данные принимались за исходный уровень), затем в возрасте 3 суток, на 7 сутки жизни и в 1 месяц. Общее количество проведенных ультразвуковых исследований составило — 470. Все исследования проводились автором. 2). Эхокардиографию (ЭхоКДГ) проводили также на вышеуказанном аппарате. 3). Измерение артериального давления (АД) осциллометрическим методом, мониторинг частоты сердечных сокращений (ЧСС), сатурации кислорода проводили с помощью полифункциоанального монитора «Vicom Sm» SMK 250 (фирма «Hellig», Германия).
. Клинико-функциональная и лабораторная характеристика новорожденных детей
Первую группу составили 41 недоношенный новорожденный ребенок, с ишемическим поражением головного мозга 2 и 3 степени (рубрикация Р 91.0 по МКБ 10) . Дети родились от матерей в возрасте от 17 до 42 лет. Рожденных от первой беременности было 13, от повторных родов 28. Роды протекали в сроке от 27 до 36 недель беременности, средний гестационный возраст составил 32,07 ± 0,28 недели. В 30 (73%) случаях роды были оперативные, путем операции Кесарева сечения, в 11 (27%) через естественные родовые пути. Показанием для оперативного родоразрешения послужили: у 9 (22%) женщин гестоз тяжелой степени, у 3 (7%) преждевременная отслойка плаценты, у 15 (37%) субкомпенсированная и де компенсированная форма фетоплацентарной недостаточности, и у 3 (7%) признаки синдрома фето-фетальной трансфузии при моногоплодной беременности. Масса при рождении колебалась от 904 до 2390 грамм, средняя масса составила 1551,80 ± 44,72 граммов. Длина тела варьировала от 33 до 46 см, средняя длина 38,5±5,5 см. Детей с задержкой внутриутробного развития было 16 (39 %). С экстремально низкой массой тела при рождении был 1 новорожденный младенец. Данные представлены в таблице IV. 1.1.
Таким образом, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии (4-6 и 1-3 балла) родилось соответственно 33 и 7 детей. Новорожденным с оценкой по Апгар на пятой минуте менее 5 баллов (23) потребовалась первичная реанимационная помощь и перевод на продленную ИВЛ в связи с выраженной дыхательной недостаточностью. 1 ребенок родился с оценкой по Апгар на первой минуте в 1 балл, что кроме ИВЛ, потребовало проведения сердечной реанимации и на пятой минуте оценка составила 4 балла. 18 недоношенным детям ИВЛ не потребовалось. В родильном зале им оказывалась первичная помощь в виде санации дыхательных путей и ингаляции увлажненного кислорода.
Все недоношенные новорожденные дети из операционно-родового блока переводились в отделение реанимации и интенсинои терапии новорожденных, с продолжающейся ИВЛ мешком Амбу через ЭТТ или с подачей кислорода через трубку. Состояние новорожденных, которым потребовалась продленная ИВЛ, с рождения расценивалось как тяжелое. Тяжесть была обусловлена дыхательной недостаточностью на фоне РДС, гемодинамических нарушений и неврологической симптоматики. Рентгенологически у 15 детей выявлялась пневмопатия, из них у 9 выраженная, в связи с чем проводилась заместительная сурфактантная терапия. На этом фоне неврологическая симптоматика была неспецифична, ведущими синдромами были: адинамия, атония, арефлексия. Гемодинамические нарушения были представлены гиповолемией у 14 (34%) новорожденных, из них у 12 (29%) в сочетании с левожелудочковой недостаточностью, у 12 (29%) отмечалась легочная гипертензия. ФАП эхографически был выявлен у 11 обследуемых детей. Дофамин назначался в дозе 3-4 мкг/кг/мин в течение первых трех суток, и лишь у одного потребовалось повысить дозу до 6 мкг/кг/мин. Детям с тяжелыми сочетанными гемодинамическими нарушениями параллельно с дофамином проводилась инфузия 0,1% перлинганита в дозе 2 мкг/кг/мин в течение первых двух суток. С целью коррекции тяжелой гиповолемии, анти геморрагической целью у 19 детей проводились трансфузии свежезамороженной плазмы. Проводилась стандартная антибактериальная и антигеморрагическая терапия. К третьим суткам у части детей наблюдалась стабилизация состояния: нормализовались показатели ЧСС, АД, диурез, появлялось спонтанное дыхание и возможность снижения параметров вентиляции. Отменялась инотропная поддержка и медикаментозная седатация.
Неврологически у всех младенцев появлялась слабая двигательная активность, тонические напряжения конечностей, мимика, эмоции, попытка открыть глаза и фиксировать взгляд. Со вторых - третьих суток начиналось энтеральное зондовое кормление. Люмбальная пункция проводилась на третьи сутки: ликвор был ксантохромным прозрачным, без эритроцитов при микроскопии. Длительность ИВЛ колебалась от 4 до 13 суток, в среднем - 8,5±4,5. При условии сформировавшегося адекватного спонтанного дыхания, нормальных показателей газового гомеостаза детей экстубировали. Осложнений ИВЛ не было ни в одном случае. После стабилизации состояния детей переводили в отделение реабилитации новорожденных. В таблице IV. 1.2 представлено распределение по характеру поражения ЦНС и массе тела при рождении детей I группы. Инструментальные исследования проводились по тем же методикам и в те же сроки, что и у детей группы сравнения. В первые часы на эхоэнцефалограмме отмечалось общее усиление эхогенности паренхимы с более выраженным, до степени эхоплотности сосудистых сплетений, в ПВ-зонах, с нечеткими контурами, неправильной формы, в некоторых случаях обширное — до субкортикальных зон.
