Введение к работе
Актуальность проблемы
Обмороки высоко распространены в человеческой популяции. Синкопе на протяжении жизни возникают у 30-40% людей. Они составляют 1-6% в структуре причин для госпитализаций в стационары для обследования и 3% в структуре причин ургентных поступлений в приёмные отделения [С. Chen-Scarabelli и соавт., 2004]. Кроме того, наличие синкопальных состояний, особенно возникающих неоднократно, существенно осложняет жизнь больного, влияя на ее качество и вызывая оправданную тревогу как у самого пациента, так и у его близких. Вместе с тем, несмотря на высокую распространенность обмороков у детей и подростков, наибольшее число работ как отечественных, так и зарубежных ученых посвящено проблеме синкопе у взрослых. При этом большинство исследователей признают, что обмороки, возникающие у детей и подростков, могут иметь несколько иную патофизиологическую подоплеку, а, следовательно, требовать иных диагностических и терапевтических подходов [ESC, 2009].
Общепризнанно, что наиболее часто у детей и подростков встречаются нейрокардиогенные синкопе (НКС) - обмороки, возникающие в результате патологического рефлекторного влияния вегетативной нервной системы на регуляцию сосудистого тонуса и/или сердечного ритма [Жданов A.M., Гуков А.О., 1999]. Единой точки зрения на причины возникновения, уровень и характер этих нарушений до настоящего времени не существует. Большинство исследований свидетельствует о нарушении вегетативных влияний на сердечную деятельность, но результаты, приведенные в них, противоречивы [Lagi А. и соавт., 1997; Salameh Е. и соавт., 2007]. С появлением неинвазивных технологий для оценки состояния мозгового кровотока (МК), внимание исследователей сосредоточилось на изучении цереброваскулярных механизмов возникновения НКС. Однако данные, опубликованные разными авторами, не отличаются единообразием, что диктует необходимость дальнейшей работы по изучению данного аспекта проблемы.
В настоящее время, большую помощь в диагностике нейрокардиогенных обмороков оказывает моделирование приступа потери сознания в условиях диагностической лаборатории при проведении пробы с длительным пассивным ортостазом - тилт-теста (ТТ) [Kapoor W.E. и соавт., 1994; Певзнер А.В. и соавт., 2004; Леонтьева И.В., 2005]. Идентификация простых параметров, которые могли бы предсказать исход ТТ, предпринималась неоднократно, однако данные, полученные в разных исследованиях зачастую противоречат друг другу [Mallat Z. и соавт., 1995; Kazemi В. и соавт., 2006; Emkanjoo Z. и соавт., 2007; Movahed MR., 2007]. Возможное решение проблемы состоит в применении методов многомерной статистики для поиска совокупности или набора признаков, которые в их сложной взаимосвязи будут оказывать реальное влияние на исход теста. Кроме того, при широком внедрении длительной пассивной ортопробы (ДПОП) в педиатрической возрастной когорте следует помнить, что потеря сознания при НКС сопровождается гипоксией головного мозга, к которой дети особенно сенситивны. В связи с этим обсуждается вопрос о поиске дополнительных критериев прекращения теста до развития развернутого синкопального эпизода, с целью уменьшения агрессивности данного исследования [Rodriguez RA. и соавт., 1999; Brignole М. и соавт., 2004].
Как известно, почти все дети с НКС имеют те или иные клинические проявления вегетативной дисфункции. В отечественной педиатрии нейрогенные обмороки традиционно рассматриваются в рамках синдрома вегетососудистой дистонии
[Белоконь Н.А., Кубергер М.Б., 1986; Вейн A.M., 1998; Леонтьева И.В., 2005]. Вместе с тем, сосудистые дистонии часто сопровождаются изменением уровня системного АД, как в сторону его повышения, так и в сторону понижения. Можно предположить, что течение артериальных дистонии тесно связано с синкопальными проявлениями и эти клинические синдромы взаимосвязаны и взаимообусловлены. Исходя из этого, представляет интерес исследование состояния регуляции АД в режиме свободной активности и при выполнении нагрузочных проб у детей и подростков с НКС, как проливающее свет на патофизиологию этого вида синкопе и дающее информацию для клинического использования.
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: Изучить патогенетические механизмы возникновения нейрокардиогенных синкопальных состояний у детей и подростков для оптимизации диагностических и терапевтических подходов к ведению больных с обмороками данной возрастной группы.
Задачи исследования:
-
Определить клинико-функциональные особенности у детей и подростков с разными типами нейрокардиогенных обмороков;
-
Исследовать особенности ритма сердца и параметров его вариабельности в суточном цикле и в ходе пробы с длительным пассивным ортостазом у детей и подростков с нейрокардиогенными синкопе;
-
Изучить состояние метаболической реактивности мозговых сосудов у детей и подростков с нейрокардиогенными синкопальными состояниями;
-
Изучить особенности церебральной гемодинамики в ходе адаптации к пассивному ортостазу и при формировании тилт-индуцированных синкопальных реакций у детей и подростков с нейрокардиогенными обмороками;
-
Исследовать состояние регуляции АД у детей и подростков с нейрокардиогенными синкопе в режиме свободной активности и при выполнении функциональных проб;
-
Определить особенности формирования тилт-индуцированных обмороков у детей и подростков с разным уровнем АД;
-
Разработать патогенетически-обоснованные рекомендации по диагностике и лечению детей и подростков с нейрокардиогенными обмороками.
Научная новизна:
Впервые нами проведено комплексное изучение цереброваскулярных аспектов патогенеза нейрокардиогенных обмороков в детском и подростковом возрасте, показана роль вегетативной дизрегуляции в формировании кардиального и церебрального звеньев патогенеза при синкопальных состояниях данного вида; выявлен дополнительный паттерн развития синкопе у детей и подростков, характеризующийся возникновением изолированной вазоконстрикции при нормальных значениях уровня АД и ЧСС; разработана патогенетическая схема участия цереброваскулярных механизмов в реализации синкопальной готовности при НКС;
Проведено изучение вегетативной регуляции сердечного ритма у детей и подростков с нейрокардиогенными синкопе в зависимости от типа обморока и особенностей клинического течения синкопального синдрома; исследована динамика параметров вариабельности ритма сердца в ходе формирования ортостатической устойчивости и при развитии тилт-индуцированного синкопального эпизода в
патогенетически однородной группе детей и подростков с нейрокардиогенными обмороками;
Изучены особенности регуляции уровня АД у детей с НКС в суточном цикле, показана высокая распространенность патологических паттернов суточной организации АД в когорте детей и подростков с НКС; выявлены особенности формирования ортостатических реакций у детей и подростков в зависимости от исходного уровня АД; доказано наличие начальных признаков ремоделирования церебральных сосудов и гипертензионной перестройки ауторегуляции МК у детей с НКС, возникающих на фоне АГ;
Установлены функциональные (индекс напряжения (ИН1), характеризующий исходный вегетативный тонус, коэффициент реактивности мозговых сосудов на гипокапнию, темп прироста ЧСС относительно исходных значений и значения пульсационного индекса Gosling на второй минуте пассивного ортостаза) и биохимические (сывороточная концентрация магния и кальция) маркеры, имеющие предиктивную роль для формирования ортостатической устойчивости в течение пассивного ортостаза у детей и подростков с НКС.
Практическая значимость
Установлены вероятные клинические маркеры кардиоингибиторных обмороков у детей и подростков;
Обосновано выделение детей с НКС, возникающими на фоне АГ, в отдельную группу диспансерного наблюдения, как требующих более активных мероприятий, направленных как на нормализацию уровня АД, так и на коррекцию вегетативного гомеостаза;
По результатам проспективного наблюдения за детьми и подростками с НКС обоснована необходимость взвешенного подхода к определению показаний к электрокардиостимуляции при кардиоингибиторных обмороках в данной возрастной группе;
Предложен модифицированный протокол проведения ТТ с введением в него мониторинга скоростных характеристик МК, как дающий дополнительную информацию о механизме возникновения обморока у конкретного больного, а также являющийся единственной диагностической опцией, позволяющей верифицировать обмороки, связанные с изолированной церебральной вазоконстрикцией при нормальных значениях АД и ЧСС;
Предложен дополнительный критерий прекращения длительной пассивной ортопробы и верификации нейрокардиогенного характера синкопального эпизода до развития полной потери сознания, которым является ассоциированное с клиническими симптомами мозговой гипоперфузии снижение диастолической скорости МК более чем на 40% относительно исходных значений.
Разработана математическая модель прогнозирования результата ТТ на основании ряда функциональных и биохимических параметров, которая может быть использована в практике для уточнения показаний к проведению ДПОП, а также оптимизации существующей процедуры ее выполнения.
Показана клиническая эффективность медицинского сопровождения детей с НКС с использованием комплексного подхода, сочетающего образовательные моменты и терапевтические воздействия, направленные на коррекцию нарушенного вегетативного гомеостаза.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Патогенетическими моментами, предрасполагающими к развитию НКС у детей и подростков, являются: нарушенная реактивность церебральных артерий на метаболические стимулы; избыточность симпатической активации при ортостатическом стрессе; измененная чувствительность к симпатической стимуляции рецепторного аппарата как левого желудочка и крупных сосудов, так и резистивных артерий головного мозга; нарушение регуляции системного сосудистого тонуса;
-
Ассоциация снижения диастолической скорости мозгового кровотока в средней мозговой артерии на сорок и более процентов относительно исходных значений с клиническими симптомами пресинкопе имеет высокую предиктивную значимость для развития тилт-индуцированного обморока и может быть использована в качестве дополнительного критерия для верификации его нейрокардиогенного характера и прекращения пробы до развития развернутого синкопального эпизода;
-
Одним из механизмов формирования тилт-индуцированных пресинкопе у детей и подростков является активная церебральная вазоконстрикция в отсутствие гипотензии и брадикардии;
4. Дети с НКС, возникающими на фоне артериальной гипертензии, имеют
начальные признаки ремоделирования церебральных сосудов и гипертензионной
перестройки ауторегуляции мозгового кровотока.
5. Признаками, имеющими предиктивную роль для возникновения положительной
реакции на ТТ являются: значения индекса напряжения, характеризующего исходный
вегетативный тонус (ИН1); сывороточная концентрация кальция и магния;
коэффициент реактивности мозговых сосудов на гипокапнию (КР(-)); прирост
частоты сердечных сокращений на второй минуте тилт-теста относительно исходного
уровня и значения пульсационного индекса на второй минуте пассивного ортостаза.
Апробация результатов исследования:
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии (Красноярск, 2002), на областной конференции педиатров (Иркутск, 2002, 2003, 2005), на международном научно-практическом Симпозиуме «Вариабельность сердечного ритма» (Харьков, 2003), V Северо-Западной международной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт - Петербург, 2006); V Всероссийском Семинаре «Диагностика и лечение нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у детей и подростков» (Иркутск, 2007); научно-практической конференции «Безопасность регионов - безопасность России» (Иркутск, 2007); IX Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (Суздаль, 2008); Российской конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008); Международном Конгрессе «Cardiorhythm-2009» (Гонконг, 2009); X Юбилейном Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (Санкт - Петербург, 2009)
Результаты исследований внедрены в практическую деятельность в Клинике НЦ проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН Республиканской детской клинической больнице (г. Улан-Удэ), Ивано-Матренинской детской клинической больнице (г. Иркутск)
Публикации
По теме диссертации опубликована 51 научная работа, из них 8 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов докторских
диссертаций. Разработано методическое пособие для врачей «Синкопальные состояния у детей и подростков». Получен патент РФ на изобретение № 2344763 «Способ диагностики синкопальных состояний у детей и подростков с определением параметров церебральной гемодинамики методом транскраниальной допплерографии при проведении длительной пассивной ортопробы». Данный способ зарегистрирован и разрешен к применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (ФС№2008/119 от 18.06.2008).
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 302 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 таблицами, 49 рисунками. Перечень использованной литературы содержит 317 источников, в том числе 144 отечественных и 173 иностранных авторов.
![Функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4394/186963.png "Функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа [Электронный ресурс] Власова Марина Станиславовна")