Введение к работе
Актуальность проблемы
Вазовагальные синкопе (ВВС) являются одной из наиболее распространенных, но в то же время наиболее запутанных и недостаточно изученных проблем в педиатрической практике. Это объясняется огромным количеством причин, которые могут провоцировать приступы потери сознания, отсутствием высокоинформативных диагностических методов, трудностями в выявлении этиологических факторов, и, следовательно, невозможностью адекватного лечения таких пациентов [Вейн А.М., 1998; Жданов А. М., Гуков А.А., 1999; Driscoll D.J., Jacobsen S.J., 1997; Prodinger R. J., Reisdorff E.J., 1998; Brignole M, Alboni P et al, 2001]. Несмотря на достаточно долгую историю изучения, до настоящего времени не выработан единый взгляд на патогенетические механизмы, формирующие ВВС. Большинство исследователей сходятся во мнении, что основной причиной возникновения этого вида обмороков является нарушение вегетативной регуляции сердечного ритма и сосудистого тонуса, однако единой точки зрения на уровень и характер этой дизрегуляции до настоящего времени не выработано.
В последние годы, как в нашей стране, так и за рубежом получает все более широкое распространение анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР), который является наиболее информативным неинвазивным методом количественной оценки его вегетативной регуляции. Оценка ВСР как результата деятельности регуляторных систем, обеспечивающих поддержание гомеостаза и приспособление организма к условиям окружающей среды, основывается на концепции о сердечно-сосудистой системе как индикаторе адаптационных реакций всего организма [Баевский P.M., Берсенева А. П., 1997]. Таким образом, используя параметры ВСР как интегральный показатель процессов регуляции, становится возможным получить оценку состояния организма в целом, а также функционирования нервной системы в соматическом и психосоматическом аспектах.
В существующих работах в основном описывается изменение вегетативной регуляции непосредственно перед, во время и вскоре после синкопального эпизода, спровоцированного пассивной или активной ортопробой [Grabb В.P. et al, 1991; Stewart J.M., Erb M., Sorbera С, 1996; Kochiadakis G.E., Kanoupakis E.M., et al., 1998]. Очень небольшое количество работ посвящено изучению вегетативных модуляций у этой группы больных в режиме свободной активности и результаты, приведенные в них противоречивы [Lagi A, Tamburini С. et al., 1998; Van de Walle J.P., Panagides D et al., 1998; Lazzeri C, La Villa G. et al., 2000]. Очевидно, что процессы вегетативного контроля сердечной деятельности у больных ВВС требуют дальнейшего изучения.
ВВС су тонн о го—монитор и рования параметров Ега^.йшкшнс. оці
ЭКГ,
Проведение у детей с
включающее исследование параметров
симпатовагальный баланс, прояснить генез синкопе и помочь в подборе адекватной терапии. Кроме того, анализ вариабельности ритма сердца внесет вклад в выяснение патофизиологических механизмов этого вида обмороков.
Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящей работы, сформировало ее цель и задачи.
Цель работы: установить патогенетические механизмы развития вазовагальных синкопальных состояний у детей и подростков и обосновать способы их профилактики на основании изучения клинико-электрокардиографических особенностей и характера регуляции циркадного ритма сердца.
Для достижения этой цели последовательно решались следующие задачи:
Определить клинико-электрокардиографические особенности у детей и подростков с вазовагальными синкопальными состояниями;
Исследовать особенности вегетативной регуляции у детей и подростков с вазовагальными синкопальными состояниями;
Изучить структуру циркадного ритма сердца у детей и подростков с вазовагальными синкопальными состояниями;
Определить роль психологических особенностей личности в патогенезе развития вазовагальных синкопальных состояний у детей и подростков;
5. Разработать алгоритм обследования и схему
диспансерного наблюдения детей и подростков с вазовагальными
синкопальными состояниями.
Научная новизна результатов исследования:
Выявлены и детализированы особенности суточной электрокардиограммы у детей с вазовагальными синкопальными состояниями. Охарактеризован спектр аритмий, встречающихся при вазовагальных обмороках у детей и подростков. Уточнены показания к проведению Холтеровского мониторирования у детей этой группы;
Получены новые данные об особенностях вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с ВВС в циркадном цикле. Выявлена гетерогенность в популяции этих больных. Установлена связь временных параметров ВСР и клинической картины заболевания;
Впервые оценена степень сбалансированности отдельных звеньев регуляции сердечного ритма в циркадном цикле у детей и подростков с ВВС, установлена ее взаимосвязь с частотой синкопальных эпизодов и длительностью синкопального анамнеза.
Практическая значимость исследования:
Доказана необходимость проведения комплексного клинического
обследования, включающего электрокардиографию, оценку вегетативного и психологического статуса и исключения неврологического и аритмогенного генеза синкопе у всех детей с вазовагальными синкопе. Уточнены показания к проведению Холтеровского мониторирования электрокардиограммы у детей и подростков с вазовагальными синкопальными состояниями. Разработан алгоритм диагностических мероприятий для детей и подростков с вазовагальными обмороками.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии (Красноярск, 2002), на областной конференции педиатров (Иркутск, 2002, 2003), на международном научно-практическом Симпозиуме «Вариабельность сердечного ритма» (Харьков, 2003). По материалам исследования опубликовано шесть научных работ.
Основные положения, выносимые на защиту;
В когорте детей и подростков с вазовагальными синкопальными состояниями широко распространены нарушения ритма степень выраженности и прогностическая значимость которых не коррелируют с тяжестью синкопальных проявлений, что диктует необходимость исследования ритма и определения показаний к проведению ХМ для каждого конкретного больного с данным видом обмороков.
Дети и подростки с частыми (более 4 в год) обмороками и/или длительностью синкопального анамнеза более 5 лет имеют выраженные нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма, что требует выделения их в отдельные группы диспансерного наблюдения, требующие более пристального врачебного контроля.
Структура диссертации и ее объем
Диссертационная работа изложена на 120 страницах. Состоит из 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 162 источника, в том числе 62 отечественных и 100 зарубежных. Содержит 10 таблиц и 16 рисунков.
