Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные аспекты бронхиальной астмы у детей и подростков 11
1.2. Психосоматические особенности течения бронхиальной астмы у детей и подростков, обоснование направления исследования 17
1.3. Роль механизмов психологической защиты при психосоматической патологии 33
1.4. Особенности функциональной асимметрии головного мозга с позиции патогенеза психосоматических расстройств 46
Глава 2. Материалы и методы исследования 54
2.1. Клиническая характеристика обследуемых больных 54
2.2. Эксперементально-психологические и клинико-психологические методы ценки психосоматических расстройств 58
2.3. Методы статической обработки данных 68
Глава 3. Результаты исследований 76
3.1. Клиническая характеристика детей и подростков, больных бронхиальной астмой 76
3.2. Результаты оценки эмоционально-личностного фона детей от 8 до 13 лет, страдающих бронхиальной астмой 80
3.3. Результаты оценки эмоционально-личностного фона детей подростковой группы от 14 до 17 лет, страдающих бронхиальной астмой 83
3.4. Результаты оценки когнитивной сферы больных бронхиальной астмой и здоровых детей 93
3.5. Результаты анализа взаимосвязей показателей эмоционально-личностной сферы и функциональной асимметрии головного мозга больных бронхиальной астмой 97
3.6. Результаты оценки показателей механизмов психологической защиты... 104
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 106
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список литературы 120
- Современные аспекты бронхиальной астмы у детей и подростков
- Психосоматические особенности течения бронхиальной астмы у детей и подростков, обоснование направления исследования
- Эксперементально-психологические и клинико-психологические методы ценки психосоматических расстройств
- Клиническая характеристика детей и подростков, больных бронхиальной астмой
Введение к работе
Актуальность темы исследования
В XXI веке бронхиальная астма (БА) у детей продолжает быть чрезвычайно актуальной проблемой современной педиатрии. Несмотря на достижения в диагностике, изучение патогенеза, разработку новых лекарственных средств, статистика различных стран мира свидетельствует не только о возрастающей заболеваемости, но и об учащении летальных исходов. По данным официальной медицинской статистики: (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, 2002г, Национальный институт здоровья США, под. ред., А.Г. Чучалина и др.) «Отмечено, что за последние 20 лет распространенность бронхиальной астмы возросла, особенно среди детей». Число детей, страдающих бронхиальной астмой, как младшего, так и старшего возраста, с 1997 по 2004 год выросло в 1.5-2 раза. Проводимые эпидемиологические исследования в России и СНГ показали, что распространенность симптомов бронхиальной астмы у детей младшей и старшей возрастных групп сопоставима со среднемировыми и европейскими данными.
Данное заболевание остается в числе наиболее распространенных патологий человека, и занимает лидирующие позиции среди хронических бронхоле-гочных заболеваний во всех возрастных группах детского населения. (Н.А.Геппе, И.Г.Колосова, А.Ф.Бунатян и др., 2002). Отмечается также тенденция к дальнейшему увеличению заболеваемости бронхиальной астмы у детей, более тяжелому течению во всем мире, в том числе и в России (the Global INitiative for Asthma (GINA) report of February 2004, И.И. Балаболкин, 1995; H.A. Геппе, С.Ю.Каганов, 1998). Внимание общественности развитых стран недавно стало сфокусировано на БА, потому что быстро повышающиеся показатели распространенности заболевания, касаются каждого четвертого ребенка городского населения (Public attention in the developed world has recently focused on asthma because of its rapidly increasing prevalence, affecting up to one in four urban children( Lilly CM 2005)).
На сегодняшний день, распространенность бронхиальной астмы у детей варьирует от 5 до 10% и почти в 2 раза превышает уровень данных по взрослому населению. (Н.А. Геппе и др., 2002) «Синдром бронхиальной обструкции имеет гетерогенную природу и регистрируется с высокой частотой у детей и подростков» (Ю.С. Заковряшин, 2003). Так, согласно данным национальной программы по бронхиальной астме у детей (второе издание, 2006 год, Москва) в течение последнего десятилетия случаи смертности от данной патологии даже по данным официальной статистики в отдельных кругах возросли с единичных до десятков в год. При этом отмечается нарастание частоты смертельных исходов среди лиц молодого возраста. Как показали многие эпидемиологические исследования, наиболее критическим является препубертатный и пубертатный периоды, так как около 80% смертей при бронхиальной астме приходится на возрастной интервал 11-16 лет.
В последние годы значительно возросла роль психоэмоциональных и психосоциальных факторов в этиологии и патогенезе данного заболевания (Овча-ренко СИ. и соавт., 2002). В связи с этим многие исследователи относят данный недуг к психосоматическим заболеваниям, что подтверждается данными о возникновении и провоцировании приступов БА при эмоциональной нагрузке и психологическом стрессе (Иванов Д.А.,2000, Суворкин А.Б.,1999). Эмоциональные факторы оказывают прямое и опосредованное через кортико-висцеральные рефлексы влияние на уровень бронхиальной реактивности (И.П. Замотаев с соавт, 1983; С.А. Глузман, А.Д. Зисельсон, 1987).
Клиницистам хорошо известно, что затруднение дыхания может возникать, если больной обнаруживает, что забыл ингалятор, в случае демонстрации картинок с аллергенами, при воспоминании о месте, где раннее отмечался тяжёлый приступ бронхоспазма или, например, в результате гипнотического внушения «астмогенной ситуации» (Д.А. Исаев, 1996). Кроме того, сама по себе возникающая дыхательная недостаточность при бронхиальной астме порождает состояние напряжения, которое будет интенсифицировать всякий дистресс.
При медленном прогрессировании заболевания длительно существую-
7 щий дыхательный дискомфорт, слабость, повышенная утомляемость, необходимость изменения образа жизни приводят выраженному стойкому отрицательному фону настроения.
По данным Д.Н. Исаева в среднем у 45% больных детей отмечается выраженная взаимосвязь между неблагоприятными психогенными факторами и приступами бронхоспазма. Эмоциональные нарушения больных БА связаны с психогенной реакцией на болезнь и на её социальные последствия, с хронической гипоксией и нежелательными эффектами медикаментозной терапии. В ряде работ показано, что эмоциональные расстройства ярче проявляются у пациентов с тяжёлым и среднетяжёлым течением заболевания. Вместе с тем, течение и прогноз заболевания значительно хуже у тех больных, которые и до начала болезни имели выраженные акцентуированные черты (М.А.Бебчук, В.Е.Житловский, 1988; Н.А. Иванова, 1989; B.D. Miller, 1987). К основным проявлениям соматопсихических акцентуаций относится врожденная склонность к разного рода соматоморфным реакциям, присущая личности на протяжении большей части жизни.
Однако, в настоящее время, роль психологического фактора в профилактике, лечении, реабилитации заболевания учитывается меньше, чем традиционные биологические, физиологические особенности. Внимание врачей сосредоточено, в большей степени на поиске аллергенов, провоцирующих приступы, на разработке новых лекарственных препаратов эффективных в лечении, на поиске методов ранней диагностики заболевания. Психогенной природе заболевания уделяется гораздо меньше внимания. Хотя многие клинические, биологические, психологические исследования указывают на то, что психологические факторы могут влиять на заболеваемость и симптоматику бронхиальной астмы, а она, в свою очередь, может способствовать развитию патологических изменений личности, роль их в патогенезе заболевания остается окончательно не изученной. Это, в свою очередь препятствует формированию четких представлений об особенностях личности детей и подростков, больных бронхиальной астмой, затрудняет достаточную информированность их родителей и врачей, что
8 создает нежелание изменять устоявшиеся взгляды в представлении бронхиальной астмы.
В этой связи актуальность изучения личностно-эмоциональной сферы, когнитивных особенностей, взаимосвязь с показателями функциональной асимметрии головного мозга больных БА становится очевидной.
Цель исследования:
Оценка эмоционально-личностных особенностей, механизмов психологической защиты у детей и подростков, страдающих бронхиальной астмой.
Задачи исследования:
1. Изучить у детей и подростков, страдающих бронхиальной астмой, струк
туру эмоционально-личностного фона.
Выявить у больных подростков доминирующие механизмы психологической защиты.
Оценить у ребенка с бронхиальной астмой состояние когнитивной сферы и функциональную асимметрию головного мозга.
4. Установить влияние латерализации функций головного мозга на течение
заболевания, личностно-эмоциональные черты детей и подростков, больных
бронхиальной астмой.
Научная новизна:
Впервые у детей и подростков, страдающих бронхиальной астмой, определен приоритетный симптомокомплекс личности в возрасте от 8 до 17 лет с учетом тяжести и длительности заболевания, возраста, пола.
Установлена взаимосвязь личностных характеристик с особенностями эмоционального реагирования.
Выделены особенности когнитивной сферы детей, больных бронхиальной астмой.
Доказана зависимость показателей функциональной асимметрии головного мозга от клинических показателей и личностных особенностей пациентов.
Определены ведущие типы психологической защиты у больных и здоровых подростков.
9 Практическая значимость:
Анализ эмоционально-личностных характеристик детей, больных бронхиальной астмой позволит более полно изучить компоненты патологической психосоматической системы, что дает возможность оптимизировать мероприятия по профилактике и своевременной коррекции факторов, усугубляющих течение данного заболевания.
Прогнозирование типов эмоционально-личностного реагирования, знание механизмов психологической защиты ребенка, больного бронхиальной астмой, делает возможным индивидуальный подход к терапии и запускает адаптационные механизмы развития полноценной личности, предупреждая возможные отклонения в критический период жизни.
Представленные результаты оценки функциональной асимметрии свидетельствуют о необходимости создания системы обучения, воспитания, условий труда и быта с учетом особенностей психической организации детей и подростков, страдающих бронхиальной астмой.
Основные положения, выносимые на защиту:
Для детей (8-13 лет) в структуре эмоционально-личностного фона характерно наличие устойчивого внутреннего конфликта, а для подростков (14-17лет) она представлена выраженностью истероидных и (или) эпилептоид-ных личностных черт, а также аутодеструктивными тенденциями.
У детей и подростков с бронхиальной астмой определяются отклонения в мнестической сфере в виде снижения кратковременной образной и вербальной памяти.
Объем памяти больных бронхиальной астмой зависит от личностных особенностей пациентов.
Для большинства (75%) детей и подростков, страдающих бронхиальной астмой, характерно полное левополушарное доминирование.
Публикации:
По материалам выполненных исследований опубликовано 12 работ, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
10 Результаты внедрения:
Результаты исследования, основные выводы и разработанные критерии оценки психо-эмоционального статуса ребенка, страдающего бронхиальной астмой внедрены в практическую работу пульмонологического центра «ФГУ Воронежской детской клинической больницы Министерства здравоохранения и социального развития» и используются в учебном и лечебном процессе на кафедре педиатрии лечебного факультета, кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Апробация работы:
Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях: Международной российско-американской научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства (The contemporary aspects off maternal and child care)» (Тула, 2004), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2005), на IX Международном конгрессе «Здоровье и образование - XXI век» (Москва 2008).
Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр педиатрии лечебного факультета, факультетской педиатрии, неонатологии, психиатрии с наркологией, общей врачебной практики (семейной медицины) ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Структура и объем работы:
Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 145 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 18 рисунками, содержит 9 таблиц. Библиографический указатель состоит из 305 источников, из которых отечественных 227 и 78 иностранных.
Современные аспекты бронхиальной астмы у детей и подростков
В течение последних десятилетий бронхиальная астма - одно из наиболее изучаемых, наиболее распространенных, и вместе с тем одно из наиболее непонятных патологических состояний, "заболевание, которое легко распознать, но которому трудно дать определение".
Современное научное определение бронхиальной астмы согласно национальной программе «Бронхиальная астма у детей, стратегия лечения и профилактика» (Москва 2006) заключается в следующем: Бронхиальная астма (от греческого asthma — тяжелое дыхание, удушье) - это заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающиеся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима. Клинические проявления заболевания могут протекать в виде единичных, эпизодических приступов либо иметь тяжёлое течение с астматическим статусом и летальным исходом.
Согласно совместному определению Всемирной Организации Здравоохранения и Национального Института Сердца, Крови и Легких США, «бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль множество клеток, в частности - тучные клетки, эози-нофилы и Т-лимфоциты. У восприимчивых лиц это воспаление вызывает повторяющиеся эпизоды хрипов, одышки, стеснения в груди, и кашля, особенно ночью и/или рано утром. Эти симптомы обычно связаны с широко распространенным, но изменчивым сужением дыхательных путей, которое, по крайней мере, частично обратимо, самопроизвольно или с лечением. Воспаление также вызывает сопутствующий рост реактивности дыхательных путей на различные стимулы». (Global Initiative for Asthma, 1995). Некоторые известные авторы даже полагают, что причина астмы большей частью неизвестна, и неясно даже, является ли астма болезнью с одной причиной, или она представляет собой комплекс симптомов со многими причинами (Reed, 1985). Печальным фактом является то, что, несмотря на научные достижения в области этиологии и наличие новых лекарственных средств, заболеваемость и смертность от бронхиальной астмы постоянно возрастают.
Большинство исследователей приходят к мнению, что бронхиальная астма - мультифакторная болезнь. На распространенность и тяжесть её течения влияют генетические факторы, микроокружение, уровень развития общества, материальная обеспеченность, а также ряд других до конца не изученных факторов (Вельтищев Ю.Е. и соавт., 1995; Мизерницкий Ю.Л. и соавт., 1994; Чу-чалинА.Г., 1995).
Для бронхиальной астмы характерна повышенная чувствительность к различным раздражителям и в первую очередь к аллергенам и медиаторам аллергических реакций, а также к различным инфекциям (Балаболкин И.И. и соавт., 1986; Путов Н.В., 1992; Hlinca V., Labus J., 1993).
Наиболее частым фактором, провоцирующим первый типичный приступ, оказываются острые респираторные инфекции, однако в 10-15% случаев ими являются психотравмирующие ситуации (Зисельсон А.Д., 1986). Приступы бронхиальной астмы могут развиваться остро или постепенно. В проявлении острого приступа психический фактор, как правило, играет ведущую роль у всех категорий больных, особенно у детей с тяжелым течением болезни.
Морфологической основой бронхиальной гиперреактивности при бронхиальной астме по данным последнего десятилетия является аллергическое (неинфекционное) хроническое воспаление стенки дыхательных путей, характеризующееся наличием слизи в просвете бронхов, содержащей различные клеточные элементы, дисплазией и десквамацией эпителия, утолщением базальной мембраны, инфильтрацией собственной мембраны слизистой оболочки лимфоидными клетками и гранулоцитами, с преобладанием эозинофилов в инфильтрате и секрете (Балаболкин И.И., 1995, Каганов С.Ю., 1995). Причиной изменения бронхиального тонуса считается нарушение равновесия между возбуждающими и ингибирующими медиаторными системами. Среди трансмиттеров в системе нервного контроля за тонусом бронхиального дерева важное место занимают нейропептиды: субстанция Р и вазоактивный интестинальный пептид (национальной программе «Бронхиальная астма у детей, стратегия лечения и профилактика» (Москва 2006)).
Согласно непрямой теории патогенеза астматического бронхоспазма (Leff, 1982), в развитии и реализации синдрома повышенной реактивности дыхательных путей (бронхов) важное место принадлежит центральной нервной системе (Gold et al., 1972; Nadel, 1973; Empey et al., 1976; Leff, 1982). Некоторые ученые рассматривают бронхиальную астму как патологическое состояние с пароксизмальными клиническими проявлениями. Приступ бронхиальной астмы можно рассматривать как состояние, частично и условно подобное (по определённой и весьма условной аналогии с Clinical and electroencephalographical classification of epileptic seizures (Commission, 1981)) простому парциальному припадку с вегето-висцеральным проявлением в виде тонической судороги гладкой мускулатуры бронхов преимущественно на выдохе, вызываемой преимущественно рефлекторно (аллергия дыхательных путей, полипы носовой полости, дыхание холодным и сухим воздухом, запахи и т.д.) или психогенно (эмоциогенно). Можно считать, что рефлексы с поверхности бронхов, а в некоторых случаях и из других мест, или психогенные факторы вследствие пониженного порога возбудимости соответствующих отделов центральной нервной системы вызывают центрально индуцированный нейрогенный (вагусный и не только вагусный) пароксизмальный бронхоспазм, то есть особую специфическую парциальную висцеральную, рефлекторно или психогенно индуцированную тоническую судорогу бронхов с характерным затруднением, преимущественно, выдоха. Очень часто этому спазму сопутствует нейрогенное воспаление воздухоносных путей. Данный спазм (рефлекторный или психогенный) может быть вызван действием аллергена и вызванным им воспалением, резким запахом, холодным воздухом, эмоциональным фактором, физической нагрузкой, сигналами с интерорецепторов других органов и т.д. Данная судорога бронхов, как правило, носит парциальный характер, т.е. за редчайшим исключениями никогда не происходит распространение судорог на другие группы мышц, не наблюдается их генерализация и нарушение сознания, что, вероятно, предотвращается аномально повышенным тонусом блуждающего нерва при астме.
Психосоматические особенности течения бронхиальной астмы у детей и подростков, обоснование направления исследования
За последние десятилетия в жизни людей и особенно детей из-за ухудшения окружающей среды, возросших темпов жизни, обилия информации, усложнения школьных программ, значительного снижения доли физического труда, увеличения вредных психологических воздействий привело к росту распространенности нервно-психических расстройств и тех соматических заболеваний, в механизмах, возникновения которых большую роль играют эмоциональные, то есть психосоматические факторы. Бронхиальная астма является классическим примером многофакторной обусловленности болезни, при которой взаимодействуют многочисленные соматические и психические факторы (Ванчакова Н.П., 1996). Несмотря на разноречивые мнения о том, является ли бронхиальная астма психосоматической патологией, нельзя не признать значительного вклада психоэмоциональных процессов в возникновение, развитие, течение и эффективное восприятие (copliance) лечения заболевания. Эмоциональные факторы вряд ли сами по себе могут создать достаточные условия для развития болезни, но у биологически предрасположенного к ней человека они могут привести в действие астматический процесс. Некоторые психологические (эмоциональные) нарушения могут быть конкурентными по отношению к этому заболеванию, затрудняя диагностику и приводя к полипрагмазии. В частности, панические расстройства (panic disorders) среди астматиков наблюдаются с частотой от 6 до 24%, зачастую маскируя респираторные симптомы или, наоборот, принимаются врачами за истинные приступы удушья или признаки передозировки бета2-агонистов. Вместе с тем доказано, что панические расстройства не связаны в своем развитии с бронхиальной астмой, и интенсивность тревожной чувствительности не коррелирует с функциональными показателями внешнего дыхания (Can R.E., 1998, Van Peski-Оо8Іег16 иа іе(%иоЬр»еш,Рдй ява еиШіеаіі ,пй]6 генную природу у детей, лишь в последнее время стали изучаться более активно. В то же время распространенность этих расстройств в детском возрасте не только значительна, но и постоянно увеличивается, что, наряду с указанными выше вредностями, связано также с аномалиями воспитания детей и неблагоприятными семейными условиями. Из-за уменьшения частоты инфекционных болезней изменилась структура детской заболеваемости в пользу так называемых болезней адаптации, т. е. психосоматических расстройств. Число последних достигает 25 - 40% у детей, обращающихся за помощью в поликлинику. Среди наблюдаемых педиатрами 2/5 детей не имеют никакой органической патологии, хотя страдают соматическими расстройствами (Apley J., 1968). При этом далеко не все педиатры хорошо знакомы с этими расстройствами, несмотря на то, что тратят на них 1/4 часть своего рабочего времени (Yamashita F., 1986).
Недостаточность знаний в области заболеваний, сопровождающихся психосоматическими расстройствами в детском и подростковом возрасте, отсутствие эффективности традиционной терапии, возрастающая распространенность данной патологии, необходимость психотерапии и достаточная ее длительность при таких заболеваниях показывают актуальность изучения данной проблемы, и заключается в рассмотрении: эмоционально-личностных особенностей пациентов; эмоционально-стрессовых факторов, оказывающих воздействие на развитие, течение и исход заболевания; механизмов психологической защиты; эффективности различных психотерапевтических воздействий.
Существующие в последнее время мнения относительно психосоматической природы бронхиальной астмы варьируют от категорического утверждения о столь же категорического отрицания (Березин Ф.Б., Куликова Е.М., Шаталов Н.Н., Чарова Н.А. 1997). В значительной степени это связано с отсутствием общепризнанной классификации психосоматических заболеваний, а также с трудностями ретроспективной оценки вклада стрессирующих ситуаций и интрапсихологических конфликтов в момент дебюта заболевания, когда психолог (психотерапевт) в диагностическом и лечебном процессе участия, как правило, не принимает. Тем не менее, общепризнан тот факт, что психологические факторы являются одним и компонентов патогенетического комплекса, определяющего развитие и течение бронхиальной астмы. Многочисленные данные свидетельствуют о тесной заинтересованности ЦНС в реализации бронхиальной обструкции, начиная с классического примера с искусственной розой и заканчивая высоко достоверными исследованиями с привлечением психофизиологических методик.
Термин «психосоматика», предусматривающий установление соотношений между психическими и соматическими расстройствами, впервые был использован в начале XIX века (J Heinroth), а собственно понятие «психосоматическая медицина», включающее соматические заболевания, в патогенезе которых одну из определяющих ролей играют неблагоприятные психические воздействия, введено во врачебный лексикон лишь столетие спустя.
В современной научной медицине понятие «психосоматика» включает не только психосоматические заболевания, но и значительно более широкий круг патологических состояний, таких как: соматизированные расстройства, патологические психогенные реакции на соматические заболевания, соматопатии, кроме того, в ряду психосоматических расстройств рассматриваются психические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией, а также психические нарушения, осложняющие некоторые методы лечения, симптоматические психозы. Однако, если рассматривать определение психосоматической патологии с позиции психоанализа, то оно не будет отличаться конкретизацией этиологии, а скорее наоборот. Как правило, в современной медицине раздел «Психосоматика» представляют исследования (клинические, психологические, эпидемиологические, лабораторные), освещающие различные аспекты биологических и психосоциальных соотношений, такие как роль стресса в этиопатогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих паттернов с чувствительностью к определенным соматическим агентам, влияние некоторых методов лечения на психическое состояние (Сму-левич А.Б., 2000). Концепция внутренней картины болезни (А.Р.Лурия, 1944), расширяющая понимание психосоматических соотношений, остается актуальной до настоящего времени. Структура психосоматического подхода заключается в изучении различных заболеваний с оценкой психологических данных для лучшего понимания физических симптомов и патологических процессов. Если рассматривать двухсторонний единый характер психосоматических соотношений с взаимным переходом психогении в соматогению и, наоборот, в динамике, то данный процесс является просто закономерным. Следовательно, в рамках общего психосоматического подхода нет необходимости разделять изучаемые явления на психосоматические и соматопсихические (Карвасарский Б.Д., 2004).
Распространенность невротических и соматоформных расстройств в детском и подростковом возрасте не только велика, но и постоянно возрастает (Александровский Ю.А., 1993; Козырев В.Н., 1998).
Для их описания, наряду с традиционным названием «психосоматическая патология» используются понятия «болезни нервной регуляции» (Кры-жановский Г.Н., 1980), «болезни психосоциальной адаптации» (Исаев Д.Н., 1996).
Эксперементально-психологические и клинико-психологические методы ценки психосоматических расстройств
Для диагностики психосоматических расстройств, когнетивной сферы, особенностей функциональной асимметрии головного мозга были использованы: патохарактерологический диагностический опросник (ПДО), детский вариант индивидуально-типологического опросника (ИТДО), уровень невротиза-ции и уровень невротической астенизации, интегративный тест тревожности (личностной и ситуативной), тревога Цунг, депрессия Цунг, индекс жизненного стиля, определение объема кратковременной вербальной и образной памяти, методы исследования функциональной асимметрии головного мозга.
Патохарактерологический диагностический опросник (ПДО) для подростков разработан в отделении подростковой психиатрии Психоневрологического Института им. В.М.Бехтерева. Предназначен для определения в возрасте 14-18 лет типов акцентуаций характера и типов психопатий, а также сопряженных с ними некоторых личностных особенностей (психологической склонности к алкоголизации, делинквентности и др.) Знание типа акцентуации указывает на слабые места характера и тем самым позволяет предвидеть факторы, способные вызвать психогенные реакции, ведущие к дезадаптации. Кроме того, данные патохарактерологического исследования могут дать сведения важные для дифференциального диагноза между психопатиями и преходящими психопатоподобными нарушениями поведения, возникшими на фоне акцентуаций характера — тем самым открываются перспективы при составлении психотерапевтических программ в целях наиболее эффективного использования разных видов психотерапии (индивидуальной или групповой, дискуссионной, директивной и др.)
С помощью ПДО могут быть диагностированы следующие типы психопатий и акцентуаций характера: гипертимный, циклоидный, лабильный, астено-невротический, сенситивный, психастенический, шизоидный, эпилептоидный, истероидный, неустойчивый, конформный. ПДО включает 25 таблиц— наборов фраз («Самочувствие», «Настроение» и др.) В каждом наборе от 10 до 19 предлагаемых ответов. С испытуемым проводится два исследования. В первом исследовании ему предлагается в каждой таблице выбрать наиболее подходящий для него ответ и соответствующий номер поставить в регистрационном листе № 1. Если в каком-либо наборе подходит не один, а несколько ответов, допускается сделать два-три выбора. Более трех выборов в одной таблице делать не разрешается. В разных таблицах можно сделать неодинаковое число выборов. Во втором исследовании предлагается выбрать в тех же таблицах наиболее неподходящие, отвергаемые ответы (при желании можно выбрать в каждой таблице два-три неподходящих ответа, но не более) и поставить соответствующие номера в регистрационном листе № 2. В обоих исследованиях разрешается отказываться от выбора ответа в отдельных таблицах, проставляя 0 в регистрационном листе. Если число таких отказов в обоих исследованиях составляет в сумме 7 и более, то это свидетельствует либо о трудности работы с опросником в силу невысокого интеллекта (встречается при легкой дебильности), либо, при достаточном интеллекте, но негативном отношении к исследованию. В последнем случае работу с опросником можно повторить после психотерапевтической беседы. Большое число 0 встречается при сенситивном типе — такие подростки предпочитают отмолчаться, чем сказать неправду.
Результаты обследования определяются с помощью кода. Этот код составлен на основании статистически достоверных (р 0,005) выборов для подростков данного типа, определенного по клинической оценке.
Для подсчета баллов удобно строить график. На нем баллы в пользу каждого типа и каждого показателя, полученные в 1-м и во 2-м исследованиях, суммируются арифметически, т.е. все они откладываются на графиках. К ним приплюсовываются дополнительные баллы на основании оценки построенного графика.
Детский вариант индивидуально-типологического опросника (ИТДО) - предназначен для анализа личностно - эмоциональных особенностей пациен тов в возрасте 8-17 лет. Обследуемым предлагается опросник, состоящий из 61 утверждения, на которое прелагается ответить «верно» или «неверно». Далее согласно ключу-планшету производится подсчет показателей по шкалам ИДТО. Интерпретация полученных результатов находится в прямой зависимости от количества значимых ответов по восьми шкалам: тревожность, агрессивность, спонтанность, сенситивность, лабильность, ригидность, экстраверсия, интра-версия. Согласно методике (ИДТО), если показатели шкалы составляют 1-3 балла, то изучаемая личностная черта гармонично развита. Если значения показателей шкал составляют 4-5 баллов, речь идет об акцентуированных личностных чертах, а при значении, превышающем 6 баллов — о том, что большая выраженность личностных черт существенно затрудняем адаптацию испытуемого. Кроме того, в данной методике предусмотрены шкалы лжи и аггравации.
Ишпегративный тест тревожности (личностной и ситуативной), данная методика предложена Психоневрологическим Институтом им. В.М.Бехтерева к.п.н. А.П.Бизюк, консультанты проф. Л.И.Вассерман, к.м.н. Б.В.Иовлев. Предназначена для экспресс-психологической диагностики уровня тревоги как ситуативной переменной и тревожности как личностной характеристики. Каждая шкала ИТТ содержит 5 субшкал, отражающих различные компоненты изучаемого феномена - субшкалы эмоционального дискомфорта, астенического и фобического компонентов тревоги, тревожной оценки перспективы и социальной защиты. Используется в индивидуальной клинической диагностике при различных нервно-психических и соматических заболеваниях, в массовых профилактических исследованиях для выявления лиц с повышенным риском психической дезадаптации, в профессиональной диагностике при отборе лиц, способных работать в условиях, предъявляющих повышенные требования к нервно-психической устойчивости.
Клиническая характеристика детей и подростков, больных бронхиальной астмой
Среди обследованных пациентов среднетяжелое течение БА составило для I группы 74,35% (29 чел.), для II группы - 91,1% (41). БА тяжелого течения по группам была диагностирована в 25,64% (10 чел.) и у 8,9% (4 чел.) случаев соответственно. Среди обследованных пациентов было больше мальчиков - для I группы - 29 (64%) детей, для II группы - 25 (86%) детей, чем девочек — 16 (36%) и 4 (14%) соответственно, что подтверждается известной закономерностью о преобладании БА среди лиц мужского пола у детей до 18 лет (Бала-болкин И.И. и соавт., 2003).
В среднем продолжительность заболевания до проведения исследования составила 5,3±4 года. У большинства пациентов (77 детей - 92%) длительность бронхиальной астмы была более четырех лет.
Анализ анамнестических данных позволил выявить: аследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям выявлена у 37 (44%) детей, при этом у большей части обследуемых в 27 (37%) случаев БА отмечалась по материнской линии, что подтверждает мнение о существенном значении генетических факторов в развитии болезни. У 47 (56%) обследованных детей ближайшие родственники аллергией не страдали.
У 14 (44%) пациентов имелись проявления аллергии уже на 1-ом году жизни, преимущественно в виде пищевой аллергии и атопического дерматита, что в свою очередь является одним из важных факторов риска развития БА у детей раннего возраста. У 32 (38%) обследуемых имелись различные сопутствующие аллергические заболевания, при этом, следует отметить, что сочетание БА с круглогодичным аллергическим ринитом 12 детей (37,5%) и поллинозом 13 (41%) отмечалось наиболее часто. Согласно данным анамнеза у 15 (18%) пациентов в возрасте от 8 до 13 лет с Б А отмечалась лекарственная непереносимость, возникшая в раннем возрасте при лечении антибиотиками и нейротроп-ными препаратами. У 2 (2,4%) детей до заболевания БА имела место быть не переносимость неспецифических противовоспалительных средств (парацетамола).
Диагнозу Б А предшествовали бронхиты — у 35 (42%) обследуемых детей, частые острые респираторные вирусные заболевания (ОРВИ) с обструкцией -24 (29%), ОРВИ - 18 (22%) , пневмонии - 6 (7%). Особенностями данной респираторной патологии были упорный рецидивирующий характер, часто без симптомов интоксикации и температуры, без изменения показателей гемограммы, что позволяет предположить, что дети заболели БА гораздо раньше, чем она была диагностирована.
На первом году жизни 17 (20%) детей из общего количества больных, перенесли острую респираторную инфекцию.
Среди факторов, указываемых родителями больных детей как на спровоцировавших первый приступ удушья, первенствовала острая респираторная инфекция - 81% (68). Среди факторов, провоцирующих приступы удушья в последующем отмечены ОРВИ - 47%, физическая нагрузка - 33%, контакт с бытовыми аллергенами - 17%, психоэмоциональное напряжение - 45%, контакт с пыльцой растений - 15%, контакт с домашними животными - 10%, изменение метеоусловий - 6%, введение вакцин (АКДС, БЦЖ)В67еудети больные БА получали следующую базисную терапию: 43 детей (51%) получали ИГКС в дозировках, адекватных степени тяжести заболевания (любым препаратом) в дозе не более 600 мкг по бекламетазону (в среднем 360 ± 26,7 мкг/сут); 41 ребенок - (49%) получал препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств (кромогликат, недокромил натрия). Важно, что дети получали препарат в фиксированной дозе и при улучшении состояния, особенно в подростковом возрасте, стремились в первую очередь отменить кортикостероид в силу различных причин. В этой ситуации больной может остаться без базисной терапии. Все дети, включенные в исследование, имели симптомы БА 1 -2 раза в неделю на фоне проводимой базисной терапии и их состояние до начала обследования было не стабильным.
Частота госпитализации детей с обострениями БА за последние 6 месяцев составляла 2,1± 0,3 раза. опутствующие заболевания имелись у 58% обследуемых и были представлены, главным образом, хронической патологией желудочно-кишечного тракта (68%), вегетососудистой дистонией (74%), ЛОР-патологией (61%), нарушением осанки (45%).
Неблагоприятные факторы окружающей среды и неудовлетворительные жилищно-бытовые условия (проживание в коммунальной квартире, наличие сырости в квартире, проживание домашних животных, птиц, рыб) выявлены у 45% (38), что также способствует раннему развитию болезни, особенно у детей с отягощенной наследственностью по аллергическим заболеваниям.
По нашим данным отягощенный семейный анамнез характеризовался потерей эмоционально значимого близкого (развод, смерть) у 23 (27%) пациентов, конфликтными отношениями с родственниками (преимущественно с отцом) и ближайшем окружением — 54% (45 чел.) обследуемых.
У 23% детей анализ данных анамнеза позволил выявить наличие пассивного курения. тношение к собственному заболеванию было представлено следующими особенностями: 64 (76%) пациента отмечали положительную сторону в виде возможности избежать чего-то нежелательного, например армии, занятий физкультурой, уборки класса и т.д., 16 (19%) детей отрицательную сторону заболевания объясняли зависимостью от лекарственных препаратов, различного рода ограничениями, чувством своей неполноценности и 4 (5%) обследуемых не видели ни отрицательной, ни положительной стороны.
Анализ личностно-эмоциональных особенностей пациентов в возрастной группе от 8 до 13 лет осуществлялся с помощью детского индивидуально-типологического опросника (ИДТО). Интерпретация полученных результатов осуществлялась по 4 шкалам: тревожности-агрессивности, спонтанности — сен-зитивности, лабильности - ригидности, экстраверсии - интраверсии. Каждая шкала отражает противоположные личностные свойства. Согласно методике (ИДТО), если показатели шкалы составляют 1-3 балла, то изучаемая личностная черта гармонично развита. Если значения показателей шкал составляют 4-5 баллов, речь идет об акцентуированных личностных чертах, а при значении, превышающем 6 баллов — о том, что большая выраженность личностных черт существенно затрудняет адаптацию испытуемого.
