Введение к работе
Актуальность проблемы
Кардиомиопатии по-прежнему остаются одними из наименее изученных
кардиологических заболеваний, являясь объектом изучения активно развивающейся области современной кардиологии Повышенный интерес к проблеме изучения заболеваний миокарда объясняется необходимостью дальнейшего изучения этиологии и патогенеза, многообразием и неспецифичностью их клинических проявлений, значительными диагностическими и терапевтическими трудностями
В настоящее время неопровержимо установлена роль генетических факторов в возникновении ГКМП Это генетически гетерогенное заболевание, причиной которого являются более 200 описанных мутаций нескольких генов, кодирующих белки миофибриллярного аппарата, причем в каждом гене может быть несколько вариантов мутаций (Keller D1, 2002) Вьивление той или иной ассоциированной с ГКМП мутации признается «золотым» стандартом диагностики заболевания и наиболее точно предопределяет его прогноз (Report of the American College of Cardiology, 2003) При этом описанные генетические дефекты характеризуются разной степенью пенетрантности Все это крайне затрудняет генетическую диагностику, так как разнообразие мутаций очень велико и скрининг на наиболее частые из них становится не эффективным
Отличительной особенностью течения ГКМП является подверженность внезапной остановке кровообращения, которая может стать первым и единственным проявлением заболевания В структуре причин летальных исходов около 67 % приходится на долю внезапной смерти (Y Koga, с соавт, 1994) Ежегодная смертность больных ГКМП колеблется в пределах от 1 до 3 % у взрослых, а в детском и подростковом возрасте может достигать 4- 6% (Р Nicod с соавт, 1998 г, W МсКеппа с соавт, 1990)
Не существует единого мнения о прогностическом значении такого фактора, как выраженность гипертрофии миокарда Так, одни авторы приводят данные, в соответствии с которыми внезапная смерть в большинстве случаев (54 %) наступает у асимптоматичных больных или у больных со слабыми проявлениями гипертрофической кардиомиопатии (В Магоп с соавт, 1994) В других исследованиях было показано, что значительное увеличение толщины стенки левого желудочка и диффузный характер его гипертрофии повышают риск внезапной смерти в 8 раз (Р Spinto с соавт, 1990)
В работах, опубликованных в печати, преимущественно находят отражение результаты однократного обследования детей с ГКМП и недостаточно внимания отводится проблеме динамического наблюдения за такими больными Вместе с тем именно оценка особенностей течения заболевания может способствовать разработке
4 прогностических критериев, что позволит предупредить возникновение тяжелых осложнений и улучшить прогноз у больных с ГКМГГ
В последние годы в связи с внедрением в практику методов компьютерной обработки ритмограмм для оценки изменчивости синусового ритма, существенно вырос научный интерес к проблемам организации ритма сердца при различных заболеваниях В настоящее время считается вполне установленной прогностическая значимость снижения вариабельности ритма сердца у постинфарктных больных и больных с сахарным диабетом ( Kleiger RE et ai, 1987, Airaksmen К et al, 1988, Casolo G Et al, 1989, Созыкина M A 2006) Подробно изучен данный вопрос у больных с ДКМП и сердечной недостаточностью (Куприяноа О О ,1995, Белова Н Р , 2005) В каждом из этих состояний снижение ВРС является прогностически неблагоприятным фактором, увеличивающим риск внезапной смерти Поэтому необходимость выявления диагностической и прогностической роли метода оценки ВРС у детей с ГКМП стала одной из задач нашего исследования
Таким образом, ГКМП характеризуется крайней гетерогенностью вызывающих ее причин, следствием чего является разнообразие ее клинических проявлений, вариантов течения и прогноза Все это определяет необходимость детальной стратификации риска фатальных осложнений заболевания, поиск доступных прогностических предикторов и клинико-функциональных маркеров течения процесса, а также критериев оценки проводимого лечения
Цель работы: Определить особенности течения гипертрофической кардиомиопатии у детей, обосновать прогностические критерии заболевания и оптимизировать тактику лечения
Задачи исследования:
-
Оценить особенности клинических и структурно-функциональных проявлений у детей с гипертрофической кардиомиопатией в процессе динамического наблюдения
-
Изучить вегетативную регуляцию сердца на основе оценки суточной вариабельности сердечного ритма у детей с гипертрофической кардиомиопатией
-
Провести скрининговое обследование родственников пробандов с гипертрофической кардиомиопатией и оценить влияние наследственного характера заболевания на течение и исходы гипертрофической кардиомиопатии у детей
4 Исследовать динамику показателей сердечно-сосудистой системы на фоне
применения Р-адреноблокатора пропранолола у детей с обструктивной формой
гипертрофической кардиомиопатии
5 Обосновать прогностические критерии течения и исхода гипертрофической кардиомиопатии у детей
Научная новизна
Впервые проведена комплексная оценка и обобщены результаты клинико-инструментальных исследований, полученных в ходе длительного наблюдения, у детей с различными формами гипертрофической кардиомитопатии
Впервые на большой группе детей, больных ГКМП, при длительном катамнестическом наблюдении исследованы нарушения суточной структуры и вариабельности сердечного ритма
Установлено различие частоты выявления, клинической и прогностической значимости нарушений ритма сердца и проводимости в зависимости от формы и характера течения заболевания Показано, что нарушение проводимости у детей с ГКМП представлено преимущественно внутрижелудочковыми блокадами, из которых нарастающее нарушение проводимости по левой ножке п Гиса характеризует прогрессирующее течение заболевания Отмечено, что сердечный ритм при ГКМП характеризуется наличием синусовой брадикардии, редкой предсердной и политопной желудочковой экстрасистолией Установлена частота встречаемости клинически значимых желудочковых аритмий у детей с ГКМП при длительном катамнестическом наблюдении Отмечено редкое выявление мерцательной аритмии и дистальних атриовентрикулярных блокад 1-2 степени
Установлено, что прогноз ГКМП у детей определяется не только выраженностью нарушений ритма сердца и проводимости, но и динамикой параметров вариабельности сердечного ритма, характеризующих состояние адаптационных возможностей больного Доказано, что у детей с прогрессирующим течением заболевания основные показатели вариабельности ритма сердца существенно снижаются, что наиболее выражено у больных с трансформацией ГКМП в ДКМП
Показано, что применение (J-адреноблокаторов позитивно влияет как на клиническое состояние, так и на показатели вариабельности ритма сердца детей, больных гипертрофической кардиомиопатией Впервые у детей с ГКМП предложен новый критерий стратификации риска внезапной сердечной смерти - снижение показателей вариабельности ритма сердца на фоне постоянного приема Р-адреноблокаторов
Путем проведения скринингового обследования родственников пробандов с ГКМП выявлены семейные формы заболевания и определено влияние наследственного характера заболевания на течение и исходы ГКМП у детей
Впервые на основе комплексной оценки функционального состояния сердца и его регуляторных систем, включающей клинико-генеалогическое исследование, анализ нарушений ритма сердца и проводимости, оценку результатов математического анализа ритмограмм и их сопряженности с эхокардиографическими параметрами, нами определены прогностические факторы неблагоприятного течения и исхода ГКМП у детей
Практическая значимость
Комплексная оценка клинических и структурно-функциональных проявлений у детей с ГКМП в катамнезе позволяет выявить доступные прогностические критерии неблагоприятного течения и прогноза этого заболевания
Полученные результаты служат основанием для своевременного и адекватного включения р-адреноблокаторов в терапию гипертрофической кардиомиопатии у детей, а также позволяют контролировать их эффективность Предложен новый критерий оценки проводимой терапии, основанный на изучении параметров временного и частотного анализа вариабельности сердечного ритма
Использованный клинико-генеалогический метод в сочетании с эхокардиографическим обследованием способствует выявлению семейных форм ГКМП, раннему выявлению гипертрофической кардиомиопати у детей и их ближайших родственников, а также выявлению группы риска по развитию внезапной смерти среди больных детей
Внедрение в практику результатов исследования*
Результаты настоящего исследования внедрены в работу кардиологического отделения и отделения функциональной диагностики, включены в материалы практических занятий с ординаторами и врачами вышеназванных отделений ГУ НЦЗД РАМН
Апробация работы. Результаты исследования представлены, доложены и обсуждены на Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология» (Москва, 2002г, 2004г), Всероссийском Конгрессе « Вторые Тульские чтения» (Тула, 2003г), V Съезде Российского общества медицинских генетиков (Уфа, 2005г), 12 Конгресс международного общества по Холтеровскому мониторированию и неинвазивной электрокардиологии (Афины, 2007)
Апробация работы проходила на совместном заседании проблемной комиссии «Сердечно-сосудистые заболевания у детей» отделений (функциональной диагностики, кардиологического, ультразвуковой диагностики) и лабораторий (патофизиологии с блоком радионуклидных исследований, мембранологии с генетической группой) 20 июня 2007 г
7 Публикации:
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ 3 статьи и 6 тезисов докладов
Объем и структура диссертации
