Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы Современные аспекты эпидемиологии, этиологии, патогенеза, клинического течения, диагностики и методов лечения патологии почек у ВИЧ инфицированных пациентов 13
1.1. Эпидемиология и современное течение ВИЧ-инфекции 13
1.2. Эпидемиология хронической болезни почек при ВИЧ-инфекции 15
1.3. Заболевания почек, вызванные ВИЧ
1.3.1. ВИЧ-ассоциированная нефропатия 19
1.3.2. Иммунокомплексные поражения почек при ВИЧ-инфекции 22
1.3.3. Тромботическая микроангиопатия
1.4. Заболевания почек у ВИЧ-инфицированных пациентов, не связанные с ВИЧ 26
1.5. Лекарственные поражения почек у пациентов с ВИЧ-инфекцией 27
1.6. Острая почечная недостаточность у пациентов с ВИЧ-инфекцией.31
1.7. Скрининг поражения почек 32
1.8. Лечение заболеваний почек у ВИЧ-инфицированных пациентов 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Планирование исследования 41
2.2. Дизайн исследования 42
2.3. Методы исследования
2.3.1. Общеклинические методы исследования 44
2.3.2. Специальные методы исследования
2.4. Статистические методы анализа данных 49
2.5. Характеристика выборки пациентов с ВИЧ-инфекцией 50
Глава 3. Результаты исследования З
3.1 Результаты скрининга маркеров повреждения почек у ВИЧ-инфицированных пациентов 52
3.2 Клиническая характеристика пациентов с маркерами повреждения почек 54
3.3. Клиническая характеристика пациентов с различным уровнем протеинурии 62
3.4 Взаимосвязь между характером течения ВИЧ-инфекции, стадией болезни, коморбидными заболеваниями и хронической болезнью почек 69
3.5 Особенности клеточного состава лимфоцитов типовой иммунограммы у ВИЧ-инфицированных пациентов с маркерами повреждения почек 78
3.6 Клинические варианты поражений почек у пациентов с ВИЧ инфекцией 84
Заключение 105
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список литературы
- Заболевания почек, вызванные ВИЧ
- Лекарственные поражения почек у пациентов с ВИЧ-инфекцией
- Общеклинические методы исследования
- Клиническая характеристика пациентов с различным уровнем протеинурии
Введение к работе
Актуальность темы исследования
На сегодняшний день более 33 миллионов человек в мире инфицированы ВИЧ, и ежегодно регистрируются более 2 миллионов смертей, обусловленных СПИДом [ЮНЭЙДС, 2010]. К странам с наиболее высокими темпами заражения вирусом иммунодефицита человека относят и Россию. В 2010 г. количество ВИЧ-позитивных лиц на территории Российской Федерации за весь период наблюдения составило около 600 тысяч с тенденцией роста числа новых случаев во всех регионах [Покровский В.В., 2011].
Все это свидетельствует об исключительной актуальности ВИЧ-инфекции, характерной особенностью которой является многолетнее течение, клинически связанное с развитием прогрессирующего иммунодефицита, приводящее к поражению различных органов и систем, в том числе и к почечному повреждению с формированием хронической болезни почек (ХБП) [Plaisier E., 2012].
По результатам исследований, проведенных в разных странах, частота ХБП у ВИЧ-инфицированных пациентов варьирует от 5% до 33% [Gupta S.K., 2005; Winston J.A., 2010; Menezis A.M., 2011]. Поражение почек при ВИЧ-инфекции развивается за счёт разных механизмов и приводит к разнообразным клиническим проявлениям. Непосредственное воздействие вируса иммунодефицита человека вызывает ВИЧ-ассоциированную нефропатию и тромботическую микроангиопатию. Фиксация иммунных депозитов в почках в результате опосредованного воздействия вируса приводит к формированию иммунокомплексных гломерулопатий [Rachkonda A.K., 2010]. Увеличение продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне антиретровирусной терапии (АРВТ) приводит к возрастанию доли вторичных поражений почек, обусловленных водно-электролитными, гемодинамическими нарушениями, нефротоксическим действием лекарственных препаратов, сахарным диабетом и артериальной гипертензией, а также инфекционными и онкологическими осложнениями в стадии СПИДа [Ющук Н.Д., 2011; Miro J.M., 2012].
Интерес к проблеме поражения почек при ВИЧ-инфекции растет во всем мире. Это обусловлено тем, что поражение почек, независимо от стадии ВИЧ-инфекции, характеризуется прогрессирующим течением с развитием тяжёлых осложнений. И, несмотря на положительный эффект АРВТ на выживаемость пациентов, по предварительным подсчетам экспоненциальный рост числа пациентов, живущих со СПИДом, приведет к такому же росту количества пациентов с ВИЧ-инфекцией и терминальной почечной недостаточностью, нуждающихся в дорогостоящей заместительной почечной терапии. Это диктует необходимость ранней диагностики патологии почек при ВИЧ-инфекции, которая, согласно международным рекомендациям, должна проводиться с момента выявления инфекции и базироваться на скрининговых исследованиях маркеров повреждения почек - протеинурии и снижении скорости клубочковой фильтрации [Lukas G.M., 2008; Katz I.J., 2010, Esrtella M.M., 2012].
Следует отметить, что до настоящего времени не было данных о частоте ХБП и вариантах поражения почек у ВИЧ-инфицированных пациентов, проживающих на территории Российской Федерации. Немаловажное значение имеет оценка влияния вирусной нагрузки, иммунологических показателей на развитие и прогрессирование почечной патологии. Все вышеизложенное подтверждает актуальность проблемы и послужило основанием для планирования и проведения данного исследования.
Цель исследования
На основании комплексного клинико-эпидемиологического и лабораторного исследования определить частоту поражения почек и охарактеризовать клинические варианты патологии почек у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Задачи исследования
-
Установить частоту вовлечения почек в патологический процесс у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
-
Оценить частоту хронической болезни почек среди ВИЧ-инфицированных пациентов.
-
Определить взаимосвязь между поражением почек, факторами риска заражения ВИЧ, стадией ВИЧ-инфекции, коморбидными заболеваниями.
-
Выявить предикторы развития хронической болезни почек при ВИЧ-инфекции.
-
Определить клинико-лабораторные особенности поражения почек у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
-
Охарактеризовать клинические варианты поражения почек и определить частоту их выявления у ВИЧ-инфицированных пациентов.
-
Оценить морфологическую картину гломерулярных заболеваний почек у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Научная новизна исследования
Впервые в отечественной практике в проспективном когортном исследовании на репрезентативной выборке установлено, что у ВИЧ-инфицированных пациентов с большой частотой отмечается как транзиторное повреждение, так и хроническое заболевание почек.
Впервые показано отсутствие взаимосвязи между выраженностью протеинурии, тяжестью нарушения функции почек, путями инфицирования ВИЧ и длительностью ВИЧ-инфекции. Установлено, что ХБП может развиваться на любой стадии ВИЧ-инфекции и характеризуется прогрессирующим течением.
Выявлены предикторы повреждения почек у ВИЧ-инфицированных пациентов вне зависимости от уровня протеинурии - высокая вирусная нагрузка (РНК ВИЧ >100 000 копий/мл), снижение абсолютного числа СD4+лимфоцитов менее 200 клеток/мкл.
Впервые на основании анализа клинических синдромов заболеваний, результатов лабораторных исследований и данных морфологического исследования биоптатов почек выявлены варианты и особенности течения поражений почек у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Практическая значимость исследования
Определены наиболее доступные и чувствительные критерии, определяющие тяжесть поражения почек, а также предикторы развития ХБП у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Это обуславливает высокую практическую значимость скринингового исследования пациентов с ВИЧ-инфекцией с целью раннего выявления повреждения почек и, соответственно, своевременного назначения нефропротективной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У пациентов с ВИЧ-инфекцией с большой частотой выявляются маркеры повреждения почек – альбуминурия/протеинурия, изменения в осадке мочи и снижение скорости клубочковой фильтрации. Скрининг маркеров повреждения почек позволяет своевременно диагностировать ХБП.
-
Хроническая болезнь почек может развиваться на любой стадии ВИЧ-инфекции. Выраженность протеинурии и тяжесть нарушения функции почек не зависят от пола, возраста, пути инфицирования ВИЧ и длительности ВИЧ-инфекции.
-
Выраженность протеинурии сопровождается нарушением функции почек, артериальной гипертензией и более частым сочетанием с гематурией и анемией. Хроническая болезнь почек характеризуется прогрессирующим течением с развитием тяжёлых осложнений.
-
Предикторами повреждения почек у ВИЧ-инфицированных пациентов вне зависимости от уровня протеинурии являются высокая вирусная нагрузка (РНК ВИЧ >100 000 копий/мл), снижение абсолютного числа СD4+лимфоцитов менее 200 клеток/мкл.
-
Хроническая болезнь почек у ВИЧ-инфицированных пациентов представлена двумя клиническими вариантами – тубулоинтерстициальными и гломерулярными поражениями. Морфологическая структура гломерулярных заболеваний почек характеризуется иммунокомплексным гломерулонефритом и фокально-сегментарным гломерулосклерозом.
Личное участие автора
Автор лично участвовал в разработке дизайна и осуществлении программы исследования. Автором самостоятельно проведен скрининг маркеров повреждения почек у пациентов с ВИЧ-инфекцией, самостоятельно проанализированы клинические, лабораторно-инструментальные и иммунологические показатели у пациентов с установленной ХБП.
Апробация работы
Результаты диссертационного исследования были доложены на:
VII Московской Ассамблее Здоровье столицы (декабрь 2008 г.); XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (март 2009 г.); заседании кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ (июнь 2009 г.); VI Конференции Российского Диализного Общества «Неделя нефрологии в Москве» (ноябрь 2009 г.); II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (март 2010 г.); совместном заседании кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии и кафедры нефрологии ФПДО МГМСУ 12 апреля 2012 г., протокол №118.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены и используются в практической деятельности ГКУЗ ИКБ №2 ДЗ г. Москвы, Московского городского центра по борьбе со СПИДом, Московского городского нефрологического центра, нефрологических отделений ГКУЗ ГКБ №52 ДЗ г. Москвы; в лечебной, научной и преподавательской деятельности на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии, на кафедре нефрологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им. Евдокимова Минздравсоцразвития России.
Публикации
По материалам диссертационного исследования опубликовано 13 печатных работ, в том числе – 5 в изданиях, рецензируемых ВАК Минобразования России для публикации материалов диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.
Объем и структура диссертации
Заболевания почек, вызванные ВИЧ
ВИЧ-инфекция распространена повсеместно и в настоящее время официально зарегистрирована почти во всех странах мира [2].
Продолжающийся рост числа людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, отражает по-прежнему высокие уровни распространения новых случаев заболевания. По оценке Объединённой программы ООН по ВИЧ/СПИД (ЮНЭЙДС) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) число людей, живущих с ВИЧ, к концу 2009 г. составило 33,4 (31,1-35,8) млн., что на 27% больше в сравнении с 1999 г. Большинство случаев ВИЧ-инфекции наблюдаются в странах Африки, но беспокойство вызывают эпидемии в Китае, Индии, странах Карибского бассейна, Юго-Восточной Азии и России [5].
На территории Российской Федерации к концу 2010 года зарегистрировано около 600 тысяч людей с ВИЧ-инфекцией. Кумулятивное количество ВИЧ-позитивных лиц за весь период наблюдения составило 630222, включая позитивные результаты у иностранных граждан и у детей с неустановленным диагнозом, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей [3].
На рубеже 2001-2002 гг. произошло замедление темпа роста абсолютного числа ВИЧ-инфицированных в России, но эпидемия продолжает распространяться [2]. В течение 2010 г. было сообщено о 58 426 новых случаях ВИЧ-инфекции, что всего на 0,02% больше, чем предыдущем году и на 6,9% больше, чем в 2008 году (в 2009 г. было зарегистрировано 58 410, в 2008 году -54 647 новых случаев) [3]. Тенденция увеличения числа новых зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в 2010 г. отмечалась в 55,4% регионов страны. В Российской Федерации ВИЧ-инфекция распространена преимущественно среди молодого населения: за весь период наблюдения у 68% лиц инфекция была диагностирована в возрасте до 30 лет. Вместе с тем наблюдается устойчивая тенденция уменьшения доли молодежи среди впервые выявленных инфицированных ВИЧ. На 31.12.2010 г. российские граждане, живущие с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, составили 0,363% всего населения страны. Доля инфицированных ВИЧ среди населения РФ в возрасте 15-49 лет составила в конце 2010 г. 0,67%, среди которых по-прежнему большинство составляли мужчины (64,9%) [3]. Следует подчеркнуть факт увеличения на 11,3% частоты выявления ВИЧ-инфекции среди лиц, подлежащих по клиническим показаниям обязательному обследованию на антитела к ВИЧ. Так, возросла частота обнаружения новых случаев ВИЧ-инфекции среди медицинских работников (на 12,6%), иностранных граждан (на 9,1%), пациентов с ИППП (на 8,7%), прочих (на 6,0%), при эпидемиологическом расследовании (на 1,0%).
Такая же эпидемиологическая ситуация была характерна и для населения г. Москвы. Так, по данным Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом на 30 ноября 2009 года зарегистрировано 51 572 случаев ВИЧ-инфекции, среди которых жители г. Москвы составили 32 954 случаев.
По данным ЮНЭЙДС и ВОЗ, ВИЧ-ассоциированные заболевания остаются одной из лидирующих причин смерти и в ближайшие десятилетия, по-прежнему, будут играть существенную роль в мировых показателях смертности [113].
При ВИЧ-инфекции наблюдается длительное бессимптомное течение болезни, в связи с чем отмечается увеличение количества пациентов с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией на более поздних стадиях заболевания и при наличии глубокого иммунодефицита (количество СБ4-лимфоцитов менее 200 кл/мкл) [2]. Продолжающийся рост популяции ВИЧ-инфицированных лиц является отражением двух явлений: высокого уровня выявления новых случаев ВИЧ-инфекции и успешного применения антиретровирусной терапии, увеличивающей продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных пациентов [113]. Таким образом, в настоящее время среди пациентов, получающих АРВТ, наблюдают увеличение в процентном соотношении смертности от заболеваний, не связанных с ВИЧ-инфекцией [73]. Более того, с увеличением продолжительности жизни ВИЧ-инфицированные пациенты стали страдать заболеваниями, характерными для общей популяции, включая заболевания почек.
Несмотря на то, что профилактика и лечение ВИЧ-ассоциированной нефропатии (ВИЧ-АН) - наиболее угрожающего жизни поражения почек, связанного с прямым воздействием ВИЧ, проводится АРВТ, патология почек остается важной проблемой в этой популяции пациентов. В дополнение к непосредственному воздействию ВИЧ на почки у пациентов с ВИЧ-инфекцией часто встречаются и такие факторы риска поражения почек, как вирусный гепатит С, курение, внутривенное употребление ПАВ, артериальная гипертензия, метаболические нарушения (в частности, гиперлипидемия, сахарный диабет), нефротоксичность лекарственных препаратов, применяемых для лечения вторичных проявлений ВИЧ-инфекции [40, 42, 62, 83].
Лекарственные поражения почек у пациентов с ВИЧ-инфекцией
На 1-м этапе исследования проводился скрининг пациентов с целью выявления хронической болезни почек (ХБП) в соответствии с рекомендациями Американской Ассоциации по Инфекционным Болезням по ведению ВИЧ-инфицированных пациентов. Установление повреждения почек включало выявление таких маркеров, как альбуминурия/протеинурия и снижение расчетной СКФ в течение 3 месяцев. На Н-м этапе исследования проводилось выделение групп пациентов: с маркерами транзиторного повреждения почек, ХБП (постоянная альбуминурия/протеинурия и/или нарушение функции почек, мочевой синдром, изменения при визуализирующих методах исследования в течение 3 месяцев) и без повреждения почек; уточнение характера и степени альбуминурии/протеинурии, оценка функционального состояния почек, частоты и стадий ХБП.
На III этапе проводилось общеклиническое обследование пациентов, изучение клинической картины поражений почек, изменений лабораторно-инструментальных показателей, иммунологического статуса и вирусной нагрузки, данных морфологического исследования биоптатов почки. Исключались пациенты с хронической болезнью почек, заболеваниями мочевыделительной и мочеполовой системы в анамнезе до выявления ВИЧ-инфекции.
На IV этапе проводился анализ результатов исследования, оценка взаимосвязи между показателями иммунного статуса, вирусной нагрузки и маркерами повреждения почек. Установление факторов риска и клинических вариантов поражений почек при ВИЧ-инфекции.
Всем пациентам проводилось общеклиническое исследование с оценкой жалоб и данных физикального осмотра в объеме, регламентируемом клиникой. Лабораторные методы исследования включали клиническое и биохимическое исследование крови и мочи, бактериологическое исследование крови и мочи, определение антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов, вирусной нагрузки (РНК ВИЧ), иммунного статуса (CD4+, CD8+ лимфоциты), диагностику оппортунистических инфекций различными методами. Кроме этого, пациентам проводили и специальные методы исследования: выявление протеинурии качественным и количественным методами, определение уровня суточной протеинурии, расчет СКФ, определение показателей типовой иммунограммы.
Комплексное обследование пациентов включало также инструментальные методы исследования: ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, рентгенографию, ЭКГ и другие - по показаниям. Восьми пациентам проведена биопсия почки (на базе нефрологических отделений ГКБ №52).
Общеклинические методы исследования 1. Анализ периферической крови проводился по общепринятой методике на гематологическом анализаторе (Beckman Couiter). 2. Общий анализ мочи с оценкой физико-химических свойств и исследованием мочевого осадка. 3. Биохимический анализ крови (белки острой фазы: фибриноген, С-реактивный белок, общий белок, альбумин, глюкоза, билирубин, креатинин, электролиты) проводился на анализаторе ШТАСНІ-902 с использованием реагентов «BioSystems». 4. Иммунологическое и вирусологическое исследования крови: - подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции обнаружением специфических антител методом ИФА (тест — системы: Vironostica HIV Uni - Form II Ag/Ab, Нидерланды; Genscreen Ag/Ab, Франция) и протеидов оболочки вируса иммунодефицита человека 1 типа ( gp 160, gp 120, gp 41, р 55, р 40, р 24, р 18, р 68, р 52,р 34) методом иммунного блоттинга (тест - системы: New Lav BLOT - 1, Франция; Sanofi - Biorad, Франция); - определение уровней вирусной нагрузки (РІЖ ВИЧ) в плазме методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) при помощи наборов «HIV-1 -monitor» компании «Roche» (нижний порог чувствительности составляет 40 копий/мл); - определение абсолютного и процентного содержания CD4+ и CD8+ лимфоцитов с помощью моноклональных антител методом проточной цитофлюориметрии (проточный цитометр "Epics XL", лазерный цитофлюориметр Beckman Couiter Еріх); - тестирование на маркеры вирусных гепатитов В (HbsAg) и С (a-HCV IgG) методом ИФА в сыворотке крови (тест-система Abbott, North Chicaqo, США).
Артериальное давление измерялось ртутным сфигмоманометром с использованием аускультативного метода Короткова. Для характеристики выраженности артериальной гипертензии (АГ) использовались критерии, рекомендованные ВОЗ/МОАГ (2003 г.). За АГ принимался уровень АД 140 и 90 мм рт.ст. или применение пациентами гипотензивных препаратов. В зависимости от уровня АД устанавливалась степень АГ: -1 степень (мягкая) - САД 140-159 мм рт.ст. и ДАД 90-99 мм рт.ст.
При исследовании проводился скрининг маркеров повреждения почек -альбуминурии/протеинурии тест-системами с помощью мочевых полосок (Aution Sticks-2EA). Результаты, полученные с помощью тест-полосок, мы рассматривали как ориентировочные. При наличии в скрининговом тесте протеинурии 1+, соответствующей градации 30 мг/л, проводили повторные анализы мочи с количественным определением белка на спектрофотометре МИКРОЛАБ-600 с использованием реагентов «ЮНИ-ТЕСТ-БМ», разделенные по времени от 3-х дней до одной недели.
Для определения суточной протеинурии использовалось измерение отношения содержания белка к креатинину в нефиксированном по времени "случайном" образце мочи. Концентрации белка и креатинина в моче определяли количественным методом на спектрофотометре МИК-РОЛАБ-600.
Общеклинические методы исследования
Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием пакета прикладных программ SPSS Statistics 17,0 и программы Microsoft Excel 2007 [1]. Для анализа вида распределений применялись критерии Шапиро-Уилка и Лиллиефорса, дисперсии распределений признаков оценивались с помощью F-критерия в процедуре дисперсионного анализа ANOVA. Сравнение групп по количественным признакам осуществлялось непараметрическими методами с использованием U-критерия Манна-Уитни и теста Колмогорова-Смирнова для двух несвязанных групп и теста Крускала-Уоллиса для нескольких несвязанных групп. Сравнение групп по качественным признакам осуществлялось непараметрическим методом путем анализа таблиц сопряженности с использованием двухстороннего точного критерия Фишера или % для несвязанных групп. Анализ связи (корреляции) двух количественных признаков осуществлялся непараметрическим методом ранговой корреляции по Спирмену. Для выявления предикторов поражения почек использовался многофакторный логистический регрессионный анализ. Статистически значимыми считали различия при р 0,05, очень значимыми при р 0,01, максимально значимыми при р 0,001 и незначимыми при р 0,05.
При описании количественных признаков были представлены медианы и границы интерквартильного отрезка [25%; 75%]. При описании качественных признаков представлены проценты пациентов с наличием или отсутствием анализируемого признака от общего числа пациентов в группе. Результаты исследований, обработанные статистически и представленные в виде таблиц или диаграмм, дают возможность судить о динамике значений параметра, достоверности, а так же связи с изменениями других параметров в соответствии с современными требованиями.
В проспективное исследование в период с 2007 по 2009 гг. при наличии информированного согласия включено 805 пациентов с ВИЧ-инфекцией, которые были госпитализированы и прошли клиническое обследование в отделениях ВИЧ-инфекции на базе ГКУЗ ИКБ №2 ДЗ г. Москвы.
Скрининговое исследование для выявления маркеров повреждения почек (постоянная протеинурия, снижение СКФ, выявляемые в течение 3-х и более месяцев) у ВИЧ-инфицированных пациентов проведено в соответствии с рекомендациями Национального Почечного Фонда (Kidney Disease Outcome Quality Initiative, K/DOQI, 2002) и Американской Ассоциации по Инфекционным Болезням (Infectious Diseases Society of America, IDSA, 2005) [53,81].
Средний возраст пациентов составил 32,2±7,1 года (диапазон от 18 до 54 лет). Среди обследованных пациентов преобладали мужчины (72,3%).
При анализе путей инфицирования ВИЧ 609 (75,7%) пациентов указывали на внутривенное введение психоактивных веществ, 149 (18,5%) - на половой путь заражения, и в 47 (5,8%) случаях путь инфицирования остался не уточненным.
По клиническому течению ВИЧ-инфекции стадия первичных проявлений диагностирована в 24,4% случаев, стадия вторичных заболеваний - в 75,6%.
В качестве сопутствующих заболеваний у 655 (81,4%) пациентов документировано наличие хронической HCV и/или HBV-инфекции.
Из числа обследованных пациентов выделено 288 (35,7%) пациентов с маркерами повреждения почек. Методом случайной выборки была сформирована группа контроля, включившая 75 пациентов с ВИЧ-инфекцией, не имевших заболеваний почек. Пациенты группы контроля были сопоставимы по демографическим показателям с изучаемым контингентом пациентов с патологией почек (р 0,05).
Исследование показателей типовой иммунограммы проводилось у 30 пациентов с ВИЧ-инфекцией и маркерами повреждения почек. Группа состояла из 18 мужчин (60%) и 12 женщин (40%), средний возраст пациентов составил 31,7±6,2 года (диапазон от 26 до 46 лет). Группу контроля составили 10 пациентов с ВИЧ-инфекцией без признаков поражения почек, сопоставимые по возрасту, полу и антропометрическим показателям с изучаемым контингентом пациентов с патологией почек. Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Все ВИЧ-инфицированные пациенты, составившие группу исследования, были госпитализированы в ИКБ №2 с острыми инфекционными заболеваниями. С разной частотой встречались: бактериальные пневмонии, туберкулёз лёгких и внелегочный, орофарингеальный кандидоз и кандидоз пищевода, опоясывающий герпес, цитомегаловирусная инфекция, пневмония пневмоцистной этиологии, токсоплазмоз головного мозга.
При первичном обследовании 805 пациентов с ВИЧ-инфекцией протеинурия (ПУ) была выявлена у 288 (35,7%), из числа которых в 201 (24,9%) случае она носила транзиторный характер, в 87 (10,8%) - персистирующий. При этом 27 пациентов с транзиторной ПУ и 21 пациент с персистирующей ПУ имели хроническую болезнь почек в анамнезе до ВИЧ-инфекции (рис. 2).
Клиническая характеристика пациентов с различным уровнем протеинурии
В качестве иллюстрации иммунокомплексного поражения почек у пациентов с ВИЧ-инфекцией предлагаем следующее клиническое наблюдение.
Пациент М., 1979 г.р., состоит на диспансерном учете в городском центре профилактики и борьбы со СПИДом с марта 2000 года. Впервые AT к ВИЧ были обнаружены в феврале 2000 г., когда находился на лечении в ГКБ №7 по поводу двухсторонней пневмонии. При первичном осмотре в МГЦ СПИД диагностирована ВИЧ-инфекция, стадия ПБ. Предположительный путь инфицирования - внутривенное использование психоактивных веществ.
В сентябре 2004 г. была диагностирована лимфаденопатия, в связи с чем проводилось УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства: выявлены диффузные изменения печени, увеличение парапанкреальных лимфоузлов и лимфоузлов в области ворот печени; цри осмотре почек патологические изменения не обнаружены. При обследовании впервые выявлены антитела к вирусу гепатита С. В общем анализе мочи: лейкоциты 1-2 в поле зрения (п/зрения), эритроциты 5-7 в п/зрения, белка нет. Установлен диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия ПВ (лимфаденопатия). Хронический вирусный гепатит С, ремиссия. Учитывая наличие иммунодефицита (CD4+ лимфоциты -316 кл/мкл, соотношение CD4+/CD8+ - 0,6) и высокую вирусную нагрузку (РНК ВИЧ 205 000 копий/мл), была назначена АРВТ (комбивир и вирасепт).
В марте 2005 г. РНК ВИЧ в крови не обнаружена, СБ4+лимфоциты - 286 кл/мкл. В июне 2005 г.перенес правостороннюю нижнедолевую пневмонию. Выявлены изменения в общем анализе мочи: белок 0,09 г/л, лейкоциты 35-45 в п/зрения, эритроциты до 10 в п/зрения. АРВТ принимал нерегулярно, в крови РНК ВИЧ 27200 копий/мл, СВ4+лимфоциты 610 кл/мкл. Употреблял внутривенно отвар мака. Была изменена схема АРВТ (вирасепт, эпивир, ретровир). При дальнейшем наблюдениисамочувствие и состояние пациента длительно оставались удовлетворительными.
Летом 2007 г. находился на лечении в ИКБ №2 с диагнозом: ВИЧ-инфекция, стадия IIIА : орофарингеальный кандидоз, снижение веса менее 10%. Хронический вирусный гепатит С, ремиссия. Хронический бронхит. Энцефалопатия смешанного генеза (посттравматическая и токсическая) с вестибулоатаксичеким синдромом. Полинеиропатия нижних конечностей токсического генеза. Эписиндром. В общем анализе мочи: относительная плотность 1020, белок отсутствует, лейкоциты 0-2 в п/зрения.
В декабре 2007 г. был госпитализирован в ИКБ №2 с диагнозом: Хронический пиелонефрит, обострение. Хронический бронхит, обострение. При обследовании в клиническом анализе крови: гемоглобин - 135 г/л, эритроциты - 3,68хЮ12/л, лейкоциты 8,8x10%, эозинофилы - 5%, п/я - 5%, с/я - 60%, лимфоциты - 16%, моноциты - 14%, СОЭ - 30 мм/ч. В биохимическом анализе крови: общий белок сыворотки крови 76 г/л, холестерин 5,9 ммоль/л, мочевина 4,8 ммоль/л, общий билирубин 12,4 мкмоль/л, АЛТ 46 МЕ/л, ACT 38 МЕ/л. В общем анализе мочи: относительная плотность 1035, белок 2,0 г/л, лейкоциты 12-17 в п/зрения, эритроциты 76 -90 в п/зрения. В иммунном статусе отмечалось снижение С04+лимфоцитов до 343кл/мкл. Концентрация РНК ВИЧ в крови 9800 копий в 1 мл. При УЗИ -выраженная гепатоспленомегалия. На фоне лечения состояние пациента улучшилось, выписан под диспансерное наблюдение.
В феврале 2008 г. повторно изменена схема АРВТ в связи с плохой переносимостью. Лечение было продолжено телзиром, зидовудином и зиагеном. В крови: CD4+ лимфоциты 314 кл/мкл, РНК ВИЧ 70 копий/мл.
В последующие месяцы самочувствие пациента сохранялось удовлетворительным, АРВТ принимал регулярно. В декабре 2008 г. перенес пневмонию пневмоцистной этиологии.
В июне 2009 г. был госпитализирован в ИКБ №2 с жалобами на общую слабость и судороги дважды за последний месяц. При поступлении состояние средней тяжести. Периферических отеков нет. В легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, единичные сухие хрипы. Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 70 в 1 минуту. АД 140/90 мм рт. ст. Язык влажный, живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, дизурических проявлений нет.
При обследовании в клиническом анализе крови: гемоглобин - 141 г/л, эритроциты - 3,82хЮ2/л, лейкоциты 7,0хЮ9/л, п/я - 1%, с/я - 72%, эзинофилы-1%, лимфоциты-20%, моноциты- 6%, СОЭ - 20 мм/ч.
В биохимическом анализе крови: общий белок сыворотки крови 72 г/л, холестерин 5 ммоль/л, креатинин 70 мкмоль/л, мочевина 2,7 ммоль/л, общий билирубин 6 мкмоль/л, АЛТ 35 МЕ/л, ACT 30 МЕ/л.
В общем анализе мочи: белок 4,74 г/л, лейкоциты 0-1 в п/ зрения, эритроциты - 10-15 в п/зрения. Суточная протеинурия - 4,9 г. В анализе мочи по Нечипоренко: эритроциты 16650/мл, лейкоциты 1800/мл. Скорость клубочковой фильтрации 100 мл/мин.
В иммунном статусе отмечалось снижение СБ4+лимфоцитов до 327 кл/мкл (22%). Концентрация РНК ВИЧ в крови 29100 копий в 1 мл.
При УЗИ: увеличение печени, диффузные изменения в паренхиме. Увеличение лимфатических узлов ворот печени. Начальное расширение воротной вены. Почки: левая почка 118x44 мм, правая почка 116x44 мм. Контуры четкие, ровные. Дифференциация на слои сохранена, рисунок умеренно смазан, эхогенность коркового слоя средней степени. ЧЛС не расширена, конкременты не определяются.
Рентгенограмма легких: отмечается усиление легочного рисунка. ЭГДС: поверхностный дистальный рефлюкс-эзофагит, гастрит, бульбит.
Пациент был консультирован неврологом, диагностированы: Энцефалопатия сложного генеза (посттравматичекая, токсикометаболическая), 2 ст. Симптоматическая эпилепсия.
В результате проведенного исследования был поставлен диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия ШВ (СПИД): пневмоцистная пневмония в анамнезе. Хронический вирусный гепатит С, ремиссия. Энцефалопатия сложного генеза (посттравматичекая, токсикометаболическая), 2 ст. Симптоматическая эпилепсия. Нефропатия неуточненной этиологии.
Проводилась патогенетическая и симптоматическая терапия (финлепсин, фенозепам, церукал, мезим-форте, аскорутин, реланиум при судорогах), пациент продолжал принимать АРВТ (зиаген, зидовудин, телзир).
Учитывая, что в общем анализе мочи сохранялся высокий уровень белка и гематурия (эритроциты 25-30 в п/зрения), пациент был переведен в нефрологическое отделение ГКБ №52 для дальнейшего обследования и лечения. С целью уточнения диагноза и проведения корректной терапии пациенту 16.07.09 была проведена пункционная биопсия почки.
Гистологическое исследование биоптата почки, световая микроскопия (проводились окраски гематоксилин-эозин, ШИК-реакция, трихром по Массону): в препарате 21 клубочек, 1 из них склерозирован, в 2-х клубочках коллапс капиллярных петель. В большинстве клубочков отмечается расширение мезангия и небольшая мезангиальная пролиферация (до 5-6 клеток на зону мезангия). Стенка капиллярных петель в этих клубочках неравномерно утолщена. В 2 клубочках (в том числе одном склерозированном) определяются фиброзные полулуния. Двойных контуров нет. 6 клубочков выглядят малоизмененными. Легкий фиброз интерстиция и атрофия канальцев, инфильтрация интерстиция воспалительными клетками. Артерии - нет в препарате, артериолы - без особенностей.
