Введение к работе
Актуальность исследования. Пандемия ВИЧ-инфекции, охватившая планету, является одной из наиболее актуальных проблем современности. По Данным Всемирной Организации Здравоохранения на конец 2010 года в мире зарегистрировано 20104 миллиона ВИЧ-инфицированных. В регионе «Восточная Европа и Средняя Азия», к которому относится Россия, антиретровирусную терапию (АРВТ) получают 79430 человек, что составляет 21 – 29% от нуждающихся в АРВТ пациентов. Это один из самых низких показателей обеспеченности АРВТ в сравнении с другими регионами мира. Количество ВИЧ-инфицированных, погибающих от ВИЧ-ассоциированных заболеваний, возрастает. К самым распространенным СПИД-ассоциированным заболеваниям у взрослых и детей в странах нашего региона, не входящих в ЕС/ЕЭЗ, относятся туберкулез легких – 29%, туберкулез внелегочной локализации – 11% и синдром истощения, обусловленный ВИЧ-инфекцией – 13% [WHO; UNAIDS; UNICEF progress report, 2010, WHO; UNAIDS; UNICEF progress report, 2011].
Одной из причин синдрома истощения при ВИЧ-инфекции являются разнообразные микроорганизмы, поражающие желудочно-кишечный тракт. К ним относятся вирусные инфекции (цитомегаловирус, простой герпес, и аденовирусы), паразиты (криптоспоридии, Giardia и Isospora), грибы (Candida, Cryptococcus, Microsporidia, Histoplasma) и бактерии (Shigella, Salmonella, Listeria, микобактерии и спирохеты) [Huppmann, A.R., Orenstein, J.M., 2010]. Наиболее часто обнаруживаемые возбудители – цитомегаловирус, встречаемость 20,1%, Cryptosporidia – 19,6%, Microsporidia – 19,4% [Sharpstone, D., Gazzard, B., 1996], по другим данным цитомегаловирус, Candida, криптоспоридии и чуть реже микроспоридии [Huppmann, A.R., Orenstein, J.M., 2010].
Возникновение микроспоридиоза и криптоспоридиоза сопровождается развитием синдрома мальабсорбции, что приводит к длительным диареям и развитию синдрома истощения у ВИЧ-инфицированных пациентов [Kotler, D. P., Orenstein, J. M., 1998; Cama,V. et al., 2007].
В клиниках Российской Федерации диагностика микроспоридиоза не выполняется, а диагностика криптоспоридиоза осуществляется с использованием устаревших методик. Данных по распространенности, клинической картине, спектру возбудителей, эпидемиологическим характеристикам криптоспоридиоза в России крайне мало, а исследования, посвященные микроспоридиозу человека, ранее не проводились никогда.
Степень разработанности темы исследования. Микроспоридии человека и вызываемые ими оппортунистические инфекции у больных иммунодефицитом активно изучались европейскими и американскими учеными, I. Desportes, A. Cali , E. S. Didier, L. M. Weiss, D. M. Orenstein, C. Franzen и др. Микроспоридии человека в России не изучались. В то же время, в Санкт-Петербурге в Институте защиты растений (ВИЗР) активно работает научная группа под руководством известного паразитолога проф. И. В. Исси, которая занимается проблемами биологии микроспоридий на паразито-хозяинных системах с участием насекомых. Особенности клинико-лабораторного течения и распространенность криптоспоридиозов человека освещены в работах Л. Ксяо., Р. Файера., В. Кама (США) и др. В России большую роль в изучении криптоспоридиозов человека сыграла проф. Т. В. Бейер. Под ее руководством был отработан светооптический метод диагностики криптоспоридиоза у домашних животных и человека.
Настоящее исследование – попытка восполнить пробел в изучении микроспоридий и криптоспоридий человека в России, а также роли этих патогенов в развитии диарейного синдрому у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Цель исследования: изучить клинические проявления и лабораторные показатели при микроспоридиозе и криптоспоридиозе у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Задачи исследования:
-
Определить частоту встречаемости и видовой состав представителей рода Cryptosporidium и типа Microsporidia, выявленных у ВИЧ-инфицированных пациентов в Санкт-Петербурге.
-
Оценить клинические проявления и лабораторные показатели при микроспоридиозе у ВИЧ-инфицированных пациентов.
-
Изучить клинические проявления и лабораторные показатели при криптоспоридиозе у ВИЧ-инфицированных пациентов.
-
Исследовать факторы риска развития микроспоридиоза и криптоспоридиоза у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Научная новизна исследования.
Отработана и проведена клиническая диагностика микроспоридиоза у ВИЧ-инфицированных пациентов, определен видовой состав микроспоридий, описаны клинико-лабораторные особенности течения криптоспоридиоза и микроспоридиоза, а также проанализирована значимость этих инфекционных заболеваний в развитии диарейного синдрома и синдрома потери веса у ВИЧ-инфицированных пациентов.
В частности, показано, что частота встречаемости микроспоридиоза и криптоспоридиоза в Санкт-Петербурге – соответственно 19% и 17,2%. Основные виды микроспоридиий, паразитирующих в кишечнике ВИЧ-инфицированных пациентов это Encephalitozoon intestinalis, Enc. cuniculi, Enterocytozoon bieneusi и Enc. hellem, а криптоспоридий – Cryptosporidium parvum и C. hominis. Микроспоридиальные инфекции вызывают диарею, осложненную синдромом мальабсорбции, с преимущественным нарушением всасывания углеводов, что приводит к тяжелой (более 10%) потери веса и к развитию анемии. Микроспоридиоз чаще обнаруживается у ВИЧ-инфицированных пациентов с низким (менее 100 клеток/мл крови) количеством CD4(+) Т-лимфоцитов. Для криптоспоридиоза характерно развитие длительных (более 10 суток) диарей. Криптоспридиоз чаще обнаруживается у ВИЧ-инфицированных пациентов с количеством CD4(+) Т-лимфоцитов менее 200 клеток/мл крови. Развитие микроспоридиоза характерно для лиц без определенного места жительства и для лиц, злоупотребляющих алкоголем. Развитие криптоспоридиоза ассоциировано с употреблением внутривенных наркотических препаратов.
Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные данные позволяют расширить представления об оппортунистических инфекциях, возникающих при СПИДе. Проведенные исследования позволили определить группы риска, предложить методы диагностики криптоспоридиоза и микроспоридиоза и сформулировать рекомендации для практического здравоохранения.
Пациентов с ВИЧ-инфекцией, сопровождающейся длительной диареей, необходимо обследовать на микроспоридиоз и криптоспоидиоз, т.к. показана достаточно частая встречаемось микроспоридий и криптоспоридий у данной группы пациентов и выявлена взаимосвязь наличия этих возбудителей с развитием синдрома мальабсорбции. Пациентам с микроспоридиозом и криптоспоридиозом необходимо назначать специальную терапию или начинать антиретровирусную терапию для повышения уровня CD4(+) Т-лимфоцитов, иррадикации возбудителей, предотвращения синдрома мальабсорбции и восстановления функции кишечника.
ВИЧ-инфицированным пациентам без определенного места жительства, а также, имеющим зависимость от алкоголя, которые наиболее подвержены заражению микроспоридиями, следует назначать обследование на микроспоридиоз и криптоспоридиоз в обязательном порядке.
Отработаны лабораторно-клинические методы диагностики изучаемых патогенов. В частности, показано, что для диагностики и определения видовой принадлежности микроспоридиий предпочтительнее использовать метод ПЦР.
Методология и методы исследования.
В исследовании использованы общенаучные и специальные эпидемиологические, клинические, и лабораторные методы, широко используемые в современных научных исследованиях. К ним относятся: стандартные методы сбора эпидемиологического анамнеза и объективного осмотра больных; микроскопические методы анализа мазков с помощью световой и флуоресцентной микроскопии; молекулярно-биологические методы, такие как выделение ДНК, ПЦР, гель-электрофорез; анализ сиквенсов. Достоверность всех полученных результатов оценивалась статистическими методами.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Частота встречаемости микроспоридиоза в Санкт-Петербурге среди ВИЧ-инфицированных пациентов составила 19%. Основными выявленными видами микроспоридий были Encephalitozoon intestinalis, Enc. cuniculi, Enterocytozoon bieneusi и Enc. hellem. Частота встречаемости криптоспоридиоза составила 17,2%. Основными возбудителями были Cryptosporidium parvum и Cryptosporidium hominis.
-
Развитие микроспоридиоза характерно для лиц без определенного места жительства и для лиц, злоупотребляющих алкоголем. Развитие криптоспоридиоза ассоциировано с употреблением внутривенных наркотических препаратов.
-
Микроспоридиальные инфекции вызывают диарею, осложненную синдромом мальабсорбции, с преимущественным нарушением всасывания углеводов, что приводит к тяжелой (более 10%) потери веса и к развитию анемии. Микроспоридиоз чаще обнаруживается у ВИЧ-инфицированных пациентов с низким (менее 100 клеток/мл крови) количеством CD4(+) Т-лимфоцитов. Для криптоспоридиоза характерно развитие длительных (более 10 суток) диарей. Криптоспоридиоз чаще обнаруживается у ВИЧ-инфицированных пациентов с количеством CD4(+) Т-лимфоцитов менее 200 клеток/мл крови.
Степень достоверности и апробация результатов исследования.
Достоверность полученных результатов обусловлена репрезентативностью и достаточностью выборки пациентов, включенных в исследование, объемом проанализированного материала, адекватностью методов исследования. Методологические подходы, использованные в исследовании, корректны и современны. Лабораторные эксперименты осуществлялись на сертифицированном и проверенном оборудовании.
Основные положения и материалы диссертации были представлены в виде докладов на 5-м Европейском протистологическом конгрессе (V European Congress of Protistology and XI European Conference on Ciliate Biology), Санкт-Петербург, 2004 г.; на 12-м Международном симпозиуме по оппортунистическим протистам (IWOP-12), Нью-Йорк, 2012 г., на 7-й и 8-й Ассамблеях молодых ученых и специалистов СПбГУ. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, а также две в иностранных журналах.
Результаты исследований внедрены в практическую деятельность кафедры Инфекционных болезней, эпидемиологии и дерматовенерологии Медицинского факультета СПбГУ, СПб ГУЗ Клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина, включены в план тематических занятий со студентами, интернами, ординаторами и аспирантами Медицинского факультета СПбГУ.
Личное участие автора в получении результатов. Автором выполнялось клиническое обследование пациентов, отбор образцов, разработка «Индивидуальной карта пациента», микроскопический анализ образцов от всех пациентов, формирование базы данных и статистический анализ полученных результатов. Автор принимал участие в подготовке проб и разработке методик для молекулярно-биологической части диссертационной работы.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, основной части, включающей обзор литературы, описание материалов и методов и результатов исследования, заключения, состоящего из обсуждения полученных результатов и выводов, списка литературы. Работа изложена на 121 странице машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками, 28 таблицами и одним приложением. Список литературы содержит 145 источников, в том числе 7 отечественных и 138 зарубежных.
