Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Значение перинатального повреждения центральной нервной системы и респираторных нарушений в развитии критических состояний у новорожденных: основные патогенетические механизмы . 13
1.1. Современные представления о патогенетических механизмах перинатального повреждения ЦНС у новорожденных 13
1.2. Роль респираторных нарушений в развитии критических состояний у новорожденных 22
1.3. Современные представления о роли нейротрофических факторов в процессах жизнедеятельности нейронов 33
1.4. Неоптерин - как показатель активации моноцитарного звена клеточного иммунитета 41
Глава 2. Клиническая характеристика больных, материал и методы исследования 48
2.1. Клиническая характеристика больных 48
2.2. Методы исследования 56
Глава 3. Содержание мозгового нейротрофического фактора у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС 61
Глава 4. Содержание неоптерина у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС 75
Глава 5. Сравнительный анализ динамики изменений концентрации мозгового нейротрофического фактора и неоптерина в сыворотке крови новорожденных с тяжелыми перинатальными поражениями ЦНС и респираторными нарушениями на фоне применения рекомбинантного человеческого гранулоцитарного колониестимулирующего фактора 86
Обсуждение полученных результатов 102
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Современные представления о патогенетических механизмах перинатального повреждения ЦНС у новорожденных
- Клиническая характеристика больных
- Содержание мозгового нейротрофического фактора у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС
- Содержание неоптерина у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС
Введение к работе
Здоровье ребенка является интегральной величиной, определяемой рядом объективных факторов. Прежде всего, это генетический код развивающегося организма, определяющий сроки "включения" и уровень активности основных ферментных процессов, темпы морфологического и функционального созревания тканей, органов и систем. Уровень взаимодействия регуляторних механизмов организма, метаболических и функциональных адаптационных механизмов лежит в основе ответа плода на повреждающее воздействие извне, адаптацию в процессе родов и приспособление к внеутробной жизни. Изменения на этом уровне, происходящие в первые часы, дни внеут-робного существования, реализуются в дальнейшем в патологические состояния и болезни. Ко второй группе факторов в первую очередь относятся экологические воздействия, патология женщины-матери, беременности, родов, приобретенные болезни новорожденного и качество медицинской помощи.
Гипоксия плода и новорожденного является состоянием, при котором под влиянием острой или хронической кислородной недостаточности и метаболического ацидоза нарушаются функции жизненно важных систем организма. Наиболее тяжелые нарушения развиваются в ЦНС, сердечнососудистой, дыхательной системах (С.Ф. Гнусаев и соавт., 2006).
Наименее зрелыми, с позиций теории системогенеза П.К. Анохина, а, следовательно, наименее эффективными в реализации адаптационных механизмов, являются нервная и иммунная системы плода и новорожденного ребенка. Именно их функциональная недостаточность зачастую становиться пусковым моментом становления патологии (Г.А. Самсыгина и соавт., 1999).
Внутриутробная и интранатальная гипоксия плода занимает ведущее место среди причин возникновения синдрома дыхательных расстройств и церебральной патологии (А.Ю. Шмелёва, 1999; Е.В. Левитина, 2002).
В последние годы особое внимание уделяется неонатальной интенсив-
ной терапии, позитивности исходов патологических состояний периода новорожденное (Ю.И. Барашнев и соавт., 1994; И.М. Острейков и соавт., 1997; А.Г. Антонов, Г.В. Яцык, 2000). Наряду с этим необходимо отметить, что интенсивная терапия новорожденных крайне дорогостояща. Средняя стоимость койко-дня в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных составляет $1.500 (T.W. Noseworthy et al., 1996). Стоимость пребывания доношенного ребенка в таком отделении в среднем составляет $5222 (И.Н. Попова, 2003; J.E. Gray et al., 1996).
Респираторная патология в периоде новорожденности встречается от 3,3% до 10-16% всех рожденных детей (L. Bonafe, F.F. Rubaltelli, 1996; P. Van et al., 1996), и в 73,1% случаев является поводом для перевода в отделение реанимации. По данным зарубежных исследователей, от 40 до 80% новорожденных получают респираторную поддержку (P.M. Jeena et al., 1999; Z.A. Bhutta et al., 1999; S. Chamnanvanakij, J.M. Perlman, 2000; R. Kambarami et al., 2000; L.I. Wolkoff, P. Narula, 2000; V.N. Tripathi, Sameer Misra, 2001).
В России, в структуре причин неонатальных потерь, респираторная патология стоит на первом месте и колеблется, по данным разных авторов, от 16,9% до 35% (из них на долю СДР приходится 8,9%) (Д.И. Зелинская, 2000; О.В. Шарапова, 2003; О.Г. Фролова и соавт., 2005;). Состояния, влекущие за собой поражение центральной нервной системы, в среднем составляют 20,4% (А.Г. Антонов, Г.В. Яцык, 2000). Ведущими причинами формирования инвалидности в детском возрасте являются заболевания нервной системы - 20,6% (О.В. Шарапова, 2004).
Благодаря улучшению качества интенсивной терапии, за последние годы увеличилась выживаемость новорожденных с тяжелой дыхательной недостаточностью. Применение современных лекарственных средств, медицинских технологий в сочетании с эффективной организацией оказания помощи новорожденным в критических состояниях позволяют снизить летальность у данной категории пациентов (В.М. Женило и соавт., 2002; О.В. Шарапова, 2003; Н.Н. Володин, 2004).
Существующие на современном этапе подходы к оценке тяжести состояния основываются на диагнозе, факторах риска, применяемой терапии и изменении физиологических функций организма новорожденного. Однако истинное состояние пациента определятся лишь последним из перечисленных факторов. Именно этим обусловлены активные поиски новых маркеров, имеющих диагностическое и прогностическое значение в развитии патологического процесса (Н.Н. Володин, 2004). В этой связи в последнее время особое внимание уделяется определению нейроспецифических белков (НСБ), нейротрофических (НТФ) и ростовых факторов в сыворотке крови и ликворе новорожденных с первых дней жизни. Гистогенетически они относятся к нейроэпителиальной ткани, то есть нейронам и глиальным компонентам нервной системы. Значимые изменения уровней вышеперечисленных факторов в ликворе и крови можно зафиксировать значительно раньше, чем структурные нарушения, которые можно выявить современными методами нейро-визуализации. Исследования сывороточной концентрации НСБ, НТФ, относящихся к различным клеточным пулам - нейронам, астроцитам, миелиноб-разующим (шванновским) клеткам - объективная информация о состоянии нервной системы в целом и отдельных ее структур, в зависимости от стадии и тяжести патологического процесса. Анализ результатов в динамике наблюдения позволит прогнозировать течение и исход заболевания, оценить эффективность проводимой терапии, а при необходимости своевременно скорректировать ее.
Цель исследования: улучшение результатов лечения новорожденных с тяжелыми перинатальными поражениями ЦНС и респираторной патологией путем повышения эффективности методов диагностики повреждения ЦНС для адекватной и своевременной оценки состояния новорожденных и возможного прогнозирования исходов заболевания.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи исследования:
1. Определить уровень мозгового нейротрофического фактора (МНТФ)
и концентрации неоптерина (НП) в сыворотке крови у новорожденных с тяжелыми поражениями ЦНС в сочетании с респираторными нарушениями и здоровых новорожденных.
2. Выявить взаимосвязь между клиническими проявлениями
перинатального поражения ЦНС и показателями концентрации мозго
вого нейротрофического фактора и неоптерина в сыворотке крови у
этих детей.
Разработать критерии прогнозирования течения и исходов заболевания у новорожденных с тяжелыми перинатальными поражениями ЦНС в сочетании с респираторными нарушениями.
Изучить влияние рекомбинантного человеческого гранулоцитарного колониестимулирующего фактора на продукцию мозгового нейротрофического фактора и неоптерина у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС и респираторной патологией.
НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:
определяется следующими положениями:
Впервые проведено сравнительное изучение уровней нейротрофического мозгового фактора и неоптерина в сыворотке крови у новорожденных с тяжелой перинатальной церебральной патологией в сочетании с респираторными нарушениями и здоровых новорожденных.
Впервые на основании изучения содержания мозгового нейротрофического фактора и неоптерина в сыворотке крови выявлены ведущие маркеры прогноза исхода патологии центральной нервной системы у новорожденных находящихся в критическом состоянии.
3. Впервые показано, что повышение уровня мозгового нейротрофиче
ского фактора и снижение неоптерина в сыворотке крови после прове
дения курса комплексной терапии могут служить критерием эффектив
ности проводимой терапии.
4. Впервые показано влияние рекомбинантного человеческого грануло-
цитарного колониестимулирующего фактора на уровни мозгового ней-ротрофического фактора и неоптерина в сыворотке іфови у новорожденных с тяжелыми перинатальными поражениями ЦНС.
Практическая значимость работы:
Проведенные исследования позволили определить особенности в содержании мозгового нейротрофического фактора и неоптерина в сыворотке крови у новорожденных с тяжелыми перинатальными поражениями ЦНС и здоровых новорожденных.
Определены критерии прогнозирования течения и исходов заболевания у новорожденных с тяжелыми перинатальными поражениями ЦНС.
Впервые дано теоретическое и лабораторное обоснование эффективности использования рекомбинантного человеческого грануло-щггарного колониестимулирующего фактора как препарата обладающего опосредованной нейротрофической активностью.
Положения, выносимые на защиту:
Ведущую роль мозгового нейротрофического фшстора в трофическом обеспечении нервной ткани в неонатальном периоде отражает увеличение его концентрации в сыворотке крови.
Ранним маркером активации макрофагального звена иммунной системы у новорожденных с перинатальными повреждениями ЦНС и респираторными нарушениями является неоптерин, определяемый в сыворотке крови.
При положительном клиническом эффекте на фоне проводимого лечения у новорожденных, находящихся в критическом состоянии, отмечается достоверное увеличение мозгового нейротрофического фактора и снижение уровня неоптерина в сыворотке крови.
4. Применение рекомбинантного человеческого гранулоцитарного коло-ниестимулирующего фактора в сочетании со стандартной интенсивной терапией позволяет улучшить результаты лечения, опосредованно влияя на ростовые факторы нервной ткани и уменьшая проявления мак-рофагальной реакции.
Внедрение результатов работы в практику.
Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность родильного и реанимационного отделения ФГУ Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии, используются при проведении семинаров с учебными ординаторами и в лекциях на тематических семинарах для врачей Южного федерального округа.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ. Из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО ПФ - 1.
Апробация работы.
Материалы диссертации представлены на 1-ом съезде акушеров-гинекологов Южного федерального округа (г. Ростов-на-Дону, 2005), IV-й и V-й Межвузовских международных конференциях «Обмен веществ при адаптации и повреждении» (г. Ростов-на-Дону, 2005, 2006 г.), IV и V Российских конгрессах по современным технологиям в педиатрии и детской хирургии (г. Москва, 2005, 2006 г.), V съезде специалистов перинатальной медицины (г. Москва, 2005 г.), X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2006 г.), Форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2007 г.). Результаты диссертационной работы доложены на заседаниях проблемной комиссии Ростовского НИИАП (2004, 2005, 2006).
Структура и объём работы.
Диссертация состоит их введения, обзора литературы (глава 1), общей характеристики материала и методов обследования (глава 2), изложения полученных результатов (главы 3, 4, 5), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций.
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста. Иллюстрирована 9 рисунками, содержит 39 таблиц. Указатель литературы содержит 346 источников, из них 184 отечественных и 162 зарубежных.
Современные представления о патогенетических механизмах перинатального повреждения ЦНС у новорожденных
Проблема перинатальных поражений центральной нервной системы остается актуальной и в настоящее время (Е.А. Зубарева, и соавт., 2000; Н.Н. Володин, и соавт., 2001; Г.А.Иваничев и соавт., 2001; Е.В. Левитина, 2002; П.В. Дудник, 2004,). Основные причины дисфункции нервной системы в неонатальном периоде обусловлены ее внутриутробными и интранаталь-ными повреждениями (А.С. Петрухин, 1997; S. Rees, С. Mallard, S. Breen, 1998). Согласно современным представлениям, источником инвалидности с детства (до 70%) является патология, обусловленная перинатальным поражением ЦНС (Ю.И. Барашнев, 2000).
Проводимые многочисленные исследования свидетельствуют, что патология головного мозга в перинатальном периоде существенно влияет на процессы приспособления ребенка к внеутробному существованию, последующее психомоторное развитие и социальную адаптацию (В.В. Эстрин, Е.Я. Каушанская, 1994; О.В. Халецкая, В.М. Трошин, 1998; А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов, 2000; Е.В. Аронскинд, и соавт., 2004). В структуре перинатальных потерь высокий уровень имеют церебральные расстройства у детей с критическими состояниями, поскольку нарушается способность новорожденных к самостоятельному дыханию (Н.В.Дегтярева, 1993; В.И. Кулаков, Ю.И. Барашнев, 1994; А.Г. Антонов и соавт., 1997).
По воздействию на головной мозг новорожденных гипоксию можно рассматривать как универсальный повреждающий фактор. Статистика репродуктивных потерь убедительно свидетельствует об этом. Беременности, возникающие и протекающие на фоне острых и хронических заболеваний женщин, не зависимо от их точек приложения (сердечно-сосудистая система, мочевыводящие пути, эндокринная патология, акушерско-гинекологическая, заболевания респираторного тракта, инфекционные) сопровождаются гесто-зом и явлениями внутриутробной гипоксии (Г.М. Савельева, Л.Г. Сичинава, 1995; А.Н. Стрижакови соавт., 2003; Д.В. Демина и соавт, 2004; О.А. Львова, 2004, Е.В. Олемпиева, 2004; W.D. Engle, et al, 1999).
В литературе имеются сведения, что при развитии тяжелого кислородного голодания у плода формируется смешанный тип гипоксии, характеризующийся одновременным нарушением функций нескольких систем, обеспечивающих адекватное снабжение тканей кислородом (М.Я. Студеникин и соавт., 1993; Э.К. Айламазян и соавт., 1998).
При хронической гипоксии плода происходят нарушения не только маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, но и изменения плодового, мозгового кровотока, внутрисердечнои гемодинамики (Л.Г. Сичинава, 1993; Н.П. Анис, 1994; Ю.В. Бессонова, 1996; И.С. Сидорова, И.О. Макаров,2000). Возникающая при этом трофическая недостаточность протекает с нарушением всасываемости и усвоения питательных веществ через плаценту, дефицитом транспорта кислорода и углекислоты. Она проявляется синдромом задержки развития плода, внутриутробной гипотрофией, незрелостью легких и сурфактанта. Гипоксия, обусловленная нарушениями маточно-плацентарного кровообращения, и гипоксия в родах в 38,4% случаев являются причиной перинатальной смертности, в 59,04% - мертво-рождений, а в 72,4% - одной из главных причин гибели плода в родах или в раннем неонатальном периоде (Г.М. Бур дули, О.Г. Фролова, 1997). По данным Э.К. Айламазян и соавт. (1998) в структуре перинатальной заболеваемости на долю гипоксии приходится 21-45%.
После внутриутробного кислородного голодания в головном мозге плода выявляются очаги первичной демиелинизации. Это связано с филогенетическими особенностями и высокой кислородозависимой утилизацией глюкозы в нервных клетках формирующегося организма (В. Azzarelli, K.S. Caldemeyer, J.P. Phillips et al., 1996). Гипоксия приводит к нарушению окислительных процессов, развитию ацидоза, снижению энергетического баланса клетки, избытку нейромедиаторов, нарушению метаболизма глии и нейронов. Ацидоз увеличивает проницаемость сосудистой стенки с развитием межклеточного отека и изменением церебральной гемодинамики, как следствие тяжелой гипоксии мозга. В зависимости от длительности гипоксии в мозге развиваются изменения от локального отека до некрозов с геморрагическим пропитыванием. У 65% доношенных детей основной причиной внутричерепных кровоизлияний является гипоксия, в остальных случаях это со-четанное травматически-гипоксическое повреждение (Л.Ю. Неижко и соавт., 1990; Е.А. Улезко, и соавт., 2001).
В настоящее время установлено, что любой патологический процесс имеет в своей основе нарушение структурно-функциональной организации клетки, в первую очередь клеточных мембран, их рецепторного аппарата.
В условиях гипоксии нарушается перекисное окисление липидов с накоплением агрессивных свободных радикалов, гидроперекисей, которые оказывают деструктивное действие на мембраны нейронов (Ю.И. Барашнев, 2001).
В результате сочетанного воздействия гипоксии и ишемии в веществе мозга новорожденного возникает ряд последовательных нейрохимических процессов. Анаэробный метаболизм глюкозы, дефицит высокоэнергетических фосфатных соединений, потеря внутриклеточного калия приводят к деполяризации пресинаптических нейронов. Происходит открытие потен-циалзависимых кальциевых каналов и выброс в синаптическую шель возбуждающих аминокислот, активирующих АМРА и NMDA-рецепторы, открытие на мембране нейрона ионотрофных каналов, регулирующих содержание ионов натрия, хлора и кальция во вне- и внутриклеточном пространстве. Это в свою очередь приводит к накоплению воды в нейроне, его последующему набуханию и гибели (А.Б. Пальчик и соавт., 2001).
Клиническая характеристика больных
В процессе выполнения работы под наблюдением находилось 85 новорожденных. В зависимости от наличия церебральной, респираторной патологии все новорожденные были разделены на группы. 1 группу составили 60 новорожденных с тяжелыми перинатальными поражениями ЦНС и респираторными нарушениями, поступившие в отделение реанимации. Во 2 группу, "здоровые", вошли 25 детей без неврологической и соматической патологии.
Анализ акушерского анамнеза выявил, что повторнородящими в группе "здоровых" явились 16 женщин. У 6 были прерывания беременности на ранних сроках, у троих - анте-интранатальная гибель плода.
В 1-й группе повторнородящими были 13 женщин, из них у 10 в анамнезе - прерывания беременности, у одной — выкидыш на ранних сроках. У двух женщин предыдущие беременности закончились анте-интранатальной гибелью плода. У одной женщины настоящая беременность была индуцирована.
В группе "здоровых" 20 женщин (80%) имели соматическую патологию. Пиелонефрит в стадии ремиссии был у 4 женщин. Причем, в одном случае сопутствующими заболеваниями были сосудистая вегетативная дис-тония по гипертоническому типу и варикозная болезнь сосудов малого таза и нижних конечностей, а в другом - сосудистая вегетативная дистония по гипотоническому типу и ожирение II степени. В качестве самостоятельной патологии варикозная болезнь сосудов малого таза и нижних конечностей была у 3. У двух женщин отмечено ожирение I ст. Проявления хронического тонзиллита, сочетающегося с кардиопатией и сосудистой вегетативной дистони-ей в одном случае, и с хроническим гастродуоденитом в другом. Заболевание щитовидной железы имели две женщины. У 5 женщин (20%) соматической патологии не выявлено.
В 1-й группе 25 матерей (41,7%) на момент настоящей беременности уже имели соматическую патологию: хронический пиелонефрит в стадии ремиссии - у 10 (16,7 %), в стадии обострения - у одной (1,7 %). Ожирение (I -IV степени) - у 5 (8,3 %), причем в одном случае это сочеталось с сосудистой вегетативной дистонией по гипертоническому типу, а в другом - с гипертонической болезнью. Бронхиальная астма отмечалась у 1 женщины, варикозная болезнь сосудов малого таза и нижних конечностей у 3 (5 %) женщин. Сосудистая вегетативная дистония отмечалась в анамнезе у 8 (13,3 %) матерей, дисфункция коры надпочечников у одной (1,7 %), эпилепсия у одной (1,7 %), кардиопатия у 3 (5 %). В одном случае наблюдалась гиперандроге-ния.
У всех пациентов, при поступлении в отделение реанимации, имелась клиника респираторной патологии. У новорожденных отмечалась одышка более 70 в минуту, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий и западение уступчивых мест грудной клетки. При ау-скультации выслушивались крепитирующие, проводные, влажные хрипы у 20 пациентов (33,3 %), ослабленное дыхание с обеих или одной стороны у 24 (40,0%). Все вышеперечисленное явилось основанием для перевода детей на ИВЛ с последующей транспортировкой в детское реанимационное отделение.
Проведенный нами клинический анализ позволил установить, что у 33 новорожденных (55,0 %) основной причиной нарушения функции дыхания явилось перинатальное поражение ЦНС (в том числе и травматическое). У 27 детей (45,0 %), явления острой дыхательной недостаточности были обусловлены сочетанием перинатального поражения ЦНС и мекониально-аспирационного синдрома, что подтверждалось данными прямой ларингоскопии.
Течение респираторной патологии у детей осложнялось развитием двусторонней пневмонии, отмеченной в 100% наблюдений. У 6 пациентов наиболее грозным осложнением было присоединение септической инфекции.
У всех детей, поступивших в АРО, респираторная патология сочеталась с неврологической симптоматикой, обусловленной перинатальным повреждением ЦНС: сочетанное гипоксически-травматическое цереброспинальное повреждение ЦНС - у 31 ребенка (51,7%), гипоксически-ишемическое - у 19 (31,6%), гипоксически-геморрагическое - у 10 (16,7%). Нагальная травма шейного отдела позвоночника диагностирована у 8 новорожденных (13,3 %), кефалогематомы - у 5 (8,3 %). В структуре неврологической патологии у новорожденных превалировали симптомы угнетения центральной нервной системы. Это проявлялось вялостью, заторможенностью, резким снижением двигательной активности у 64% пациентов, изменением мышечного тонуса в виде снижения у 25 детей (41,67%) , вплоть до атонии - у 3 (5,0 %), отсутствием реакции на осмотр - у 15 новорожденных (25,0 %). У большинства новорожденных эти симптомы сочетались с угнетением сухожильных рефлексов - у 34 (57,6 %), угнетением рефлексов новорожденных - у 37 (61,6 %). Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости зафиксирован у 18 (30,0 %) пациентов. При этом отмечалось беспокойство и возбуждение у 18 детей (30,0 %). Гипертонус мышц отмечался у 30 детей (50,0 %), тремор подбородка и конечностей - у 27 (45,0 %), повышение сухожильных рефлексов - у 24 (40,0 %).
Содержание мозгового нейротрофического фактора у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС
В современной отечественной и зарубежной литературе отсутствуют четкие критерии «нормальных» значений концентрации МНТФ в сыворотке крови у здоровых доношенных новорожденных, так как большинство исследований являются экспериментальными. Это явилось поводом для исследования данных показателей у здоровых детей в неонатальном периоде.
При проведенном статистическом анализе выявлено, что внутри группы "здоровые" распределение показателей концентрации МНТФ подчиняется закону Гаусса-Лапласа. Учитывая «нормальное» распределение показателей характеристики признака, взяты параметрические критерии.
Как видно на рис.1 концентрации МНТФ в группе здоровых новорожденных в динамике увеличиваются. Необходимо отметить, что эти отличия статистически значимы (критерий Стьюдента для зависимых групп t = -2,65; р 0,05). Выявленные изменения в концентрации МНТФ отражают онтогенетические особенности нервной системы новорожденного - повышенную потребность в нейротрофическом обеспечении (рост и созревание нейронов, установление синаптических контактов, незавершенность процессов миели-низации нервных волокон) (Л.О. Бадалян, 1998; В.И. Гузева, 2007).
Некоторые отличия в уровнях содержания МНТФ в сыворотке крови при оперативных и естественных родах могут быть обусловлены исключением «родового стресса» как главного пускового механизма адаптации ребенка к внеутробной жизни. Его отсутствие при оперативном родоразрешении приводит к некоторому снижению активности компенсаторно-приспособительных процессов всего организма, в том числе и в ЦНС. Это отразилось на сывороточной концентрации МНТФ. К 10 суткам жизни происходит выравнивание показателей, что свидетельствует об адекватности адаптационных процессов. 3.1.2. Показатели концентрации МНТФ в группе умерших новорожденных.
В группе новорожденных с тяжелыми поражениями ЦНС и респираторными нарушениями, впоследствии умерших (п=14), при поступлении в отделение реанимации средний уровень концентрации МНТФ в сыворотке крови составил 3673,57 ± 498,06 пг/мл (более чем в 3 раза меньше показателей здоровых детей). Учитывая малый объем выборки, для описания показателей в группе использован квартальный анализ.
Анализ влияния способа родоразрешения не выявил какой-либо разницы в сывороточной концентрации нейротрофина у детей данной группы.
У 6 пациентов данной группы (42,85%), родившихся с оценкой 0-4 балла, показатели медианы сывороточной концентрации МНТФ не отличались от показателей новорожденных, родившихся с более высокой оценкой. Наибольший интерквартильный размах отмечен у детей родившихся с оценкой 7 баллов и выше.
Анализ уровня МНТФ в сыворотке крови в зависимости от возраста пациентов, т.е. от сроков госпитализации в отделение реанимации, не выявил какой-либо взаимосвязи. В таблице 12 представлены полученные результаты. Таблица 12
Уровень МНТФ (пг/мл) в сыворотке крови в зависимости от сроков поступления в АРО в группе умерших новорожденных.
Обращает на себя внимание тот факт, что даже здоровый ребенок внутриутробно, в родах имеет определенный ацидоз, так называемый «физиологический ацидоз» плода и новорожденного, к которому он адаптирован (Н.П. Шабалов, 2004). Нормализация активной реакции крови (рН) происходит у здоровых доношенных детей во второй половине первых суток жизни. С этой точки зрения интересно выяснить есть ли взаимосвязь между уровнями концентрации МНТФ и рН крови у новорожденных в критических состояниях.
При поступлении в отделение реанимации только у одного новорожденного рН крови была в пределах нормы. У 4-х детей - рН крови соответствовала легкой степени ацидоза, у 5 - умеренной, у одного - тяжелому ацидозу. Алкалоз был отмечен у 3 пациентов данной группы. Однако, проведенный нами анализ не выявил какой-либо взаимосвязи между уровнями концентрации МНТФ и рН крови у новорожденных данной клинической группы.
С целью оценки состояния структур головного мозга при поступлении всем детям проводилось нейросонографическое исследование. У новорожденных с тяжелыми перинатальными поражениями ЦНС, умерших впоследствии, были выявлены следующие изменения: отек мозговой ткани - у 5 детей (35,71%), отек перивентрикулярной области - у 3-х (21,43%), Перивен-трикулярные кровоизлияния (ПВК) II ст. отмечались у 2-х детей (14,3%), ПВК III ст. - у 3-х пациентов (21,43%). Изменения в области подкорковых ядер - у 5 (35,71%), в области таламуса - у 3-х (21,43%). Гиперэхогенность и неоднородность сосудистых сплетений отмечалась у всех детей. В 100% случаев выявлялось расширение желудочковой системы различной степени выраженности: от минимального (до 4мм) до умеренного (до 8мм). Расширение межполушарной щели и субарахноидального пространства выявлено у 4-х пациентов 3-й группы (28,57%).
При патологоанатомическом исследовании в 100% случаев имелся отек вещества головного мозга (сглаженность извилин, уплощение борозд), полнокровие, расширение желудочковой системы, отек и полнокровие сосудистых сплетений. Мелкие кровоизлияния в области подкорковых ядер. Суб-арахноидальное кровоизлияние и ПВКIII ст. только в 1 случае.
При гистологическом исследовании отмечалась ишемическая дистрофия клеток глии, нейронов, выраженный отек стромы, очаги опустошения клеток, полнокровие сосудов.
Обобщая все вышесказанное, можно сделать вывод, что у умерших новорожденных тяжелое поражение ЦНС привело к резкому снижению трофического обеспечения нервных клеток (в первую очередь нейронов головного мозга), угнетению нейропротекции, а это в свою очередь вызвало необратимые изменения в самой нервной клетке.
В той же последовательности нами были проанализированы уровни МНТФ у новорожденных, поступивших в АРО и переведенных впоследствии в отделение патологии новорожденных.
Средние значения сывороточных концентраций МНТФ у детей, перенесших тяжелую пре- и интранатальную гипоксию, планомерно повышались к 10 и 20 дню жизни по сравнению с исходными (таблица 13). Так, среднее значение МНТФ в сыворотке крови у пациентов при поступлении в отделение реанимации составляло 5790,22±396,01 пг/мл (в 2 раза ниже показателей здоровых новорожденных). К 10 дню уровень нейротрофического фактора увеличился до 7786,52±439,39 пг/мл (t=-4,32; р 0,05). К 20 дню концентрация МНТФ в сыворотке крови составила 11430,93±469,40 пг/мл (и=-6,62; р 0,05).
Содержание неоптерина у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС
Концентрация неоптерина в сыворотке крови в группе здоровых новорожденных. Проведенный статистический анализ средних показателей концентрации НП в сыворотке крови в динамике не выявил обоснованных отличий в этой группе (р 0,05). Не выявлено отличий в содержании НП в зависимости от способа родоразрешения. При естественном родоразрешении показатели НП составили 2,27±0,27 нг/мл, при оперативном - 2,5±0,44 нг/мл. В динамике наблюдения 2,8±0,47 нг/мл и 2,08±0,48 нг/мл соответственно.
Невысокий уровень НП у здоровых новорожденных может быть обусловлен тем, что регуляторные механизмы иммунной системы направлены на сдерживание избыточного и постепенное формирование «нормоэргического» иммунного ответа (В.А. Таболин и соавт., 1998).
В группе новорожденных с тяжелыми поражениями ЦНС и респираторными нарушениями, впоследствии умерших (п=14), при поступлении в отделение реанимации средний уровень концентрации НП в сыворотке крови составил 1,59±0,25 нг/мл. Учитывая малый объем выборки, для описания показателей в группе использован квартильный анализ.
Анализ влияния способа родоразрешения на сывороточную концентрацию НП не выявил достоверных отличий в данной группе (р 0,05).
Проведен анализ зависимости содержания НП от оценки состояния при рождении (шкала Апгар) (таблица 21). Самое низкое значение медианы определяемого показателя было у новорожденных с оценкой по шкале Апгар 7-10 баллов. Вероятно, это связано с неадекватной оценкой состояния при рождении (таблица 21). Мы считаем, что такие низкие показатели НП свидетельствуют о срыве регуляторных иммунных механизмов. В группе новорожденных с оценкой 0-4 балла отмечен минимальный интерквартильный размах. Возможно, это обусловлено тяжестью состояния и вследствие этого детерминированностью функционирования иммунной системы. Таблица 21
Проведенный нами анализ не выявил взаимосвязи между уровнями концентрации НП и рН крови у новорожденных данной клинической группы.
У всех детей этой группы тяжесть состояния при поступлении в отделение реанимации была обусловлена повреждением ЦНС и респираторными нарушениями. Причиной смерти во всех случаях являлась пневмония. Ре 78
зультаты патологоанатомического макроскопического исследования органов дыхания выявили у всех пациентов этой группы резкое полнокровие, шероховатость слизистой оболочки верхних дыхательных путей. В болыпинстве случаев в просветах бронхов находилось слизисто-гнойное содержимое. Легкие у 85,7% новорожденных были тестоватой плотности, у 14,3% - плотные. В 100% легкие на разрезе безвоздушные, в нижних отделах мелкозернистые, плотные. С разреза стекала отечная серо-желтая жидкость.
Гистологическое исследование выявляло у 4 новорожденных большое количество гиалиновых мембран в стенках альвеол. В 3-х случаях в просветах альвеол, мелких бронхов определялись частицы мекония, околоплодные массы. В 100% отмечался отек, полнокровие сосудов легких. Дольково-сливная пневмония выявлена в 100% случаев.
Обобщая все вышесказанное, можно сделать вывод, что у умерших новорожденных с тяжелыми перинатальными поражениями в сочетании с патологией респираторного тракта имелся срыв регуляторных механизмов, обусловленный незрелостью иммунной системы, с одной стороны, и чрезмерной антигенной нагрузкой, с другой стороны. Отражением этого явились низкие уровни НП в этой группе новорожденных.
Изменения сывороточной концентраций НП у детей, поступивших в АРО и переведенных впоследствии в отделение патологии новорожденных, представлены в таблице 23. Так среднее значение НП в сыворотке крови у пациентов при поступлении в отделение реанимации составляло 13,29±1,02 нг/мл. К 10 дню уровень НП снизился до 11,06±0,71 нг/мл (t=4,18; р 0,05). К 20 дню концентрация НП в сыворотке крови составила 8,76±0,55 нг/мл (t=5,l;p 0,05).
Анализ сывороточной концентрации НП при поступлении и оценки со 79 стояния по шкале Апгар выявил более высокие значения медианы у новорожденных с низкой оценкой (таблица 24). Интерквартильный размах уровней НП максимальным оказался в группе пациентов с оценкой 7 баллов и выше. Это можно объяснить сохранением адекватности и более «гибкого» реагирования иммунной системы.
Любое инфекционное заболевание, независимо от характера возбудителя, сопровождается активацией иммунной системы. В свою очередь это приводит к повышению содержания НП в сыворотке крови. Увеличение концентрации НП происходит на ранней стадии вирусной, протозойной и внутриклеточной бактериальной инфекции, чаще всего, предшествуя сероконвер-сии.
Результаты серодиагностики и ПЦР-диагностики во всех группах были отрицательными. Это позволило исключить вероятность влияния внутриутробного инфицирования новорожденных на показатели сывороточной концентрации НП.
Значения С-реактивного пептида, показателя острой фазы воспаления, во всех случаях при поступлении в отделение реанимации были отрицательными.
Установлено, что в 1 сутки жизни содержание НП в сыворотке крови у детей подгруппы "выжившие" было достоверно выше по сравнению с данными здоровых новорожденных (более чем в 6 раз, pi 0,001), тогда как у детей подгруппы "умерпше" отмечалось достоверное снижение его концентрации по сравнению со здоровыми (pi=0,037).
На 10 сутки жизни у детей подгруппы "выжившие" уровень НП снижался относительно 1-х суток (рз 03001), но оставался достоверно выше значений здоровых детей (в 4 раза, pi 0,001). К 20 суткам содержание НП в сыворотке крови продолжало уменьшаться и достоверно отличалось от его значений в 1 и 10 сутки жизни (рз 0,001 ир4 0,001 соответственно).
В динамике наблюдения на фоне проводимой терапии у выживших детей и переведенных в последующем в отделение патологии новорожденных, концентрация НП достоверно уменьшалась по сравнению с исходными показателями, что сочеталось с положительной динамикой в клиническом состоянии: к 20 дню жизни 24 новорожденных были переведены на самостоятельное дыхание (в группе детей с MAC - 10, в группе ПП ЦНС-14). Постепенное снижение концентрации НП свидетельствовало об уменьшении активности патологического процесса, эффективности проводимой терапии.
При сравнении содержания НП в сыворотке крови у детей с дыхательными расстройствами, обусловленными только ПП ЦНС и ПП ЦНС в сочетании с мекониально-аспирационым синдромом, не выявлено достоверных различий между этими подгруппами. По-видимому, это обусловлено преимущественным влиянием гипоксии на систему макрофагального звена иммунитета и синтез НП.
Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы. У детей с респираторными нарушениями и тяжелыми перинатальными повреждениями ЦНС определение содержания НП отражает активность макрофагального звена иммунитета и позволяет оценить эффективность проводимой терапии. Низкий уровень сывороточной концентрации НП у новорожденных при поступлении в АРО можно рассматривать как дополнительный прогностически неблагоприятный признак исхода заболевания. ГЛАВА V. Сравнительный анализ динамики изменений концентрации МНТФ и неоптерина в сыворотке крови новорожденных с тяжелыми перинатальными поражениями ЦНС и респираторными нарушениями на фоне применения рекомбинантного человеческого гранулоци-тарного колониестимулирующего фактора.
