Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Прокальцитонин - новый маркер бактериальных инфекций 11
1.2. Роль прокальцитонина в диагностике бактериальной инфекции у новорожденных детей 19
1.3. Сравнительное значение различных маркеров бактериальной инфекции. .23
ЧАСТЬ II. Собственные исследования 35
ГЛАВА 2. Характеристика обследованных детей и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика обследованных новорожденных 36
2.1.1. Состояние здоровья, акушерско-гинекологический анамнез, течение беременности и родов у матерей обследованных новорожденных 39
2.1.2.Характеристика обследованных новорожденных по состоянию при рождении, клиническому диагнозу и сопутствующей патологии 47
2.1.3.Характеристика «условно здоровых» недоношенных новорожденных '.. 51
2.1.4.Клиническая характеристика и течение респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных 52
2.1.5.Клиническая характеристика бактериальной пневмонии у недоношенных новорожденных развившейся на фоне респираторного дистресс-синдрома 57
2.2. Методы исследования 71
ГЛАВА 3. Показатели прокальцитонина, лейкоцитарных индексов клеточной реактивности, активности лейкоцитарной эластазы и агпротеиназного ингибитора, интерлейкинов-6 и -8 в сыворотке крови у обследованных недоношенных новорожденных. детей 81
3.1.. Показатели прокальцитонина и лейкоцитарных индексов клеточной реактивности у «условно здоровых» недоношенных новорожденных 81
3.2. Показатели прокальцитонина, лейкоцитарных индексов клеточной і»- > *
реактивности, активности лейкоцитарной эластазы и агпротеиназного ингибитора, а также интерлейкинов-б и -8 у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом 83
3.2.1. Показатели прокальцитонина у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом 83
3.2.2. Показатели.лейкоцитарных индексов клеточной реактивности у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом...85
3.2.3. Показатели активности лейкоцитарной эластазы и сц-протеиназного ингибитора у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом 86
3.2.4. Показатели интерлейкинов-6 и -8 у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом 88
3.3. Показатели прокальцитонина, лейкоцитарных индексов клеточной реактивности, активности лейкоцитарной эластазы системы эластазы и и аг протеиназного ингибитора, а также интерлейкинов-6 и -8 у недоношенных новорожденных с бактериальной пневмонией, развившейся на фоне респираторного дистресс-синдрома 89
3.3.1. Показатели прокальцитонина у недоношенных новорожденных с бактериальной пневмонией, развившейся на фоне респираторного дистресс-синдрома 89
3.3.2. Показатели лейкоцитарных индексов клеточной реактивности у недоношенных новорожденных с бактериальной пневмонией, развившейся на фоне респираторного дистресс-синдрома 109
3.3.3. Показатели активности лейкоцитарной эластазы и ai-протеиназного ингибитора у недоношенных новорожденных с бактериальной пневмонией, развившейся на фоне респираторного дистресс-синдрома... 113
3.3.4. Показатели интерлейкинов-6 и -8 у недоношенных новорожденных с бактериальной пневмонией, развившейся на фоне респираторного дистресс-синдрома 118
ГЛАВА 4. Анализ диагностической значимости пкт-теста, лейкоцитарных индексов клеточной реактивности, активности лейкоцитарной эластазы и а,-протеиназного ингибитора, интерлейкинов-6 и-8 121
4.1. Диагностическое значение ПКТ-теста у недоношенных новорожденных с бактериальной пневмонией, развившейся на фоне респираторного дистресс-синдрома 121
4.2. Диагностическое значение общего количества лейкоцитов, лейкоцитарных индексов клеточной реактивности у недоношенных новорожденных с бактериальной пневмонией, развившейся на фоне респираторного дистресс-синдрома 123
4.3. Диагностическое значение активности лейкоцитарной эластазы и си-протеиназного ингибитора у недоношенных новорожденных с бактериальной пневмонией, развившейся на фоне респираторного дистресс-синдрома 129
4.4. Диагностическое значение интерлейкинов-6 и -8 у недоношенных новорожденных с бактериальной пневмонией, развившейся на фоне
респираторного дистресс-синдрома 131
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов 135
Выводы 149
Практические рекомендации 150
Список литературы 151
- Прокальцитонин - новый маркер бактериальных инфекций
- Состояние здоровья, акушерско-гинекологический анамнез, течение беременности и родов у матерей обследованных новорожденных
- Показатели прокальцитонина и лейкоцитарных индексов клеточной реактивности у «условно здоровых» недоношенных новорожденных
- Диагностическое значение ПКТ-теста у недоношенных новорожденных с бактериальной пневмонией, развившейся на фоне респираторного дистресс-синдрома
Введение к работе
Достижения в области неонатологии в. последнее время сыграли большую роль в снижении младенческой смертности в нашей стране [18]. Однако в структуре неонатальной смертности остается высоким удельный вес бактериальной инфекции, несмотря на внедрение высокоэффективных технологий для диагностики и выхаживания недоношенных новорожденных детей [18,55,91].
Морфофункциональная незрелость органов и систем новорожденного, а особенно недоношенного ребенка, в том числе систем специфической и неспецифической противоинфекционной резистентности, перенесенная внутриутробная гипоксия, а также широкое внедрение инвазивных технологий в неонатологии создают предпосылки для развития бактериальных инфекций у данных пациентов [17-18,34,55,67,91].
Среди тяжелых бактериальных инфекций у недоношенных новорожденных детей наиболее часто наблюдается пневмония. В последние годы отмечается увеличение частоты бактериальной пневмонии у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на искусственной ^вентиляции легких, которая во многом определяет показатели больничной заболеваемости и летальности [34,42,218]. Однако даже при развитии тяжелых форм бактериальной пневмонии у недоношенных детей на фоне респираторного дистресс-синдрома клинические и лабораторные симптомы могут быть минимальны и неспецифичны, что ведет к запаздыванию своевременной диагностики и терапии [55,73,177]. С другой стороны, гипердиагностика бактериальной инфекции у таких детей является причиной необоснованного назначения антибактериальной терапии и полипрагмазии.
Поэтому постоянно идет поиск «новых» маркеров или оптимального их сочетания, подтверждающих развитие бактериальной инфекции легких у недоношенных детей с респираторными расстройствами. Данному вопросу
7 посвящены многие, в том числе фундаментальные работы, в то же время необходим дальнейший поиск на современном методическом уровне [44,177].
В настоящее время большое внимание ученых и клиницистов обращено на изучение прокальцитонина как маркера бактериальной инфекции [91,116,164]. Было обнаружено повышение его уровня в сыворотке и плазме крови при тяжелых бактериальных инфекциях у взрослых больных и детей старшего возраста, а также при наличии системного ответа организма на воспалительный процесс, что позволило диагностировать генерализацию бактериальной инфекции [116,123,164]. Что касается изменения уровня прокальцитонина у новорожденных, то в литературе к настоящему времени работ немного и данные их неоднозначны. Так, в некоторых исследованиях отмечено, что у доношенных новорожденных при тяжелой генерализованной инфекции и сепсисе его уровень повышается, тогда как другие авторы наблюдали его повышение и при других состояниях [93,96,170,184]. Работ, посвященных изучению уровня, динамики и значения прокальцитонина у недоношенных новорожденных детей недостаточно и ясности в данном вопросе нет, что определяет необходимость дальнейших исследований [150,222].
Среди маркеров воспаления, исследуемых в последнее время, обращается внимание на цитокины. В некоторых исследованиях получены данные о высокой диагностической и прогностической значимости уровней интерлейкинов-6 и -8 при тяжелых бактериальных инфекциях и сепсисе у недоношенных детей [23,47,111,128-129,163]. Однако в других исследованиях доказывается также влияние перенесенной гипоксии на повышение уровня данных показателей [183]. По мнению некоторых авторов, диагностическая значимость цитокинов невелика, учитывая короткий период их «жизни» [86,177].
Среди малоизученных маркеров воспаления привлекает внимание исследование активности лейкоцитарной эластазы и системы ее ингибиторов. В немногочисленных исследованиях указывается на возможную роль увеличения
8 уровня лейкоцитарной эластазы и нарушения равновесия в системе протеазы/ингибиторы при развитии бактериального воспаления у недоношенных новорожденных детей, в частности пневмонии [13,38,40,213]. Имеющиеся данные заслуживают внимания и.дальнейшей оценки.
Учитывая неоднозначность результатов по диагностическому значению прокальцитонина и других маркеров воспаления у недоношенных детей, необходимо продолжение исследований. Можно полагать, что поиск комплекса маркеров, состоящего из. нескольких показателей для диагностики, оценки тяжести бактериальной инфекции у недоношенных новорожденных детей будет более значимым [225].
Вышеизложенное послужило основанием для проведения данной работы.
Цель исследования:
Определить клинико-диагностическое и, прогностическое' значение уровня прокальцитонина, белков острой фазы воспаления и интерлейкинов-6 и -8 в сыворотке крови для ранней диагностики, оценки тяжести и исходов бактериальной пневмонии у недоношенных новорожденных детей.
Задачи исследования:
Исследовать динамику уровня прокальцитонина в сыворотке крови* у «условно здоровых» недоношенных новорожденных детей в неонатальном периоде.
Изучить динамику содержания прокальцитонина, а также активность лейкоцитарной эластазы и агпротеиназного ингибитора, уровня, интерлейкинов-6 и -8 в сыворотке крови у недоношенных новорожденных с не осложненным и осложненным пневмонией респираторным дистресс-синдромом.
3: Определить взаимосвязь изменений уровня прокальцитонина} интерлейкинов-6 и -8, активности лейкоцитарной эластазы и арпротеиназного* ингибитора в сыворотке крови с тяжестью, периодом и исходом бактериальной пневмонии, развившейся на фоне респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных детей.
9 4. Определить диагностическую чувствительность, специфичность, прогностическую значимость положительного и отрицательного результатов, а также диагностическую эффективность исследованных тестов и сопоставить их с традиционными клиническими лабораторными показателями у недоношенных новорожденных при бактериальной пневмонии, развившейся на фоне респираторного дистресс-синдрома. Научная новизна:
Представлена динамика и значения уровня прокальцитонина в сыворотке крови у «условно здоровых» недоношенных новорожденных детей. Определена динамика и уровень прокальцитонина в сыворотке крови у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Показано, что респираторный дистресс-синдром, как не инфекционная патология, не влияет на уровень прокальцитонина в сыворотке крови.
Установлена динамика уровня прокальцитонина, активность лейкоцитарной эластазы и> сн-протеиназного ингибитора, интерлейкина-6 и -8 в сыворотке крови у недоношенных новорожденных детей с бактериальной пневмонией в зависимости от тяжести, периода и исхода заболевания.
Выявлена зависимость уровня прокальцитонина в сыворотке крови от выраженности синдрома системной воспалительной реакции.
Установлена диагностическая чувствительность и специфичность для различных значений прокальцитонин-теста у недоношенных новорожденных детей при бактериальной пневмонией.
Определена и сопоставлена диагностическая значимость прокальцитонин-теста, активности лейкоцитарной эластазы и щ-протеиназного ингибитора, интерлейкинов-8 и -8 в сыворотке крови у недоношенных новорожденных при бактериальной пневмонии. Практическая значимость:
Представлены показатели прокальцитонина в сыворотке крови у «условно здоровых» недоношенных новорожденных, а также у недоношенных
10 новорожденных с респираторным дистресс-синдромом различной степени тяжести.
Определена диагностическая и прогностическая значимость прокальцитонина у недоношенных новорожденных с бактериальной пневмонией в зависимости от тяжести заболевания.
Проведено сравнение диагностической ценности различных показателей, а именно прокальцитонин-теста, активности лейкоцитарной эластазы и аг протеиназного ингибитора, интерлейкинами-6 и -8 в сыворотке крови у новорожденных с бактериальной пневмонией.
Прокальцитонин - новый маркер бактериальных инфекций
В результате синтеза образуется два белка, состоящих из 141 аминокислот каждый; оба являются препрокальцитонином с молекулярным весом приблизительно 16 кД, и отличаются только последовательностями карбокси-терминальных пептидов)[ 141,152]. В структуре препрокалыдитонина содержится сигнальная группа аминокислот , N-концевой участок прокальцитонина, кальцитонин и С-концевой участок прокальцитонина[64].
Прокальцитонин возникает в результате разделения препрокальцитонина после проникновения в эндоплазматический ретикулум. После распознавания в эндоплазматическои сети отщепляется сигнальный пептид, оставшаяся часть представляет прокальцитонин. В дальнейшем прокальцитонин под действием внутриклеточных протеаз расщепляется на кальцитонин, катакальцин и N-концевой участок прокальцитонина. Данный механизм функционирует в норме [153,187].
Помимо своей основной роли предшественника кальцитонина, ПКТ в начале 80-ых годов привлекал внимание как возможный маркер рака щитовидной железы [79]. В последующих исследованиях показано, что повышение уровня ПКТ может наблюдаться у больных карциномой щитовидной железы и мелкоклеточным раком легких [88], а также после тяжелой травмы [169].
После впервые опубликованных данных М. Assicot et al. (1993) о повышении уровня прокальцитонина в крови у больных с сепсисом, а также сообщениях французских врачей об аналогичной реакции ПКТ у раненых с ожогами, осложнившимися сепсисом, ПКТ стал предметом широкого фронта исследований в этом направлении [64].
Однако полученные результаты поставили ряд вопросов: что является стимулом для выработки ПКТ и где непосредственно происходит синтез полипептида.
Исследования у здоровых добровольцев и экспериментальные работы показали, что самыми сильными стимуляторами выработки и выброса в кровь ПКТ являются бактериальные тела и эндотоксины. Так, в работе P. Dandona et al. (1994) указывается, что после одной инъекции бактериального эндотоксина концентрация ПКТ в крови у здоровых добровольцев увеличивалась в сотни раз [96]. Аналогичные данные сообщаются и другими авторами [187].
Причем, было обнаружено, что при наличии инфекции увеличение ПКТ не сопровождалось выраженным повышением содержания и активности кальцитонина [64,71,97,173,180,231]. Предполагают, что при тяжелых воспалительных процессах под влиянием эндотоксина и цитокинов протеолитический процесс образования кальцитонина из прокальцитонина ингибируется и последний в увеличенных количествах высвобождается в кровь [164,178].
Имеются также данные о том, что у пациентов с удаленной щитовидной железой, заболевших сепсисом, сохраняется реакция в виде повышения уровня ПКТ в крови [64,96]. Эти данные указывают на возможность экстратиреоидной продукции ПКТ при тяжелой системной инфекции [64,96]. Предполагается, что возможной локализацией экстратиреоидного синтеза ПКТ при бактериальном воспалении являются нейроэндокринные клетки легких, кишечника; печени [64,69,70; 176; 178-179].. В работах показано; что у млекопитающих при бактериальной.инфекции ПКТ может вырабатываться во всех паренхиматозных тканях, что приводит к увеличению его уровня в сыворотке крови в тысячу раз.
Кроме того, в ряде исследований обнаружено, что м-РНК прокальцитонина экспрессируется у человека;в мононуклеарах периферической крови, а, липополисахарид бактерий оказывает на эту экспрессию заметный стимулирующий эффект [179]. S. Russwurms et аГ. (1999) установили; что моноциты, выделенные из крови больных с септическим; шоком; имели более высокий уровень ИКТ, который увеличивался в ответ на стимуляцию липополисахаридом бактерий-[199]. , Также была выявлена прокальцитониноваяактивность в гранул оцитаху.Т-и В-лимфоцитах, макрофагах [69;78].. Однако, в исследованиях,других. авторов. не было обнаружено увеличения ПКТ в ответ на стимуляцию липополисахаридом периферических мононуклеаров крови [234].
Некоторые авторы полагают, что стимулирующий эффект на продукцию ПКТ в человеческих мононуклеарах оказывают провоспалительные цитокины (фактор некроза, опухолей, интерлейкин-Г, -2, -6), в то, время как невоспалительные цитокины (интерлейкин-3; -10) не влияют на данный процесс [96,166,176].
Большинство исследователей считают, что ПКТ является . функционально активным белком и относят его к белкам; острой, фазы; воспаления [176], однако другие предполагают, что» он является , медиатором воспалительного, ответа [166]. Так, в ряде работ показано; что выделение ПКТ как у взросльщ так и: у детей, наблюдается; именно? при развитии системной воспалительной реакции организма на инфекцию, что вызвало предположение о том, что ПКТ может быть медиатором воспалительного процесса [178,181].
Состояние здоровья, акушерско-гинекологический анамнез, течение беременности и родов у матерей обследованных новорожденных
Проведен анализ состояния здоровья матерей обследованных новорожденных, акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности и родов у 106 матерей. Несоответствие количества матерей числу обследованных детей обусловлено включением в исследование детей из трех двоен.
Возраст матерей колебался в пределах от 15 до 44 лет, в среднем -28,76±5,54 года. Из них 2 женщины были в возрасте до 18 лет, а 3 - более 40 лет. Количество беременностей, считая данную, колебалось от 1 до 8, в среднем -2,64±1,77.
Анализ анамнеза матерей обследованных новорожденных показал, что у большинства из них был отягощен соматический и акушерско-гинекологический анамнез, а также наблюдалось неблагоприятное течение беременности и родов (Таблицы 5-12). Таблица 5. Распределение матерей по порядковому номеру беременности и наличию неблагоприятных факторов акушерско-гинекологического анамнеза Показатель 1 группа (п=15) 2 группа (п=34) ЗА группа (п=12) ЗВ группа (п=45) п Р п Р п Р п Р Первородящие 11 0,73 14 0,41 6 0,5 32 0,71 Повторнородящие 4 0,26 20 0,58 6 0,5 13 0,28 Отягощенныйгинекологический анамнез у матери 9 0,6 17 0,5 6 0,5 28 0,62 Отягощенный акушерский анамнез у матери 4 0,26 16 0,47 7 0,58 19 0,42 Отягощенный соматический анамнез у матери 11 0,73 29 0,85 8 0,66 38 0,84 Возраст матерей (лет, М±т) 25,25±6,01 30,16±5,64 31,72±3,84 28,17±5 Примечание: Р - частота встречаемости признака (здесь и далее)
Как видно из таблицы 5, большинство матерей обследованных детей 1 и 3 групп были первородящими, тогда как во 2 группе преобладали» повторнородящие женщины. Обращает внимание, что у матерей 2 и 3 групп акушерский анамнез был отягощен в 1,5-2 раза чаще, чем у женщин 1 группы.
Как видно из; данных, приведенных в таблице 6, акушерское гинекологический анамнез был отягощен у большинства женщин во всех группах, причем более отягощен у женщин 2 и 3 ..групп. Ведущими патологическими изменениями1 со: стороны репродуктивной сферы у матерей: обследованных новорожденных были воспалительные заболевания Было выявлено, что наиболее частыми у женщин. 2 и 3 групп были воспалительные заболевания (эрозия шейки матки, хронические аднекситы, сальпингоофориты, кольпиты), предшествующие самопроизвольные выкидыши, тогда как гормональные нарушения (дисфункция яичников) и вторичное бесплодие чаще встречались у женщин 2 группы, а у женщин 3 группы чаще в анамнезе отмечалась неразвивающаяся беременность.
Характеристика соматической патологии у матерей обследованных новорожденных детей представлена в таблице 7. Таблица 7. Характеристика соматической патологии у матерей обследованных новорожденных Другая соматическая патология 1 Поливалентная аллергия - - 3 0,08 - - 1 0,02 2 Миопия различной степени 2 0,13 - - 1 0,08 6 0,13 3 Нервно-психические заболевания(детский церебральный паралич) 1 0,06 4 Системная красная волчанка - - - - - - 1 0,02 Проведенный анализ соматического анамнеза матерей показал, что соматически здоровыми были 20 женщин, а именно 4 женщины 1 группы; 5 женщин 2 группы и 11 женщин- 3 группы. Как следует из представленных данных, наиболее частой соматической патологией среди матерей наблюдаемых детей были хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, гастродуоденит, панкреатит, холецистит), хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов и верхних дыхательных путей, вегетососудистая дистония, а также хронические заболевания мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, хронический цистит). Так, у женщин как 2 группы, так и 3 группы наиболее часто наблюдались хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы, а также воспалительные заболевания ЛОР-органов и вегетососудистая дистония. Также у женщин 3 группы чаще наблюдались заболевания сердечно-сосудистой системы, а именно гипертоническая болезнь.
Значительную отягощенность соматического анамнеза можно рассматривать как дополнительный фактор риска инфицирования детей в перинатальном периоде, возможно, изменения иммунного статуса, и.развитияв дальнейшем инфекционно-воспалительных заболеваний.
Следует отметить, что частота заболеваний превышала количество больных женщин (11-1 группы, 29-2 группы, 40- Згруппы), а именно количества заболеваний на 1 женщину составило 1,4 в 1 группе, 1,2 во 2 группе и 1,5 в 3 группе. Таким образом, у большинства женщин наблюдалось сочетание нескольких заболеваний.
Неблагополучное состояние соматического и репродуктивного здоровья обследованных женщин обусловило осложненное течение настоящей беременности и родов. Характеристика течения беременности у матерей новорожденных обследованных групп представлена в таблице 8. Таблица8. Характеристика патологии беременности у матерей по группам обследованных новорожденных детей (п=106)
Таким образом, из таблицы 8 видно, что у большинства женщин данная беременность протекала неблагоприятно. Наиболее часто в первой половине беременности отмечались угроза прерывания беременности, причем чаще у женщин 2 и 3 групп, токсикоз, а во второй половине - тяжелый гестоз, угроза преждевременных родов и фетоплацентарная недостаточность, также чаще у женщин 2 и 3 групп. Обращает внимание высокая заболеваемость у женщин 2 и 3 групп ОРВИ в течение беременности.
Показатели прокальцитонина и лейкоцитарных индексов клеточной реактивности у «условно здоровых» недоношенных новорожденных
Как было указано в главе 2, с учетом особенностей метода, уровень прокальцитонина в сыворотке крови определяется в следующих референсных интервалах: 0,5 нг/мл; 0,5 нг/мл, но 2; 2 нг/мл, но 10; 10 нг/мл
При исследовании уровня прокальцитонина в сыворотке крови у «условно здоровых» недоношенных детей, были получены следующие данные (таблица 33).
Как видно из таблицы 33, у недоношенных «условно-здоровых» детей уровень ПКТ в сыворотке крови у всех детей не отличался от значений, представленных в литературе, и составил у большинства (13 детей) 0,5 нг/мл и у 2 детей на 4-6 дни жизни 0,5 нг/мл, но 2.
Таким образом, у недоношенных новорожденных, основной патологией у которых являлась недоношенность, уровень прокальцитонина в сыворотке крови при определении полуколичественным иммунохроматографическим методом составляет 0,5 нг/мл.
С целью оценки значимости для диагностики инфекции показателей общего анализа крови, мы проанализировали данные гемограммы у «условно здоровых» недоношенных детей и провели расчет лейкоцитарных индексов клеточной реактивности в первые 15 дней жизни, а именно индекса ядерного сдвига (ИЯС), индекса иммунореактивности (ИИР), лимфоцитарного индекса (ЛИ), лейкоцитарного индекса интоксикации,(ЛИИ) и сравнивали их с данными литературы у доношенных новорожденных детей [30] (таблица 34).
Как видно из таблицы 34, у недоношенных детей при отсутствии инфекционного процесса показатели общего количества лейкоцитов периферической крови и динамика изменения лейкоцитарных индексов клеточной реактивности в течение первых двух недель жизни не отличались от данных; показателей у здоровых доношенных новорожденных, указанных; в литературе [30].
Что касается показателя общего количества: лейкоцитов в 1мкл крови- то . в нашемшсследовании, у 3 «условно здоровых» недоношенных детей отмечался: лейкоцитоз более 20000-лейкоцитов в-Тмкл,.который наблюдался с первых;дней жизни:и сохранялся до 14,33±4,67 дня жизнш У- Ь ребенка наблюдалось нарастание общего количества; лейкоцитов в ; динамике к: 7" дню жизнш без изменений индексов клеточной реактивности и клинического состояния ребенка;
При исследовании уровня ПКТ в сыворотке у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом было выявлено что у всех обследуемых детей его значения не отличались от полученных нами значений в группе «условно здоровых» новорожденных, а также значений, указанных в литературе для недоношенных детей данного постнатального возраста [93] и составили у большинства (30 детей) как в первые дни жизни, так и к концу острого периода 0,5 нг/мл.
Только у одного ребенка на 4день жизни уровень ПКТ-теста-составил 2 нг/мл (но Ю). Это была девочка А. (№ истории болезни 956/06-Д);.родившаяся у женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и с факторами риска по развитию бактериальной-инфекции (в мазках-стрептококк, длительный безводный период (более 17 суток); мутные околоплодные воды, повышение температуры в родах (39С), а также изменения со стороны плаценты - фибриновые наложения).
При наблюдении в неонатальном периоде у девочки не отмечалось развития бактериальной инфекции, уровень лейкоцитов в периферической крови составил 10,8-109/л, наблюдалось увеличение индекса иммунореактивности и лейкоцитарный индекс интоксикации был на верхней границы-нормы. В динамике уровень ПКТ-теста на 6, день жизни снизился до значения 0,5 нг/мл.
Возможно, что это была реакция на инфекцию у матери," или на повышенную колонизацию микробами ребенка, с которой он .справился. Полученные результаты клинического наблюдения, согласуются с данными зарубежных авторов, в которых показано повышение уровня ПКТ в течение 48-72 часов после рождения у здоровых новорожденных детей, а также недоношенных, от матерей с длительным безводным промежутком (более 18 часов) и повышенной колонизацией родовых путей [92,137].
Таким образом, проведенные исследования позволили считать, что у детей с тяжелой патологией легких, а именно респираторным дистресс-синдромом, в остром периоде заболевания уровень прокальцитонина в сыворотке крови не изменяется по сравнению с «условно здоровыми» недоношенными и составляет менее 0,5 нг/мл. С целью оценки значимости для диагностики инфекции показателей общего анализа крови, мы проанализировали- данные гемограммы у детей 2 группы и провели расчет лейкоцитарных индексов клеточной реактивности в первые 15 дней жизни (таблица-36).
Диагностическое значение ПКТ-теста у недоношенных новорожденных с бактериальной пневмонией, развившейся на фоне респираторного дистресс-синдрома
При расчете диагностической информативности значения ПКТ-теста для оценки наличия бактериальной пневмонии у недоношенных новорожденных детей были получены следующие результата, которые представлены в таблице 66. Как видно из таблицы 66, высокие показатели чувствительности (73%) и специфичности (97%) отмечаются при значении ПКТ-теста более 2 нг/мл 122 (но 10). Максимальная специфичность (100%) наблюдается при уровне ПКТ в сыворотке крови более 10 нг/мл, однако, при таком уровне чувствительность данного показателя у детей с бактериальной пневмонией низкая (33%), что вероятно не позволяет ориентироваться на уровень показателя 10 нг/мл. Так как в отношении прогноза и длительности течения, а следовательно и госпитализации, наиболее опасны тяжелые формы бактериальной пневмонии, мы провели оценку значения ПКТ-теста как показателя тяжести бактериальной пневмонией, которая представлена в таблице 67.
Как видно из таблицы 67, показатель диагностической чувствительности значения ПКТ-теста при тяжелой бактериальной пневмонии возрастает, по сравнению с ДЧ в целом по группе с пневмонией различной степени тяжести, и составляет 91%. Однако, уровень диагностической специфичности не изменяется и составляет 97%. Наблюдается возрастание отрицательного прогностического значение у детей с тяжелой пневмонией. Что касается показателей диагностической информативности при значении ПКТ-теста 10 нг/мл, то показатели чувствительности остаются низкими (41,6%).
При анализе диагностической информативности значений ПКТ-теста у детей с неонатальным сепсисом( по сравнению с детьми с пневмонией различной формы получены следующие результаты, представленные в таблице 68.
Значение ПКТ-теста,нг/мл 1 ДЧ(%) ДС (%) ПЗ+ (%) ПЗ- (%) ю 100 74 30 100 Как видно из таблицы 68, у новорожденных с сепсисом показатель ДЧ максимальный при» значении ПКТ-теста 10 нг/мл, тогда как ДС составляет 74%, что указывает на возможность таких значений теста у детей с пневмонией, протекающей с системной воспалительной реакцией. 452. Диагностической значение общего количества, лейкоцитов, лейкоцитарных индексов клеточной реактивности у детей с бактериальной пневмонией, развившейся на фоне респираторного дистресс-синдрома
Диагностическая информативность для различного количества лейкоцитов представлена в таблице 65 Таблица 65. Диагностическая значимость уровней лейкоцитов периферической, крови у недоношенных новорожденных детей с бактериальной пневмонией- (3 группа) по сравнению с детьми с РДС (2 группа), не осложненным бактериальной инфекцией. Кол-во лейкоцитов, 10% ДЧ(%) ДС (%) ПЗ+ (%) ПЗ- (%) 10% 10 94 75 37 109/л 76 38,2 68,6 48,1 10% 50 64;7 71,4 42,2 109/л . 41,6 82;з 80,6 44,4 30109/л 18,3 100 100 40;9
Как видно из таблицы 65, количество лейкоцитов 30-10 /л имеет наиболее высокие показатели диагностической специфичности и ПЗ+ (по 100%), хотя диагностическая чувствительность при этом слишком мала и составляет только 18,3%). Показатель чувствительности при количестве 124 лейкоцитов 15 109/л составляет 50% и несколько снижается при 20 109/л составляя 41,6%, при высоких показателях специфичности. При- сравнении» показателей для количества лейкоцитов 15 109/л и 20 109/л, показатель специфичности и прогностической ценности положительного результата выше при г количестве лейкоцитов 20 109/л, что позволяет ориентироваться именно на данный уровень. Для расчета диагностической информативности при тяжелой пневмонии и сепсисе сопоставлялось количество лейкоцитов у недоношенных новорожденных ЗВ подгруппы с детьми с РДС (2 группа). Диагностическая информативность для различного количества лейкоцитов представлена в таблице 66. Таблица 66. Диагностическая значимость уровней лейкоцитов периферической крови у недоношенных новорожденных детей с тяжелой бактериальной пневмонией (ЗВ подгруппа) по сравнению с детьми с РДС (2 группа), не осложненным бактериальной инфекцией Кол-во лейкоцитов, 109/л ДЧ (%) ДС (%) ПЗ+ (%) ПЗ-(%) 1 109/л 10,4 94,1 71,4 42,6 109/л 79,1 38,2 64,4 56,5 10% 66,6 64,7 72,7 57,8 109/л 47,9 82,3 79,3 52,8 109/л 18,75 100 100 46,5
Как видно из таблицы 66, у детей с тяжелой формой бактериальной пневмонии сохраняется высокий показатель, специфичности при уровне лейкоцитов 30-109/л; при сохраняющейся низкой чувствительности. Наиболее оптимальное соотношение показателей чувствительности и специфичности наблюдается при уровне лейкоцитов 15 109/л. Но высокие показатели специфичности и ПЗ+ наблюдаются при уровне лейкоцитов периферической крови 20 109/л.
Однако, учитывая полученные показатели ДЧ, ДС и ПЗ+, по-видимому, целесообразно использовать дополнительные маркеры для диагностики, пневмонии у недоношенных детей. С целью возможности ориентации для дифференциальной диагностики различных форм бактериальной пневмонии, а именно тяжелой и среднетяжелой, мы провели оценку диагностической ценности общего количества лейкоцитов у детей данныхгрупп (Таблица 67). Таблица 67. Диагностическая значимость уровней лейкоцитов периферической крови у недоношенных новорожденных детей с тяжелой бактериальной пневмонией (ЗВ подгруппа) по сравнению с детьми со среднетяжелой- формой (ЗА подгруппа) Кол-во лейкоцитов, 10% ДЧ (%) ДС (%) ПЗ+ (%) ПЗ- (%) 107л 10,4 100 100 21,8 10% 79,1 33,3 82,6 28,5 10% 66,6 75 91,4 36 10% 47,9 91,6 95,8. 30,5 10% 18,75 91,6 90 22
Как видно из таблицы 67, для количества лейкоцитов 15 10% увеличивается показатель чувствительности, ПЗ+, но довольно резко уменьшается показатель ПЗ-, что, вероятно, указывает на невозможность ориентироваться на данный показатель при дифференциальной диагностике различных по тяжести форм пневмонии у недоношенных новорожденных.
Для расчета диагностической информативности сопоставлялся индекс ядерного сдвига (ИЯС) у недоношенных новорожденных с пневмонией (3 группа) с детьми с РДС (2 группа). Диагностическая информативность для различного значения ИЯС представлена в таблице 68.
