Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Этиопатогенез и диагностика внебольничнои пневмонии у детей (обзор литературы) 14
1.1. Бактериальный воспалительный процесс при острых и хронических заболеваниях органов дыхания 15
1.2. Морфологическая характеристика и особенности патогенеза острого воспаления легких у детей 23
1.3. Роль в этиологической структуре пневмоний возбудителей «атипичных пневмоний» 28
1.4. Роль условно-патогенных микроорганизмов в этиологии пневмоний 31
1.5. Характеристика методов исследования, с целью установления
этиологического фактора пневмонии 33
Глава 2. Методы обследования больных 38
2.1 Бронхоскопический метод исследования дыхательных путей 38
2.2 Бактериологические, цитологические, и серологические исследования биосубстратов респираторного тракта 44
2.3 Методы определения чувствительности бактерий к
химиопрепаратам 52
2.4 Статистическая обработка данных 53
Глава 3. Характеристика обследованных больных...: 56
3.1. Общая характеристика обследованных больных 56
3.2. Характеристика детей с очаговой/очагово-сливной бронхопневмонией 59
3.3. Характеристика детей с сегментарной пневмонией 71
3.4 Сравнительная характеристика клинического течения очагово-сливной и сегментарной пневмонии у детей 80
Глава 4. Характеристика результатов исследования 87
4.1. Характеристика результатов микроскопического исследования мокроты 87
4.2 Характеристика результатов бактериологического исследования мокроты 90
4.3. Характеристика результатов иммуносерологического исследования 92
4.4. Характеристика результатов бронхологического обследования 93
4.5. Особенности клинического течения внебольничной пневмонии различной
этиологии 95
Глава 5. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей в амбулаторных и госпитальных условиях лечения 106
5.1. Характеристика антибактериальной терапии на амбулаторном этапе... 106
5.2. Характеристика антибактериальной терапии в стационаре 109
Заключение 116
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список литературы 129
- Бактериальный воспалительный процесс при острых и хронических заболеваниях органов дыхания
- Бронхоскопический метод исследования дыхательных путей
- Общая характеристика обследованных больных
- Характеристика результатов микроскопического исследования мокроты
Введение к работе
Актуальность темы. Пневмония по-прежнему остается одним из наиболее широко распространенных инфекционных заболеваний с серьезным прогнозом. У пациентов детского возраста, в течение последних лет, пневмонии занимают одно из ведущих мест в структуре бронхолегочной патологии. Несмотря на высокую эффективность лечения антибактериальными препаратами, пневмонии остаются в ряду 10 важнейших причин смертности в экономически развитых странах. По данным некоторых исследователей, показатель смертности детей от внебольничной пневмонии (ВП) составляет в среднем 13,1 на 100 000 детского населения. Причём погибают преимущественно дети раннего возраста (11,3 на 100 000 детей, родившихся живыми), а также дети и подростки с нарушениями противоинфекционной защиты (Самсыгина Г.А., 2002; Guyer В., Strobino DM., Ventura SJ et al., 1996,2000).3аболеваемость острыми пневмониями колеблется от 10 - 25* на 1000 детского населения в раннем постнатальном периоде и до 5 - 8 на 1000 у детей старшего возраста (Каганов С.Ю., 2000; Шабалов Н.П., 1993, 2000; Дворецкий Л.И. 2002; Петрова СИ., 2004; Fein A., et al., 1999; Ruuskanen О., Mersola J., 1999). Несмотря на совершенствование профилактики, диагностики и прогресс медицины в разработке новых антибактериальных препаратов, до настоящего времени существенных тенденций к снижению удельного веса пневмоний в заболеваемости и смертности детского населения не отмечается (Ардаматский Н.А., 1982; Рачинский СВ., 1987; Шабалов Н.П. 2000). Это подчеркивает актуальность и большое значение методов определения этиологии инфекционного процесса.
Слабым звеном в изучении проблемы этиопатогенеза пневмоний у детей является этиологическая расшифровка диагноза. На современном этапе развития педиатрии требуется изыскание эффективных методов диагностики и лечения острых пневмоний (Балтийская Н.В., 1991; Акимова С.Л., 1996;
7 Vuori E. et al., 1998). Несмотря на сохраняющуюся ведущую роль S.pneumoniae в этиологии пневмонии у детей (Вишнякова Л.А., с соавт., 1998; Таточенко В.К., Рачинский СВ., 2000; Мухаметзянова В.Г. и соавт., 2007; Juven Т. et al., 2000), смена микробного пейзажа (пневмококк, хламидии, микоплазма), реактивности — делают актуальным изучение аспектов патогенеза внебольничной пневмонии, для оптимизации диагностики, профилактики № лечения (Сильвестров В.П. и соавт., 2002). Основными возбудителями при* нетяжелой пневмонии оказываются пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма и хламидия (Синопальников А.И., 2004). В случаях тяжелой, тем более жизнеугрожающей, пневмонии пневмококк остается лидирующим возбудителем, роль гемофильной палочки возрастает, но так и остается, вторичной, а вот микоплазма и хламидия по мере утяжеления болезни как бы отступают назад, предоставляя место основным возбудителям — легионелле (при тяжелой пневмонии) и представителям семейства Enterobacteriaceae — Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae. В большинстве исследований (Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., Яковлев СВ., Дворецкий Л.И., Суворова М.П.,2002) отмечено, что при бактериальных инфекциях нижних дыхательных путей основным возбудителем (в более половины случаев) является гемофильная палочка. Большое значение имеют также S. pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Ведущие патогены ВП (в Великобритании): пневмококк (36%), гемофильная палочка (10%), вирус инфлюэнцы (1 %) и микоплазма (2-10%, чаще у молодых). Тяжелую внебольничную пневмонию (ВП), (требующую доставки в- ОИТАР) обычно вызывают: пневмококк, легионелла, кишечные Гр(-) бациллы, золотистый стафилококк, микоплазма, респираторные вирусы. При НП повышается роль легионеллы. Смешанная инфекция определяется у 10-20% всех пневмоний (как правило, один из патогенов - пневмококк). Во многих исследованиях показано, что при тяжелой ВП этиологический агент не выявлялся в 50-60% случаев, даже при проведении инвазивных диагностических процедур. Вероятно, большая часть больных, ранее получала
8 антибактериальную терапию и не все лабораторные тесты смогли идентифицировать микроб (А.Э.Макаревич, 2003).
В отечественной литературе вопросы частоты обнаружения, особенностей клинической картины и лечения пневмоний, вызванных микробными ассоциациями, освещены недостаточно (Самсыгина Г.А. и соавт., 2000; Лыкова Е.А., 2000; Холодок Г.Н. и соавт., 2001). В 60-80% случаев назначение стартовой терапии при острых пневмониях бывает неэффективным, неправильно выбирается доза препарата, кратность его введения, что в итоге определяет тенденцию к затяжному процессу течения пневмоний и частым осложнениям, таким как ателектаз и плеврит. В связи с этим, часто назначают повторные, не всегда этиотропно обоснованные курсы антибактериальной терапии, что выявляет острую необходимость в бактериологическом подборе антибактериальных средств. Таким образом, актуальным вопросом остается оптимизация антибактериальной терапии бронхолегочных заболеваний. В понятие оптимизации следует включать не только проблему правильного выбора стартовой терапии, но и адекватность режима дозирования антибиотиков, который при этиотропной терапии зависит от вида возбудителя инфекции и его чувствительности к препарату.
Одним из путей решения этих проблем является анализ клинико-бактериологических характеристик течения пневмоний на современном этапе с учетом возраста, характера проявления заболевания на верифицированном материале.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Изучить динамику течения острых внебольничных пневмоний у детей и оценить антибактериальную терапию пневмоний на догоспитальном этапе и в условиях стационара.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1 .Изучить особенности клиники, течения и осложнений внебольничных пневмоний у детей и уточнить структуру сопутствующей патологии в зависимости от клинико-морфологического признака пневмонии.
2,Определить этиологическую структуру современных пневмоний по результатам бактериологического исследования мокроты и бронхосмывов и серологического исследования материала.
3.Выявить на основании полученных данных, взаимосвязь между клиническими и бактериологическими характеристиками пневмоний у пациентов детского возраста.
4.0ценить эффективность антибактериальной терапии внебольничных пневмоний на современном этапе с целью её обоснования.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Проведенные исследования, позволили получить новые статистические
данные клинического течения внебольничной пневмонии (ВП) у детей 3-15
лет - наиболее частой клинико-морфологической формой пневмонии
является очагово-сливная бронхопневмония, значительно меньшее
количество детей переносит сегментарное поражение легких. Клинически
обе формы пневмонии характеризуется среднетяжёлым и тяжёлым течением,
поражением преимущественно нижних долей, правосторонней локализацией
и достаточно большим количеством сегментов, вовлеченных в
патологический процесс. В большинстве случаев заболевание развивается на фоне сопутствующей патологии, лидирующее значение принадлежит
10 аллергическим заболеваниям, инфицированию МВТ (микобактериями туберкулеза), рецидивирующим респираторным заболеваниям. Частыми осложнениями при очагово-сливном поражении являются ателектазы, у большинства детей с сегментарным бронхолёгочным процессом - пневмония протекает с плевральной реакцией. Ведущим возбудителем острой пневмонии у детей 3-15 лет остаётся S. pneumoniae. Существенно меньшую этиологическую роль играют другие виды стрептококков, гемофильная палочка, микоплазма и пр.
Статистически обоснована взаимосвязь между различными характеристиками динамики воспалительного процесса у детей с пневмонией различной этиологии. Сроки нормализации по отдельным параметрам,-независимо от этиологического фактора, проявляются синхронно по срокам: 2/3 в ранний период и 1/3 в поздний период заболевания.
Впервые метод ориентировочной диагностики бактериальных инфекций (окраска по Граму), использован в комплексе микробиологического и иммуносерологического исследования клинического материала.
Установлена приоритетность цефалоспоринов ІІ-ІІІ поколения* и сочетанной терапии цефалоспоринов III поколения с макролидами в лечении бактериальной ВП у детей среднетяжёлого и тяжёлого течения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Показана информативность комплексного (микробиологического и иммуносерологического) метода исследования для диагностики ВП у детей, включающего микроскопию мокроты при окраске по Граму. Предварительная оценка мокроты при окраске по Граму имеет ряд преимуществ, в частности обладает доступностью и простотой выполнения, что позволяет использовать этот метод не только в условиях стационара, но и на амбулаторном этапе.
Спектр выделенных возбудителей (S.pneumonia, И,influenzae, S.viridans, S.pyogenus, B.catarrhalis, М.рпеитопіае) внебольничной пневмонии у детей
младшего возраста и школьников указывает на необходимость диагностики и исследования данных инфекций в этих возрастных группах.
Выделены некоторые статистически обоснованные особенности клиники и течения ВП различной этиологии, которые необходимо учитывать при диагностике заболевания, с целью дифференцированного подхода к терапии.
Коррекция назначения антибактериальной терапии в догоспитальном периоде ведения больных, позволит улучшить исходы лечения и снизить экономические затраты на госпитализацию.
Полученные данные эффективности цефалоспоринов П-Ш поколения и' сочетанной терапии макролидов с цефалоспоринами III поколения, следует учитывать при назначении антибактериальной терапии ВП у детей на этапе стационарного лечения.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Наиболее частой клинико-морфологической формой внебольничной пневмонии у детей является очагово-сливная бронхопневмония, сегментарное поражение лёгких диагностируется реже, преимущественно у детей старшего школьного возраста. Клинически обе формы пневмонии характеризуется среднетяжёлым течением, умеренными проявлениями интоксикации и дыхательной недостаточности, у детей младшего возраста - в 10% случаев - синдромом бронхиальной обструкции; поражением преимущественно нижних долей справа, частым осложнённым течением в виде ателектаза.
У подавляющего большинства детей, независимо от возраста и клинико-морфологического признака пневмонии, выявляется неблагоприятный преморбидный фон. Из сопутствующей патологии ведущее значение имеют аллергические заболевания. Среди наиболее частых коморбидных состояний наблюдаются инфицирование МБТ, рецидивирующие респираторные заболевания.
3. В этиологии внебольничной пневмонии у детей 3-15 лет, лидирующее значение принадлежит пневмококку. Существенно меньшую этиологическую роль играют другие виды микроорганизмов (К influenzae, S.viridans, S.pyogenus, B.catarrhalis, M.pneumoniae и пр.). Пневмококковая инфекция наиболее часто встречается у школьников 7-10 лет.
4. При определении тактики лечения современной внебольничной пневмонии у детей следует учитывать снижение эффективности антибактериальных препаратов пенициллиновой группы и цефалоспоринов I поколения. На госпитальном этапе предпочтение следует отдавать цефалоспоринам П-Ш поколений, а также комбинированной терапии цефалоспоринов III поколения с макролидами.
ВКЛАД АВТОРА В ПРОВЕДЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Автором самостоятельно проведены: аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме; аналитическое исследование амбулаторных карт и историй болезни всех пациентов, выполнено клиническое обследование всех больных, включая макроскопическую оценку клинического материала (мокрота) и микроскопическое исследование мокроты по Граму, математико-статистическая обработка и анализ результатов исследования.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.
Результаты работы используются в клинической практике инфекционно-пульмонологического отделения ДГБ №19 им. К.А. Раухфуса. Основные положения исследования применены в процессе преподавания на кафедре педиатрии № 1 ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава.
13 АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 статья в журнале «Российский вестник перинатологии и педиатрии», рекомендуемом ВАК РФ.
Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры педиатрии №1 ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа изложена на 153 страницах машинописного текста и содержит 25 рисунков и 23 таблицы. В библиографическом указателе приводится 233 источника: 158 отечественных и 75 иностранных.
Бактериальный воспалительный процесс при острых и хронических заболеваниях органов дыхания
При дыхании в бронхолегочную систему постоянно проникают микроорганизмы из окружающей внешней среды и из носоглотки, поэтому трахея и крупные бронхи часто инфицированы. Судьба проникших бактерий зависит от их количества и вирулентности, а также от состояния защитных сил растущего организма, т.е. определяется итогом взаимодействия этих двух разнонаправленных процессов (Вишнякова Л.А., 1990; Маянский Д.Н., 1991; Федосеев Г.Б., 1998; Krivan Н.С., Roberts D., 1988; Riis G.C. et al., 1994). В развитии пневмонии имеют значение и сопутствующая фоновая патология (недоношенность, анемия, рахит, дистрофия), частые острые респираторные заболевания в анамнезе, возраст ребенка, неблагоприятное влияние окружающей среды, аллергические заболевания (Шамсиев С.Ш., Шабалов Н.П., 1986; Каукиайнен А.Б.,1987; Вельтищев Ю.А., 1995;Barnett J.K.S. et al., 1990).
Органы дыхательной системы обладают мощной системой защиты, которая представлена анатомическими барьерами и движениями воздушных потоков, мукоцилиарным клиренсом, рядом рефлекторных механизмов, антителами, принадлежащими к различным классам иммуноглобулинов, железосодержащими протеинами (лактоферрином и трансферрином), сурфактантом, альвеолярными и легочными макрофагами, полиморфноядерными лейкоцитами и т.д. Процесс взаимодействия слизи, состоящей из муцина, лактоферрина, иммуноглобулинов, липидов и гликопротеинов, на поверхности мерцательного эпителия дыхательных путей с некоторыми бактериями носит не только неспецифический, но и специфический характер (Вишнякова Л.А., 1993; Есипова И.К. с соавт., 1994; Plotkowski М.С., Puchelle Е., 1993).
Ведущие патогены { .pneumoniae, Н. influenzae, S. aureus) специфически связываются подобно адгезин-рецепторному взаимодействию с определенными углеводами слизи. Так пневмококк связывается с N-ацетилглюкозамин (1-3 Ь) галактозой, a P. aeruginosa с N-ацетилглюкозамин (1-3 b) галактозой и N-ацетилглюкозамин (1-4 b) галактозой. Эта специфическая взаимосвязь с гликолипидами и гликопротеинами слизи прочно фиксирует микроорганизмы на слизистом потоке и способствует их удалению. Но замедление частоты или нарушение ритмичности биения ресничек, а также увеличения количества слизи или изменение ее реологических свойств, способствует персистенции бактерий и их агрегации, особенно P. aeruginosa. Окружающая бактерии слизь препятствует проникновению антител и антибиотиков, затрудняет фагоцитоз этих конгломератов (Вишнякова Л.А., 1993; Cundell D., Masyre H.R., 1995). Все перечисленные выше виды бактерий обладают способностью стимулировать гиперплазию бокаловидных клеток и гиперсекрецию слизи, а также вызывают замедление биения ресничек, нарушают координацию их движения вплоть до полного стаза и разрушения цилиарных клеток. Фиксированные на слизи бактерии могут размножаться, если с помощью факторов вирулентности им удается преодолеть или нейтрализовать гуморальные и клеточные факторы защиты бронхиального дерева (Wilson R., Dowling R.B., 1996).
Патогенность пневмококка является эволюционно закрепленным признаком этого вида бактерий, степень выраженности которой, определяется наличием и активностью генетически независимых факторов вирулентности. Факторы вирулентности пневмококка можно условно разделить на 3 группы. Полисахаридная капсула, полиантигенность ее (84 серотипа) протеазы против IgA, IgM, IgG и т.д. способствуют преодолению специфических и неспецифических факторов защиты (Niederman M.S., 1994). У другой группы факторов патогенности преобладает функция проникновения. К ней относятся внеклеточная и внутриклеточная нейраминидаза, гиалуронидаза, эластаза, протеиназа против фибронектина и другие протеазы. К факторам, нарушающим структуру и функцию клеток, тканей целых органов, относятся различные протеазы и токсины. Пневмококк обладает мощным сульфгидрильно активным цитолитическим токсином - пневмолизином, обладающим р-гемолитической активностью, способным в очень небольших количествах усиливать адгезию и агрегацию полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ), ингибировать дыхательный взрыв, бактерицидную активность и миграцию фагоцитов, активировать комплемент, нарушать структуру и функцию эритроцитов. Изменчивость пневмококка и наличие у этих бактерий целого ряда антипротеаз в отношении некоторых факторов патогенности позволяет этим бактериям вызывать различные нарушения гомеостазиса и, соответственно, различный уровень защитных реакций организма. Это обусловливает широкий диапазон активности инфекционного воспалительного процесса от бессимптомного до смертельно инвазивной инфекции (Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я., 1996; Вишнякова Л.А., 1993; Beuth J., Hong-Lioe Ко, 1987; Niederman M.S., 1994).
Прикрепление бактерий к эпителиальным клеткам и колонизация их -являются первым звеном в развитии большинства инфекций. Соединение адгезинов бактерий с якорными участками рецепторов эпителиальных клеток дыхательных путей является высоко специфическим процессом, который сравнивают со специфичностью реакции антиген-антитело или с точным соответствием ключа и замка. Структура адгезинов большинства бактерий еще не определена. Однако известно, что лиганды (адгезины) бактерий являются полимерами, состоящими из уникальных для каждого вида бактерий субъединиц белковой, гликолипидной и гликопротеиновой природы и множества копий химических группировок. Так у некоторых видов стрептококков их от 70 до 1700, которые «узнают» и специфически связываются с комплементарными участками рецепторов клеток-мишеней, имеющих подобное же строение (Еропкина Е.М., Афиногенов Г.Е., 1994).
Бронхоскопический метод исследования дыхательных путей
В комплексе лечебно-диагностических мероприятий при пневмониях применялась фибробронхоскопия (ФБС). Основными целями которой являлось: определение характера и степени выраженности местного воспалительного процесса в бронхах, исключение врождённых пороков развития трахеобронхиального дерева, инородных тел и специфического процесса, а также выполнение лечебных манипуляций. Бронхоскопический метод исследования относится к методам объективной инструментальной диагностики, основанной на введении непосредственно в дыхательные пути специально предназначенного прибора (бронхоскопа). Бронхоскопический метод является неотъемлемой частью ; пульмонологии. В последние 30 лет он с успехом применяется в педиатрической практике, в частности в комплексе лечебно-диагностических мероприятий при заболеваниях нижних дыхательных путей. Основными целями фибробронхоскопии являлись уточнение состояния слизистой» оболочки дыхательных путей (гиперемия, отек, наличие секрета), уточнение характера, локализации, распространенности и выраженности воспалительного процесса, определение особенностей строения трахеи и видимых отделов бронхов, исключение врожденных пороков развития \ ) трахеобронхиального дерева, инородных тел и специфического процесса, забор материала на бактериологическое, цитологическое и др. исследования, выполнение лечебных манипуляций.
Различают диагностическую и лечебную бронхоскопию. Диагностические возможности бронхоскопии: - определение особенностей строения трахеи и видимых отделов бронхов, особенностей строения бронхиального дерева (диагностика аномалий, вариантов деления, дополнительных анатомических образований); - уточнение состояния слизистой оболочки дыхательных путей (выявление гиперемии, отека, наличия секрета), уточнение характера, локализации, распространенности и степени выраженности воспалительного процесса в слизистой бронхов. Выявление гипертрофии, фибринозно-язвенного процесса в слизистой оболочке; - уточнение локализации патологического секрета, его количества, и качества (слизистый, гнойный, кровянистый); - диагностика инородных тел дыхательных путей; - диагностика новообразований трахеи и бронхов; забор материала на бактериологическое, цитологическое, иммунологическое, биохимическое исследование (бронхиальный или бронхоальвеолярный смыв).
Лечебные возможности метода бронхоскопии: - восстановление бронхиальной проходимости путем удаления инородного материала, патологического секрета, проведения эндоскопических санаций растворами муколитиков или антисептиков; - проведение противовоспалительной терапии растворами антибиотиков по чувствительности флоры (вспомогательный метод), антисептиков, антимикотических препаратов; - дренирование внутрилегочных гнойных очагов (бронхоэктазов, абсцессов). Кратность лечебных бронхоскопий зависит от характера бронхолегочной патологии, их лечебной эффективности. Обычно лечебно-санационные бронхоскопии проводят с частотой 1 раз в 2-3 дня, но по показаниям могут выполняться ежедневно. Чаще всего в педиатрической практике число бронхоскопических санаций не превышает 3-6 процедур.
Показания к проведению лечебно-диагностических бронхоскопий у детей чрезвычайно широки. В настоящее время, с учетом современных технических возможностей, бронхоскопия относится к относительно безопасным лечебно-диагностическим мероприятиям. Показания к бронхоскопическому исследованию дыхательных путей по целесообразности и срокам выполнения манипуляции, принято делить на 2 группы: абсолютные и относительные. Абсолютными показаниями являются: - легочные кровотечения и кровохарканье; остро возникшие нарушения бронхиальной проходимости (асфиктический синдром любой этиологии, инородные тела дыхательных путей, острый обширный ателектаз и проч.); - бронхолегочные процессы неясной этиологии. Относительные показания чрезвычайно широки. Вопрос о необходимости и целесообразности проведения исследования может возникнуть практически при любом бронхолегочном заболевании, однако чаще всего это: - хронические неспецифические нагноительные заболевания легких; - затяжные и рецидивирующие бронхолегочные процессы у детей; - диффузные заболевания легких, требующие для верификации морфологического исследования (трансбронхиальной биопсии, бронхоальвеолярного лаважа) или углубленного бактериологического исследования;
Общая характеристика обследованных больных
Наш материал включает результаты обследования и лечения 118 детей, с внебольничной пневмонией в возрасте от 3 до 15 лет находившихся в XI инфекционно-пульмонологическом отделении детской городской больницы им. К.А. Раухфуса в период 2000-2007 гг.
Для решения поставленных задач использовались клинико-лабораторный, рентгенологический, микробиологический и иммуносерологический методы диагностики. Критерием отбора являлся клинико-рентгенологический диагноз внебольничной пневмонии. При постановке диагноза использовалась классификация пневмоний, учитывающая форму, течение и наличие осложнений (Таточенко В.К., 1998; Шабалов Н.П. 1993), критерии диагностики острой пневмонии, приведённые в классификации клинических форм бронхолёгочных заболеваний у детей (1995).
Всем детям проводили рентгенографию легких, клинический анализ крови при поступлении и в динамике, микробиологическое исследование мокроты (включая микроскопию по Граму) и бронхиальных смывов, фибробронхоскопию (по показаниям). Группе детей (52 человека) проводилась иммуносерологическое исследование с целью определения антипневмококковых антител (AT) в сыворотке крови. Ретроспективная иммуносерологическая диагностика осуществлялась в лаборатории клинической микробиологии и вирусологии НИИ пульмонологии СПб ГМУ им. академика И.П. Павлова. Микробиологические исследования мокроты и бронхиального смыва выполнялись в бактериологической лаборатории ДГБ № 19 им. К.А. Раухфуса и лаборатории клинической микробиологии и вирусологии НИИ пульмонологии СПб ГМУ им. академика И.П. Павлова.
Все больные, которым было проведено комплексное обследование, были распределены по возрасту и полу (табл. 2).
В группе исследуемых детей - количество мальчиков и девочек распределялось примерно поровну: 64 (54,2%) и 54 (45,8%) соответственно. Средний возраст госпитализированных больных составил 8,4±0,3 лет. Пик заболеваемости пришелся на возрастную группу от 7 до 10 лет.
Для объективизации полученных данных обследуемые дети были разделены на группы с учётом формы внебольничной пневмонии. Таким образом, в наше исследование вошли дети с очаговым (3,4%) очагово-сливным (86 детей-72,9%) и сегментарным поражением легких (23,7% -28 больных)(рис.1). 58
Преимущественно наблюдалась очагово-сливная бронхопневмония (86 детей - 72,9%). При этом преобладающее количество составляли дети младшего возраста (3-6 лет) - 34 (28,9%) и школьники 7-10 лет - 33 (28%). Дети возрастной категории от 11 до 15 лет составляли 16,1% (19 больных).
В структуре возрастных групп - дети также, чаще переносили ОСБП: дети дошкольного возраста в 89,5% случаев (34 ребёнка), школьники 7-10 и 11-15 лет - 33(73,3%) и 19(54,3%) соответственно. Очаговая пневмония (ОП) диагностировалась у небольшого количества больных, средний возраст которых составлял 6,3±0,5 лет.
Сегментарная пневмония была выявлена у 28 (23,7%) детей. В этой группе больных подавляющее большинство (16 человек) составляли дети Ills лет - (13,6%), у детей 7-10 лет сегментарный бронхолёгочный процесс диагностировался в 8,5% случаях (10 человек); дети дошкольного возраста (3-6 лет) составляли меньшинство - 1,7%(табл.З).
Характеристика результатов микроскопического исследования мокроты
Всем детям, поступившим в отделении проводился забор мокроты. При скудности материала, непродуктивном кашле мокрота стимулировалась ингаляцией муколитического средства и забиралась повторно. Согласно методике, описанной рядом авторов и используемой с целью определения ориентировочных признаков возбудителя, мы производили макро- и микроскопическое исследование полученных образцов мокроты, параллельно отправляя материал в лабораторию для количественного посева. Из 118 пациентов микробиологическое исследование полученного материала было проведено у 74 больных (62,7%). Получение мокроты не представлялось возможным в 24,6% случаях (29 детей) - при непродуктивном характере кашля или при его отсутствии, а в 12,7% случаях (у 15 детей), взятые образцы мокроты не были достаточно информативны (лейкоцитов 25, эпителиальных клеток 10) (табл. 20.)
Из полученного образца мокроты мы готовили мазок с окраской по Граму и просматривали его под микроскопом при 100-кратном увеличении. На основе исследования мазка клинического материала, с учётом морфологических и тинкториальных признаков, в 51,4% случаев (38 детей) среди грамположительных кокков было обнаружено преобладающее количество диплококков с капсулой (более 10 пар в мазке), что давало основание к выводу о принадлежности их к пневмококкам. У 15 (20,3%) детей - в доминирующем большинстве выявлялись мелкие, бледноокрашенные, в некоторых случаях формирующие тонкие филаменты, грамотрицательные палочки, что предположительно давало основание заподозрить бактерию рода Haemophilus. С учётом небольших размеров данного микроорганизма, клеточного полиморфизма и, не всегда достаточного прокрашивания сафранином, мы производили окраску метиленовым синим с целью уточнения полученного результата. В случае подтверждения данных мы имели на серо-голубом фоне, прокрашенные синим небольшие скопления грамотрицательных палочек. Ассоциация грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе наличие цепочек грамположительных кокков - выявлялась из клинического материала у 28,3% больных (рис.10).
Следует отметить, что при изучении результатов микроскопии мокроты, взятой у больных в первые сутки пребывания на отделении, установлено, что микроорганизмы могут сохранять свою жизнедеятельность (по разным причинам), что позволяет выявлять их при 100-ом увеличении под микроскопом. При этом они теряют способность к размножению, что не даёт возможности выявить их методом посева (Вязицкий П.О. и соавт., 1999).
Бактериологическое исследование мокроты являлось одним из необходимых методов диагностики в нашей работе, определяя одну из поставленных задач. Оценка результатов бактериологического исследования проводилась на основании сочетанного анализа информации о видовом составе микрофлоры (по данным микроскопического и бактериологического исследований), численности отдельных видов микроорганизмов, стабильности их выделения во времени.
Количественный посев материала на основные и специальные среды с последующей идентификацией возбудителя, с учётом клинических данных и результатов стартовой антибактериальной терапии, позволял определять дальнейшую тактику лечения (выбор антибиотика при необходимости смены терапии, назначении второго курса антимикробных препаратов).
Бактериологическое исследование мокроты у 74 детей, полученной в первые сутки госпитализации, выявило следующие результаты: Streptococcus pneumoniae изолированно и в ассоциации с другой флорой был выделен у 34 (45,9%) больных, Haemophilus influenzae - 10,8% (у 8 детей), Streptococcus viridans выявлялся у 10 (13,5%) больных, изолированно (7 детей - 9,5%) и в ассоциации (4,1 %). Branhamella catarrhalis обнаруживалась в мокроте в 8,1% случаев (6 больных). У 16 детей (21,6%) - посевы были отрицательными (рис.11).
Таким образом, данные микроскопического (окраска по Граму) и бактериологического исследования клинического материала (мокрота) позволяли предположить, что пневмококк занимает лидирующее положение (45,9%) среди других возможных возбудителей острой внебольничной пневмонии у детей, определяя тем самым клиническое течение заболевания у большинства больных. При ассоциации пневмококка с другими микроорганизмами (13,5% детей), клиническую картину определяла в первую очередь пневмококковая инфекция. Гемофильная палочка являлась возбудителем инфекционного процесса в 10,8% случаях, преимущественно у детей младшего возраста. Стрептококковая флора (зеленящий стрептококк, изолировано и в ассоциации с другими микроорганизмами) и В. catarrhalis -обнаруживались в клиническом материале в 13,6% и 8,1% случаев (соответственно), в диагностически значимых концентрациях, что не исключает возможности развития инфекционного процесса в нижних дыхательных путях данными условно патогенными микроорганизмами.
