Введение к работе
Актуальность проблемы.
Болезни органов дыхания занимают первое место в Российской Федерации в структуре общей заболеваемости детей и подростков, составляя почти 60,0%, отмечен их ежегодный рост (Е.С. Ильина, 2002; С.Ю. Каганов, 2003; Ю.Л. Мизерницкий, 2005). Среди причин смерти у детей в возрасте от 0 до 17 лет бронхолёгочные заболевания находятся на 3 месте после внешних факторов (травм и отравлений) и пороков развития, при этом наибольший удельный вес имеют пневмонии (Мин.здравоохранения и соц.развития РФ, 2003).
Основным возбудителем пневмоний у детей является Streptococcus pneumoniae (50-80,0%), на долю Haemophilus influenzae приходится от 2,0 до 10,0% (ВОЗ, 1990). Исследования последних лет указывают на возрастающую роль в развитии бронхолёгочных заболеваний у детей «атипичных» пневмотропных возбудителей, таких как Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, респираторных вирусов и др. По наблюдениям Е.А. Лыковой (2000), Г.А.Самсыгиной (2000), В.К. Таточенко (2003), Л.А. Вишняковой (2005) доля M.pneumoniae в этиологии заболеваний нижних дыхательных путей у детей составляет от 20,0 до 40,0%. По клинико-морфологическим признакам микоплазменные инфекции сходны с заболеваниями, вызываемыми другими микроорганизмами - хламидиями, вирусами, грибами. В то же время они не имеют чётко выраженных отличительных особенностей (И.В. Раковская, 2005). Это определяет необходимость разработки алгоритма клинико-лабораторной диагностики респираторного микоплазмоза, что особенно важно для быстрой расшифровки вспышек ОРЗ и острых пневмоний в современных условиях глобализации при высокой вероятности быстрого распространения инфекции.
Диагностика микоплазменной инфекции долгое время была возможна только в условиях специализированных лабораторий из-за сложностей культивирования возбудителя микоплазмоза. Разработка и использование принципиально новых современных и высокочувствительных методов детекции таких, как полимеразная цепная реакция (ПЦР), иммуноферментный анализ (ИФА) способствовали прогрессу в изучении этой проблемы (D.F. Talkinyton et al., 1992; K. Shibata et al., 1999; M. Welti et al., 2003; F. Daxboeck et al., 2004). Однако, работы с использованием метода ПЦР ещё малочисленны, многие вопросы остаются нерешёнными. Не изучена частота выявления и клинические особенности микоплазменных пневмоний у детей на Дальнем Востоке, динамика формирования специфического иммунитета, особенности циркуляции M.pneumoniae среди здоровых детей и в очагах во время вспышек респираторного микоплазмоза.
Представляют интерес работы о роли M.pneumoniae в хронизации заболеваний бронхолёгочной системы у детей, в основе которой лежат иммунологические нарушения (Е.Г. Королёва, 2002; S. Esposito et al., 2005). Поэтому вопрос изучения показателей иммунологического статуса при микоплазменной инфекции у детей остаётся актуальным.
Остро стоит проблема формирования устойчивости пневмотропной флоры к антибактериальной терапии (А.Г.Чучалин, 1998). В зарубежных работах последних лет появляются сведения о резистентности M.pneumoniae к макролидам (M. Matsuoka et al., 2004; C.M. Bebear et al., 2005; S. Suzuki et al., 2006). Имеются сложности в мониторинге чувствительности M.pneumoniae к антибактериальным препаратам, обусловленные трудностями в изоляции штаммов возбудителя (С.В. Прозоровский, 1995; И.В. Раковская 1999, 2005; C.M. Bebear et al., 2005). В связи с этим большое значение имеет клиническая оценка эффективности антибактериальной терапии при микоплазменных пневмониях у детей.
Цель исследования: определить клиническое и этиопатогенетическое значение Mycoplasmatis pneumoniae в формировании различных форм бронхолёгочных заболеваний у детей.
Задачи исследования:
-
Разработать алгоритм клинико-лабораторной диагностики микоплазменных пневмоний у детей.
-
Сравнить клинико-лабораторные показатели у детей с различными бронхолёгочными заболеваниями на фоне наличия маркёров респираторного микоплазмоза и вызванными типичными бактериальными инфекциями.
-
Определить особенности циркуляции M.pneumoniae и антителообразования при респираторном микоплазмозе у детей.
-
Изучить некоторые показатели иммунного статуса у детей с различными формами бронхолёгочных заболеваний с выявленными маркёрами микоплазменной инфекции.
-
Провести оценку эффективности терапии макролидами при микоплазменной пневмонии у детей.
Научная новизна исследования.
Впервые в Хабаровском крае применён метод детекции M.pneumoniae с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) для установления роли возбудителя в развитии бронхолёгочных заболеваний у детей.
Разработан алгоритм клинико-лабораторной диагностики микоплазменной пневмонии у детей, который включает:
- индикация ДНК M.pneumoniae в зеве, лаваже или мокроте методом ПЦР;
- выявление специфических IgM в одной сыворотке или нарастание IgG в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 2 недели;
- наличие соответствующей клинической симптоматики: высокая температура, катаральные явления - слезотечение, «першение» в горле, гиперемия зева; неэффективность лечения стартовыми антибиотиками группы пенициллина; сильный, сухой, длительный, малопродуктивный кашель, рентгенологически - локальное усиление легочного рисунка, очаговые инфильтративные изменения.
Получена новая информация об особенностях циркуляции M.pneumoniae у детей и закономерностях антителообразования к этому возбудителю в период вспышки острых микоплазменных пневмоний.
Впервые проведена клиническая оценка резистентности варианта M.pneumoniae к терапии макролидами, вызвавшего вспышку острых пневмоний у школьников осенью 2004г. в г. Хабаровске.
Практическая значимость работы.
Предложен алгоритм верификации бронхолегочных заболеваний у детей, критерии этиологической диагностики респираторного микоплазмоза. Эти разработки используются в пульмонологическом отделении ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства и Городском детском пульмонологическом центре.
Внедрение методов выявления возбудителей пневмотропных инфекций с помощью ПЦР и ИФА способствует быстрой этиологической расшифровке микоплазменных пневмоний у детей и раннему назначению адекватной терапии, в частности, это позволило в короткие сроки расшифровать вспышку пневмоний среди школьников в Хабаровском крае сентябре-декабре 2004 года.
Положения, выносимые на защиту.
-
Алгоритм клинико-лабораторной диагностики микоплазменной пневмонии у детей включает: индикацию ДНК M.pneumoniae в зеве, лаваже или мокроте методом ПЦР, выявление специфических IgM в одной сыворотке или нарастание IgG в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 2 недели, наличие соответствующей клинической симптоматики.
-
Клиническими особенностями микоплазменных пневмоний у детей являются: школьный возраст заболевших, острое начало с высокой температурой и таких катаральных явлений как слезотечение, «першение» в горле, гиперемия зева; неэффективность стартовой терапии антибиотиками группы пенициллина; дальнейшее течение пневмонии с наличием длительного изнуряющего кашля, «нормальных» показателей лейкоцитарной формулы периферической крови и ускоренной СОЭ, однородной очаговой инфильтрации в лёгких на фоне локального усиления легочного рисунка.
Для острых пневмоний у детей, вызванных типичной бактериальной флорой в сравнении с микоплазменными, характерно более тяжёлое течение с бронхообструктивным синдромом и выраженной интоксикацией, лейкоцитозом и нейтрофилёзом в периферической крови, на рентгенограмме достоверно чаще определяется вздутие лёгких, долевой и двухсторонний характер инфильтративных поражений.
-
Развитие вспышки респираторного микоплазмоза происходит следующим образом: в предэпидемический период M.pneumoniae практически не циркулирует среди детей (2,1% - у здоровых детей), частота обнаружения специфических антител находится на низком уровне (2,2%). Появление штаммов M.pneumoniae с высокой вирулентностью вызывает подъём заболеваемости. При этом в семейных, школьных очагах и среди контактных лиц M.pneumoniae определяется в 100,0%, 40,0%, 15,0% случаев соответственно. Наблюдаются заболевшие с тяжёлыми, лёгкими формами респираторного микоплазмоза и бактерионосители. У первых заболевших высоковирулентные штаммы вызывают образование антител в высоких титрах, затем происходит «проэпидемичивание» окружающих, формируется коллективный иммунитет, и вспышка прекращается. У переболевших в 100,0% случаев обнаруживаются IgG, которые определяются в течение года (срок наблюдения).
-
Течение рецидивирующих бронхитов на фоне микоплазменной инфекции характеризуется более продолжительным пульмонологическим анамнезом заболевания, более частым рецидивированием, клинически в период обострения характерны ринит и сухой кашель.
-
Для микоплазменных пневмоний характерен дефицит Т-клеточного звена всех популяций почти на 50,0%, но в большей степени за счёт Т-хелперов (CD4+), снижение фагоцитарной активности нейтрофилов более чем в 2 раза. При хронических и рецидивирующих заболеваниях бронхолёгочной системы отмечен более выраженный дефицит всех звеньев иммунитета.
-
Генетический вариант M.pneumoniae, вызвавший эпидемическую вспышку острых пневмоний среди школьников осенью 2004г. в Хабаровском крае, был чувствителен к терапии макролидами
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.
Совместно с Федеральным государственным учреждением здравоохранения (ФГУЗ) «Центр гигиены и эпидемиологии в Хабаровском крае Роспотребнадзора» нами разработано и внедрено информационно-методическое письмо «Диагностика и лечение пневмоний, вызванных Mycoplasma pneumoniae».
Методы выявления M.pneumoniae и других пневмотропных возбудителей используются в работе «Межведомственного диагностического центра по диагностике летальных и острых тяжелых пневмоний в г. Хабаровске и Хабаровском крае».
Совместно с опорной базой по диагностике острых респираторных заболеваний ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Хабаровском крае Роспотребнадзора» нами проводится мониторинг циркуляции возбудителей респираторного микоплазмоза и хламидофилёза с использованием метода ПЦР у детей с бронхолёгочными заболеваниями.
Полученная информация о роли M.pneumoniae в этиологической структуре бронхолёгочной патологии у детей, об особенностях диагностики и клинической картины микоплазменной пневмонии используется в учебном процессе у студентов, врачей-интернов и ординаторов на кафедрах ДВГМУ.
Апробация работы.
Материалы диссертации представлены на конференции с международным участием «Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе» (Хабаровск, 2004); на заседании Хабаровского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Хабаровск, 2005); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы бронхолёгочной патологии у детей и подростков на современном этапе» (Тында, 2005); на конференции с международным участием «Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе» (Хабаровск, 2006).
Материалы диссертации представлены в докладе «Вспышка пневмоний с атипичным течением среди школьников осенью 2004» года на VII конкурсе молодых учёных и аспирантов Правительства Хабаровского края, работа заняла 1 место.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, изложена на 165 листах компьютерного текста, иллюстрирована таблицами (25) и рисунками (7). Библиографический указатель включает 258 источников, из которых 126 - российских и 132 – иностранных.
