Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиопатогенезе, диагностике и терапии хронических циститов у детей 8
1.1. Этиопатогенез хронических циститов 8
1.2. Диагностика хронических циститов у детей 17
1.3. Классификация хронических циститов у детей 23
1.4. Методы терапии хронических циститов 25
Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика обследованных детей 41
2.2. Методы исследования 42
Глава 3. Результаты собственных исследований 46
3.1. Характеристика групп до начала терапии 46
3.2. Методика терапии 57
3.3. Результаты проведённой терапии 58
3.4. Особенности этиопатогенеза и лечения гранулярного хронического цистита у детей 66
Заключение 77
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Список литературы 90
- Этиопатогенез хронических циститов
- Диагностика хронических циститов у детей
- Общая характеристика обследованных детей
- Характеристика групп до начала терапии
Введение к работе
По мнению большинства исследователей, широкая
распространенность и частая хронизация воспалительных заболеваний дистальных отделов мочевой системы у девочек и женщин позволяют отнести их к разряду актуальных медико-социальных проблем. По данным литературы, наиболее часто встречаемым заболеванием этой группы является хронический цистит, распространённость которого достигает 60% у детей [26, 60, 74] и 11 - 25% у взрослых [18, 35]. Девочки страдают чаще, чем мальчики в 3 - 6 раз [21, 41, 70].
Опасность хронического цистита (ХрЦ) многие авторы видят не только в его рецидивирующем течении (при адекватной комплексной терапии), но и в возможности развития пиелонефрита в результате восходящей урогенитальной инфекции [85]. Так, у 16% детей, страдающих ХрЦ обнаруживается пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Более того, ХрЦ выявляется у 92% больных пиелонефритом (ПН). В литературе обсуждается роль ХрЦ в развитии новообразований при рецидивирующем его течении у взрослых [18, 49]. Тесная взаимосвязь циститов с хронической патологией женской репродуктивной системы позволяет говорить об опасности данного заболевания не только для самих женщин, но и для их будущих детей. Основы здоровья будущих матерей закладываются именно в детском возрасте, что делает своевременную терапию ХрЦ у девочек особенно актуальной [13, 59].
Цистит большинством авторов определяется как воспалительное заболевание стенки мочевого пузыря. Считается, что при остром цистите преимущественно поражаются слизистый и подслизистый слои, тогда как при хроническом воспалительном процессе затрагивается и более глубокий мышечный слой. Критерием хронического течения является либо сам факт возникновения периодических обострений воспалительного
процесса в стенке мочевого пузыря без учёта их количества, либо развитие 2 и более обострений в год [18].
Причины формирования хронического инфекционного процесса у детей достаточно интенсивно дискутируются в литературе. Многие авторы видят их в наличии структурных, морфологических и функциональных изменений со стороны мочевого пузыря [13, 26, 90, 107]. Бактериальная инвазия является лишь предпосылкой к развитию хронического воспалительного процесса [17]. Однако, до настоящего времени большинство исследователей признают бактериальную обсеменённость основным фактором, вызывающим неспецифическое воспаление мочевого пузыря (МП). О механизмах проникновения микроорганизмов в мочевой тракт мнения различных авторов расходятся. Выделяют, в основном три пути инфицирования МП: гематогенный, лимфогенный и восходящий [10, 18, 22, 60, 84, 86].
Цистоскопия является наиболее достоверным методом диагностики ХрЦ [34, 81]. Она позволяет оценить степень и характер поражения слизистой оболочки МП, а также состояние устьев мочеточников. В литературе ссылки на проведение биопсии стенки МП с последующей верификацией морфологических изменений встречаются редко, хотя именно гистологическая картина позволяет определить тип местной терапии [35]. На основании исследования биоптата, полученного при цистоскопии (ЦС), возможен наиболее адекватный подбор метода терапии конкретного пациента.
На сегодняшний день врачами-педиатрами, нефрологами и урологами, особенно зарубежными, отдаётся предпочтение массивной и длительной системной антибактериальной терапии ХрЦ, что приводит к частому развитию аллергических реакций, а также «воспитанию» резистентной флоры [93, 98, 108]. В противовес этому ещё в начале прошлого столетия применялись инстилляции МП [37]. В настоящее время
внутрипузырная терапия в виде инстилляции мочевого пузыря широко применяется в нашей стране для лечения ХрЦ у детей [31,41, 85].
В литературе встречается достаточно много вариантов внутрипузырной терапии ХрЦ [26, 36, 91]. По мнению некоторых авторов, такое разнообразие обусловлено отсутствием стойкого клинического эффекта при каком-либо из предложенных методов лечения [48], что требует проведения дальнейших исследований в плане подбора рациональной местной терапии.
В связи с широкой распространенностью ХрЦ с этой патологией приходится сталкиваться врачам различных специальностей, как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Поэтому поиск новых схем внутрипузырной терапии, дифференцированный подход к выбору вводимых препаратов на основании особенностей клиники и результатов лабораторно-инструментальных методов исследования у конкретного больного, страдающего ХрЦ, представляются нам весьма актуальными.
В соответствии с вышеизложенными положениями определена цель исследования: разработать дифференцированный подход при лечении хронических циститов у детей на основании выделения клинико-эндоскопических вариантов.
Задачи исследования:
Установить этиологическую структуру хронических циститов у детей.
Выявить клинико-эндоскопические параллели при хронических циститах у детей.
Оптимизировать схему обследования детей с хроническим циститом при первичном поступлении в клинику.
Доказать эффективность введения энтеросгеля путём инстилляций в комплексном лечении хронических циститов у детей.
Разработать дифференцированную тактику лечения хронических циститов у детей в зависимости от клинико-морфологического варианта.
Научная новизна.
Выявлена этиологическая структура хронических циститов у детей. Показана роль вирусов герпетической группы в структуре возбудителей хронических циститов у детей. Научно обоснована целесообразность дифференцированного подхода при лечении хронического цистита у детей с учётом выделенного возбудителя и клинико-морфологического варианта заболевания.
Практическая значимость.
Разработана схема обследования детей с подозрением на хронический цистит при первичном поступлении в клинику. Доказана эффективность введения энтеросгеля путём инстилляций мочевого пузыря в комплексном лечении хронических циститов у детей. Разработана дифференцированная тактика лечения хронических циститов у детей с учётом характера возбудителя и клинико-морфологического варианта заболевания.
Этиопатогенез хронических циститов
Ведущим компонентом в развитии ХрЦ, по данным литературы, является обсеменение МП микроорганизмами. Этот факт не вызывал сомнения уже в начале прошлого века [37]. До настоящего времени большинство исследователей признают бактерии основным фактором, вызывающим неспецифическое воспаление МП. О механизмах проникновения микроорганизмов в мочевой тракт мнение различных авторов расходятся. Выделяют, в основном, три пути инфицирования МП: гематогенный, лимфогенный и восходящий [10, 18, 22, 60, 84, 86].
Ведущей является грамм-отрицателъная флора. Типичный и наиболее часто высеваемый представитель - кишечная палочка. Она встречается в тонкой и толстой кишке здорового человека, но при определенных условиях приобретает патогенные свойства, являющиеся причиной инфекционного поражения мочевых путей [60, 67, 75].
К основным методам исследования, позволяющим определить степень микробной обсеменённости, относится посев мочи из средней порции, полученной при свободном мочеиспускании или катетеризации МП [67, 86].
Этиологическая структура, по данным различных, авторов представляется следующей: Е. Coli 43% (по данным других авторов до 80% [84]), Enterococcus spp. до 16,4%, Proteus spp. до 9,4%, Ps. aerugenosa до 7,2%, отсутствие роста до 24% [60, 67, 74, 75, 86]. Формирование воспалительного процесса в МП зависит не только от количества патогенной и условно-патогенной флоры, но и от факторов её патогенности и инвазивности. Кроме того, слизистая МП способна к адгезии бактериальных тел, что также влияет на развитие хронического воспаления. Установлено, что эпителиальные клетки МП у больных с рецидивами хронического процесса в 2 - 5 раз более чувствительны к бактериальному прилипанию, чем клетки переходного эпителия у здоровых людей [17]. Поэтому наличие у колонизирующего штамма бактерий экстрацеллюлярных структур (фимбрии, наружные компоненты оболочек) резко повышает его инвазивность [102, 103]. К настоящему моменту изучено до 7 различных видов фимбрий Е. coli, играющих важную роль в развитии инфекционных процессов в МП. Е. coli с фимбриями типа I имеет способность присоединяться к слизи, а с Р-фимбриями - к гликолипидам слизистых оболочек и уротелиальных клеток [100]. В течение инфекции нижних отделов мочевыводящих путей ведущую роль играет тип I, а в развитии пиелонефрита - тип Р (иногда тип Р обнаруживается у больных циститом). Именно они реализуют присоединение уропатогенной Е. coli к уротелию через различные специфические рецепторы гликокаликса (гликоконъюгата). Однако, по мнению некоторых, авторов при серотипировании нет строгой специфичности Е. coli, вызывающих цистит, и Е. coli, вызывающих пиелонефрит [23, 39,75].
В литературе нам встретилось сообщение о предполагаемом вирулентном локусе в геноме уропатогенных Е. coli. Локус включает ген usp, ответственный за синтез уропатогенного специфического протеина. В эксперименте на животных этот ген был значительно чаще связан с уропатогенными Е. coli (79, 4% - при цистите, 93,8% - при пиелонефрите, 88,8% - при простатите), чем с фекальными кишечными палочками у здоровых индивидуумов (24%). Учитывая эти данные, usp ген может содействовать инфекции мочевыводящих путей и должен считаться главным определителем вирулентности уропатогенных Е. coli [109].
Вирусы и оппортунистическая флора. В 1975 году установлена роль аденовирусов, а также вирусов гриппа, парагриппа и герпеса в этиологии гемморагических циститов у детей. До настоящего времени этот вопрос остаётся дискутабельным [39, 59, 85]. Известно, что вирусы оказывают токсическое воздействие на сосуды слизистого и подслизистого слоя МП, нарушая тем самым микроциркуляцию и снижая уровень местной защиты. Всё это способствует быстрому последующему развитию бактериального воспаления стенки МП [64].
Аналогичное, «разрешающее» значение для последующей бактериальной инфекции, имеет и оппортунистическая флора (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы), которой в последнее время уделяется особое внимание в возникновении рецидивирующих и резистентных к лечению воспалительных процессов [30]. В литературе обсуждается возможная взаимосвязь между «хламидийными», а также «микоплазменными» циститами и нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (НДМП) у детей [9, 29]. С этой точки зрения интересны данные, полученные С.Н. Мангаевой (1999 г.) по этиологии гранулярного ХрЦ: вирус герпеса 31,7%, хламидии 30%, микоплазмы 10,8%, ассоциированная флора 15,8%, бактерии 1,7% [53].
Наличие бактериальной обсеменённости является необходимым, но не единственным фактором для формирования хронического воспаления в стенке МП [44]. Играют роль и другие факторы внешней агрессии -вирусы и оппортунистическая инфекция, а также местные факторы защиты. Местные факторы защиты.
МП. Нарушение последней ярко видно при нейрогенной дисфункции МП [32, 56, 58].
Переходный эпителий МП покрывает пленка мукополисахарида — гликозаминогликана, которая препятствует контакту бактерий и других вредных факторов с уроэпителием (химическая защита). Это затрудняет адгезию микроорганизмов к слизистой оболочке мочевых путей [44, 94]. Кроме того, повышенной фагоцитарной активностью по отношению к бактериям обладает слизистая оболочка. Наряду с этим, сама моча имеет определенные антимикробные свойства (кислая реакция, высокая осмолярность, большое содержание мочевины и органических кислот) [70, 99].
Из факторов местной гуморальной защиты наиболее изученным является IgA. Особенностью этого класса иммуноглобулинов является существования двух форм - сывороточной (локализуются в кровяном русле) и секреторной - slgA (производится локально плазматическими клетками в собственной пластинке слизистой оболочки). Плазменная фракция IgA составляет 20% от общего количества антител [17, 97]. Высокие концентрации IgA на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, органов мочевой системы, в слюне, слезах, секрете среднего уха, цервикальном и вагинальном секретах физиологически целесообразны, так как именно в этих областях наиболее вероятна встреча с антигеном. У детей, находящихся на грудном вскармливании определяется более высокий уровень секреторного IgA в моче, поэтому они в меньшей степени предрасположены к развитию инфекции мочевых путей, чем получающие искусственное вскармливание [92].
Секреторный IgA, в отличие от сывороточной фракции, обладает особой четвертичной структурой, которая наделяет его уникальными свойствами: устойчивостью к действию протеаз, выраженным сродством к поверхности слизистой оболочки, способностью снижать бактериальную адгезию [75].
Диагностика хронических циститов у детей
Диагностика ХрЦ у детей на современном этапе основывается на следующих источниках информации [60, 86]: клинико-анамнестические данные; лабораторные методы исследования; инструментальные методы исследования. Выделяют следующие этапы обследования детей с подозрением на инфекцию органов мочевой системы [41, 55]. I. Лабораторные методы исследования. 1. Клинический анализ крови. Специфические изменения для больных с ХрЦ не характерны. Анализ проводится с целью дифференциального диагноза с инфекцией верхних отделов мочевой системы (пиелонефритом) [40]. 2. Общий анализ мочи. Выявление и определение характера мочевого синдрома (лейкоцитурия, эритроцитурия, бактериурия). Для ХрЦ характерна лейкоцитурия от минимальной до массивной [55]. 3. Биохимический анализ мочи с определением антикристаллообразующей способности мочи. Изменения экскреции солей кальция (уратов, фосфатов, оксалатов) с мочой у больных ХрЦ, как правило, являются вторичными, однако, выраженная поливалентная кристаллурия способствует поддержанию воспалительного процесса в МП [88]. 4. Анализ мочи по Зимницкому. Оценка концентрационной и выделительной функции почек, которые могут быть изменены при сопутствующем поражении почек [41]. 5. Посев мочи на флору с определением чувствительности выделенных бактерий к уроантисептикам. При этом собирается средняя порция утренней мочи при свободной микции. При выявлении патогенной флоры в количестве 10 КОЕ/мл или условно патогенной флоры в количестве 105 КОЕ/мл — результат считается этиологически значимым. При росте патогенной флоры в меньшем титре или условно патогенной флоры с 10 КОЕ/мл до 10 КОЕ/мл -необходимо пересдать анализ, так как возможно загрязнение. В этом случае при интерпретации результатов анализа учитывается наличие клинических проявлений инфекции органов мочевой системы, характер и давность проводимой терапии [12, 27]. Возможна оценка результата посева мочи взятого катетером, где норма на 2 порядка ниже, чем при свободной микции. Однако, по мнению некоторых исследователей, рост любых бактерий в титре более 105 КОЕ/мл считается положительным [44, 62]. Если у пациентов без каких-либо признаков инфекции органов мочевой системы
(в первую очередь, лейкоцитурии) как минимум в двух посевах мочи определяются бактерии в концентрации 10 КОЕ/мл и более, то это свидетельствует об асимптоматической бактериурии. Используемый во многих зарубежных странах метод получения мочи у детей в возрасте до года путем надлобковой пункции МП позволяет любой рост бактерий считать значимым в плане развития инфекции органов мочевой системы [62]. 6. Ритм свободных мочеиспусканий за 3 дня проводится для определения типа нейрогенной дисфункции МП (исследование выполняется у детей с произвольным мочеиспусканием, т.е. старше 5 лет) [58]. П. Инструментальные методы исследования.
1. УЗИ почек и МП позволяет оценить объём и толщину стенки МП, наличие остаточной мочи, взвеси солей в просвете МП, выявить косвенные признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса, выявить аномалии развития мочевой системы [20].
2. Функциональные исследования МП (урофлоуметрия, прямая цистометрия, ректоманометрия) в острый период не проводятся. Необходимы для исключения нейрогенной дисфункции МП как фактора формирования и прогрессирования развития ХрЦ. Данные исследования позволяют уточнить такие гидродинамические параметры, как внутрипузырное давление, объёмная скорость потока, давление и сила струи мочи [57, 58, 78].
3. Микционная цистография позволяет оценить анатомо-функциональное состояние нижних мочевых путей, исключить пузырно-мочеточниковый рефлюкс. «Достоверных» цисто-графических признаков цистита нет. Косвенные признаки ХрЦ: трабекулярность, «зазубренность» контуров, изменение формы МП. Это же может быть и при нейрогенной дисфункции МП. Исследование проводится всем больным с подозрением на ХрЦ [10, 32].
4. Экскреторная урография используется по показаниям для исключения пороков и аномалий развития органов мочевых путей [24].
5. Цистоскопия позволяет оценить степень и характер поражения слизистой, а так же состояние устьев мочеточников. Она является основным методом диагностики ХрЦ [34, 81]. Данное исследование необходимо проводить в период стихания воспалительного процесса или ремиссии. Детям раннего возраста и мальчикам цистоскопия проводится под наркозом [5].
По данным литературы, верификация морфологических изменений при ХрЦ у детей встречается крайне редко, однако именно гистологическая картина позволяет подобрать эффективный вариант местной терапии [35].
При ХрЦ, как правило, поражаются все слои МП. При этом наблюдаются пролиферативные и инфильтративные процессы, приводящие к значительному утолщению стенки МП и поражению мышечной оболочки. Характерным ведущим признаком хронического поражения ткани МП является сочетанное вовлечение в патологический процесс миогенного и неврогенного компонентов [58], а также интрамурального и предпузырного отделов мочеточников. У детей с ХрЦ наиболее выраженные морфологические изменения происходят в мочепузырном треугольнике и шейке мочевого пузыря, в результате чего возникает недостаточность функции пузырно-мочеточникового соустья и происходит заброс мочи в мочеточники и чашечно-лоханочный аппарат почек.
Морфологические изменения при катаральном и буллёзном ХрЦ характеризуются отёком и разволокнением коллагеновых структур собственного слоя слизистой оболочки и подслизистого слоя с очаговой и диффузной мононуклеарной инфильтрацией. Сосуды собственной пластинки расширены, полнокровны с явлениями стаза эритроцитов и экстравагацией лейкоцитов в собственную пластинку слизистой оболочки МП [40].
При гранулярном ХрЦ выявляются узелки (гранулы), которые представляют собой скопления лимфоидно-гистиоцитарных и плазматических клеток в собственной пластинке слизистой (лимфоидные фолликулы). Стенки сосудов утолщены с выраженным периваскулярным отёком и выстланы утолщённым эпителием [7, 54, 92].
Возможно появление на слизистой оболочке кист, что характерно для кистозного цистита. Встречаются микроабсцессы, расположенные в слизистом и подслизистом слоях. В зависимости от этого и язвы (вскрывшиеся микроабсцессы) имеют различную глубину и размеры. Окружность язвы инфильтрирована и склерозирована. Участки слущенного эпителия, некроза и язвы могут имбибироваться солями. В этих случаях речь идёт об инкрустирующем цистите [7].
Общая характеристика обследованных детей
Проведено обследование, наблюдение и лечение 163 девочек, страдающих ХрЦ. Диагноз формулировался согласно классификации циститов у детей А.В. Люлько (1983 г.) в модификации.
В исследование были включены дети 4—16 лет, страдающие ХрЦ, подтверждённым эндоскопически, не имеющие пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). Пациенты имели стаж заболевания от 2 до 5 лет. Терапия, проводимая им по месту жительства (введение пероральных и парентеральных уроантисептиков, инстилляции антисептических, иммуномодулирующих и стимулирующих репарацию препаратов) по поводу ХрЦ, не имела стойкого эффекта.
Все дети были разделены на две группы. Основную группу (I группа) составили 119 девочек в возрасте 4-16 лет с различным характером поражения слизистой МП, которым в комплексную терапию включалось внутрипузырное введение энтеросгеля в сочетании с диоксидином.
Группу сравнения (II группа) составили 44 девочки в возрасте 4-16 лет с различным характером поражения слизистой МП, которым в составе комплексной терапии внутрипузырно вводили только диоксидин. Всем детям проводилось общепринятое обследование в отделении нефрологии РДКБ. 1. Физикальные методы исследования. 2. Общеклинические методы исследования: 2.1. клинический анализ крови; 2.2. биохимический анализ крови; 2.3. общий анализ мочи; 2.4. анализ мочи по Нечипоренко. 3. Исследование функционального состояния почек: 3.1. анализ мочи по Зимницкому; 3.2. биохимический анализ мочи; 3.3. антикристаллообразующая способность мочи. 4. Посев мочи на флору с определением чувствительности выделенной флоры к уроантисептикам. 5. Выявление дисфункции мочевого пузыря: 5.1. ритм свободных мочеиспусканий за три дня; 5.2. функциональное исследование мочевого пузыря (урофлоуметрия, прямая цистометрия, ректоманометрия). 6. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. 7. Цистоскопия. 8. Цистография. 9. Экскреторная урография (по показаниям). Цели указанного обследования детей с ХрЦ были следующие: оценка тяжести течения заболевания; определение этиологии ХрЦ; выявление эндоскопических изменений слизистой МП; диагностика осложнений цистита. В ходе работы было уделено особое внимание характеру и продолжительности дизурии в виде наличия дневного и ночного недержания мочи, болезненности при микциях, учащений мочеиспусканий. Биохимическое исследование крови (общий белок, белковые фракции, аланиновая и аспарагиновая трансаминазы, мочевина, креатинин, щелочная фосфатаза, лактатдегидрогенеза, калий, натрий, кальций, фосфор) проводилось на автоматическом биохимическом анализаторе "Beckman" (США).
Биохимический анализ мочи, включал в себя исследование содержания в суточной моче: мочевой кислоты методом Моримана и Лондона; креатинина методом Н. Popper; белка методом Kaltzvasser et al., 1967; углеводов методом Бенедикта; фосфатов методом Доозе с молибденовокислым аммонием; кальция мурексиновым методом; аммиака методом Henning; цистина путем постановки йод-азидной пробы; титруемой кислотности ацидометрическим титрационным методом; глюкозы; оксалатов по методу Дмитриевой Н.В., 1966.
Качественно оценивалась антикристаллообразующая способность мочи (АКОСМ) к фосфатам кальция, оксалатам кальция и трипельфосфатам. Проводился тест на кальцификацию и перекиси.
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря осуществлялось в отделении лучевой диагностики РДКБ (ультразвуковой сканер «Toshiba nemio» Япония). При оценке результатов обращалось особое внимание на наличие аномалий почек, расширение чашечно-лоханочной системы и толщину стенки МП.
Специальные методы исследования. У группы детей для уточнения этиологии процесса и морфологических изменений слизистой МП дополнительно было проведено специфическое диагностическое обследование: 1. качественное определение IgM и количественное определение IgG в крови к цитомегаловирусу, вирусам простого герпеса 1 и 2 типов методом иммуноферментного анализа; 2. определение ДНК цитомегаловируса, вирусов простого герпеса 1 и 2 типов в крови, слюне, моче и биоптате МП методом полимеразной цепной реакции; 3. биопсия слизистой оболочки МП во время проведения цистоскопии; 4. световая и электронная микроскопия биоптата МП. Лабораторные исследования выполнялись в следующих центрах: клинико-биохимическая лаборатория ГУ РДКБ Росздрава; ГУ «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН»; центр молекулярной диагностики ФГУ науки «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора.
Качественное определение ДНК цитомегаловируса, вирусов простого герпеса 1 и 2 типов в крови, слюне, моче и биоптате МП методом полимеразной цепной реакции проводилось на амплификаторе Gene Amp PCR System 9700 (Applied Biosystems, США). Качественное определение IgM и количественное определение IgG в крови к цитомегаловирусу, вирусам простого герпеса 1 и 2 типов методом иммуноферментного анализа проводилось на автоматическом иммуноферментном анализаторе AXSYM (Abbott, США).
Цистоскопия проводилась в отделении урологии РДКБ к.м.н. В.Д. Кулаевым. При этом использовался цистоскоп производства компании Storz Германия. Во время исследования определялся характер и распространённость поражения слизистой МП. Результаты исследования фиксировались на цифровых носителях для сравнительного анализа при проведении ЦС в динамике.
Характеристика групп до начала терапии
У детей I группы проводились инстилляции пастой энтеросгель (20 мл) в сочетании с 1% раствором диоксидина (20 мл). Оба препарата смешиваются в одном шприце перед введением в МП. Курс терапии состоит из 10 - 14 процедур. Инстилляция проводилась перед сеансом физиотерапии. Объём инстиллята 40 мл является стандартным и его введение не зависит от возраста пациентов и типа дисфункции МП. Соотношение энтеросгеля и диоксидина подобрано эмпирически, так как в данной пропорции не происходит выпадения осадка из раствора.
У детей II группы в качестве инстиллята использовался 1% раствор диоксидина (40 мл на одну инстилляцию), который вводили перед сеансом физиотерапии. Курс лечения состоял из 10-14 процедур.
В обеих группах после инстилляции проводилась физиотерапевтическая процедура (УВЧ на область МП), направленная на расслабление детрузора. Количество процедур соответствовало числу инстилляции. Уроантисептики назначались по показаниям (с учётом чувствительности выделенной флоры при посеве мочи), в основном для купирования лейкоцитурии при подготовке к инвазивным исследованиям. 3.3. Результаты проведённой терапии
После проведённого лечения болезненность при микции исчезла у всех детей с данной симптоматикой в обеих группах. Дизурические проявления в виде полного или частичного дневного или ночного недержания мочи подвергались постепенной регрессии по мере проведения очередных курсов комплексной терапии ХрЦ.
У детей I группы чаще, чем у детей II группы происходила нормализация лейкоцитурии (75% и 32%, соответственно) (р 0,01). Минимальная лейкоцитурия после терапии достоверно чаще регистрировалась у детей во II группе (р 0,05). Умеренная лейкоцитурия чаще наблюдалась у детей II группы, чем у детей I группы (9% и 3%, соответственно) (различия недостоверны).
В ходе проведения курса комплексной терапии при буллёзном ХрЦ лейкоцитурия нормализуется у детей I группы за 7,15±0,56 дней, а у детей II группы за 14,42±1,98 дней (р 0,01). При гранулярном ХрЦ тот же эффект наблюдается за 7,41 ±0,51 и 10,79±1,47 дней соответственно в обеих группах (р 0,05).
Детям обеих групп по показаниям назначались системные уроантисептики. В группе I они применялись у 90 (76%) девочек, а в группе II - у 39 (89%). Не было необходимости назначать уроантисептики 29 (24%) и 5 (11%) пациенткам I и II групп, соответственно. Сроки нормализации (уменьшения) лейкоцитурии в зависимости от назначения уроантисептиков в обеих группах показаны на рис. 9. m
Как видно из рис. 9 при изолированном проведении инстилляций различий в сроках купирования лейкоцитурии практически не выявлялось (5,76 дней I группа и 7 дней II группа). Это связано с малым количеством наблюдений в группе И, так как им чаще приходилось назначать уроантисептики (89% по сравнению с 76% группы I) из-за невысокой эффективности инстилляций. При сопутствующем назначении уроантисептика лейкоцитурия у детей I группы достоверно чаще исчезала быстрее, чем у детей II группы 7,81±0,45 и 13,17±1,29 дней соответственно (р 0,01).
Сроки нормализации (уменьшения) лейкоцитурии на фоне лечения у детей обеих групп представлены на рис. 10. Рис. 10. Сроки нормализации (уменьшения) лейкоцитурии на фоне лечения у детей обеих групп
Пример 1. История болезни Насти Ф. 12 лет. Девочка болеет хроническим циститом с 6 лет, когда появились энурез и частичное дневное недержание мочи на фоне массивной лейкоцитурии. По месту жительства была проведена цистоскопия и диагностирован кистозныи хронический цистит. В течение б лет (до поступления в РДКБ) проводились многочисленные курсы инстилляций мочевого пузыря с использованием диоксидина, гентамицина, метилурацила, суспензии гидрокортизона и других антибактериальных и противовоспалительных препаратов с нестойким краткосрочным эффектом (через 1 — 2 недели после отмены инстилляций возвращалась лейкоцитурия). Девочке проводились курсы пероральных антибактериальных препаратов. При поступлении в отделение нефрологии РДКБ девочка предъявляла жалобы на ежесуточный энурез и подпускания мочи в трусики днём. В общем анализе мочи лейкоциты густо покрывают все поля зрения, остальные показатели в норме. Клинический и биохимический анализы крови, функциональные пробы почек - норма. В биохимическом анализе мочи выявлена поливалентная кристаллурия. При посеве мочи на флору - массивный рост кишечной палочки.
При проведении цистоскопии: слизистая мочевого пузыря гиперемирована, большое количество мелких воспалительных гранул (рис.11). Произведена биопсия гранул в области треугольника Лъето.
При световой микроскопии биоптата определяются мелкие фрагменты слизистой оболочки мочевыводящих путей, покрытые дистрофичным переходным эпителием. В отдельных полях зрения в переходном эпителии обнаруживаются участки метаплазии до многослойного плоского. В подслизистой основе отмечаются выраженные склеротические изменения, диффузная, слабо выраженная, лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью гранулоцитов.
Перед проведением цистоскопии с целью купирования лейкоцитурии девочке был назначен фосфомицина трометамол в возрастной дозировке №2. На этом фоне количество лейкоцитов в моче нормализовалось, однако после проведения цистоскопии возобновилась массивная лейкоцитурия.
На основании результатов вышеуказанных исследований диагностирован хронический гранулярный цистит. Проведен курс комплексной терапии хронического цистита с применением инстилляции пасты энтеросгель 20 мл с 1% раствором диоксидина 20 мл (оба препарата смешивали в одном шприце перед введением в мочевой пузырь). Курс терапии состоял из 10 процедур. Инстилляции проводились перед сеансами физиотерапии. На фоне лечения лейкоцитурия купировалась на 7 день от начала инстилляции.
Девочке проведено 3 курса комплексной терапии хронического цистита с 2 месячными интервалами. После проведения первого курса стойко исчезли подпускания мочи днём, энурез не превышал 3 раз в неделю. Лейкоцитурия в межгоспитальный период однократно повышалась до умеренных гщфр. Она была купирована приёмом фосфомицина трометамола. Энурез полностью прекратился после второго курса инстилляции. Между 2 и 3 курсами лечения лейкоцитурия не превышала минимальной. После проведения третьего курса комплексной терапии хронического цистита лейкоцитурия больше не регистрировалась.
В течение 1,5 лет катамнестического наблюдения (госпитализация в РДКБ 1 раз в 6 месяцев) патологической симптоматики со стороны органов мочевой системы не отмечается.
Пример 2. История болезни Даши П. 7 лет. Девочка больна хроническим циститом с 4 лет, когда появились энурез и частичное дневное недержание мочи на фоне массивной леикоцитурии. По месту жительства проведены внутривенная урография, цистография и цистоскопия - патологии не выявлено. В течение 3 лет (до поступления в РДКБ) лечилась как больная хроническим пиелонефритом: проводились длительные курсы антибактериальных препаратов, которые не давали стойкого положительного эффекта.
При поступлении в отделение нефрологии РДКБ предъявляла жалобы на ежесуточный энурез и подпускания мочи в трусики днём. В общем анализе мочи лейкоциты густо покрывают все поля зрения, остальные показатели в норме. Клинический и биохимический анализы крови, функциональные пробы почек — норма. В биохимическом анализе мочи выявлена поливалентная кристаллурия. При посеве мочи на флору -рост фекального энтерококка в титре более 10 КОЕ/мл.
![Особенности диагностики и лечения медиастинальных новообразований у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4422/206162.png "Особенности диагностики и лечения медиастинальных новообразований у детей [Электронный ресурс] Румянцев Александр Александрович")
