Введение к работе
Актуальность проблемы
Анемия является одной из наиболее частых патологий у недоношенных детей. Частота ранней анемии недоношенных, развивающейся в первые 4-10 недель жизни вследствие более быстрого и значительного по сравнению с доношенными детьми физиологического падения гемоголобина, составляет по данным разных авторов от 50 до 100% случаев (Красницкая Л.Н.,1986, Бисярина В.И., Казакова Л.М.,1979, Мосяпгяа Е.Н., 1961, Strauss R.G.,1991).
До настоящего времени одним из основных методов лечения ранней анемии недоношенных являются гемотрансфузии. У глубоко недоношенных детей частота гемотрансфузии достигает 80% (Strauss R.G., 1991; Zuppa А.А. et. al., 1995 и др.). По данным Flos A.M. et al. (1986), дети с очень низкой массой тела получают в среднем до 12,9 переливаний крови в год.
В то же время, применение гемотрансфузии сопряжено с наличием множества неблагоприятных воздействий в виде возможной передачи вирусных инфекций (Fain J. et al., 1995), торможения собственного эритропоэза (Shannon KM. et al., 1995), а также такими осложнениями как перегрузка жидкостью, развитие состояния траисплантат-против-хозяина, электролитный дисбаланс и дисбаланс КОС (кислотно-основного состояния), гемолиз, ігммуносупрессігя и Ap.(Sttauss R.Y. et aL, 1990; Sanders M.R., Graeber J.E., 1990; Shaw J.C.Z, 1982; Adarnkin D.H. et al, 1977; Williams R.A. et al., 1989; Pahwa S, et al., 1985; Beajchmann VA. et al, 1984 и др.).
Поэтому важен поиск альтернативных путей профилактики и лечения анемии. Среди факторов, способствуїощігх развитию ранней анемии недоношенных, таких как более быстрое по сравнению с доношенными разрушение эритроцитов, в связи с особенностями структуры их мембран,
высокая скорость увеличения массы тела и объема циркулирующей крови, несоизмеримых с уровнем эритропоэза и других, важная роль отводится недостаточной продукции эритропоэтина у недоношенных детей (Besk D., 1990; Stockman J.A., 1986). Эта гипотеза была подтверждена результатами научных исследований, установивших, что эритропоэтин матери не проходит через плацентарный барьер и эритропоэз плода регулируется автономно эритропоэтином фетального происхождения, что у недоношенных детей наблюдается низкий уровень эритропоэтина в крови в первые недели жизни, несмотря на падение гемоглобина (Polin RA., Fox W.W., 1986).
Хотя гипотеза о важной роли эритропоэтина в генезе ранней анемии недоношенных активно обсуждается, начиная с 80-х годов, терапевтические подходы в этом направлении стали возможны только после открытия структуры эритропоэпша, клонирования его генов и промышленного получения лекарственных препаратов рекомбинантного эритропоэтина (Jacobs et al.; Wieczorek et aL, Mainen M. et aL).
В последние годы в литературе появились сведения об эффективности применения зарубежных препаратов рекомбинантного эритропоэтина у недоношенных детей (Shannon К. М., 1995; Williamson P. et all, 1996; Дмитриев А. В. и соавт., 1998 и другие).
Отечественный препарат рекомбинантного эритропоэтина — Эритростим
был создан в 90-х годах XX века и разрешен для лечения анемии, связанной с
дефицитом эритропоэтина у взрослых, решением Фармакологического
комитета Минздрава России от 31.011997 года, приказ № 91 (per. № 97.91.6,
ВФС № 42-2840-97). Однако, об использовании отечественного
рекомбинантного эритропоэтина у новорожденных детей, страдающих анемией, имеются буквально единичные сообщения (Буслаева Г.Н., Самсыгина Г.М., 1996). Кроме того, в существующих зарубежных исследованиях по изучению эффективности рекомбинантного эритропоэтина, внимание
уделялось в основном лабораторным показателям красной крови н недостаточно изучались другие параметры состояния здоровья ребеїжа, в том числе показателя морфо-функциояальной и нервно-мышечной зрелости, которые являются важным отражением степени развития недоношенных детей.
Исходя из вышесказанного, мы определили цель и задачи исследования.
Цель исследования
Повысить эффективность профилактики и лечения ранней анемии у глубоконедоношенных путем применения рекомбинантного Эритропоэтина.
Задачи исследования
-
Проследить динамику гематологических показателей у глубоко недоношенных детей с первой недели жизни на фоне применения Эритростима.
-
Проследить динамику клинического состояния, показателей морфо-функциональной и нервно-мышечной зрелости (пікала Баллард), течения заболеваний, физического и нервно-психического развития у глубоко недоношенных детей, получавших и не получавших Эритростим.
-
Выяснить зависимость между тяжестью анемии у глубоко недоношенных детей и уровнем зрелости с учетом морфо-функциональных и нервно-мышечных признаков (шкала Баллард).
-
Провести сравнение частоты развития анемии недоношенных и применения гемотрансфузий у детей с очень низкой массой тела при рождении, получавших и не получавших Эритростим.
5. Оценить эффективность применения Эритростима с целью профилактики и лечения анемии недоношенных.
Научная новизна
Установлено, что применение Эритростима у большинства глубоко недоношенных детей сопровождается достоверным увеличением ретикулоцитов в возрасте 1-2 месяцев, что указывает на стимуляцию эритропоэза.
Выявлена зависимость между степенью снижения гемоглобина и показателями зрелости по морфо-функциональным и нервно-мышечным признакам в первые месяцы жизни с учетом перинатальных поражений ЦНС. У всех глубоко недоношенных детей в возрасте 38-42 недель скорригированного возраста, соответствующего сроку доношенной беременности (2-3 и 3-5 месяцев постнатального возраста), наблюдается задержка морфо-фушщионального и нервно-мышечного развития, наиболее выраженная при развитии ранней анемии, особенно у детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями и сочетанными (ишемически-геморрагаческими) поражениями ЦНС. Применение Эритростима способствует уменьшению отставания в развитии.
Научно обоснованна эффективность применения отечественного рекомбннантного эритропоэтина - Эритростима в комплексной профилактике и лечении ранней анемии недоношенных. Применение Эритростима способствует снижению частоты встречаемости ранней анемии у глубоконедоношенных детей, предотвращает снижение гемоглобина до критических цифр, требующего гемотрансфузий и сопровождается положительной динамикой массы тела и показателей морфо-функциональной и нервно-мышечной зрелости.
Практическая значимость
Применение препарата Эритростим глубоконедоногпенным детям с 1-й недели жизни способствует профилактике ранней анемии, снижению ее тяжести и уменьшению количества гемотрансфрий при ее лечении. Применение препарата Эритростим улучшает динамику показателей морфо-функциональной и нервно-мышечной зрелости, массы тела и способствует сокращению длительности пребывания в стационаре в 1-е месяцы жизни.
Решение поставленных задач
Решение поставленных задач осуществлялось в отделе физиологии и патологии новорожденных (руководитель — доктор медицинских наук, профессор, Дементьева Г.М.) Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор — доктор медицинских наук , профессор, Царегородцев АД) на базе отделения для недоношенных ГКБ №13 КЗ г. Москвы (главный врач Аронов Л.С., зам. главного врача по детству Фролова М.И.). Электроэнцефалографическое исследование проводилось в лаборатории возрастной физиологии мозга Института Мозга РАМН (зав. лабораторией - доктор психологических наук Малых С. Б.). Автор выражает глубокую признательность сотрудникам детских отделений ГКБ №13 и лаборатории возрастной физиологии мозга Института Мозга РАМН доктор биологических наук Строгановой Т.А. и Посикера И.Н. за содействие и помощь в проведении научных исследований.
Наши исследования проводились в рамках клинических испытаний препарата для профилактики и лечения ранней анемии недоношенных.
Апробация и внедрение результатов работы
Практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в клиническую практику в отделении для недоношенных детей городской
клинической больницы № 13 Комитета Здравоохранения г. Москвы. Предоставлен отчет Фармакологическому комитету МЗ РФ, на основании чего и внесены изменения в Инструкцию по применению препарата Эритростим с разрешением его использования у недоношенных детей, утвержденной Фармкомитетом Минздрава России от 17 декабря 2000 года, протокол 7Б.
Основные положения диссертации обсуждены на совместном методическом совещании отдела физиологии и патологии новорожденных и отделения коррекции развития недоношенных детей МНИИПиДХ. Материалы диссертации были представлены на V Конгрессе Педиатров России «Здоровый ребенок», (Москва, 1999) и Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.
Объем и структура диссертации
