Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на относительную легкость диагностики и лечения дефицит железа (ДЖ) остается одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Экспертами ВОЗ это состояние оценивается в числе факторов, от влияния на которые ожидают значительного уменьшения заболеваемости, инвалидности и смертности, увеличения продолжительности жизни (The World Health Report 2002). ДЖ имеют 4-5 млрд. людей на планете, из них около 30% страдают же-лезодефицитной анемией (ЖДА) (Sfofc/ws R. et al, 1998; Beard J., 2001; The World Health Report 2002). ЖДА является наиболее распространенным заболеванием крови, составляя до 90% всех анемий в детском возрасте (Comber S. et al, 1998; Чернов В.М., 2001; The World Health Report, 2002). Экспертами ВОЗ ЖДА отнесена к третьей по значимости среди болезней, связанных с дефицитом питания (The World Health Report, 2002). Чаще ДЖ страдают дети первых трех лет жизни, подростки, беременные и кормящие женщины. ДЖ приводит к задержке физического, нервно-психического и полового развития, сказывается на иммунном статусе, нарушает работу желез внутренней секреции, увеличивает абсорбцию тяжелых металлов и др. (Бабаш Г.В. и соавт.,1980; Hurrado Е et al, 1999; Румянцев А.Г. и соавт., 2000; Beard.1., 2001; The World Health Report 2002; Harris RJ., 2004). Последствия перенесенного в детстве ДЖ могут быть необратимы в течение всей последующей жизни. ДЖ у беременных может привести к преждевременным родам, стать причиной низкой массы ребенка при рождении (Бабаш Г.В. и соавт.,1980; Hurrado et al, 1999; Румянцев А.Г. и соавт., 2000; The World Health Report 2002; Harris RJ, 2004). К последствиям ЖДА относят увеличение перинатальной, младенческой и материнской смертности (Тиегтеп Т., 199$; ВгаЫп В., 2001; Beard J. et al, 2001; Pollitt E., 2001; The World Health Report 2002). ДЖ объясняют снижение производительности труда и большие трудопотери (Beard J. et al, 2001; The World Health Report 2002). Согласно расчетам экспертов лечение и профилактика ЖДА должны привести к увеличению производительности труда на 20 % (Beard J', 2001; The World Health Report 2002).
ДЖ сопровождается нарушением обмена других эссенциальных микро-злементов, имеющих прямое отношение к эритропоэтической функции, таких как медь и цинк (Есе A. et al, 1997; Caulfield L.E et al, 1999; Kolsteren P. et al, 1999; Menaldi M et al, 1999; Perrone L. et al, 1999; Воронцов И.М., 2001; Мальцев СВ., 2001; Zlotkin S et al, 2003). Метаболизм их напрямую связан с составом воды и пищи, экологической ситуацией в том или ином регионе. Взаимосвязь этих состояний и ответ на лечение препаратами железа в доступной литературе освещены неоднозначно (Pedrosa L F. et al, 1993; Lonnerdal В. et al, 1994; FairweatherTait S.J et al, 1999; Friel J.K et al, 2001; Sozmen E. Y. et al, 2003) В том числе мы не нашли сведений, касающихся эффективности применения растворимого комплексного микроэлементного препарата, содержащего глюконат железа, меди и марганца, у детей раннего возраста с ЖДА. Известно, что медь необходима для усвоения и транспорта железа; ее влияние осуществляется через цитохромоксидазу -f fIіIIIVII"!і пі і Ллйгтг""1 марганца
на процесс кроветворения неспецифично и связано с его высокой окисчіпсль-ной способностью (Папаян А В и соавт , 2001)
Широкая распространенность ДЖ и ЖДА, последствия которые они вызывали у людей групп риска, требуют разрабоїки ироірамм эффективного вмсшательсгва в ряд первоочередных мероприятий национального и мирового уровня (Yip R, 2002) Для достижения успеха в этом целью ставится уравновешивание и координация проводимых исследований, больше внимания предла-іаеіся уделять оценке практической выполнимости вмешательств и доказательства их эффективности {Вгеутапп С , 2002; Yip R , 2002).
В настоящее время в нашей стране не существует единой схемы лечения и профилактики ЖДА у детей. Отсутствуют так же обоснованные доказательства преимущества какой-либо из применяемых схем Исходя из этого, на данном этапе лечение ЖДА представляется эмпирическим и с точки зрения доказательной медицины требует обоснованности Сравнительно недавно появившиеся в отечественной клинической практике препараты гидроксид-полимальтозної о комплекса (ГПК) трехваленшого железа получили популярность блаюдаря незначительному количеству побочных эффектов при лечении. Однако данные об их терапевтической эффективности противоречивы (Guerra С, (984, Heinnch НС, 1987; Kaltwasser JР eta], 1987; Nielsen Р eta]., 1994; Mehta В С, 2001; Liu Т С. et а!., 2004).
В современной медицинской науке доля рандомизированных контролируемых клинических исследований составляет 30% Проведение их позволяет оівежть на ряд нерешенных вопросов, устраняет неоднозначные трактовки, отчетливо выявляет наиболее эффективные и наименее токсичные методы вмешательства (Eden Т, 2000; Чернов В.М., 2001; Калдуэлл П. и соавт., 2003).
Цель исследования- оптимизация тактики лечения ЖДА у детей и подростков с помощью выбора на основе методов доказательной медицины наиболее зффективної о терапевтического плана.
Задачи исследования:
! Определить причины развития и клинические особенности ЖДА у детей и подростков.
Изучить обмен некоторых эссенциальных микроэлементов и установить взаимосвязь меди, цинка и железа у детей раннего возраста с ЖДА
Оценить эффективность и определить сроки лечения растворимым комплексным микроэлементным препаратом двухвалентного железа детей ран неї о возраста с ЖДА
Организоьать рандомизированное клиническое исследование по лечению детей и подростков, больных ЖДА по двум терапешическим режимам Разработать критерии включения и исключения из протокола
^ Оценить терапевтическую эффективность и переносимость гидроксид-
полимальтозного комптекса трехвалентного железа 6 Провести сравнительный анализ эффективности и переносимости двух
терапевтических режимов для детей и подростков больных ЖДА
Г/Л. *'*»***л ,ь \
Научная новизна
ЖДА у детей раннего возраста обусловлена комплексом причин, включающих в равной степени как неблагоприятное течение беременности и отягощенный социальный анамнез, так и алиментарный фактор и повышенные потребности орі анизма в железе.
Впервые изучен обмен эссенциальных микроэлементов (медь и цинк) у детей раннего возраста, страдающих ЖДА, с учетом геохимических особенностей реї иона. Меюдом корреляционного анализа выявлена взаимосвязь уровней эссенциальных микроэлементов у детей с ЖДА при лечении комплексным микроэлементным препаратом двухвалентного железа. Продемонстрирована нормализация обмена цинка при лечении ЖДА у детей раннего возраста. Показана эффективность назначения препаратов меди совместно с препаратами железа при одновременном дефиците микроэлементов и для профилактики развития дефицита меди при заместительной терапии ЖДА.
Доказана эффективность применения комплексного микроэлементного препарата двухвалентного железа для лечения ЖДА у детей раннего возраста. Впервые определена длительность лечения исследуемым препаратом для достижения нормализации гематологических показателей и восстановления запасов железа.
Впервые проведено рандомизированное клиническое исследование по лечению детей и подростков с ЖДА ГПК трехвалентного железа по двум терапевтическим режимам.
Продемонстрирована эффективность применения ГПК трехвалентного железа для лечения ЖДА у детей и подростков. Доказано, что несолевые препараты трехвалентного железа в виде ГПК могут считаться средством выбора для лечения ЖДА у детей.
Впервые показано преимущество назначения перорально применяемых препаратов по схеме, где доза элементарного железа для ежедневного приема составляет 5 мг/кг в течение всего курса заместительной терапии как по восстановлению гематологических показателей, так и запасов железа Переносимость терапевтических курсов и приверженность пациентов проводимому лечению не различались.
Практическая значимость
Результаты рабоїьі выявили ряд факторов, способствующих развитию ЖДА у детей раннего возраста и подростков, своевременное обнаружение и коррекция которых может служить основой профилактических мероприятий. Среди таких факторов у детей грудного и раннего возраста наиболее значимыми являются, состояние здоровья матерей, патологическое течение беременности, сидеропения у беременных, алиментарный фактор и повышенные потребности ребенка в железе в периоды интенсивного роста. Для развития ЖДА у подростков большее значение имеют высокие темпы роста, занятия спортом, а также нарушения менструального цикла у девушек
Типичными в клинической картине у обследованных детей были бледность кожи и слизистых оболочек. Характерными для детей грудного и ран-
него возраста явились мышечная гипотония, кишечная диспепсия, тахикардия и/или функциональный систолический шум; для подростков - трофические изменения кожи и ее придатков Выявление указанных симптомов полезно для диагностики ЖДА и контроля эффективности лечения при сопос-іавлении с гематологическими ноказаіелями.
Показана целесообразность учета геохимических особенностей региона и определения микроелементного состава крови для назначения комплексных препаратов микроэлементов. Обосновано применение ферропрепаратов детям с ЖДА для нормализации показателей цинка Назначение препаратов меди, одним из которых может служить комплексный микроэлементный препарат двухвалентного железа, целесообразно при одновременном дефиците обоих эссенциальных микроэлементов и для профилактики развития дефицита меди при заместительной терапии у детей с ЖДА.
Продемонстрирована эффективность и определены сроки назначения рас-іворимою комплексного микроэлементного препарата двухвалентного железа для лечения детей раннего возраста с ЖДА. Установлена высокая частота побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта при назначении данного препарата.
Показана эффективность применения препарата трехвалентного железа в виде I ПК для лечения ЖДА у детей и подростков Использование указанного лекаре і венного средства сопровождается небольшой частотой побочных явлений, что позволяет достичь высокой приверженности пациентов лечению и рекомендовать его как средство выбора для лечения ЖДА у детей и подростков.
Полученные данные позволяют считать схему назначения перорально вводимого препарата железа в суточной дозе с расчетом на элементарное железо 5мг/кг в течение всего курса заместительной терапии предпочтительной для лечения ЖДА у детей и подростков.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику Республиканской детской клинической больницы МЗ Удмуртской Республики, детских поликлиник № 5, 8 г Ижевска, а также используются в учебном процессе на кафедре педиатрии Ижевской і осударственной медицинской академии
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III межвузовской конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2003); VIII Конгрессе педиатров России (Москва, 2003); международной российско-американской научно-практической конференции (Тула, 2004), II межрегио-натьной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов (Ижевск. 2005); X съезде педиатров России (Москва, 2005)
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 6 статей.
Объем и структура диссертационной работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 34 отечественных и 259 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 125 страницах компьютерного текста, содержат 12 таблиц и 25 рисунков
