Введение к работе
Актуальность проблемы В последние годы so многих странах мира наблюдается неуклонный рост ожирения у детей и подростков (Дедов ИИ и др , 2006, Sichien R et al. 1995, Leung S etal, 1995, Ardizz» A et al, 1996, Hernandez В etal.1999) На фоне ожирения, прежде всего, висцерального, часто уже в детском возрасте развиваются инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия, которые длительное время могут быть начальными и нередко единственными проявлениями метаболического синдрома (Гинзбург М М , Крюков Н Н , 2002, Строев Ю И и др, 2003, Чазова И Е , Мычка В Б, 2004) В связи с этим в педиатрической практике случаи обнаружения полного кардиоваскулярного метаболического синдрома редки (Леонтьева И В , Морено И Г, Неудахин Е В ,2002, Соболева М К, Нефедова Ж В, Таранов А Г, 2002), а коррекция имеющейся инсулинорезистентности у детей с ожирением проводится не всегда В то же время высокий риск развития сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) на фоне ожирения позволяет сказать, что бороться с метаболическими нарушениями необходимо уже на стадии избыточного веса (Хоффмамн-Ля Рош Ф, 2001, Гриневич В Б, Ласый ВП, 2002) Неуклонный рост заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний а России требует поиска новых превентивных способов борьбы с ними на популяционном уровне Так, в России ежегодно от ССЗ умирает более 1 миллиона человек Эти показатели гораздо выше, чем в развитых странах Европы, США и Японии (Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов, 2004, 2006) При этом именно в детском возрасте лежат истоки кардиоваскулярной патологии при ожирении и метаболическом синдроме, регистрируемые в дальнейшем у взрослых (Емельянчик Е Ю , 2002, 2004)
Инсулинорезистентность и сопровождающая ее компенсаторная гиперинсулинемия составляют основу патогенеза метаболического синдрома и являются самостоятельными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний способствуя развитию дислипидемий, нарушениям гемостаза и другим сдвигам адаптации (Подзолков В И , Гладышееа Є А , Брагина А Е , 2007, Reavenh G М , 1938, Reavenh G М ,1988, Hanefeld М , Leonnhardt W, 1996, Juhan-Vague і, Alessi M С , 1997, Juhan-Vague I, Alessi M С , 1997) Известно, что соотношение аодных фракций в биологических жидкостях играет важную роль в адаптационных процессах организма (Фаращук Н Ф , 1993, 2004) В то же время сведения о роли фракционного состава воды в метаболической адаптации и о его связи с инсулинорезистент( Сч.тью у детей и подростков с ожирением в литературе отсутствуют Следует отметить, что изучению синдрома инсулинорезистентности у детей и подростков с ожирением посвящено недостаточное количество исследований Практически отсутствуют работы по ранней (доклинической) диагностике метаболического синдрома у детей с ожирением, которая имеет большое значение в профилактике развития клинической кардиоваскулярной стадии заболевания в подростковом возрасте По мнению многих авторов, изменения со стороны сердца и сосудов необходимо выявлять еще на доклинической стадии заболевания (Козлова Л В , 1994, 2003, Кожевникова О 8 , Марков X М , 1996, Морено И Г Неудахин Е В 2002, Леонтьева И В , 2003, Juhan-Vague I , Alessi М С ,1997)
До настоящего времени остаются открытыми многие вопросы о формировании изменений со стороны сосудистой стенки у больных с ожирением и МС
- на каком этапе происходит смена функциональной констрикции сосудов на их необратимое ремоделирование (артериосклероз), какова зависимость между эндотелиальной дисфункцией и степенью ремоделирования сосудов,
- на каком этапе еще возможно, воздействуя на функциональный фактор, влиять на ремоделирование сосудов (Шестакова MB, 2001, Бойцов С А, 2004, Kjdawa М, 2003)
В связи с этим, наряду с известными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (повышение АД, диастолическая дисфункция, гипертрофия левого желудочка, дислипидемия и другие) у больных с МС приобретает значение оценка механических свойств сосудов жесткость, растяжимость и податливость их стенки (Недогода С В и соавт, 2003, Кочкина М С и соавт, 2005, Илюхин О В Лопатин Ю М , 2006, Amar J et al, 2001, Laurent S et a(, 2001, Kelly С et al, 2002)
Учитывая, что ожирение и МС включают и выраженный психосоматический компонент, следует отметить, что исследований посвященных изучению психологического аспекта у детей и подростков с избыточной массой тела недостаточно (Крылова А А , Маничева С А , 2000) Особенно актуальным изучение этого вопроса выглядит в рамках организации проблем но-целевого обучения детей с ожирением Важным моментом такого обучения является психологическая адаптация детей и подростков к выполнению предложенной программы и определение влияния проблемно-целевого образования на состояние качества жизни детей с ожирением (Дзгоев Ф X , Савельева Л В ,2001, Лукьянова Е М , 2002} На сегодняшний день остання также дискутабельными некоторые положения о подходах к профилактике и медикаментозной терапии как метаболического синдрома в целом, так и отдельных его маркеров у детей и подростков Таким образом, разработка на основе проводимых исследований инновационных технологий в области ранней диагностики, профилактики и лечения МС в детском возрасте на сегодняшний день остается актуальной
В связи с этим определилась цель исследования - провести комплексный анализ особенностей метаболической и психологической адаптации, кардиоваскулярных изменений у детей и подростков с ожирением и предложить способы коррекции выявленных нарушений в зависимости от уровня инсулинорезистентности
Задачи исследования
1 Изучить динамику распространенности ожирения у детей и подростков в Смоленской области и определить роль факторов риска развития инсулинорезистентности на фоне ожирения
2 Выявить особенности метаболической адаптации детей и подростков с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности и влияния дисбаланса водных фракций в компонентах крови на состояние адаптационных механизмов
3 Изучить особенности психологической адаптации и качества жизни у детей и подростков с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности
4 Выявить особенности вегетативного статуса и вариабельности сердечного ритма у детей и подростков с метаболическим синдромом
5 Оценить состояние реактивности центральной и церебральной гемодинамики у детей и подростков с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности
6 Определить особенности структурно-функциональных изменений сердца и сосудов у детей и подростков с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности и оценить роль гиперинсулинемии в прогрессировании процессов кардиоваскулярного ремоделирования
7 Изучить роль зндотелиальной дисфункции в процессах ремоделирования сосудов у детей и подростков с ожирением и определить взаимосвязь между состоянием жесткости сосудистой стенки и гемодинамическими показателями
8 Разработать с учетом выявленных взаимосвязей между метаболическими, кардиоваскулярными и психологическими показателями патогенетическую схему формирования метаболического синдрома у детей и подростков
9 Оценить эффективное і ь программно-целевого обучения в комплексной терапии детей и подростков с ожирением и разработать алгоритмы профилактики и лечения различных клинчи маркеров метаболического синдрома Основные положения, выносимые на защиту
1 У детей и подростков с ожирением степень дисбаланса водных фракций в компонентах крови зависит от выраженности инсулинорезистентности и характеризуется увеличением свободной и снижением связанной фракций воды Коэффициент гидратации эритроцитов у детей с ожирением и МС является наиболее чувствительным показателем, характеризующим состояние компенсаторно-адаптационных механизмов и взаимосвязанным с индексом HOtWVR и вегетативной реактивностью
2 Синдром вегетативной дисфункции и нарушение вариабельности сердечного ритма, эндотелиальная дисфункция и систолодиастолическая дисфункция миокарда ЛЖ, наряду с артериальной гипертензией являются составляющими компонентами единого кардиоваскулярного синдрома у детей и подростков с ожирением и подтвержденной инсулинорезистентностью
3 Особенности состояния психологического статуса у детей и подростков с ожирением определяются уровнем инсулинорезистентности У детей с ожирением и подтвержденной инсулинорезистентностью регистрируются более высокие уровни тревоги и депрессии, нарушения в эмоционально-волевой сфере и коммуникативно-межличностных взаимодействиях, ориентация личности на внутренний субъективный мир (интраверсия), акцентуация отдельных черт характера (дистимный, неуравновешенный, тревожный и возбудимый типы)
4 Проблемно-целевое образование является высокоэффективным единым медико-психолого-педагогическим процессом у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом Индивидуальная форма проблемно-целевого образования по сравнению с групповой характеризуется более стойкой психологической адаптацией и более высоким уровнем качества жизни у детей и подростков, прошедших такую форму обучения
Новизна исследования
Впервые проведена комплексная оценка метаболической и психологической адаптации, кардиоваскулярных изменений у детей и подростков с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности
Впервые выявлена взаимосвязь метаболических, кардиоваскулярных и психологических нарушений у детей и подростков с ожирением и подтверждена роль компенсаторной гиперинсулинемии в формировании и развитии субклинических и клинических форм метаболического синдрома На основании комплексной оценки психологического статуса определены особенности психопатологических нарушений у детей и подростков с ожирением и подтвержденной инсулинорезистентностью
Выделены и изучены различные варианты типов центральной и церебральной гемодинамики у детей с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности, а также варианты гемодинамических ответов на функциональные пробы
Предложена оценка состояния адаптационных возможностей организма и разработаны показания для медикаментозной терапии метформином по фракционному составу воды компонентов крови у детей и подростков с ожирением
Впервые определены особенности вариабельности ритма сердца, жесткости сосудистой стенки и эндотелиальной дисфункции (эндотелийзависимой вазодилатации) в зависимости от уровня инсулинорезистентности у детей и подростков с ожирением
Впервые у детей и подростков с ожирением и подтвержденной инсулинорезистентностью изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (вегетативная дисфункция, артериальная гипертензия, систолодиастолическая дисфункция ЛЖ, эндотелиальная дисфункция) предложено объединить в единый кардиоваскулярный синдром
Впервые проведена комплексная оценка клинико-психолагической эффективности проблемно-целевого обучения (индивидуальная и групповая формы обучения) у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом С учетом состояния компенсаторно-адаптационных возможностей и в зависимости от уровня инсулинорезистентности впервые предложены дифференцированные алгоритмы лечения маркеров метаболического синдрома у детей и подростков (алгоритмы медикаментозной терапии ожирения, артериальной гипертензии, нарушения эндотелийзависимой вазодилатации)
Практическая значимость
Полученные результаты доказали роль вегетативной дисфункции метаболической и психологической дизадаптации а формировании кардиоваскулярной патологии у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом (патогенетическая схема) Рекомендован впервые разработанный специальный опросник для оценки качества жизни у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом, использование которого является более эффективным по сравнению с применением общих опросников Разработанная и предложенная классификация метаболического синдрома у детей и подростков позволяет индивидуально и дифференцированно выбирать терапевтическую тактику Предложены дифференцированные алгоритмы ранней диагностики субклинических форм кардиоваскулярного метаболического синдрома у детей и подростков Показана более высокая эффективность индивидуальной формы проблемно-целевого обучения и целесообразность проведения повторных курсов такого обучения Внедрение в практику предложенных основных принципов проблемно-целевого обучения и дифференцированных алгоритмов лечения маркеров метаболического синдрома у детей и подростков с ожирением позволяют снизить риск развития необратимых кардиоваскулярных нарушений в последующие возрастные периоды
Внедрение результатов исследования в практику
Практические рекомендации, вытекающие из полученных результатов, апробированы и внедрены в практическую деятельность врачей ОГУЗ Смоленской областной детской клинической больницы, МЛПУ ДКБ г Смоленска (2 стационара и 7 детских поликлиник) Основные положения и выводы работы внедрены в курс преподавания на кафедре госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, педиатрии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии, используются при проведении сертификационных циклов усовершенствования врачей Смоленской, Брянской и Калужской областей Издано учебное пособие «Метаболический синдром у детей и подростков (клиника, диагностика, проблемно-целевое обучение, лечение и диспансеризация)», рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей педиатров (протокол № 779 от 16 ноября 2007 г)
Апробация работы
Основные положения работы доложены на 111 Всероссийском семинаре памяти профессора Н А Белоконь, Архангельск, 2003 г, научно-практической конференции молодых ученых и специалистов центра России, Тула, 2003, 69-й итоговой научной сессии КҐМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН, Курск, 2004, III Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине, Тула, 2004, VIII международной научной конференции «Здоровье семьи -XXI век», Гоа (Индия), 20Q4, Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2004», Москва, 2004, IV международной конференции «Студенческая медицинская наука XXI века», Витебск, 2004, Ш Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2004, международное Российско-американской научно практической конференции, Тула, 2004, Всероссийской научно-практической конференции, Саранск, 2004, 1-м международном научном конгрессе «Психосоматическая медицина-2006», Санкт-Петербург, 2006, V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2006, XI конгрессе педиатров России, Москва, 2007 г, VIII конгрессе РОХМИНЭ и Всероссийском конгрессе «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине», Москва, 2007 г, студенческой научно-практической конференции Казанского ГМУ, Казань, 2007 г , VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2007, Всероссийской научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии», Москва, 2007, проблемной комиссии «Материнство и детство» ГОУ ВПО СГМА Росздрава, 2007, межкафедральном заседании ГОУ ВПО СГМА Росздрава, 2007 г, XII конгрессе педиатров России, Москва, 2008 г Публикации
По результатам исследования опубликовано 60 печатных работ, из них 14 работ в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов докторских диссертаций, 1 монография, 2 учебно-методических пособия, рекомендованных УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России Получен патент на изобретение «Способ оценки показания для медикаментозной терапии ожирения в сочетании с инсулинорезистентностью у детей» №2279080 от 27 июня 2006 года Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 427 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 9 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений
Диссертационная работа иллюстрирована 58 рисунками и 90 таблицами Список литературы содержит библиографические сведения о 525 литературных источниках, из них 382 - отечественных и 143 - зарубежных
