Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Определение антифосфолипидного синдрома 13
1.1.1. Антитела к фосфолипидам 14
1.1.2. Тромбозы - основной клинический критерий антифосфолипидного синдрома 20
1.1.3. Неврологические расстройства, ассоциированные с антителами к фосфолипидам 22
1.1.4. Гематологические заболевания, ассоциированные с антителами к фосфолипидам 25
1.2. Наследственные тромбофилии 27
Глава 2. Пациенты и методы обследования 36
2.1. Характеристика больных, включенных в исследование 36
2.1.1. Исследование генеалогического древа в семьях пациентов 39
2.1.2. Перинатальный анамнез обследуемых пациентов 42
2.1.3. Ранний период развития детей 46
2.2.1. Клиническая характеристика больных I группы 49
2.2.2. Клиническая характеристика больных II группы 53
2.2.3. Клиническая характеристика больных III группы 56
2.2.4. Клиническая характеристика больных IV группы 58
2.2.5. Клиническая характеристика больных V группы 61
2.2.6. Клиническая характеристика больных группы сравнения 64
2.3. Методы обследования 65
2.3.1. Опреление антифосфолипидных антител 66
2.3.3. Исследование генетических мутаций G20210A в гене протромбина, 4G/5G в гене ингибитора активатора плазминогена, G1691А в гене V фактора свертывания (Leiden), и С677Т в гене фермента метилентетрагидрофолатредуктазы 67
2.4. Статистическая обработка материала 68
Глава 3. Результаты собственных наблюдении 70
3.1. Встречаемость позитивных антител к фосфолипидам в исследуемых группах 70
3.2. Встречаемость отдельных типов антител к фосфолипидам 72
3.3. Сочетания различных типов антител к фосфолипидам 76
3.4. Персистирующие антитела к фосфолипидам 78
3.5. Анализ клинической картины у детей с положительными антителами к фосфолипидам 81
3.5.1. Клинические проявления у детей I группы с тромбозами различных локализаций и аФЛ 81
3.5.2. Встречаемость антител к фосфолипидам у детей II группы с ОНМК и ПНМК 89
3.5.3. Встречаемость антител к фосфолипидам у детей с эпилептиформными судорогами из III группы 91
3.5.4. Встречаемость антител к фосфолипидам у детей с тромбоцитопенической пурпурой из IV группы 92
3.5.5. Встречаемость антител к фосфолипидам в зависимости от клинических особенностей аутоиммунной гемолитической анемии у детей из V группы 94
3.5.6. Клиническая характеристика детей с антителами к фосфолипидам из группы сравнения 95
3.6. Клинико-иммунологические особенности достоверного антифосфолипидного синдрома 96
3.7. Генетическое исследование маркеров тромбофилий 101
Глава 4. Обсуждение результатов 112
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Список литературы 127
- Неврологические расстройства, ассоциированные с антителами к фосфолипидам
- Исследование генеалогического древа в семьях пациентов
- Встречаемость отдельных типов антител к фосфолипидам
- Генетическое исследование маркеров тромбофилий
Введение к работе
Актуальность проблемы
Тромбозы и тромбоэмболии в педиатрии являются серьезной причиной инвалидизации и смертности. По данным международного регистра тромбозов 5,3% детей из 10 000 госпитализированных больных переносят тромбозы. В 95% случаев это вторичные окклюзии и связаны с такими серьезными заболеваниями, как злокачественные новообразования, травмы, операции, врожденные заболевания сердца и системная красная волчанка [1]. Частота тромбозов у детей первых 6 месяцев жизни составляет 5:100 000 новорожденных, старше 6 месяцев - 1,9:100 000 детей в год. Соотношение частоты венозных и артериальных тромбозов у детей составляет 2:1 [2]. Венозные тромбозы чаще развиваются у детей старше 3 месяцев и у подростков.
Тромбофилические состояния на современном этапе многими учеными рассматриваются как мультифакториальное заболевание, под которым подразумевают наследственные (генетически обусловленные) или приобретенные сдвиги в гемореологии и системе гемостаза, приводящие к тромбозу сосудов различного калибра у лиц, чаще всего молодого возраста [3]. Среди приобретенных факторов риска тромбоза у детей, также как и у взрослых, наиболее часто наблюдается тромбофилия, обусловленная циркуляцией в крови антифосфолипиных антител. Клинико-лабораторный симптомокомплекс, проявляющийся рецидивирующим тромбозом (артериальным и/или венозным), рецидивирующим синдромом потери плода (более двух случаев) при наличии в циркулирующей крови антифосфолипидных антител, получил название антифосфолипидного синдрома [4].
Серологическими маркерами достоверного антифосфолипидного синдрома являются волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и антитела к J32 гликопротеину I.
Спектр клинических проявлений, ассоциированных с аФЛ в детском возрасте, различается от подобных у взрослых. Это связано с отсутствием у детей общих факторов риска тромбоза, таких как атеросклероз, курение, артериальная гипертония, прием оральных контрацептивов, а также с незрелостью иммунной системы и других систем и органов. У детей отсутствует один из основных клинических признаков антифосфолипидного синдрома — акушерская патология, и в то же время увеличивается частота выявления антител к фосфолипидам, индуцированных различными инфекциями.
В последние годы большое внимание уделяется наследуемым дефектам белков в системе гемостаза, которые обуславливают предрасположенность к тромбообразованию и являются самостоятельным фактором риска сосудистых осложнений. При этом разнообразие фенотипического проявления мутаций — это результат одного из трех процессов или их сочетаний: полного прекращения экспрессии гена, количественного изменения уровня экспрессии гена, качественного изменения функции гена.
Наиболее часто в европейской и американской популяциях выявляются три точковые генетические мутации: мутация V фактора свертывания крови, мутация G20210A гена протромбина и С677Т в гене 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы, приводящий к развитию умеренной гипергомоцистинемии [5]. Гетерозиготную мутацию (G1691 А) в гене фактора V, получившую название лейденовской, обнаруживают у 20% больных США и Западной Европе. При данной мутации происходит замена одного аргинина на глицин в полипептидной цепи нуклеотида фактора V и появляется устойчивость фактора к расщеплению активированным протеином С, что сопровождается повышением уровня активированного фактора V в плазме и усилением образования тромбина [6]. Мутация (G20210A) в гене протромбина, обнаруживаемая в гетерозиготном состоянии у 6% больных с тромбозами, локализована в 3-концевой некодирующей части гена и не изменяет полипептидной цепи протромбина, но, по-видимому, повышает стабильность
его мРНК и, соответственно, уровень белка в плазме [7]. Гетерозиготная мутация С677Т в гене 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы, фермента, ответственного за метаболизм гомоцистеина, встречается в обсуждаемой популяции наиболее часто (у 50% больных) и ассоциируется с различными сосудистыми заболеваниями, как венозными, так и артериальными (коронарной болезнью сердца, облитерирующими заболеваниями артерий, диабетической ангиопатией) [8, 9]. Данная мутация приводит к развитию умеренной гипергомоцистеинемиии и является самостоятельным фактором риска тромбозов (при атеросклерозе, диабете и многих других заболеваниях). Изменение в системе фибринолиза из-за полиморфизма в гене 4G/5G ингибитора активатора плазминогена I также связывают с риском развития сосудистых осложнений. Частота основных наследуемых тромбофилий существенно варьирует внутри здоровой популяции и среди пациентов с тромбозами. В педиатрической практике у детей с соматическими заболеваниями эти данные мало известны. Цель работы
Проанализировать встречаемость антител к фосфолипидам и мутаций в
генах V, II факторов свертывания крови, в гене ингибитора активатора
плазминогена I, в гене 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы у детей с
тромбозами сосудов различного калибра и локализаций, неврологическими и
гематологическими заболеваниями без признаков системного заболевания
соединительной ткани и в процессе их проспективного 12-месячного
клинического наблюдения изучить факторы риска тромбоза.
Задачи исследования
1. Определить встречаемость антител к фосфолипидам у детей без
системного заболевания соединительной ткани при тромбозах сосудов
различного калибра и локализаций, эпилептиформных судорогах,
аутоиммунной гемолитической анемии, идиопатической
тромбоцитопенической пурпуре и сравнить ее с частотой при синдроме вегетативной дисфункции.
Проанализировать клинико-лабораторные проявления у детей с транзиторными и персистирующими антителами к фосфолипидам.
Описать спектр клинических и иммунологических проявлений антифосфолипидного синдрома у детей.
Оценить встречаемость генетических тромбофилий (мутаций в генах V, II факторов свертывания крови, в гене ингибитора активатора плазминогена I, в гене 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы) у детей при тромбозах, при эпилептиформных судорогах, аутоиммунной гемолитической анемии, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и их сочетание с антителами к фосфолипидам.
Изучить факторы риска тромбоза и достоверного антифосфолипидного синдрома у детей с соматической патологией.
Научная новизна
Впервые в отечественной практике на основе комплексного клинико-иммунологического и генетического проспективного 12-месячного исследования пациентов в возрасте от 3 месяцев до 18 лет без системного заболевания соединительной ткани определено, что антитела к фосфолипидам достоверно чаще встречаются у детей с тромбозами сосудов различного калибра и локализаций, с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, аутоиммунной гемолитической анемией, по сравнению с частотой их выявления при эпилептиформных судорогах и вегетативной дисфункции.
Впервые установлено, что транзиторное повышение уровня антител к фосфолипидам у детей с гематологическими и неврологическими заболеваниями не сопровождается тромботическими осложнениями, а циркуляция в крови персистирующих антител к фосфолипидам является фактором риска тромбозов у детей с тромбоцитопенической пурпурой и аутоиммунной гемолитической анемией.
Впервые доказано, что сочетание мутаций в генах V, II факторов свертывания крови, в гене 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы, в гене ингибитора плазминогена I с положительными уровнями антител к
фосфолипидам сопровождается повышенным риском развития тромбоза. Определено, что мутации в генах V и II факторов свертывания крови являются фактором риска венозных тромбозов. Практическая значимость
Доказана необходимость исследования антител к фосфолипидам и их динамического мониторинга у детей с тромбозом различной локализации без признаков заболеваний соединительной ткани. Показано, что персистирующие антитела к фосфолипидам в циркулирующей крови у детей с неврологическими и гематологическими заболеваниями могут явиться фактором риска тромбозов и, следовательно, служат основанием для динамического наблюдения за их концентрацией с целью проведения необходимых профилактических мероприятий.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на обществе гематологов г. Москвы (Москва, 2007), на XI конгрессе педиатров «Актуальные вопросы педиатрии» (Москва 2007), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы в педиатрии» (Улан-Удэ, 2008), на III международном Европейском конгрессе педиатров (Стамбул 2008), на IV всероссийской конференции по гемостазиологии и гемореологии в сердечно-сосудистой хирургии (Москва, 2009).
Внедрение в практику
Основные результаты работы используются в Морозовской детской клинической больнице г. Москвы, детской республиканской клинической больнице г. Улан-Удэ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, материал и методы, результаты собственных исследований, обсуждение, выводы,
практические рекомендации и указатель литературы, включающий 17 отечественных и 148 зарубежных источника. Приведено 5 клинических примера. Диссертация содержит 28 таблиц, 6 рисунков.
Неврологические расстройства, ассоциированные с антителами к фосфолипидам
Неврологические нарушения являются частым и неблагоприятным проявлением АФС. Их спектр разнообразен: нарушения мозгового кровообращения (НМК), сосудистые головные боли по типу мигрени с или без ауры, эпилептиформный синдром, хорееформные гиперкинезы, энцефалопатия. Ведущей причиной поражения ЦНС при АФС является тромбоз мозговых артерий, который приводит к ишемии мозга. В механизме возникновения эпилептического синдрома, хорееформных гиперкинезов обсуждается «нетромботическое» иммуноопосредованное повреждение нейронов с последующей активацией системы комплемента. Характерными особенностями НМК при АФС являются связь с поражением интрацеребральных и интракраниальных, а не магистральных сосудов, хорошее восполнение неврологического дефицита, средние и небольшие размеры инсультов, склонность к рецидивированию. НМК обычно имеют ишемический характер, поскольку выработка аФЛ индуцирует протромботическое состояние, и развиваются чаще в каротидной, чем в вертебробазилярной системе. Возраст больных с НМК по данным разных авторов колеблется от 10-86 лет. НМК, ассоциирующиеся с аФЛ, протекают как со стойкой неврологической симптоматикой (инфаркт мозга), так и в виде преходящих НМК (ПНМК). НМК могут сочетаться с расстройством кровообращения в артериях глаз [63].
Церебральная ишемия у детей, ассоциируемая с аФЛ описывается в нескольких исследованиях. Авторы отмечают широкий разброс выявления аФЛ у этих детей от 16% до 76% [64, 65, 66]. В одном проспективном исследование 13 детей с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками было обнаружено, что у 76% больных НМК ассоциировались с ВА и/или высокими уровями аКЛ, как класса IgG, так и IgM. Практически 50% этих детей имели множественные ишемические атаки [17]. Подобные результаты подтверждены М. Schoning и соавт. [65]. Авторами было выявлено, что аКЛ обнаруживались у 2 детей с острым течением ОНМК и у 6 - в отдаленном периоде после перенесенного ишемического инсульта. При этом двое детей из 8-ми имели врожденную патологию сосудов.
Факторы риска тромбоза, как приобретенные, так и наследственные играют значительную роль в возникновении ишемического поражения головного мозга у детей и встречаются они у 20-50 % детей с артериальным ишемическим инсультом и у 33-99 % детей с тромбозом церебрального венозного синуса. Наиболее частыми причинами тромбоза в детском возрасте являются мутация FVL, увеличение уровня липопротеина А, дефицит протеина С и наличие аФЛ [67, 68]. С ишемическими поражениями головного мозга наиболее часто ассоциируется циркуляция в крови аКЛ и а-(32ГП-І. В одном исследовании у 7 из 10 детей с НМК были выявлены аКЛ и у 4 из них уровни аКЛ были высокопозитивными [69]. При составлении канадского регистра ишемических инсультов у детей, были обследованы 160 детей с тромбозами венозного синуса из территориальных центров Канады. У 39% обследованных детей были выявлены различные факторы риска тромбоза, и наиболее частыми из которых были циркулирующие в крови аКЛ класса IgG. Уровни аКЛ у больных колебались от 15 до 60 GPL [70]. Е. von Sheven и соавт. [71] указывают на взаимосвязь между ишемическими инсультами у детей с наличием в крови а-(32Ш-1.
В литературе имеются сообщения о связи аФЛ с неврологическими проявлениями не связанных с тромбозом сосудов головного мозга. Так сосудистая головная боль по типу мигрени с и без ауры у взрослых в 23-57 % ассоциируется с аФЛ [72, 73]. У детей также аФЛ могут быть одной из причин мигренозных головных болей и головных болей напряжения. Так Е. Pilarska и соавт. [74] обследовав 30 детей с сосудистыми головными болями с и без ауры выявили позитивные значения IgG-аКЛ у 37% детей, а IgM-аКЛ - в 20% случаев, процент выявления аКЛ в контрольной группе здоровых детей был значительно ниже. LAngelini у 6 из 19 детей с мигренью также обнаружил ВА и высокие уровни аКЛ [75]. В другом исследование детей с сосудистыми головными болями с и без аурой в 16% случаев были обнаружены аФЛ, наиболее чаще выявлялись аКЛ - 9,3%, а-р2Ш-1 - 7% , и не у одного из них не обнаружили ВА. Частота выявления всех этих антител статистически не различалась с контрольной группой здоровых детей [76]. Одинаковая частота аФЛ у детей с мигренью и в контрольной группе отмечена еще в исследовании A. Verrotti и соавт. [77].
Описаны также аФЛ-ассоциированные эпилептиформные припадки. Согласно данным Л. А. Калашниковой они встречаются у 24% больных с аФЛ, и в 83% случаев они возникают на фоне цереброваскулярных заболеваний. Механизм возникновения эпи-синдрома при АФС обусловленным первичным иммунным повреждением аФЛ вещества головного мозга, кроме того, они угнетают ток хлора в нейронах, действуя на рецепторы гамма-аминобутириловой кислоты, тем самым снижают порог судорожной готовности [78]. Эпи-синдром, ассоциированный с аФЛ встречается в детской популяции в 13% случаев. Причем наиболее часто аФЛ обнаруживаются у детей с ранним началом эпилепсии, протекающей с частыми судорогами [79].
Еще одним аФЛ-ассоциированным неврологическим проявлением являются хорееформные гиперкинезы. У 80% обследованных взрослых больных с хореей отмечено повышенные уровни аКЛ. Хорея наблюдается у 5-14% больных с цереброваскулярными заболеваниями и аФЛ [72]. Патогенез хореи при АФС окончательно не ясен. Предполагается, что она может быть связана с ухудшением кровоснабжения в определенных структурах головного мозга, нарушением обмена дофамина в полосатом теле, либо с аутоиммунноопосредованной дисфункцией мозга [79, 80]. Частота аФЛ-ассоциированной хореи у детей сопоставима с подобной у взрослых. Она встречается у детей, как изолировано, так и с СКВ или с другими ревматическими заболеваниями и описана в малых группах исследований [81, 82, 83, 84]. Т. Avcin при обследовании 137 детей с СКВ выявил, что персистенция ВА в большей степени ассоциируется с цереброваскулярными заболеваниями и хореей, чем аКЛ и а-32ГП-1, но эта взаимосвязь не найдена с другими неврологическими проявлениями [85]. 1.1.4. Гематологические заболевания, ассоциированные с антителами к фосфолипидам
Гематологические проявления, ассоциированные с аФЛ достаточно часто докладываются у взрослых. R. Cervera и соавт. [86] проанализировав клинические и иммунологические черты АФС у 1000 больных, выявили, что наиболее частым гематологическим проявлением АФС является аФЛ-ассоциированная тромбоцитопения (ТЦП), причем в основном она встречается у больных с СКВ и АФС. В первоначальных диагностических критериях ТЦП (ниже 100 тыс.) считалась одним из основных признаков АФС [87]. Ряд исследователей показали, что более чем в 70% случаев ТЦП сочетается с тромбозами или акушерской патологией. В связи с чем имеется незначительное число пациентов с изолированной ТЦП и положительными аФЛ, которые требуют динамического наблюдения. ТЦП, ассоциируемая с аФЛ, обычно носит хронический характер и редко осложняется геморрагиями.
Исследование генеалогического древа в семьях пациентов
Как видно из табл. 2, у более половины детей (74 семьи из 133 семей) имелась отягощенная наследственность по тем или иным заболеваниям. Наиболее часто встречалась патология сердечно-сосудистой системы (27 из 133 семей), и у каждого десятого пациента были родственники с системными заболеваниями соединительной ткани.
В I группе пациентов практически 70% детей имели отягощенную наследственность. Большинство родственников детей из этой группы имели сердечно-сосудистые заболевания. Так, артериальная гипертензия (АГ) наблюдалась среди родственников II линии родства в 5 семьях, а в I и II - в 4 семьях, причем в одной семье АГ страдали оба родителя пациента. Наряду с АГ в семьях 5 детей зарегистрирована ИБС, которая была в большинстве случаев у родственников II линии родства, а в одной семье инфаркт миокарда в 47 лет перенес отец пациента. У бабушки одного ребенка АГ осложнилась инсультом мозга в 48 лет. Другие нейроциркуляторные заболевания, в виде мигренеподобных головных болей выявлены у 3 матерей. В семьях 3 детей родственники имели системные заболевания соединительной ткани: хроническая ревматическая болезнь сердца у бабушки со стороны матери, ревматоидный артрит у бабушки по отцовской линии, и синдром Рейно у дедушки и матери пациента. Отягощенная наследственность по ИЗСД была у родственников II линии родства в семьях 3 детей.
Анализ генеалогического древа пациентов II группы показал, что у родственников детей с ОНМК была преимущественно сосудистая патология. АГ наблюдалась в семьях 3 детей, как у родственников 1-ой, так и II линии родства, а в 4 семьях она отмечалась только у родственников II линии родства. Инсульт мозга, у родственников страдающих АГ, зарегистрирован в семьях 3 детей, кроме того, в 1 семье дедушка по линии отца перенес также инфаркт миокарда. ИБС была в семьях 3 детей: инфаркт миокарда после 55 лет у дедушек 2 пациентов и стенокардия у бабушки одного ребенка. Системные заболевания соединительной ткани были в семьях 2 детей: хроническая ревматическая болезнь сердца у дедушки со стороны матери и ПАФС у матери пациента. В этой группе выявлен случай рецидивирующих венозных тромбозов у дедушки по линии матери. Отмечено, что ИЗСД, который, нередко осложняется ангиопатией, часто встречался в этой группе детей (семьи 5 пациентов).
До 40% детей из III группы имели отягощенную наследственность. Было отмечено, что у 2 пациентов родственники страдали эпилепсией: мать -одного, и брат - другого ребенка. В семьях 2 детей матери имели признаки ПАФС. Сердечно-сосудистые заболевания у родственников детей этой группы встречались реже. Так, артериальная гипертензия зарегистрирована у родственников II линии родства только в 2 семьях. Среди них инфаркт миокарда был у дедушки, который перенес его в 54 года.
Анализ генеалогического древа пациентов из IV группы показал, что родственники детей из этой группы, чаще имели аллергические и аутоиммунные заболевания. Так, атопический дерматит встречался в семьях 2 детей: мать и сестра в одной, и брат - в другой семье. Бронхиальная астма была у матерей 2 детей. Аутоиммунные заболевания выявлены в семьях 3 пациентов: гломерулонефрит - у отца больного, ревматоидный артрит - у бабушки со стороны отца и у деда со стороны матери. В этой группе пациентов также не редко отмечалась сосудистая патология. В семьях 5 детей родственники страдали АГ, в 4-х она была у родственников II линии родства и в одной семье у отца, который также имел стенокардию. В одной семье со стороны матери инсульт мозга был у бабушки, ее 2 братьев и сестры. Нейроциркуляторные изменения в виде мигренеподобных головных болей наблюдались у матерей 2 детей.
В V группе, также как и в IV-ой, отмечалась отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям. В семьях 3 детей родственники страдали атопическим дерматитом, а у матери одного пациента он сочетался с бронхиальной астмой. Аутоиммунное заболевание наблюдалась в одной семье, где отец пациента болел гломерулонефритом. Сердечнососудистые заболевания в этой группе детей имели место, но по сравнению с I, II и IV группами в меньшей степени (р 0,05). АГ в семьях 2 детей страдали родственники II линии родства, и в одной из них повышение артериального давления отмечалось у отца пациента. Ишемическая болезнь сердца была у одного дедушки с артериальной гипертензией. В этой группе пациентов отягощенная наследственность по ИЗСД была в семьях 3 детей.
В родословной детей с вегетативной дисфункцией из группы сравнения преимущественно встречались заболевания нервной системы. Так, нейроциркуляторная дистония отмечена у матерей 3 детей, и эпилепсия была у матери и брата одного ребенка. В семьях 2 детей родственники страдали АГ, причем в одной из них она была как у родственников II, так и I линии родства. Отягощенность наследственности по аутоиммунным заболеваниям была у одного ребенка, у которого дедушка страдал болезнью Бехтерева. Аллергические заболевания (бронхиальная астма) была у матери одного ребенка.
Таким образом, детей с отягощенной наследственностью было больше в основных группах (58%), чем в группе сравнения (45%). Наибольший процент из них (20%) имели наследственную отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям. Преимущественно этой патологией страдали родственники детей с тромбозами (I и II группы). У каждого десятого ребенка из основных групп были родственники с аутоиммунными болезнями. У детей с эпилепсией из III группы отмечалась отягощенная наследственность по эпилепсии и ПАФС. Отмечено, что у детей с гематологическими заболеваниями (IV и V группы) родственники имели различную аллергическую патологию.
Встречаемость отдельных типов антител к фосфолипидам
Положительные уровни аФЛ были выявлены у 13 из 23 (57%) детей IV группы пациентов с ИТЦП. Они выявлялись как при остром, так и при хроническом течении ИТЦП. Так у детей с острым течением ИТЦП аФЛ обнаружены у 6 из 11 (55%), а у детей с хроническим течением — у 7 из 12 (58%) пациентов. Развитие АИГА и обнаружение аФЛ при ней описана у детей с СКВ [95, 96]. У 9 из 20 (45%о) детей V группы больных с АИГА выявлены аФЛ. Все 9 аФЛ позитивных пациентов были дети в период гемолитического криза, а у 5: детей, которые имели клинико-лабораторную ремиссию, аФЛ не были обнаружены. В группе сравнения положительные аФЛ были у 2 из 20 (10%) детей. При проведении сравнительного анализа встречаемости аФЛ в группе сравнения с основными группами достоверная разница выявлена с I группой (Х2=15,6 р=0,0001), со II группой (х2=4,34 р=0,03), с III группой (х2=8,98 р=0,003) и с V группой пациентов (%2=5,29 р=0,02), но не было достоверной разницы с III группой детей (х2=0,20 р=0,65). Анализ взаимосвязи показал корреляцию между положительными уровнями аФЛ и тромбозами (г=0,25 р=0,003), а также ИТЦП (г=0,20 р=0,02). 3.2. Встречаемость отдельных типов антител к фосфолипидам. Антифосфолипидные антитела являются не только серологическим маркером, но также имеют и патогенетическое значение. Поэтому изучение различных типов и подклассов аФЛ и их влияние на развитие тех или иных клинических признаков является наиболее актуальным. В связи с этим был проведен анализ позитивных значений различных типов аФЛ у больных в исследуемых группах. В табл. 12 показаны абсолютные цифры детей, у которых были выявлены различные типы аФЛ. Как видно из табл. 12, частота встречаемости различных типов аФЛ были сопоставимы. Положительные IgG-a-p2rn-I и ВА выявлены у 24 (43%), а IgG-аКЛ у 18 (32%) детей из 56 аФЛ-позитивных пациентов (р=0,2). В большинстве случаев определялись антитела класса IgG, чем IgM. Число больных положительных по IgM-аКЛ составили 6 из 56 (11%) аФЛ-позитивных пациентов, а положительных по IgG-аКЛ - 18 (32%) больных (р=0,007). Медиана уровня IgM-аКЛ была низкопозитивной - 36,3 [28,4-44,6] MPL, варьируя от 28,4 до 47,5 MPL. Положительными по IgM-a-f32rn-I были 5 из 56 (9%) аФЛ-позитивных больных, а по IgG-a-p2rn-I - 24 (43%) (р 0,001). Медиана IgM-a-pSTTI-I также была низкопозитивной - 14,4 [13,2-14,8] ед.ОП, варьируя от 11 до 37,5 ед.ОП. В качестве скринингового метода выявления ВА использовалось определение АЧТВ. Положительный В А выявлялся только у детей с удлинением АЧТВ - Me 49,4 [47-57,1], что было достоверно выше, чем у детей без ВА - Me 32 [29-34,5] сек (р 0,001). Время АЧТВ коррелировало с ВА (г=0,65 р 0,001). В I группе детей с тромбозами был представлен весь спектр аФЛ и они выявлялись у 18 (72%) детей, и в большей концентрации, чем в других группах (р=0,002) (табл. 13). Во II группе пациентов с НМК у 11 больных выявлялись аФЛ, из них 5 детей были позитивными по IgG-a-j32rn-I, 4 - ВА-положительными (табл. 13). Положительные уровни IgG-aKJI выявлены только у 1 подростка, но он имел проявления сетчатого ливедо. Средний уровень IgG-a-p2rn-I во II группе был меньше, по сравнению с I группой, больше чем во II, III и IV группах (р 0,001), и статистически не различался с V группой исследования. Сравнительный анализ среднего уровня IgG-aKJI во II группе показал, что он был выше, чем в IV группе (р 0,001) и статистически не различался с 1 и V группами исследования. В III группе пациентов с эпилептиформными судорогами преимущественно обнаруживался В А — у 3 больных (табл.12). У 1 больного, мать, которого страдает ПАФС обнаружены IgG-a-{32ITI-L Преимущественное обнаружение ВА было и у пациентов с ИТЦП из IV группы, где у 7 из 13 аФЛ позитивных пациентов обнаружена его циркуляция. Позитивность по IgG-a-j32-rn-I выявлена у каждого пятого ребенка с ИТЦП, средние уровни, которых были ниже по сравнению с I, II, V группами, и выше, чем в III группе (р 0,001) (табл.13). Положительные уровни IgG-aKJI выявлены у 2 пациентов этой группы, и они были ниже по сравнению с I, II и V группами (р 0,001). В V группе детей с АИГА, как и в I группе обнаружены все типы аФЛ, (табл. 12). В большинстве случаев выявлялись IgG-аКЛ, которые обнаружены у 6 детей из 9 аФЛ-позитивных пациентов. Уровень позитивности IgG-аКЛ был ниже, чем в I группе, выше, чем в IV группе (р 0,001) и статистически не отличался от II группы исследования. Позитивными по IgG-a-j32rn-I были 4 детей, а уровень этих антител был ниже, чем в I группе, выше, чем в III, IV группах (р 0,001) и статистически не отличалась от II группы обследуемых детей. У детей из группы сравнения также определялись позитивные значения аФЛ, но реже по сравнению с I, И, IV и V группами (р 0,05) и более низкой концентрации (р 0,001) (табл. 12, 13). Была выявлена корреляция IgG-аКЛ с АИГА (г=0,18 р=0,04), В А с тромбозами (г=0,18 р=0,03), а IgG-a-РгГП-І с ИТЦП (г=0,25 р=0,005). Для диагноза достоверного АФС учитываются только средние и высокие уровни IgG-аКЛ. В связи с этим была проанализирована степень позитивности IgG-аКЛ в исследуемых группах. В табл.14 показано абсолютное число детей с различной концентрацией аКЛ, а на рис. 1 их процентное соотношение от всех детей с положительными уровнями IgG-аКЛ.
Генетическое исследование маркеров тромбофилий
Генетическое исследование было проведено 111 детям из основных групп исследования. Пациенты были разделены на 2 группы: группа с указанием на наличие тромбозов (52 детей) и группа детей без тромбозов (59 детей).
Группу детей с тромбозами составили пациенты I группы (25 детей), II группы (25 детей), III группа - 1 ребенок и V группа - 1 ребенок. В группе детей с тромбозами было 36 девочек и 16 мальчиков. Средний возраст детей с тромбозами 11,9±5,5 лет. Группу детей без тромбоза составили 59 детей из III (20 детей), IV (22 ребенка) и V (17 детей) групп пациентов. В группе детей без тромбоза было 28 девочек и 31 мальчик. Средний возраст детей был 7,4±4,8 лет. Данные пациенты были обследованы на наличие у них мутаций фактора V Leiden, G20210A в гене протромбина, мутацию С677Т в гене 5,10-МТГФР и полиморфизм 4G/5G гена ИАП-1. Генетические маркеры тромбофилий были выявлены у 38 из 52 (73%) детей с тромбозами и у 36 из 59 (61%) детей без тромбозов (%"=1,81 р=0,1). В табл. 24 показано частота встречаемости различных мутаций в генах маркерах тромбофилий у обследованных детей. 1 Как видно из табл. 24, гетерозиготные мутации, выявленные у 77/69% обследуемых детей встречались чаще, чем гомозиготные (38/34%) (р 0,001). Наибольший процент выявления маркеров генетических тромбофилий был у пациентов с артериальными тромбозами церебральных сосудов — 21 из 25 (84%). Гомозиготные мутации выявлены у 10 из 21 пациентов с генетическими тромбофилиями: из них у 3 — мутация в гене МТГФР, у 7 — в гене ИАП-1. Гетерозиготные мутации выявлены у 20 из 21 пациента с ОНМК: у 1 - в гене II фактора, у 9 - в гене МТГФР и у 10 — в гене ИАП-1. У 10 из 17 (59%) детей с венозными тромбозами были выявлены генетические тромбофилии. Гомозиготные мутации были обнаружены у 2 из 10 детей с мутациями: у 1 - в гене II фактора свертывания крови и в гене ИАП-1 соответственно. Гетерозиготные мутации выявлены у 15 из 10 детей с мутациями: у 3 пациентов - в гене V фактора (Leiden), у 1 - в гене II фактора, у 8 - в гене МТГФР, у 3 - в гене ИАП-1. В 50% случаев генетические тромбофилии выявлялись у пациентов с ливедо: у 3 пациентов- гетерозиготная мутация в гене ИАП-1, у 2 - в гене МТГФР (гомозиготная и гетерозиготная). При тромбозе a. tibialis у 1 больной выявлена гомозиготная мутация в гене ИАП-1. У детей с сочетанными тромбозами выявлены только гомозиготные мутации в гене МТГФР и в гене ИАП-1. Достаточно высока встречаемость генетических тромбофилии и в группе больных с ИТЦП: у 17 из 22 (77%). Гомозиготная мутация в гене МТГФРбыла выявлена у 1 ребенка и в гене ИАП-1 - у 8. В 9 и 8 случаях отмечались гетерозиготные мутации в генах МТГФР и ИАП-1 соответственно. При эпилептиформном синдроме и АИГА выявлялись мутации в генах МТГФР и ИАП-1: у 11 из 20 (55%) и у 9 из 17 (53%) соответственно. Клинически значимые гомозиготные мутации у больных с эпилептиформными судорогами были в гене ИАП-1 в 4 случаях, а у больных с АИГА — в 6 случаях и в 2 случаях в гене МТГФР. При анализе взаимосвязи была обнаружена корреляция мутации в гене V фактора (Leiden) и в гене протромбина с развитием тромбозов (г=0,17 р=0,0О5). Гетерозиготная мутация МТГФР коррелировала с ПНМК (г=0,37 р=0,04), а гомозиготная его мутация с тромбозом поверхностных сосудов (г=0,23, р=0,01). 103 Сочетание нескольких мутаций в генах было выявлено у 38 из 69 (55%) детей с генетическими мутациями. Как видно из табл. 25, наибольший процент (86%) различных сочетаний мутаций имели дети с венозными тромбозами, при этом наличие мутации фактора V (Leiden) и мутации в гене протромбина не было изолированным, и они во всех случаях сочетались между собой или с мутацией в гене МТГФР.
Комбинации мутаций в генах 5,10-МТГФР и ИАП-1 встречались при различных заболеваниях. Наиболее часто обнаружены сочетания их гетерозиготных форм, и процент выявления одновременного носительство нескольких видов мутаций в кандидатных генах тромбофилий был сопоставим у детей с тромбозами (17/52%) и у детей без них (19/57%).
В одном случае гомозиготная мутация в гене протромбина сочеталась с гетерозиготными мутациями в генах фактора V (Leiden) и МТГФР, кроме того у больной были выявлены аФЛ. Данный клинический случай мы приводим ниже.
![Генетический полиморфизм тиопуринметилтрансферазы у детей с гемобластозами, хроническими заболеваниями, здоровых детей и взрослых, жителей России [Электронный ресурс]](/i/i/4601/208361.png "Генетический полиморфизм тиопуринметилтрансферазы у детей с гемобластозами, хроническими заболеваниями, здоровых детей и взрослых, жителей России [Электронный ресурс] Руднева Анастасия Евгеньевна")