Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение больных с гиперваскулярными образованиями области головы во многом уникально и значительно отличается от ведения таковых другой локализации (Шубин А.А., 1996; БуторинаА.В., 1999). Из особенностей этого региона следует отметить непосредственную близость, а возможно, и вовлечение в патологический процесс головного мозга, большое количество функционально значимых и незаменимых структур, и огромное значение положительного косметического результата.
При гемангиомах шансы хирурга провести радикальное удаление образования с приемлемым функциональным и косметическим результатом практически равны нулю (ФерзаулиА.Н., 2002). Развитие и внедрение новых технологий в медицине позволяют более успешно диагностировать и лечить такие сложные заболевания.
Широко применяемые в настоящее время методы цифровой субтрак-ционной ангиографии и эндоваскулярной хирургии открыли совершенно новые возможности в получении достойных результатов в диагностике и лечении сложной сосудистой патологии у детей (Яблонский СВ., 1999).
Артериовенозные дисплазии создают быстрый ток крови между артериальной и венозной системами с исключением капиллярного русла, что определяет их периферические, локальные и центральные гемодинамические эффекты.
Снижение общего периферического сопротивления, ускоренный венозный возврат и увеличенный объем циркулирующей крови приводят к увеличению работы сердца. В случае больших и множественных соустий компенсаторные механизмы неадекватны, поэтому артериальное давление и системный кровоток постепенно снижаются, периферическое сопротивление, центральное венозное давление, лево- и правожелудочковое давление повышаются и, достигая высоких цифр, приводят к сердечной недостаточности, а
і РОС НАЦИОНАЛЬНА* I
І їИБЛИОТЕКА J
4 в ряде случаев, могут стать причиной смерти больного (Милованов А.П., 1978).
Выбор тактики и результаты лечения детей с артериовенозыми диспла-зиями во многом зависят от имеющейся информации о состоянии регионарного кровотока. В последнее десятилетие ультразвуковое ангиосканирование стало основным методом неинвазивной сосудистой диагностики, однако, мало сообщений об ультразвуковом контроле результатов оперативного лечения детей с данной патологией (Дан В.Н., 1989). Остается низким процент ранней диагностики артериовенозных форм дисплазий (Дан В.Н., 1989; Цы-гельников СА, 1997; Поляев ЮА, 2000). Многими авторами отмечается ухудшение состояния регионарного кровообращения с длительностью заболевания и, соответственно, лучшие результаты оперативного лечения у детей младшей возрастной группы (Водолазов ЮА, 1985; Исаков Ю.Ф., 1993; Поляев ЮА, 2000; Bakhritdinov F.Sh., 1997; Ishihara Т., 1997).
Новые методы лечения требуют пересмотра диагностического и лечебного алгоритма. Не разработаны детальные показания к проведению как диагностических, так и лечебных эндоваскулярных процедур при гиперваску-лярных образованиях головы у детей. Не сформировано единое мнение в отношении эмболизирующих материалов и показаний к их применению, нет установленных связей между выбором окклюдеров и формы и локализации ангиодисплазий (Поцелуев Д.Д., 1995; Цыгельников СА, 1997; Горюхина НА, 1998; GorrizE., 1998; Konus O.L., 1999).
Среди гиперваскулярных доброкачественных опухолей носоглотки доминирующее место занимает юношеская ангиофиброма основания черепа (Анютин Р.Г., 1987; Погосов B.C., 1989; Подлящук Е.Л., 1990; Рзаев P.M., 1990; Адамян АА, 1992; Elsas F.J., 1994).
Юношеская ангиофиброма основания черепа (ЮАОЧ) - доброкачественное новообразование с клинически злокачественным течением. Это объясняется особенностями роста опухоли. Она не только оттесняет, но и раз-
5 рушает близлежащие структуры (вызывает деструкцию кости и прорастает в орбиту, полость черепа, с развитием тяжелых внутричерепных осложнений, нарушений функций жизненно важных органов). Другим грозным осложнением являются спонтанные носовые кровотечения вплоть до массивных, приводящих к летальному исходу. Основным видом лечения является радикальная операция. Лучевая терапия показана при не радикально выполненной операции, либо при невозможности ее проведения. Оперативное лечение опухоли является чрезвычайно трудным. Это связано с большой, практически неконтролируемой интраоперационной кровопотерей, опасностью осложнений и высокой вероятностью рецидивов до 30-50% (Анютин Р.Г., 1990). В связи с этим всегда остро стоял вопрос о методиках, позволяющих облегчить ход операции.
С целью уменьшения кровотечения было предложено в предоперационный период вводить в ткань опухоли спирт (Коновальчиков Г.Д., 1989), либо, посредством прямой чрезкожной пункции производить деваскуляриза-цию сосудов стромы опухоли. Однако эти методики оказалась неэффективными. Эффективность гормональной терапии была доказана гистологически. Отмечалось уменьшение васкуляризации опухоли и увеличение соединительно-тканного компонента (Patrick J., 1992). Однако, в более поздних работах указывается на недостаточную достоверность проведенных исследований и говорится не только о неэффективности, но и о тяжелых осложнениях, связанных с гормональной терапией (Sato T.N., 1995).
Деваскуляризация ЮАОЧ методом ЭО является новым и эффективным способом предоперационной подготовки. Она, благодаря снижению крово-потери, способствует более безопасному хирургическому удалению опухоли (Donald F.N., 1987, Schroth G., 1996). Также ЭО может служить операцией выбора при спонтанных кровотечениях.
В последние годы появились технологии, которые открыли новые диагностические и лечебные возможности. Стремительно развивается эндова-скулярная хирургия. Она позволяет изменить подход к этой проблеме.
Все вышеуказанное и определило цель нашего исследования. Цель работы
Оптимизировать лечение детей с гиперваскулярными образованиями головы у детей на основании усовершенствования диагностики и применения метода эндоваскулярной окклюзии.
Для выполнения этой цели потребовалось решить следующие задачи:
Задачи
Оптимизировать диагностическое обследование гиперваскулярных образований головы у детей на основании результатов исследования регионарной гемодинамики.
Определить показания к проведению и усовершенствовать методику выполнения ЭО приводящих артерий при артериовенозныхдисплазиях головы у детей.
Определить показания к проведению и усовершенствовать методику выполнения ЭО приводящих артерий при гемангиомах головы у детей.
Определить показания к проведению и усовершенствовать методику выполнения ЭО приводящих артерий при ЮАОЧ у детей.
Научная новизна Проведенное исследование позволило разработать и внедрить в практику диагностический алгоритм гиперваскулярных новообразований головы. Изучены диагностические возможности дигитальной субтракционной ангиографии при различных формах этого поражения у детей. Уточнены показания для проведения интервенционных диагностических процедур. Определено место эндоваскулярной окклюзии в плане лечения данных больных. Разработана методика эндоваскулярной окклюзии питающих сосудов. Изучена анатомия сосудистого русла, возможные пути коллатерального кровотока.
Впервые использована эндоваскулярная локальная ишемизация области глубокого венозного ангиоматоза у больных с венозными дисплазиями для более эффективного последующего лечения (СВЧ-гипертермии, криоде-струкции, лазерной фотокоагуляции) и снижения интраоперационной крово-потери. На основании комплексного радиологического обследования, изучения регионарного кровотока определены диагностические критерии различных форм артериовенозныхдисплазий и сосудистых опухолей.
На основании накопленного опыта эндоваскулярной окклюзии сосудов различного диаметра и локализации изучена эффективность дистальнои и проксимальной окклюзии калиброванными эмболами. Практическая ценность.
Метод селективной и суперселективной катетеризации артериальных ветвей 2-3 порядка при проведении артериографии позволил получить наиболее полную информацию при гиперваскулярных образованиях головы у детей, достоверно определять питающие сосуды. Изучение особенностей гемодинамики гиперваскулярных образований в сочетании с особенностями клинического течения позволили определить отличия в показаниях и тактике выполнения эмболизации при гемангиомах, артериовеноных дисплазиях и юношеских ангиофибромах. Накопленный опыт в проведении ЭО позволяет оптимизировать лечение, избежать ошибок и осложнений, и широко использовать данный метод лечения в педиатрической практике. Внедрение результатов в практику
Результаты диссертационной работы применяются в лечебной и научной деятельности отделений Рентгенохирургических методов диагностики и лечения РДКБ МЗ РФ и ДКБ № 13 им. Н-Ф.Филатова, отделениях Центра сосудистой, реконструктивной и пластической микрохирургии и ЛОР отделения РДКБ МЗ РФ, отделении микрохирургии сосудов ДКБ №13 им. Н.Ф.Филатова.
8 Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Московского научного общества итервенционных радиологов, на заседании секции детской хирургии Московского общества хирургов. Апробация диссертации проведена 27 апреля 2004 г на научно-практической конференции НИИдетскойгематологииМЗ РФ.
Объем и структура работы
Диссертационная работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 222 источника, в том числе 113 отечественных и 109 работ зарубежных авторов.
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, содержит 53 рисунка и 10 таблиц.
