Дифференциально-диагностические критерии при заболеваниях, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом у детей [Электронный ресурс] Волков Игорь Евгеньевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Механизмы развития и способы дифференциальной диагностики абдоминального синдрома

1.1. Заболевания, сопровождающиеся развитием абдоминального болевого синдрома у детей 8

1.2. Механизмы развития псевдоабдоминального синдрома 12

1.3. Способы дифференциальной диагностики абдоминального синдрома 19

ГЛАВА 2. Клиническая характеристика наблюдаемых детей. методы и объём проведённых исследований

2.1. Общая характеристика детей с абдоминальным синдромом 29

2.2. Методы и объём исследований 36

ГЛАВА 3. Моторно-эвакуаторная функция желудочно- кишечного тракта у здоровых детей и при заболеваниях, сопровождающихся абдоминальным болевым синдромом, по данным компьютерной фоноэнтеро- графии

3.1. Моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта у здоровых детей натощак по данным компьютерной фоноэнтеро-графии 46

3.2. Характеристика моторно-эвакуаторной функции желудочно- кишечного тракта у детей с заболеваниями, сопровождающимися болевым абдоминальным синдромом, по данным компьютерной фоноэнтерографии 54

ГЛАВА 4. Сравнительная оценка методов дифференциальной диагностики абдоминального синдрома у детей

4.1. Дифференциальная диагностика абдоминального синдрома у детей при использовании традиционных методов 61

4.2. Дифференциальная диагностика абдоминального синдрома у детей при использовании ганглиоплегии пентамином 75

4.3. Сравнительная характеристика дифференциальной диагностики абдоминального синдрома у детей с применением традиционных методов и при использовании ганглиоплегии пентамином 89

ГЛАВА 5. Информативная и диагностическая значимость отдельных клинико-функциональных показателей в диагностике заболеваний, сопровождающихся абдоминальным болевым синдромом 97

Заключение 105

Выводы 121

Практические рекомендации 122

Список литературы 124

Введение

• Заболевания, сопровождающиеся развитием абдоминального болевого синдрома у детей
• Общая характеристика детей с абдоминальным синдромом
• Моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта у здоровых детей натощак по данным компьютерной фоноэнтеро-графии
• Дифференциальная диагностика абдоминального синдрома у детей при использовании традиционных методов

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Абдоминальный болевой синдром является ведущим в клинике ряда заболеваний детского возраста. Разнообразие клинических проявлений и атипичные варианты течения различных заболеваний нередко вызывают значительные трудности в дифференциальной диагностике абдоминального синдрома у детей.

Одной из сложных проблем медицины остаётся псевдоабдоминальный синдром (так называемый ложный «острый живот»), доля которого, по данным разных авторов, составляет от 5 до 25% в экстренной диагностике (Рошаль Л.М., 1996; Юдин Я.Б., 1998). Для многих врачей - это один из труднейших разделов дифференциальной диагностики, ибо клиническая картина, симулирующая острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, может развиться при патологии органов грудной клетки, забрюшинного пространства, нервной системы, при нехирургических заболеваниях органов брюшной полости, функциональных изменениях и многих других состояниях, не требующих, в отличие от истинного «острого» живота, экстренного оперативного лечения.

По ведущему механизму возникновения боли в брюшной полости подразделяются на висцеральные и соматические. Висцеральная боль возникает при наличии патологических импульсов во внутренних органах и проводится симпатическими волокнами. Основными импульсами для ее возникновения являются внезапное повышение давления в полом органе и растяжение его стенки, натяжение брыжейки и сосудистые нарушения. Соматическая боль обусловлена наличием патологических процессов в париетальной брюшине и тканях, имеющих окончания чувствительных нервов и проводится спинномозговыми нервами в мозг. Основными импульсами для ее возникновения являются повреждение брюшной стенки и брюшины.

В развитии абдоминального синдрома определенную роль играют мо- торно-эвакуаторные нарушения различных отделов пищеварительной трубки, диагностика которых основывается на современных неинвазивных методах исследования, таких как компьютерная фоноэнтерография. Однако работ подобного рода недостаточно.

Экспериментальными и клиническими исследованиями показано, что применением ганглиоблокаторов можно добиться блокады патологических висцеро-висцералъных и висцеро-соматических рефлексов (Р. М. Евтихов, 1986). Ценность блокады вегетативных ганглиев, как метода профилактики и ликвидации патологических импульсов из очага поражения связана с тем, что афферентные и эфферентные пути на внутренние органы проходят через вегетативные ганглии на которые и оказывают избирательное действие гангли- облокаторы и особенно важно то, что они не оказывают тормозящего влияния на центральную нервную систему, не токсичны и не блокируют передачу возбуждения в других звеньях рефлекторной дуги. Однако в педиатрической практике эти методы не нашли еще должного применения.

До настоящего времени при обследовании больного имеют значение такие клинические методы, как пальпация, посредством которой можно выявить наличие или отсутствие у пациента мышечного напряжения. При этом клинический опыт врача имеет едва ли не решающее значение. Объективизировать выявление состояния мышечного тонуса позволяет использование компьютерной электромиографии в сочетании в ряде случаев с фармакологической ганглиоплегией. Это приведет к уменьшению использования числа необоснованных лапароскопических исследований (А.Ф. Дронов, 2000; В.И. Котлобовский, 2002).

Цель научного исследования: выявить особенности моторно- эвакуаторной функции пищеварительного тракта у здоровых детей и при заболеваниях, сопровождающихся различными вариантами абдоминального синдрома, посредством оценки изменений показателей фоноэнтерографии в сочетании с ганглиоплегией с тем, чтобы предложить объективные критерии и алгоритм их дифференциальной диагностики.

Задачи научного исследования:

1. Установить структуру заболеваний, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом, и клинико-функциональные особенности вариантов их течения.

2. Дать сравнительную характеристику моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта у здоровых детей и больных с абдоминальным синдромом по данным компьютерной фоноэнтерографии.

3. Разработать и апробировать способ фармакологической ганглиоплегии пентамином для дифференциальной диагностики абдоминального синдрома при соматических и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у детей.

4. Оценить эффективность использования традиционных методов и способа фармакологической ганглиоплегии пентамином в сочетании с компьютерной фоноэнтерографией и электромиографией для дифференциальной диагностики абдоминального синдрома при заболеваниях органов брюшной полости у детей.

5. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики различных клини- ко-анамнестических вариантов болевого абдоминального синдрома у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Уточнены клинико-анамнестические варианты течения болевого абдоминального синдрома у детей школьного возраста, учитывающие локализацию, характер, продолжительность и динамику боли, частоту рвоты и наличие мышечного напряжения.

Разработаны критерии количественно-качественной оценки моторно- эвакуаторнорной функции кишечника по данным компьютерной фоноэнтерографии с выделением типов перистальтики здоровых и больных детей школьного возраста.

- Впервые разработана методика фармакологической ганглиоплегии пентамином для устранения псевдоабдоминального синдрома у детей с использованием оценки моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта по данным компьютерной фоноэнтерографии.

Выделены дифференциально-диагностические критерии болевого абдоминального синдрома для выбора инвазивной или неинвазивной тактики лечения больных.

Предложен алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, которые сопровождаются болями в животе, включающий установление клинического варианта абдоминального синдрома, оценку показателей лейкоцито- граммы крови, моторно-эвакуаторной функции кишечника по данным компьютерной фоноэнтерографии, показателям электромиографии и ганглиопле- гии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Апробирован способ дифференциальной диагностики болевого абдоминального синдрома, основанный на использовании ганглиоплегии пентами- ном и компьютерной фоноэнтерографии, позволяющий повысить результативность диагностической процедуры за счет сокращения ее продолжительности, числа диагностических ошибок и уменьшения неоправданных лапаро- скопий и лапаротомий у детей.

Показано, что ганглиоплегия пентамином и компьютерная фоноэнтеро- графия являются неинвазивными методиками дифференциальной диагностики абдоминального синдрома по сравнению с лапароскопией.

Заболевания, сопровождающиеся развитием абдоминального болевого синдрома у детей

Нет врача, которого не постигали бы разочарования, связанные с неправильной диагностикой в экстренной ситуации (Филимонов P.M., 1990; Оди- нак В.М. и соавт., 1994; Савельев B.C., Кригер А.Г., 1999; Баранов А.А., Щербаков П.Л.. 2002; Carus Т, Grebe W, Sarwas Т, Coburg A.J., 2000). В особенно сложном положении оказывается хирург, когда при лапаротомии не обнаруживаются заболевания или повреждения внутренних органов, которые он ожидал найти. Поэтому постоянно идут поиски новых методов диагностики (Кубинский Ю.Г., Бормотова А.Б., 1985; Курбанов О.Е., Слунин В.А., Федоров А.В., 1990; Ходунова A.M., РЫБКИН А.И., 1990; Комаров Ф.И.. Ивашкин В.Т., 1997; Григович Я. Я., Дербенев В. В., Шевченко И. 10., 2000; Печ- куров Д.В, Щербаков П.Л., Каганоква Т.Н., 2004; Александрова В.А., Рычко- ва С.В., 2005; Puylaert J.B.C.M., 1990; Castell D.O., Johnston В.Т., 1996; Gillett P., Hassall E., 2000). Наиболее часто такие диагностические сложности возникают при псевдоабдоминальном синдроме.

Псевдоабдоминальный синдром (ложный острый живот, псевдоперито- неальный синдром, псевдохирургический острый живот, симптомокомплекс ложного острого живота, ложный абдоминальный комплекс, абдоминальный комплекс, абдоминальный синдром, торакоабдоминальный синдром, травматический перитонеум, болевая форма абдоминального синдрома, плевроле- гочный комплекс, «аппендикулярная» пневмония, абдоминальный синдром при инфаркте миокарда, псевдоаппендицит, ложноабдоминальный комплекс, псевдоперитонит, диафрагмальный комплекс, абдоминальный плевропуль- мональный симптомокомплекс, псевдосимптомы острого живота, абдоми- налгия, гастралгия, диабетический псевдоперитонит, абдоминальный болевой криз, абдоминальный болевой синдром, псевдоабдоминальный криз) - вот далеко не полный перечень синонимов, используемых разными авторами (Маят B.C., Федоров В.Д., 1971; Мазурин А.В., 1984; Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Блинников О.И., 1989; Гроздова Т.Ю., 1996; Юдин Я.Б. и соавт., 1998; Денисов М.Ю., 2000; Ходунова A.M., РЫБКИН А.И., Решетова Т.Г., 2002; Щербаков П.Л., 2003; Назаренко О.Н. и соавт, 2004; Хендерсон Дж. М., 2005; Drossman D.A., 1994; Parent S., Tortuyaux J.M., Deneuville M. et al, 1996; Blonder M., Bogdanski R., Kochs E., Henke J., 1998; Macarthur C., 2000; Yuki M., Adachi K., Fudjishiro H. et al., 2002) для обозначения симптомокомплекса заболеваний и повреждений, которые могут симулировать клиническую картину острого живота. Этими понятиями определяют различные болезни и повреждения, которые в какой-то период своего течения могут проявляться симптомами острого хирургического заболевания органов брюшной полости.

Такое состояние может развиться при заболеваниях и повреждениях органов грудной полости и забрюшинного пространства, брюшной стенки, при нервных и психических расстройствах, инфекционных болезнях, нехирургических поражениях органов брюшной полости, заболеваниях крови и обмена, функциональных изменениях и многих других ситуациях, не требующих экстренного оперативного вмешательства (Бондаренко Ю.И., 1988; Дронов А.Ф., Смирнов АН., Блинников ОН., 1989; Жуховицкий В.Г., 1993; Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997; Комаров Ф.И., Шептулин А.А., 2000; Неудахин Е.В., 2001; Ходунова A.M. и соавт, 2001; Гуревич А.Е. и соавт., 2002; Котов- ский А.В., Сироткин Е.А., 2004; Listorm М., Fenoglio-Preiser C.Y., 2001; Ya- mada Т., Alpers D.H. et al., 1995; Tytgat G.N., Janssens J., Reynolands J.C., WienbeckM., 1996).

Ряд авторов составили классификации псевдоперитонеалыюго синдрома (Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф., 1980; Юдин Я.Б. и соавт., 1998; Баранов А.А., Климанская Е.В., Римарчук Г.В., 2002; Ходунова A.M., РЫБКИН А.И., Решетова Т.Г., 2002; Абросимова Г.М., Манвелян А.Г., 2003; Денисов М.Ю., 2005; Castell D.O., Johnston B.T., 1996; Yamada Т., Alpers D.H. etal., 1995). По данным B.T. Ивашкина, А.О. Буеверова, Т.Л. Лапина (2001), псевдо- перитонеаньный синдром может быть вызван разными причинами, среди них: 1) Болезни органов брюшной полости желудка (острый гастрит, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, скользящая хиатальная грыжа), кишечника (острый энтероколит, спастический колит), печени (острый гепатит, острая дистрофия, цирроз); 2) Болезни органов дыхания (плевропневмония, особенно крупозная, плеврит, спонтанный пневмоторакс); 3) Заболевания сердечно-сосудистой системы (острый приступ стенокардии, некоторые формы инфаркта миокарда и инфаркты других органов, например, почек, селезенки), хронические нарушения кровообращения кишечника (так называемая «брюшная жаба»); 4) Урологическая патология (острый пиелит, пиелонефрит, паранефрит, мочекаменная болезнь, острая задержка мочи, почечная колика, кортикальный некроз почек); 5) Заболевания и повреждения центральной и периферической нервной системы (менингит, энцефалит, опухоли, субарахноидалыюе кровоизлияние, ушиб мозга и т.п.; острый грудной или пояснично-крестцовый радикулит, опоясывающий лишай, межреберная невралгия); 6) Геморрагические диатезы (болезнь Шенлейна-Геноха, геморрагический капилляротоксикоз); 7) Инфекционные заболевания (грипп, пищевая токсикоинфекция, корь, скарлатина, ветряная оспа и.др.); 8) Другие заболевания (сахарный диабет). Возникновению абдоминального синдрома, по мнению Хертл М. (1990), Денисова МЛО. (2005), могут способствовать следующие причины: 1) заболевания органов дыхания; 2) болезни сердца; 3) поражения нервной системы; 4) заболевания мочеполовой системы; 5) метаболические абдоминальные кризы (отравление солями тяжелых металлов; пищевые отравления, в том числе сальмонеллезы, стафилококковая инфекция; укусы пауков и змей; диабетический кетоацидоз; уремия); 6) дерматомиозит; 7) системные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, болезнь Шенлейна- Геноха); 8) отмена наркотиков или барбитуратов. В дифференциальной диагностике абдоминального синдрома у детей Я.БЛОдин и соавт. (1998) выделяют несколько групп заболеваний: 1. Воспалительные и инфекционные заболевания: острый неспецифический мезаденит, респираторно-вирусные инфекции, пневмонии, острый отит, острая кишечная инфекция, хронический колит неинфекционного генеза, брюшной тиф, абдоминальная форма псевдотуберкулёза, острый гепатит, детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина, ветряная оспа, паротит).

Общая характеристика детей с абдоминальным синдромом

Дифференциальная диагностика болевого абдоминального синдрома проводилась с использованием различных методик, поэтому в соответствии с целыо и задачами исследования отобрано 200 больных, из которых нами сформированы две равноценные (по полу, возрасту и давности заболевания) группы наблюдения - основная и группа сравнения.

В основной группе для дифференциальной диагностики абдоминального синдрома мы использовали ганглиоплегию пентамином в авторской методике. В группе сравнения дифференциально-диагностические мероприятия осуществлялись по общепринятой методике с динамическим наблюдением за ребёнком на отделении, осмотром больного во время сна и пальцевым ректальным исследованием. В состав обеих групп вошли пациенты от 3 до 14 лет. Мы исключили из обследования детей младше трёх лет, так как использование методов компьютерной фоноэнтерографии, миографии и клиническая оценка боли у маленьких детей сопряжена с объективными трудностями: ограниченность познания, несовершенство или отсутствие разговорной речи и пр.

По клиническим проявлениям заболевания и анамнестическим данным нами выделено три варианта течения абдоминального синдрома.

У 112 (56%) детей с первым вариантом течения абдоминального синдрома боль локализовалась в пупочной и правой боковой части мезогастриу- ма, а также в подчревной области. Она имела постоянный, тупой и ноющий характер, сохраняла с течением времени данную локализацию. Нарушалось поведение (снижение активности) ребёнка в виде ограничения подвижности (больные предпочитали лежать или сидеть). В положении лёжа боль в животе была несколько меньше, а при движениях усиливалась. В ночное время отмечалось нарушение сна из-за боли в животе (больные периодически просыпались). Дети отказывались от еды и предпочитали только пить. Стул был регулярный, оформленный, без патологических примесей, мочеиспускание свободное безболезненное. У 64 (32%) больных отмечалась однократная или двукратная рвота желудочным содержимым без патологических примесей, не приносящая облегчения. Обследование передней брюшной стенки позволяло определить при поверхностной пальпации умеренно выраженную болезненность (оценивалась по эмоциональной реакции ребёнка) в пупочной, правой мезогастральной и подчревной областях. Симптом Щёткина-Блюмберга был отрицательный и напряжение мышц передней брюшной стенки или не определялось, или было неотчётливым (оценивалось по субъективным ощущениям врача и по данным компьютерной электромиографии).

У 68 (34%) больных отмечался второй вариант течения абдоминального синдрома, при котором боли в животе с момента возникновения присутствовали не всегда и имели волнообразное течение. По мнению обследуемых детей, периоды нарастания боли сменялись снижением силы болевых ощущений, а временами они проходили. Характер боли был неоднородным: преобладали тупые ноющие боли, которые временами принимали острый характер. Периодически дети предпочитали сидеть или лежать, но затем их активность восстанавливалась. Боли локализовались в срединных и правых отделах надчревной, чревной и подчревной областей. С течением времени область наибольшей болезненности могла меняться. Аппетит был снижен. Стул без особенностей - ежедневный, оформленный, патологические примеси не были замечены. Мочеиспускание свободное, безболезненное. У 32 (16%) больных отмечалась немногократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей, не влияющая на характер болей в животе. Обследование передней брюшной стенки позволяло определить при поверхностной пальпации умеренно выраженную болезненность в правых и средних отделах (чаще в подвздошной области), при отсутствии выраженного мышечного напряжения.

Третий вариант течения абдоминального синдрома отмечался у 20 (10%) больных детей. При сборе анамнеза выяснялось, что боли в животе после возникновения имели место не всегда и, по мнению детей, временами проходили, периодически отмечалось ограничение активности, когда дети предпочитали сидеть или лежать. С течением времени характер болей менялась от нелокализованной по всему животу до расположения в какой-либо области срединных или правых отделов передней брюшной стенки. Боли были тупыми ноющими. Отмечалось снижение аппетита. Стул был регулярный, оформленный, без патологических включений, мочеиспускание свободное безболезненное. У 8 (4%) больных отмечена редкая рвота желудочным содержимым, не влияющая на интенсивность и характер болевых ощущений детей.

При обследовании передней брюшной стенки определялось напряжение мышц живота чаще в правых отделах и пупочной области и болезненность при поверхностной пальпации.

При осмотре у ряда детей отмечалась умеренно выраженная тахикардия, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, влажный с беловатым налётом язык, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

В табл. 1 представлено распределение больных по полу в сравниваемых группах с различными вариантами абдоминального синдрома, из которой видно, что в группе детей с первым вариантом абдоминального синдрома отмечено некоторое преобладание мальчиков, со вторым и третьим вариантом - девочек. В каждую группу вошло одинаковое количество пациентов с различными вариантами течения абдоминального синдрома, в том числе, более половины с первым вариантом, около трети — со вторым и 10% - с третьим.

Моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта у здоровых детей натощак по данным компьютерной фоноэнтеро-графии

Поверхностный и неполный сбор анамнеза, переоценка роли объективного исследования - частые ошибки в диагностической работе врача. По мнению немецких хирургов Г.Шрамма и соавт. (1979), «...тот, кто начал общую диагностику с обследования больного, возможно, с пальпации правой половины нижней части живота, уже вступил на ложный путь».

В этой связи, большое значение мы отводим тщательному сбору анамнеза больных. Выясняли перенесённые пациентом заболевания, уточняли, отмечались ли ранее боли в животе и если да, то соответствовали ли они тем болевым ощущениям, которые испытывал ребёнок при настоящем поступлении в клинику. Спрашивали, когда и с чего началось данное заболевание, как развивались симптомы с течением времени. Особое внимание уделяли развитию и особенностям главного симптома - болей в животе.

Мы намерено не использовали разнообразные шкалы, используемые для оценки выраженности симптома болей, поскольку подобная оценка самим ребенком не лишена субъективизма. Жалобы пациента представляют собой, по существу, интерпретацию больным информации от рецепторов, расположенных во внутренних органах, на формирование которой оказывает влияние не только патологический процесс как таковой, но также особенности нервной системы и психической организации пациента.

Объективное клиническое исследование больных с болевым абдоминальным синдромом, в том числе и с подозрением на острый аппендицит, начиналось с осмотра, оценки общего состояния, измерения температуры тела, определения частоты сердечных сокращений и дыхания, характеристик пульса. Затем приступали к объективному исследованию органов грудной полости. Клиническое исследование больных базируется на умелой пальпации передней брюшной стенки и подлежащих органов брюшной полости, однако, она не лишена субъективизма, что снижает ее диагностическую ценность, так как отражает субъективный опыт врача.

Для объективной оценки мышечного напряжения нами применён метод поверхностной электромиографии (ЭМГ). Исследование проводились выборочно во всех возрастных группах пациентов, у которых при поверхностной пальпации напряжение мышц передней брюшной стенки было отчётливым (третий вариант абдоминального синдрома) или сомнительным (первый и второй варианты абдоминального синдрома). Полученные данные биоэлектрической активности мышц правых отделов живота (первый канал) представлены в табл. 17.

Наиболее высокие значения биоэлектрической активности мышц правых отделов живота в покое были зарегистрированы у пациентов с третьим вариантом течения абдоминального синдрома (табл.17). Все показатели амплитуды и частоты (за исключением амплитудно-частотного соотношения) у детей с третьим вариантом абдоминального синдрома были достоверно выше (р 0,05), чем соответствующие показатели у больных с первым и вторым вариантами. Так же достоверные различия выявлены при сравнении показателей амплитуды и частоты суммарной мышечной активности между больными с первым и вторым вариантами абдоминального синдрома.

Достоверность различий показателей между вариантами (р 0,05) Биоэлектрическая активность мышц левых отделов живота (табл.17) была выше у детей с третьим вариантом абдоминального синдрома, но достоверные различия выявлены лишь при сравнении средней амплитуды миограмм.

Сравнительная характеристика биоэлектрической активности мышц правых (первый канал) и левых отделов (второй канал) передней брюшной стенки у больных с различными вариантами течения абдоминального синдрома представлена в табл .19. брюшной стенки (р 0,05)

При всех клинических вариантах абдоминального синдрома у детей биоэлектрическая активность мышц (табл.19) правых отделов передней брюшной стенки была выше, чем левых. При сравнении достоверные различия выявлены у всех учитываемых показателей миограмм больных со вторым и третьим вариантами абдоминального синдрома.

Как видим, определяемое врачом напряжение мышц посредством пальпации у больных с третьим вариантом абдоминального синдрома, получило объективное подтверждение электромиографическими показателями.

После первичного осмотра и объективного клинического исследования больного ребёнка продолжали динамическое наблюдение, заключающееся в оценке поведения и повторных обследованиях каждые 1-2 часа. Если пациент засыпал, использовали аккуратное обследование живота во сне с помощью пальцевого ректального исследования.

Особенно необходим этот метод при давности заболевания более суток (поиск аппендикулярного инфильтрата), при «атипичном» расположении аппендикса, когда локализация червеобразного отростка в малом тазу может симулировать урологическое или гинекологическое заболевание, при подозрении на онкологическую или гинекологическую патологию. В этих случаях мы применяли ректальное исследование, которое порой оказывалось единственным достоверным методом, способным установить правильный диагноз.

Среди методов изучения иммунологической реактивности наиболее простым является оценка качественно-количественного состава лейкоцитов периферической крови. Однако число лейкоцитов, отражая общую мобилизацию системы иммунитета, направленную на антигенную информацию безотносительно ее природы и происхождения, является только ориентирующим показателем и требует оценки в совокупности с развернутой формулой белой крови.

Лейкоцитограмма, с точки зрения иммунологической информативности, достаточно полно отражает типовые процессы в системе иммунитета в норме и при патологии. Анализируя интегральные показатели лейкоцитограммы, можно получить представления не только о состоянии различных звеньев иммунной системы, но и об адаптационных реакциях организма, имеющих прямое отношение к тяжести заболевания, его течению и прогнозу (В.В. Чемоданов, 1996; Е.Е. Краснова, 2005).

Дифференциальная диагностика абдоминального синдрома у детей при использовании традиционных методов

Показатели клинического анализа крови и гематологические индексы у больных с острым аппендицитом и не хирургическими заболеваниями

В первую очередь, врачу необходимо использовать при анализе наиболее различающиеся гематологические показатели - количество лейкоцитов и лимфоцитов. Пользуясь величинами среднего (М) и стандартного отклонения (ст) лейкоцитов и лимфоцитов, можно установить пограничные значения между двумя группами заболеваний. Пограничное значение для количества лейкоцитов при остром аппендиците будет равно разности среднего и стандартного отклонения (М - ст), а не хирургических - их сумме (М + ст). Для лимфоцитов наоборот, пограничное значение при остром аппендиците будет равно сумме среднего и стандартного отклонений (М + ст), а для не хирургических их разности (М - ст). То есть для лейкоцитов это значение будет равно 10 Г/л, а лимфоцитов - 15%. Следовательно, например, для не хирургических заболеваний будет характерно число лейкоцитов менее 10 Г/л, а относительное содержание лимфоцитов - более 15%.

Далее, чтобы уменьшить количество необоснованных лапароскопии в группе пациентов с нехирургическими заболеваниями, можно дополнительно использовать оценку суммы среднего и стандартного отклонения (М+ст) сегмен- тоядерных нейтрофилов, ЛИИ и ИСНЛ. Для сегментоядерных нейтрофилов это значение будет равно 77%, ЛИИ - 1,5, а ИСНЛ - 5. По предложенным пограничным значениям был проведён анализ гематологических показателей у детей с различными вариантами течения абдоминального синдрома.

У пациентов с первым вариантом течения болевого абдоминального синдрома 54 (49%) больных имели гематологические показатели характерные для острого аппендицита. Из них у 52 (96,3%) в дальнейшем данное заболевание было диагностировано, у 2 (3,7%) девочек выявлены воспалительные гинекологические заболевания. У 56 (51%) больных гематологические показатели не соответствовали или частично соответствовали хирургическому заболеванию. Из них у 39 (69,6%) в дальнейшем была выявлена хирургическая патология и у 17 (30,4%) не хирургические заболевания. Среди пациентов со вторым вариантом течения абдоминального синдрома гематологические показатели, характерные для хирургического заболевания были выявлены у 6 (9%) больных, у которых в дальнейшем диагностированы не хирургические заболевания. У пациентов с третьим вариантом течения абдоминального синдрома характерные для хирургического заболевания гематологические показатели были у 2 (10%) больных, которым в дальнейшем был поставлен диагноз обострение хронического гаст- родуоденита и функциональная абдоминальная боль.

Показательными, с точки зрения эффективности дифференциальной диагностики в сравниваемых группах оказались больные с функциональной абдоминальной болью. Из 22 больных основной группы с данной патологией у 17 (77,3%) детей (у 6 с первым, 7 - со вторым и 4 - с третьим вариантом течения абдоминального синдрома) на фоне ганглиоплегии пентамином, исчезло защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, и прошли боли в животе. Это позволило исключить у них острое хирургическое заболевание органов брюшной полости. У оставшихся 5 больных основной группы (2-е первым и 3 - со вторым вариантом течения абдоминального синдрома) была выполнена лапароскопия, в ходе которой патологических изменений в брюшной полости найдено не было.

В группе сравнения из 24 больных с функциональной абдоминальной болью у 8 (33,3%) детей (7 со вторым и 1 - с третьим вариантом течения абдоминального синдрома) в процессе динамического наблюдения и обследования прошли боли в животе, что позволило исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости. У оставшихся 16 (66,7%) больных сравниваемой группы (4-е первым, 8 - со вторым и 4 - с третьим вариантом течения абдоминального синдрома) была выполнена лапароскопия, при которой патологических изменений в брюшной полости также найдено не было. Таким образом, в основной группе больных 5 (22,7%) пациентам для исключения диагноза острого хирургического заболевания органов брюшной полости потребовалась лапароскопия или операция, а в группе сравнения их число было в три раза больше, то есть в 16 (66,7%) случаев.

Для оценки эффективности сравниваемых методов дифференциальной диагностики нами вычислялись показатели чувствительности (Se) и специфичности (Sp). Чувствительность (Se) определялась как доля больных с хирургической патологией, которую позволял выявить данный метод среди всех пациентов с различными вариантами течения абдоминального синдрома, а специфичность (Sp) - как доля больных с соматической патологией (отсутствие хирургического заболевания) которую позволял выявить данный метод среди всех пациентов с различными вариантами течения абдоминального синдрома.

Чувствительность вычислялась по формуле: Se = А/ (А+С), где А - количество больных с выявленной хирургической патологией, С — количество больных у которых с помощью данного метода хирургическую патологию выявить не удалось. Специфичность вычислялась следующим образом: Sp = Д / (В+Д), где Д - количество больных у которых диагноз острого хирургического заболевания органов брюшной полости был исключён, В - количество больных с соматической патологией, у которых исключить хирургическое заболевание с помощью оцениваемого метода не удалось.

Диагностика заболеваний, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом, основывалась, прежде всего, на анализе клинического варианта течения, в котором особое внимание уделялось развитию главного симптома - болей в животе, оцениваемого по поведению ребёнка. Если на протяжении всего заболевания, начиная с самого начала, сохранялось хотя бы минимальное ограничение активности больного и отмечалось нарушение сна в ночное время суток, то делалось заключение в пользу первого клинического варианта течения, характерного для хирургических заболеваний. Если не было, хоть и минимального, но стабильного нарушения активности больного на протяжении заболевания, то заключение делалось в пользу второго или третьего клинического вариантов течения абдоминального синдрома, характерных для соматической патологии. Показатели чувствительности и специфичности оценки варианта болевого абдоминального синдрома составили соответственно 95,8% и 57,7%.

Похожие диссертации на Дифференциально-диагностические критерии при заболеваниях, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом у детей [Электронный ресурс]

Мочевой синдром у детей с врожденными заболеваниями опорно-двигательного аппаратаЕникеев, Айрат Рафаэльевич

Клиническое значение нарушения циркадного ритма артериального давления и состояние ренинангиотензиновой системы у детей с заболеваниями почек, протекающими с синдромами гематурииКонькова Наталья Евгеньевна

Гематологические синдромы при заболеваниях вирусной этиологии у детейРыжова Ольга Борисовна

Клинико-функциональные особенности бронхолегочной патологии у детей при моногенных заболеваниях соединительной ткани (синдромах Марфана и Элерса - Данлоса)Шахназарова Марина Далгатовна

Особенности и структура гематурического синдрома при заболеваниях мочевой системы у детейЛавренова Ирина Владимировна

Оптимизация специализированной помощи при наследственных геморрагических заболеваниях и синдромах на догоспитальном и госпитальном этапах у детейСанеева Ольга Борисовна

Клинические особенности заболеваний кишечника, протекающих с рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области у детейКузьмин Николай Евгеньевич

Клинические особенности заболеваний кишечника, протекающих с рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области у детейКузмин Николай Евгеньевич

Синдром дисплазии соединительной ткани сердца при воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детейКорнопелева Лариса Сергеевна

Клинико-иммунологические критерии диагностики синдрома бронхиальной обструкции у детей раннего возраста (в экологически неблагоприятном регионе)Башкина, Ольга Александровна