Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 6
1.1 Автоматические гематологические анализаторы 6
1.2 Нормативные значения параметров анализа крови, получаемых на гематологических автоматических анализаторах 10
1.3 Основные принципы измерения эритроцитарных параметров 11
1.4 Состояния, при которых значения эритроцитарньк параметров могут быть оценены неверно 16
1.5 Клиническое значение эритроцитарных индексов 18
1.6 Классификация анемий, основанная на сопоставлении MCV и RDW 20
1.7 Сравнение ручного и автоматического методов подсчета 22
1.8 Микроцитарные анемии 25
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35-38
ГЛАВА 3. Полученные результаты и их обсуждение 39-95
3.1 Железодефицитные состояния 39
3.2 Бета-талассемия 46
3.3 Анализ эритроцитарных параметров у больных с малой формой бета-талассемии в сочетании с ЖДА 55
3.4 Альфа-талассемия 58
3.5 Анемия при хронических заболеваниях 61
3.6 Врожденная сидеробластная анемия 63
3.7 Наследственные мембранопатии 65
3.8 Сравнение результатов, полученных ручным и автоматическим способами 70
3.9 Дифференциальная диагностика микроцитарных анемий у детей 74
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Библиография 96-103
- Автоматические гематологические анализаторы
- Классификация анемий, основанная на сопоставлении MCV и RDW
- Анализ эритроцитарных параметров у больных с малой формой бета-талассемии в сочетании с ЖДА
- Сравнение результатов, полученных ручным и автоматическим способами
Введение к работе
Клинический анализ крови является одним из наиболее распространенных исследований во врачебной практике. Данные, полученные с помощью ручных методов исследования, хорошо осознаны и их интерпретация не вызывает затруднений в ходе клинико-лабораторного обследования больного (Владимирская Е.Б., 1999). В настоящее время созданы и широко внедряются высокотехнологичные системы анализа клеток крови, которые позволяют исследовать гораздо большее количество параметров, одновременно являясь более точными (подсчету подвергаются несколько тысяч клеток), и более производительными (можно исследовать 100 и более проб в час) (Байдун Л.В., 1996). При этом большинство врачей продолжает интерпретировать анализ крови, полученный автоматическими методами, используя привычные параметры ручного метода (НЬ, количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов), и, как правило, не используют такие важные индексы как MCV, МСН, МСНС, RDW (Koepke JA, 1991). В тоже время комплексный анализ эритроцитарных параметров позволяет врачу уже при первичном обследовании больных осуществлять дифференциальную диагностику анемий и, что особенно важно, избегать наиболее распространенной ошибки - гипердиагностики железо дефицитной анемии (ЖДА) (Williams WJ, Beutler Е, 1992).
Кроме того, автоматический метод, как более точный и чувствительный (Wintrobe ММ, 1998), обладающий большим спектром анализируемых параметров, позволяет быстрее оценить, во-первых, динамику заболевания, во-вторых, выделить группу больных с пограничными показателями, нуждающихся либо в дальнейшем обследовании, либо в динамическом наблюдении (Dallman PR, 1984).
Традиционная классификация анемий, основанная на параметрах, получаемых при ручном исследовании крови, имеет ограниченное применение при интерпретации данных автоматических гематологических анализаторов (в первую очередь имеется в виду разделение на гипо-, нормо- и гиперхромные анемии). В 1982 г J.D. Bessman с соавторами рекомендовал классификацию анемий, основанную на сочетании MCV (средний объем эритроцитов) и RDW (ширина распределения эритроцитов по объему), что более удобно в практическом применении особенно на первом этапе исследования.
Таким образом, внедрение в практику автоматических анализаторов клеток крови, позволяет более детально описать эритроидный росток и, тем самым, усовершенствовать диагностический поиск у детей с микроцитарными анемиями.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оптимизация диагностики и мониторирования эффективности терапии микроцитарных анемий у детей с помощью параметров, получаемых на автоматических анализаторах клеток крови. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Проанализировать особенности гематологических параметров, полученных на автоматическом гематологическом анализаторе, у детей с микроцитарными анемиями.
2. Сравнить результаты исследования детей с микроцитарными анемиями с применением традиционных методов исследования и автоматического способа подсчета клеток крови.
3. Создать алгоритм диагностики микроцитарных анемий с учетом данных, полученных на автоматическом анализаторе.
4. Оценить динамику изменения эритроцитарных параметров, полученных на автоматическом анализаторе, на фоне терапии основного заболевания.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
1. Описаны эритроцитарные параметры у детей с железодефицитным состоянием (ЖДС) в зависимости от степени дефицита железа, у детей с различными формами бета-талассемии, альфа-І-талассемией, у больных с анемией при хронических заболеваниях (АХБ), наследственным сфероцитозом (НС) и наследственным эллиптоцитозом (НЭ), врожденной Х-сцепленной сидеробластной анемии (СБА).
2. Описаны особенности гемограммы при сочетании двух заболеваний (малая форма бета-талассемии и ЖДС, НС и ЖДС, НС и дефицит фолатов), приведен диагностический поиск при этих состояниях.
3. Проведено сравнение результатов, полученных автоматическим и ручным способами подсчета клеток, описана клиническая значимость каждого метода в диагностике микроцитарных анемий.
4. Разработан алгоритм диагностики микроцитарных анемий с использованием эритроцитрарных параметров, получаемых на автоматических счетчиках, дополнительно разработан алгоритм при анемиях легкой степени тяжести.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
Проведенное сравнение результатов клинического анализа крови, полученных автоматическим и ручным способами, позволит врачу правильно соотносить аналогичные данные, оценивать их точность, возможные ошибки методов (ситуации "ложного" завышения или занижения результатов).
Приведенный в данной работе дифференциально-диагностический алгоритм позволит врачу правильно ориентироваться уже на первом этапе исследования, ускорить диагностический поиск, избежать ненужных дополнительных исследований. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы РДКБ Минздрава РФ, Морозовской ДКБ г.Москвы и используются в постдипломной подготовке педиатров—гематологов на кафедре поликлинической педиатрии с курсом детской гематологии/онкологии ФУВ РГМУ.
Основные положения работы изложены в 1 пособии для врачей и в 6 публикациях.
Автоматические гематологические анализаторы
Автоматические анализаторы применяются более 40 лет, начиная от полуавтоматических одноканальных, и, заканчивая мультиканальными анализаторами, которые способны измерять более 20 гематологических параметров (табл.1) с большой производительностью, 140 проб за 1 час [3,94,104,119,135].
В зависимости от количества определяемых параметров, степени сложности, автоматизации, количества каналов, все гематологические анализаторы разделяют на пять групп: от полуавтоматов, определяющих всего три параметра (лейкоциты, количество эритроцитов и гемоглобин) до полностью автоматизированных мультиканальных приборов, способных определять от 8 до 23 параметров, включая 5 гистограмм и 2 скаттограммы. Существует огромное количество различных моделей автоматических гематологических анализаторов (например, в США насчитывается более 45 различных моделей счетчиков). Но, в целом, по принципу действия различают два основных типа анализаторов: первые -основаны на апертуро-импедансном методе, вторые - используют оптический принцип [42, 57,94,95,119].
Основными представителями этого класса счетчиков являются следующие приборы: Coulter counters, the Sysmex (Toa Medical Electronics, Carson, CA), the Celloscope, the Cell-Dyn (Sequoiaurner Corporation, Mountain View, CA).
Принцип действия этих счетчиков основан на апертуро-импедансном методе. В специальной измерительной камере ламинарный поток омывающей жидкости (физиологический раствор) организует суспензию клеток крови в одноклеточную струю, которая протекает с постоянной скоростью через очень маленькое отверстие - апертуру. По обе стороны апертуры располагаются электроды, между которыми поддерживается постоянный ток. По сравнению с раствором, клетки относительно плохо проводят электрический ток. Таким образом, каждая клетка, проходя через апертуру, является причиной кратковременного снижения проводимости приблизительно в соответствии со своим объемом [30,40,88,94,135,136]. Электрический импульс, генерируемый потоком клеток, может быть обнаружен на осциллоскопе, электронно подсчитан и графически отображен. Таким образом измеряется количество и объем клеток, проходящих через апертуру. Импедансный тип электронных счетчиков позволяет точно определять количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов [30,48,95,104,119,123].
Для измерения количества эритроцитов первоначальный образец крови разводят в изотоническом растворе, в котором подлежат подсчету и эритроциты, и лейкоциты. В норме количество эритроцитов значительно превосходит количество лейкоцитов, присутствие последних практически не влияет на точность конечного результата.
Для подсчета лейкоцитов, кровь необходимо развести раствором, способным лизировать эритроциты. После чего лейкоциты подсчитываются аналогичным способом, как и эритроциты. Высокий лейкоцитоз может превосходить считывающую способность прибора, в этом случае две или более клетки, проходящие через апертуру, принимаются за одну, что приводит к ложному результату. Исправить эту ошибку помогает большее разведение исходного образца крови. У больных с тяжелой лейкопенией подсчет лейкоцитов вполне удовлетворительный [82]. Эритроциты и лейкоциты подсчитываются трижды, значение каждой группы усредняется.
Тромбоциты определяются после удаления эритроцитов путем седиментации либо подсчитываются в цельной крови. Последнее поколение приборов количество тромбоцитов может точно подсчитывать даже при значениях ниже 10х109/л.
Концентрация гемоглобина определяется колориметрически в лизате, предназначенном для измерения лейкоцитов.
Апертуро-импедансные счетчики также по высоте пика на осциллограмме измеряют клеточный объем.
Такие показатели как гематокрит (Ht), среднее содержание гемоглобина (МСН) в одном эритроците и средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) являются расчетными.
Большинство приборов способно генерировать еще один параметр - RDW (red cell distribution width) - ширину распределения эритроцитов по объему, то есть количественно определять степень анизоцитоза эритроцитов.
Последнее поколение приборов апертуро-импедансного типа обеспечивает полную автоматизированную подачу образцов крови без внимания оператора. Сложная компьютерная программа осуществляет автоматическое включение, самодиагностику, качественный контроль. При обнаружении "панического" значения включается звуковая сигнализация.
Параллельно с внедрением апертуро-импедансных анализаторов получил развитие другой тип счетчиков, основанных на свето-рассеивающем принципе. Основными приборами, сконструированными по этому принципу, являются Technicon Н-6000, Technicon Н-1, Ortho Diagnostics и ELT счетчики [30,57,74,99,109,119,130,136].
В этих приборах разведенный образец крови проходит через проточно-клеточный детектор, помещенный на пути узко сфокусированного луча света (обычно лазерного). В результате взаимодействия светового потока с клеткой происходит изменение интенсивности света, которое воспринимается детектором и преобразуется в электрический импульс, амплитуда которого зависит от размера частицы. Поскольку светорассеяние определяется не только поверхностной структурой, но и внутренней, оптические системы определяют не только количество клеток, но объем, форму клетки, индекс рассеивания. Эритроциты отличаются от тромбоцитов по клеточному объему, рефракционному индексу и "временем полета" через чувствительную зону. Каждая клетка продуцирует импульс. Гематокрит определяется как сумма импульсов за фиксированный период времени. Особенно точно определяются этим счетчиком тромбоциты в низком диапазоне.
Приборы, основанные на оптическом принципе, дают возможность использовать два новых показателя: среднюю концентрацию гемоглобина в одном эритроците (СНСМ) и широту распределения концентрации гемоглобина (HDW), что очень интересно для исследовательских целей. Показатель СНСМ аналогичен МСНС, но в отличие от последнего рассчитывается прямым способом, поэтому является более точным. МСНС также генерируется счетчиком, но с более высокой точностью и аккуратностью, чем приборы, основанные на апертурно-импедансном принципе. HDW представляет собой количественную оценку анизохромазии. Таким образом, дополнительно предлагаются индексы и для анизоцитоза, и для анизохромазии. Показатели, получаемые электронными счетчиками, представлены в табл. 1.
Классификация анемий, основанная на сопоставлении MCV и RDW
При диагностике анемий правильная интерпретация эритроцитарных индексов дает возможность врачу получить дополнительную информацию.
Имея на руках анализ крови, полученный на гематологическом анализаторе, можно сразу классифицировать заболевание по объему эритроцитов. MCV ниже 80 фл (для взрослых) оценивается как микроцитоз, что встречается при следующих состояниях: железодефецитная анемия, талассемия, свинцовая интоксикация, хронические заболевания, пиридоксин-зависимая анемия, гипертиреоз, интоксикация алюминием у больных с ХПН на хроническом гемодиализе, механические гемолитические анемии.
MCV выше 95 фл оценивается как макроцитоз. Наиболее часто наблюдается при развитии дефицита витамина Bi2 или фолиевой кислоты. Нередко при этих состояниях объем превышает ПО фл. Известны и другие заболевания, протекающие с макроцитозом, но без признаков мегалобластоидности (гипотиреоз, гемолитическая анемия с высоким ретикулоцитозом, апластическая анемия (особенно врожденные формы), миелодиспластический синдром, хронический алкоголизм, нормальное состояние у новорожденных). В этой ситуации MCV не превышает ПО фл [39,40,66,80,135,136]. Недавние исследования показали, что MCV в норме является стабильным показателем, поэтому основанием подозревать В 12-дефицитную или фолиеводефицитную анемию является не значение MCV более 95 фл, а нарастание объема от первоначального на 5 фл [71].
Нормальный объем эритроцитов имеют больные с наследственным сфероцитозом, овалоцитозом, ферментопатиями, больные с анемиями при хронических заболеваниях, апластическими анемиями, аутоиммунными гемолитическими анемиями.
МСН практически всегда коррелирует с MCV. Изменения этих показателей тесно взаимосвязаны и часто меняются параллельно. Проводя аналогию между ручным и автоматическим способом подсчета клеток крови, надо отметить, что МСН соответствует цветовому показателю (ЦП). Поэтому термины гипо-, гипер- и нормохромия прежде всего связаны с МСН. Напомним, что ЦП определяется как среднее содержание гемоглобина в эритроците по сравнению с его содержанием в нормальном эритроците. Так как в норме физиологический разброс количества эритроцитов и гемоглобина достаточно велик, использование коэффициента, рассчитанного из нормальных показаний числа эритроцитов и гемоглобина, делают ЦП не совсем корректным.
Показатель МСНС более объективно определяет концентрацию гемоглобина. Это жесткий параметр, имеющий небольшой разброс значений и редко выходящий за пределы нормативных границ. Уменьшение МСНС встречается при железодефицитной анемии средней и тяжелой степени, при сидеробластной анемии, иногда при большой форме талассемии. Увеличение — при наследственном сфероцитозе, при серповидноклеточной анемии у больных гомозиготных по НЬС. Предельная концентрация гемоглобина клетки ограничивается примерно 38 г/дл, дальнейшее повышение концентрации приводит к его кристаллизации [33]. Поэтому термин «гиперхромная» анемия не правомочен при использовании эритроцитарных индексов. Так больные с дефицитом Віг (классическая гиперхромная анемия), как правило, имеют МСНС ниже нормы или в пределах нормы, а значение МСН, как и ЦП, увеличено.
Учитывая, что показания МСНС меняются в незначительных пределах, а при его расчете используются три прямо определяемых параметра (Hb, MCV и RBC), этот индекс оценивается как показатель калибровки прибора [46,47,95]. В случае, когда МСНС выходит за пределы нормы, надо помнить о том, что прибор может быть откалиброван не должным образом и значения Hb, MCV и RBC определены с недостаточной точностью.
Новый эритроцитарный показатель RDW в сочетании с другими параметрами оказывается полезным при проведении дифференциального диагноза среди анемий различного генеза, особенно в случае микроцитарных анемий [3,12,39,40,78,89,91,118].
Внедрение в практику этого показателя позволило выработать более полную и удобную классификацию эритроцитарных нарушений. Так, при малой форме талассемии MCV снижается, RDW остается обычно нормальной, при ЖДА MCV также может быть низким, но RDW всегда высокая.
Большинство гематологических анализаторов строят гистограмму. Обычно она имеет унимодальную форму, то есть форму одиночного пика. При увеличении RDW гистограмма становиться более широкой в основании с сохранением формы. При некоторых заболеваниях гистограмма может иметь более сложную форму. Например, иметь плато слева от пика. Это может говорить о наличии эритроцитарных фрагментов, которые могут быть подсчитаны как эритроциты. Описанное явление наблюдается при ожогах, травматическом повреждении клапанов сердца, при кризе серповидно-клеточной анемии, тромботической 20 тромбоцитопенической пурпуре, мегалобластной анемии. Два пика эритроцитов между 50 и 140 фл указывают на присутствие двух популяций. Такая картина наблюдается у больных с сидеробластной анемией, после трансфузии эритроцитарной массы, после специфической терапии (например, при лечении железодефицтной анемии, В12-дефицитной анемии). Два пика эритроцитов, один из которых больше 140 фл, указывает на наличие эритроцитарных агглютининов. Клеточный пик в зоне 200 фл свидетельствует о хроническом лимфолейкозе. В этом случае пик образуют малые лимфоциты. В норме лимфоциты всегда подсчитываются как эритроциты, но их малое количество существенного влияния на конечный результат не оказывает. При увеличении лимфоцитов до 100х109/л на эритроцитарной гистограмме возникает второй пик, при этом также меняются эритроцитарные индексы (MCV увеличивается, МСНС падает ниже нормы) [3,12,67,72,102,117,120].
Внедрение в практику новых автоматических анализаторов позволило улучшить не только скорость и точность подсчета клеток, но и предложило новый показатель RDW -коэффициент вариации эритроцитарного объема, отражающий гетерогенность распределения клеточного размера. В периферическом анализе крови это понятие эквивалентно анизоцитозу. В 1982 г группа американских ученых, возглавляемая J.David Bessman (Department of Medicine (Division of Hematology-Oncology) and Pathology, University of Texas Medical Branch at Galveston) предложила видоизменить существующую классификацию анемий, в основе которой лежит разделение анемий по объему эритроцита (микро-, нормо- и макроцитарные). RDW позволяет каждую из групп дополнительно разбить на две подгруппы: -RDWв пределах нормы - гомогенная группа, -RDWвыше нормы - гетерогенная группа. Нормальные показатели RDW наблюдаются у больных АХБ, апластической анемией без трансфузий, с малой формой бета-талассемии, после острой кровопотери, у онкологических больных (лимфома, солидные опухоли, множественная миелома, острый лейкоз) до химиотерапии. Все пациенты с железодефицитной анемией, с дефицитом фолатов и витамина В]2 имели высокое значение RDW, даже если MCV и гемоглобин оставались в пределах нормы. Все пациенты с SS-, SC-, SP-талассемией имели также увеличенное значение RDW.
Анализ эритроцитарных параметров у больных с малой формой бета-талассемии в сочетании с ЖДА
Диагностический поиск при микроцитарных анемиях предполагает следующие этапы исследования: анамнез заболевания, клинический осмотр, интерпретация клинического анализа крови, дополнительные лабораторные и инструментальные методы. Особое место в дифференциальной диагностике занимает хорошо собранный анамнез и данные гематологического анализатора, которые в совокупности могут существенно сократить диагностический поиск. I. Анамнез заболевания и клинический осмотр у детей с микроцитарными анемиями Распространенность заболеваний. В диагностике микроцитарных анемий анализ распространенности заболеваний имеет важное значение, так как, в целом, определяет направление поиска. Среди микроцитарных анемий ЖДА является самым распространенным заболеванием (примерно 90% всех анемий). По данным ВОЗ [96,133], число людей, страдающих дефицитом железа, достигает 200 млн. человек. Распространенность ЖДА у детей в России составляет по данным разных авторов 50-70% в младшем возрасте и 20% у детей старшего возраста [2,6,13,16,17а, 18,26]. Все остальные причины статистически менее значимы, но их необходимо принимать во внимание при проведении дифференциального диагноза. Основным заболеванием, с которым приходиться дифференцировать ЖДА, являются заболевания, обусловленные нарушением глобинового синтеза. Гемоглобинопатии чрезвычайно широко распространены среди населения Средиземноморского бассейна, в Юго-Восточной Азии, в странах Ближнего и Среднего Востока, а также в Африке и Америке. В республиках СНГ талассемия наиболее распространена в Азербайджане, Армении, Грузии, Таджикистане, Туркмении, Узбекистане. В Российской Федерации заболевание встречается в популяциях Северного Кавказа, Дагестана, Поволжья, среди башкир и татар. Среди русских частота гена бета-талассемии в гетерозиготном состоянии составляет примерно 1%. В Азербайджане отмечается самая высокая распространенность заболевания (до 10%) [22]. Широкая миграция населения в последние годы привела к увеличению больных в нетипичных регионах России. Наиболее распространена малая форма талассемии, которая клинически протекает практически бессимптомно и поэтому реже диагностируется. Основное количество ошибок в диагностике микроцитарных анемий связано с диагностикой малой формы талассемии. АХБ являются второй по частоте причиной снижения гемоглобина после ЖДА у взрослых. У детей АХБ встречается значительно реже в силу того, что хронические заболевания не характерны для этого возраста. Тем не менее, при наличии длительно текущего заболевания снижение гемоглобина отмечается и у детей. У больных на диализе помимо АХБ может развиться микроцитарная анемия вследствие интоксикации алюминием [129]. Наследственный сфероцитоз в Северной Европе распространен примерно с частотой 1:5000. Однако эти данные занижены из-за большого количества людей с бессимптомной и легкой формами заболевания. Так, при обследовании здоровых доноров в 1% случаев выявлено снижение осмотической резистентности эритроцитов [139]. Предполагаемая частота НС с учетом бессимптомных форм составляет 1:2000 [42а]. В группу микроцитарных анемий входят также более редкие заболевания, такие, как механическая гемолитическая анемия (МГА), врожденная СБА, отравление свинцом, интоксикация алюминием у больных на гемодиализе, идиопатический гемосидероз легких, дефицит витамина Вб. Микроцитоз описан у больных с тиреотоксикозом, при развитии микропойкилоцитоза у больных с тяжелым дефицитом витамина Bi2, при пароксизмальной ночной гемоглобинурии, осложненной ЖДА, у некоторых больных с нестабильным гемоглобином (табл. 21). Этиология заболевания. В диагностике микроцитарных анемий необходимо учитывать этиологию заболевания, так как при сборе анамнеза можно выявить важные диагностические моменты. Выделяют врожденные/наследственные анемии и приобретенные. У больных из первой группы появление симптомов отмечается еще на первом году жизни, в дальнейшем в зависимости от заболевания идет либо нарастание симптоматики (большая и промежуточная форма талассемии, СБА), либо состояние больного и основные лабораторные признаки в целом стабилизируется (малая форма талассемии, НС). Аналогичные симптомы можно обнаружить у родственников. Остальные заболевания являются приобретенными. Для этой группы больных характерно наличие периода с нормальными анализами крови. При опросе больных с приобретенными анемиями важен тщательный опрос с целью выяснения причины заболевания В диагностике микроцитарных анемий выяснение типа наследования важно для двух заболеваний. Врожденная СБА наследуется как Х-сцепленное заболевание. Болеют мальчики, хотя в литературе описаны единичные случаи заболевания у девочек [103]. НС примерно в 70% наследуется по аутосомно-доминантному типу, примерно 25% больных имеют аутосомно-рецессивный путь передачи, также описаны спонтанные мутации. Клиническая картина. В клинической картине у больных с микроцитарными анемиями можно выделить две группы симптомов: специфичные для конкретного заболевания и общие, характерные для всех больных в целом. Преимущественно это анемический синдром, значительно реже в данной группе встречаются симптомы гемолиза, перегрузки железом, геморрагический синдром. Симптомы, обусловленные анемией. Больные жалуются на общую слабость, снижение работоспособности, толерантности к физическим нагрузкам, одышку, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами. Объективно выявляются бледность кожи и слизистых, тахикардия, гипотония, расширение границ сердца, приглушение тонов сердца, систолический шум Желтуха у больных с микроцитарными анемиями. Желтуха у больных с микроцитарными анемиями не характерный симптом. Может встречаться у больных с промежуточной формой бета-талассемии (обусловлена гемолизом), у больных с большой формой талассемии (вследствие гемотрансфузионных осложнений или присоединения гепатита), а также у больных с НС, при МГА, у больных с пароксизмальнои ночной гемоглобинурией (ПНГ может стать микроцитарной анемией при параллельном развитии ЖДА). У больных с идиопатическим гемосидерозрм легких может быть зарегистрирован небольшой гемолиз. Необходимо помнить о каротиновой желтухе, которая развивается у больных с анемией при попытке лечиться дома, например, большим количеством моркови. Симптомы перегрузки железом.
Развиваются у больных с большой и промежуточной формах талассемии, у больных с врожденной СБА. У больных с тяжелой формой НС при частых гемотрансфузиях возможно развитие вторичного гемохроматоза, но своевременное проведение спленэктомии предотвращает данное осложнение.
Сравнение результатов, полученных ручным и автоматическим способами
В целом ручной способ подсчета, как менее информативный, более трудоемкий и менее точный, почти не актуален в диагностике микроцитарных анемий. При этом способе не указывается точный объем эритроцитов. Морфологическое описание клеток крови зависит от квалификации и добросовестности врача-лаборанта. Особенность самого метода не позволяет с достаточной точностью подсчитывать эритроциты в области высоких значений (выше 5 млн.), а это крайне важно для проведения дифференциальной диагностики между ЖДА и малой формой талассемии. Кроме того, в ситуации, когда популяция эритроцитов очень однородна, а изменения в форме, размере, окраске эритроцитов не выражены, даже опытный морфолог может не заметить отклонения от нормы.
Необходимость ручного подсчета с морфологическим описанием клеток крови сохраняется в следующих ситуациях: подсчет ретикулоцитов, подозрение на ложное увеличение количества тромбоцитов и лейкоцитов при талассемии, обязательно описание клеток крови у больных с СБА, с МГА. Дифференциальная диагностика микроцитарных анемий легкой степени Нами проведен анализ различий эритроцитарных параметров у больных с микроцитарными анемиями легкой степени. Необходимость в таком анализе вызвана следующими причинами: - в количественном отношении и при распределении по нозологическим группам подавляющее число пациентов имеют анемию легкой степени [13,26,77] (среди ЖДС в основном это группа детей с ЖДА I степени, среди талассемических состояний наиболее распространена малая форма талассемии, при АХБ редко встречается снижение НЬ ниже 90 г/л); - значение эритроцитарных параметров зависит от глубины анемии; - состояние пациента с анемией I степени не тяжелое, что позволяет врачу и самому пациенту менее внимательно относится к проблеме; - учитывая наибольшую распространенность ЖДС, врач при снижении НЬ, часто не задумываясь, назначает препараты железа. Анализ эритроцитарных параметров в выделенных группах показал следующие особенности. Количество эритроцитов (RBC) у больных с альфа- и бета-талассемией увеличено (для группы бета-талассемиии достоверно, р 0.01) У больных с ЖДА RBC находится в пределах нормы, а у больных с АХБ снижено, р 0.01. При талассемии в сочетании с ЖДА количество эритроцитов достоверно меньше (р 0.01), чем при талассемии. Выявляемая при малых формах талассемии тенденция к эритроцитозу, является важным отличием талассемии от других форм микроцитарных анемий. Поскольку по данным литературы лишь у 3% пациентов с ЖДА число эритроцитов превышает 5x10 /л [78], этот показатель имеет важное дифференциально-диагностическое значение и большинство авторов включает его в формулы дифференциальной диагностики талассемии и ЖДА . Несмотря на то, что в данной главе рассматриваются больные с легкой анемией, степень снижения гемоглобина в разных группах была различной. Наиболее снижена концентрация гемоглобина у больных с АХБ и у детей с талассемией в сочетании с ЖДА (93,6+2,1 и 93,8+1,9 г/л). Самый высокий уровень гемоглобина отмечен у детей с альфа-талассемией (111,6+14,3 г/л). По литературным данным пациенты с I типом альфа-талассемии редко имеют снижение гемоглобина, при II типе альфа-талассемии может быть анемия легкой степени [80,81]. Уменьшение среднего объема эритроцитов выявляется у всех, кроме группы больных с АХБ. У пациентов с альфа- и бета-талассемией, а также у больных с талассемией в сочетании с ЖДА объем эритроцитов резко снижен (62,0+1,7 фл, 57,4+1,3 фл, 57,6+1,6 фл соответственно), р 0,01. У больных с ЖДА I степени имеется тенденция к снижению объема (71,2+1,2 фл). Полученные данные, в целом, согласуются с литературными (у пациентов с альфа-талассемией- 1-носительстве MCV=65-75 фл). В данном исследовании у больных АХБ микроцитоз не выявлен (82,7±1,6 фл), по литературным данным 25-30% больных имеют снижение MCV. Снижение MCV во всех случаях ассоциируется со снижением среднего содержания гемоглобина в эритроцитах, при этом МСНС соответствует интервалу нормальных значений этого показателя. У больных с талассемией при наличии сопутствующего дефицита железа выявляется достоверная тенденция (р 0.01) к понижению МСНС. Это единственная группа среди микроцитарных анемий легкой степени, где данный показатель имеет сниженной значение. У больных с ЖДА уменьшение МСНС отмечается только при ЖДА П-Ш степени. По литературным данным RDW у больных с АХБ и с малой формой талассемии часто остается в пределах нормы или незначительно увеличивается [91,102] В нашем исследовании только больные с ХПН имели RDW в пределах нормы, у остальных детей отмечено небольшое увеличение показателя. По литературным данным также статистически достоверным является большее значение RDW при ЖДА, чем при талассемии [55,58,59,89,92]. В нашем исследовании у больных с ЖДА значение RDW было больше, чем у детей с малой формой талассемии (17,49+1,8% и 15,8+0,7%), однако, разница статистически не достоверна. Крайне высокое значение RDW (32,8+2,2%) выявлено у больных с талассемией в сочетании с ЖДА, р 0,01. Результаты отличий эритроцитарных параметров в группе микроцитарных анемий легкой степени тяжести представлены в таблице 23. больных составил 84-95%, по литературным источникам 63-73%. У больных с АХБ расчетные формулы показали ЖДА, что совпадает с данными других исследователей [136]. Результаты использования формул показывают, что наиболее высокий процент правильных решений соответствует самому простому критерию - RBC или 5 млн. Использование других формул дает близкие результаты, однако вычисления более громоздкие и поэтому в широкой практике мало применимы.
Таким образом, использование автоматического гематологического анализа может помочь врачу сориентироваться уже на этапе первого исследования крови и правильно провести последующую дифференциальную диагностику между ЖДА, АХБ и малыми формами талассемии.
Учитывая, что больные с ЖДА составляют основное количество больных с анемиями ( 90%), высокую стоимость исследований, отсутствие возможности проведения полного объема диагностики на местах, отказ родителей от проведения обследования ребенка при его хорошем самочувствии, минимальный риск развития перегрузки железом при даче препаратов железа в дозе 3 мг/кг/сут, необходимо выработать критерии проведения ферротерапии без исследования параметров обмена железа. В 1998 году в США были разработаны рекомендации по назначению препаратов железа без предварительной лабораторной оценки обмена железа (Recommendation to prevent and control iron deficiency in the US. Morb Mortal Wicly Rep 1998; 47(RR-3) 1-36 ).
Предложенный алгоритм анемий легкой степени, позволяющий с высокой достоверностью (р 0,01) отдифференцировать ЖДА от других микроцитарных анемий, отсутствие заболеваний (острых и хронических), удовлетворительное состояние ребенка дают возможность врачу назначить препараты железа в дозе 3 мг/кг/сут без риска для здоровья. Подъем уровня НЬ за месяц на 10 г/л и более подтверждает диагноз ЖДС «ех juvantibus» и требует дальнейшего проведения лечения. При отсутствии ожидаемой динамики необходимо провести дополнительные исследования.
