Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 10
Глава 2. Материалы и методы 29
2.1.Характеристика обследованных детей 29
2.2. Методика офтальмологического обследования новорожденных детей 33
2.3. Схема терапии активной фазы ретинопатии недоношенных 34
2.4. Характеристика оперированных детей и методика проведения трансконъюнктивальной лазеркоагуляции сетчатки 35
2.5. Наблюдение недоношенных детей в отдаленном периоде 39
2.6. Исследование рефракции у детей грудного возраста 40
2.7. Математическая обработка материала 41
Глава 3. Результаты мониторинга ретинопатии недоношенных 42
3.1. Частота развития ретинопатии недоношенных 42
3.2. Клиническая картина активной ретинопатии недоношенных 43
3.3. Сроки манифестации активной фазы ретинопатии недоношенных .46
3.4. Регресс активной ретинопатии недоношенных на ранних стадиях 48
3.5. Сроки манифестации пороговой стадии ретинопатии недоношенных 49
3.6. Течение ретинопатии у глубоконедоношенных детей 52
3.7. Клинические особенности «плюс» - болезни 52
Глава 4. Факторы риска и прогнозирование ретшіопатии недоношенных 56
4.1. Факторы риска ретинопатии недоношенных 56
4. 2. Роль острых респираторных нарушений и методов дыхательной реанимации в развитии ретинопатии недоношенных 60
4.3. Соматический статус недоношенных детей с острой ретинальной патологией 68
4.4. Сезонные особенности манифестации активной ретинопатии недоношенных 70
4.5. Прогнозирование ретинопатии недоношенных 72
Глава 5. Лечение ретинопатии недоношенных 76
5.1. Результаты терапии активной ретинопатии недоношенных 76
5.2. Результаты оперативного лечения ретинопатии недоношенных 84
5.3. Влияние лазерного излучения на развитие зрительных функций у
недоношенных детей 85
Глава 6. Особенности развития органа зрения у недоношенных детей 89
6.1. Структура офтальмопатологии у недоношенных детей 89
6.2. Структура аномалий рефракции у недоношенных детей 93
6.3. Особенности рефрактогенеза у недоношенных детей 94
6.3.1. Состояние рефракции у новорожденных детей 94
6.3.2. Динамика астигматизма у недоношенных младенцев 96
6.3.3. Сравнительная оценка рефракции у детей первого года жизни 97
Заключение 101
Выводы 121
- Характеристика оперированных детей и методика проведения трансконъюнктивальной лазеркоагуляции сетчатки
- Регресс активной ретинопатии недоношенных на ранних стадиях
- Соматический статус недоношенных детей с острой ретинальной патологией
- Структура офтальмопатологии у недоношенных детей
Введение к работе
В промышленно развитых странах недоношенные дети составляют от 2 до 15% всех родившихся детей [15,275,337]. При стабильном числе преждевременных родов постоянно увеличивается число детей, родившихся недоношенными (с 54,5%о на 1000 родившихся живыми в 1990г. до 60,8 %о в 1995г.) [37]. Благодаря улучшению методов интенсивной терапии и технологий выхаживания за последнее время в 5 раз увеличилось число выживших детей с экстремально низкой массой тела [266]. Если в 1940-50гг. в мире выживало менее 8% недоношенных детей с массой тела менее 1000г., то в настоящее время этот показатель достигает 65,4% [210]. Выживаемость детей с массой тела при рождении менее 1500г. составляет 81,2% [174].
В нашей стране в 1970 гг. рождалось 4 - 5% недоношенных детей, в 1979г. их число возросло до 8,9%, а в 1990г. родился прежде срока каждый десятый ребенок. В настоящее время в Российской Федерации ежегодно рождается до 100 000 недоношенных детей [92].
По данным различных исследований доля глубоконедоношенных детей, родившихся с критической массой тела менее 1000г., составляет 0,6 - 1,2% [55,334], а доля детей с массой тела при рождении менее 1500г. варьирует от 0,4 до 1,8% [21,138]. По другим статистическим данным удельный вес детей с массой тела от 1000 до 2500г. колеблется в пределах от 3 до 16% [25]. Увеличение числа новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении ожидается благодаря переходу России с 1993 г. на принятые в мире с начала 50-х годов критерии жизнеспособности плодов (срок гестации 22 недели и масса тела 500г. и более) [73].
Для недоношенного ребенка характерен риск поражения практически всех систем организма. Орган зрения также является мишенью. По данным различных исследований у детей раннего возраста, родившихся прежде срока, заболевания глаз и аномалии развития органа зрения выявляются в 5 - 10 раз чаще, чем у рожденных в срок [34,39].
В последние годы на первое место среди заболеваний органа зрения у недоношенных детей выходит такое тяжелое поражение сетчатки, как ретинопатия недоношенных. На сегодняшний день заболевание стало ведущей причиной инвалидности по зрению с детства во всех развитых странах [131]. В США ретинопатия недоношенных ежегодно является причиной более 500 новых случаев слепоты, в Великобритании 50-100 [156], в Дании более 10 случаев [206]. Несмотря на тщательное поддержание уровня кислорода во вдыхаемой смеси и в крови недоношенных новорожденных, теряют зрение после перенесенной активной фазы ретинопатии недоношенных от 2 до 11,5% глубоконезрелых детей с массой тела менее 1000г. [155,259,270] и 0,3 - 1,2% детей с массой тела при рождении 1000 - 1500г. [269]. Число случаев слепоты возрастает на 30% у необследованных и непролеченных в активную фазу детей [169]. В структуре причин слепоты ретинопатия недоношенных по разным данным составляет от 11,1 до 26,8% [94,152,154]. Среди инвалидов по зрению дети с ретинопатией составляют от 11 до 18% [134,292], в структуре патологии у слепоглухих на долю ретинопатии недоношенных приходится 3,4% [31]. Характерно, что у глубоконедоношенных детей первого года жизни в 48% случаев причиной инвалидности являются зрительные нарушения [104].
В то лее время ретинопатия недоношенных в настоящее время рассматривается комитетом ВОЗ как потенциально преодолимая причина слепоты [108].
Несмотря на всю значимость проблемы ретинопатии недоношенных, до сих пор остается недостаточно исследованным ряд важнейших вопросов. Нет единых критериев отбора недоношенных детей для офтальмологических осмотров, работы по изучению факторов риска и прогнозированию ретинопатии немногочисленны и носят противоречивый характер, отсутствуют достаточно эффективные методы консервативного лечения активной фазы ретинопатии. Отсутствие четких показаний к проведению кортикостероидной терапии ретинопатии недоношенных зачастую приводит к развитию выраженных осложнений и побочных эффектов. Оперативное лечение активной фазы заболевания не всегда эффективно, а лечение рубцовых изменений малоперспективно.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: совершенствовать диагностику и оптимизировать лечение активной фазы ретинопатии недоношенных для снижения частоты развития слепоты и слабовидения у недоношенных детей.
Для достижения цели были определены следующие задачи:
Выявить частоту развития ретинопатии недоношенных в условиях Архангельской области.
Изучить соматический статус новорожденных детей с острым поражением сетчатки, выявить наиболее значимые факторы риска ретинопатии недоношенных
Оценить эффективность консервативного лечения активной фазы ретинопатии у недоношенных детей, выявить характер и частоту осложнений стандартной кортикостероидной терапии в сравнении с предложенной нами модифицированной схемой лечения.
Дать оценку действенности транссклеральной лазеркоагуляции сетчатки у недоношенных детей в пороговой стадии заболевания.
Проследить офтальмологический катамнез у детей, перенесших острое поражение сетчатки в неонатальном периоде.
Научная новизна
Детально изучен соматический статус недоношенных новорожденных с ретинальной патологией. Проведен системный анализ факторов риска ретинопатии. Определены региональные особенности развития и течения заболевания. Выявлен сезонный подъем манифестации ретинопатии недоношенных в летний период времени. Определена частота и структура осложнений традиционной кортикостероидной терапии ретинопатии недоношенных.
Научно-практическая значимость
Определен ряд факторов, влияющих на развитие ретинопатии у недоношенных детей. Предложены алгоритмы прогнозирования активной фазы ретинопатии недоношенных. Разработана новая схема кортикостероидной терапии, учитывающая индивидуальный подбор дозы препаратов и снижающая риск развития ряда осложнений и побочных эффектов. Разработана и внедрена в практику система диспансерного наблюдения офтальмологом недоношенных детей.
Основные положения, выносимые на защиту
Ретинопатия недоношенных является неотъемлемой составной частью симптомокомплекса недоношенности, клиническая картина заболевания определяется тяжестью соматического состояния новорожденных детей.
Заболевание характеризуется высокой вариабельностью частоты, течения и исходов и требует длительного динамического наблюдения офтальмологом практически всех недоношенных детей.
Оптимизация схемы кортикостероидной терапии позволяет повысить эффективность консервативного лечения активной фазы ретинопатии недоношенных.
Диодная транссклеральная лазерная коагуляции сетчатки является наиболее простым, безопасным и эффективным методом лечения пороговой стадии заболевания.
Апробация работы
Результаты работы докладывались и обсуждались на межобластной научно-практической конференции «Офтальмология на рубеже тысячелетий» (Вологда, 2000); 58-ой итоговой научной сессии СГМУ (Архангельск, 2000); научно-практической конференции «Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз» (Москва, 2001); 34-ой областной научно-практической конференции по актуальным вопросам материнства и детства (Архангельск, 2003); научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Архангельск, 2004); 35-ой областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы материнства и детства» (Архангельск, 2004); 1-ой Конференции офтальмологов Русского Севера (Вологда, 2004).
Работа выполнена в рамках научно-практической программы «Здоровье населения Европейского Севера», имеет номер государственной регистрации 01200102478.
Результаты работы внедрены в клиническую практику Областной детской клинической больницы (Акт внедрения от 06.08.04) и Областной клинической офтальмологической больницы г. Архангельска (Акт внедрения от 25.08.04), а также в учебный процесс на кафедрах офтальмологии, педиатрии, перинатологии и неонатологии Северного государственного медицинского университета (Акт внедрения от 27.02.04).
По теме диссертации опубликована 31 печатная работа, получено 2 удостоверения на рационализаторское предложение.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 41 таблицу и 27 рисунков. Указатель литературы включает 138 отечественных и 208 иностранных источников.
Характеристика оперированных детей и методика проведения трансконъюнктивальной лазеркоагуляции сетчатки
При прогрессировании РН до III (пороговой стадии) активной фазы РН недоношенным детям проводилась операция трансконъюнктивальнои лазеркоагуляции сетчатки (ТКЛКС). Состав оперированных детей представлен в таблицах 6 и 7. Всего было прооперировано 89 детей (163 глаза). В 74 случаях (83,1%) операция была проведена на обоих глазах. Среди оперированных детей преобладали мальчики - 54 (60,6%) человека, девочек было 35 (39,4%) (р 0,01). В зависимости от характера течения РН оперированные дети распределились следующим образом.
4 А - группа оперированных детей со злокачественным течением РН (23 ребенка, 46 глаз).
4 Б - оперированные дети с классическим течением РН (69 детей, 117 глаз).
Масса тела оперированных детей на момент рождения составила от 600 до 2300г. (М±т=1451±34), на момент операции от 1420 до 3400 г. (2433±43). Срок гестации составил от 24 до 37 недель (29,8±0,24), на момент операции от 37 до 48 недель (39,4±0,30). В среднем ТКЛКС была проведена на 9,4±0,2 неделе жизни (с 5 по 15 неделю).
Учитывая относительно низкую травматичность операции и малую продолжительность (от 15 до 25 минут) препаратом выбора для анестезии послужил фторотан. Наркоз проводился масочным способом на спонтанном дыхании, через воздуховод. Мониторинг осуществлялся пульсоксиметром «Nonin». Для проведения операции использовался диодный офтальмокоагулятор «МИЛОН» с длиной волны 810 нм. В ходе операции непосредственный контакт лазерного излучения с конъюнктивой глазного яблока обеспечивается посредством световода и специальной насадки, поставляемой в комплекте с аппаратом. В ходе работы с офтальмокоагулятором нами были выявлены следующие недостатки.
1. Трансконъюнктивальная насадка имеет большие размеры, что создает неудобства при ее применении у новорожденных детей. Малые размеры глазной щели и глазного яблока недоношенного ребенка не позволяют качественно провести операцию, при использовании рекомендуемой насадки не удается полностью отграничить пролиферативные изменения на глазном дне. 2. В результате использования данной насадки на глазном дне у недоношенных детей формируются грубые коагуляты, способные в дальнейшем привести к формированию дырчатых разрывов и отслойки сетчатки.
В данную методику были внесены собственные изменения (удостоверение на рационализаторское предложение № 19/03 от 04.11.03, СГМУ). Вместо трансконъюнктивальнои насадки, для проведения операции стали использовать насадку для эндолазерной коагуляции. Преимущество методики заключается в том, что данная насадка имеет меньшую площадь контактной поверхности, следовательно, уменьшается и диаметр светового пятна (до 125 мкм). В результате, при тех же параметрах коагуляции (мощность 0,7-0,8 Вт, время экспозиции 0,2 секунды), уменьшается площадь ожога сетчатки, и в дальнейшем формируются менее грубые коагуляты.
Методика проведения операции и схема лазер коагуляции представлены ниже.
Транс конъюнктивальные лазеркоагуляты наносились по всей периферии, в 6-8 мм от лимба, с максимальным выключением височной зоны, где пролиферативная ткань разрастается в первую очередь. С височной стороны лазеркоагуляты наносились в три ряда. Общее количество коагулятов не превышало 80-90 ожогов. Критерием эффективности операции служила остановка патологического процесса на уровне III (пороговой) стадии. Неэффективной считалась операция, после которой развивалась частичная или тотальная тракционная отслойка сетчатки.
С целью определения влияния ТКЛКС на дальнейшее развитие органа зрения был прослежен катамнез у 80 недоношенных детей. Дети были разделены на 2 группы по 40 человек в каждой.
5 А (основная группа) - в нее вошли дети, которые отвечали следующим требованиям: ТКЛКС была проведена на III стадии активного периода, после операции у всех детей произошла остановка и обратное развитие патологического процесса, остаточные изменения на глазном дне ограничивались минимальными Рубцовыми изменениями сетчатки (не выше 1-2 степени), возраст детей старше 1 года. Такие ограничения были предприняты с целью исключить влияние других факторов на развитие глаза в послеоперационном периоде, прежде всего последствий перенесенного заболевания.
5 Б (группа сравнения) - дети с I-III стадией РН в анамнезе, у которых удалось добиться регресса заболевания без оперативного вмешательства.
Возраст пациентов в обеих группах составил от 1 до б лет. Проведено детальное исследование офтальмологического статуса недоношенных детей, включающее визометрию, тонометрию, биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию и В-сканирование.
Регресс активной ретинопатии недоношенных на ранних стадиях
Остановка и обратное развитие РН возможны только в том случае, когда патологический процесс локализуется в пределах сетчатки. Это возможно лишь на I - II стадиях активного периода. В проведенном исследовании благоприятное течение заболевания было отмечено у большинства недоношенных детей
Полный регресс патологического процесса на ранних стадиях РН был зафиксирован в 72,8% случаев. На уровне I стадии остановка и обратное развитие процесса было отмечено у 49%, на уровне II стадии еще у 23,8% детей. Возраст недоношенных детей на момент выздоровления представлен в таблице 16.
Патологический процесс у детей с минимальными проявлениями РН (на уровне I стадии) завершился в среднем на 7,6±0,26 неделе, у детей с более тяжелым течением (II стадия) на 12,5±0,28 неделе жизни, гестационный возраст при этом составил соответственно 41,9±0,27 и 46,2±0,52 недель.
У остальных недоношенных детей РН прогрессировала до пороговой стадии, при которой в большинстве случаев, уже невозможно обратное развитие патологических изменений без оперативного вмешательства.
Пороговая (III) стадия РН характеризуется наличием выраженного вала пролиферативной ткани, протяженностью 5 и более часовых меридианов и угрозой тракционной отслойки сетчатки. Своевременная диагностика пороговой стадии и вовремя проведенная профилактическая крио- или лазерная коагуляция сетчатки позволяют остановить дальнейшее развитие болезни у большинства недоношенных детей.
В нашем исследовании пороговая стадия РН была зафиксирована у 89 детей (27,2%). Сроки манифестации пороговой стадии РН у детей различной степени зрелости представлены в таблице 17.
Выявлено, что сроки манифестации пороговой стадии РН колеблются с 6 по 16 неделю жизни (34-45 неделя гестации) и зависят от степени зрелости недоношенного ребенка. Чем глубже степень недоношенности новорожденного ребенка, тем быстрее у него развивается патологический процесс на глазном дне и формируется пороговая стадия РН. Если у детей со сроком гестации менее 32 недель пороговая стадия РН формировалась в среднем к 37-38 неделе, то у более зрелых младенцев этот период затягивался до 40-45 недели полного гестационного возраста. Вес ребенка на момент достижения пороговой стадии также варьировал в широких пределах - от 1420 до 3560 граммов.
Несмотря на высокий процент ретинопатии среди глубоконедоношенных детей, тяжесть течения и исходы заболевания в данной группе не всегда коррелируют с гестационным возрастом ребенка. В ходе исследования была проведена сравнительная оценка клинической картины РН у глубоконедоношенных детей (основная группа) и новорожденных с III и II степенью недоношенности (группы сравнения). Полученные результаты представлены в таблице 18.
Клиническое течение РН у детей с различной степенью зрелости во многом совпадает. Заболевание достигло пороговой стадии у 23 (38,3%) глубоконедоношенных детей, у 47 (30,5%) детей с III степенью недоношенности (р 0,05) и у 18 (19,5%) детей со сроком гестации 32-34 недели (р 0,05).
Соматический статус недоношенных детей с острой ретинальной патологией
Ретинопатия недоношенных развивается на фоне выраженной соматической патологии. У недоношенных детей с поражением сетчатки отмечают частое поражение ЦНС, дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем организма. Эти изменения не только способствуют развитию заболевания, но и зачастую усугубляют его течение. Нами был подробно исследован соматический статус новорожденных детей с РН. Результаты исследования наглядно представлены на диаграмме (рисунок 11).
Оказалось, что для недоношенных детей с острой ретинальной патологией характерно сопутствующее поражение практически всех органов. У всех недоношенных детей с тяжелой ретинопатией имелось в анамнезе острое поражение дыхательной системы, связанное с глубокой незрелостью легких. В результате этого чаще всего наблюдали такие тяжелые проявления дыхательной недостаточности, как синдром дыхательных расстройств (р 0,001), приступы апноэ и развитие ателектазов (р 0,05). Поражение нервной системы у детей с РН проявлялось в виде энцефалита, менингоэнцефалита и синдрома угнетения ЦНС (р 0,05). Чаще наблюдались внутрижелудочковые и субэпиндимальные кровоизлияния (р 0,05), а также очаги перивентрикулярной лейкомаляции (р 0,001). Со стороны других систем организма у таких детей достоверно чаще наблюдались: анемия, интерстициальный нефрит (р 0,01) и гипербилирубинемия (р 0,001). Различные пороки развития у детей с разным течением РН были зафиксированы в 38 и 43% случаев (р 0,01). 23,8% детей с РН родились с внутриутробной гипотрофией.
Таким образом, подтверждено мнение, согласно которому РН развивается у наиболее соматически, неврологически и перинатально отягощенных недоношенных новорожденных. Сезонный подъем характерен для многих воспалительных и инфекционных заболеваний организма, в том числе и органа зрения. Предпринимались неоднократные попытки проследить влияние метеофакторов на развитие различных глазных заболеваний. У недоношенных детей подобные исследования ранее не проводилось. В ходе проведенного исследования нами были выявлены следующие закономерности. Увеличение числа преждевременных родов зафиксировано в весной (с марта по май) и осенью (в октябре-ноябре). Дети с риском развития РН рождались равномерно на протяжении года, их число увеличивалось параллельно числу детей из группы риска (рисунок 12).
У значительно числа недоношенных младенцев (31,8%) начальные патологические изменения на глазном дне были зафиксированы в летний период времени. Число зарегистрированных случаев РН достоверно уменьшилось весной (22,2%) и особенно осенью (18,7%) (р 0,05). Второй (несколько меньший) пик заболеваемости РН отмечался в зимний период времени (27,3%) (р 0,05). Соответственно пороговая стадия РН чаще манифестировала весной и осенью.
Попытки прогнозирования РН предпринимались и ранее. Однако в этих работах присутствовал ряд отрицательных моментов. Существенным недостатком можно считать малое количество наблюдений и ограниченный перечень прогнозируемых факторов. В данном исследовании перечень неблагоприятных состояний, использованных для прогнозирования РН, был значительно расширен. Перечень прогнозируемых факторов охватывает анте-, интра- и ранний постнатальный периоды. Перечень прогнозируемых факторов, представлен в таблице 29.
Структура офтальмопатологии у недоношенных детей
Патология органа зрения у недоношенных детей встречается значительно чаще, чем у рожденных в срок. Главное место в структуре офтальмопатологии, несомненно, принадлежит ретинопатии недоношенных и ее осложнениям. Исходы активной РН колеблются от минимальных рубцовых изменений на периферии глазного дна до тотальной, воронкообразной отслойки сетчатки с полной потерей зрительных функций. Однако у недоношенных детей и без РН в анамнезе, отмечен высокий процент глазной патологии. Это подтверждают результаты динамического обследования 340 пациентов. Частота офтальмопатологии у недоношенных детей в возрасте от 6 месяцев до 6,5 лет представлена на рисунке 17.
В отдаленные сроки та или иная офтальмопатология была зафиксирована у 122 детей (70,1%) основной группы и у 54 детей (32,5%) из группы сравнения (р 0,001). Динамика заболеваемости по возрастам представлена в следующей таблице.
У большинства недоношенных детей обоих групп заболевание глаз было выявлено на первом году жизни - соответственно в 67,2% и 61,1% случаев (Р 0,05). На втором году жизни впервые выявленную патологию глаз регистрировали реже - в 22,1 и 27,7% случаев. Лишь у каждого десятого ребенка офтальмопатология диагностировалась в более старшем возрасте.
Рубцовые изменения сетчатки наблюдались у 83 детей (47,7%) перенесших активную фазу РН. Структура Рубцовых изменений сетчатки у недоношенных детей представлена на рисунке 18.
Минимальные рубцовые изменения сетчатки на периферии глазного дна (1 степень) были зафиксированы у 34 детей. Изменения в виде ретинального фиброза на периферии или в заднем полюсе, сопровождающиеся эктопией макулы и деформацией ДЗН (2-3 степень) определялись у 28 детей. У 21 ребенка был выявлен грубый фиброз стекловидного тела и тракционная отслойка сетчатки (4-5 степень). В эту группу также вошли дети, перенесшие полостные, реконструктивные операции.
Как правило, рубцовые изменения сетчатки сопровождались разнообразной патологией со стороны других оболочек глаза. Детально офтальмологический статус недоношенных детей представлен в таблице 38.
Из представленной таблицы видно, что офтальмопатология недоношенных детей весьма разнообразна. У детей основной группы достоверно чаще наблюдали: нистагм - 5,1% (р 0,05), вторичную глаукому, микрофтальм и микрокорнеа - 6,3% (р 0,001), помутнение роговицы - 2,2% (р 0305). Все эти состояния больше характерны для 4-5 степени рубцовых изменений. Также часто у детей перенесших активную РН определялось косоглазие - в 23,5% случаев (р 03001). Причем разница наблюдалась как в количественном, так и в качественном отношении (таблица 39).
