Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 10
1.1 Недоношенность — современные особенности проблемы 10
1.2 Отдаленные результаты развития детей, рожденных недоношенными... 14
1.3 Особенности онтогенеза детей, рожденных с I и II степенью недоношенности. 27
1.4 Влияние периодической гипобарической гипоксической стимуляции на репродуктивную систему и гормональный статус
Глава II Материалы и методы исследования 35
2.1 Общая характеристика основных этапов работы 35
2.2 Объем и методы исследования 37
Глава III Рождаемость и общая характеристика детей с I и II степенью недоношенности в Оренбургском регионе 43
3.1 Динамика демографических показателей детей с I и II степенью недоношенности в Оренбургском регионе 43
3.2 Основные причины преждевременного рождения детей с I и II степенью недоношенности. 48
3.3 Антропометрические характеристики детей с I и II степенью
недоношенности 61
3.4 Особенности течения и заболеваемость неонатального периода
у детей с I и II степенью недоношенности. 63
Глава IV Проспективный анализ состояния здоровья детей, рожденных с I и II степенью недоношенности 69
4.1 Отклонения в онтогенезе и состояние здоровья детей, рожденных с I и II степенью недоношенности в годовалом возрасте 69
4.2 Развитие и состояние здоровья детей, родившихся с I степенью недоношенности в катамнезе 76
4.3 Развитие и состояние здоровья детей, родившихся со II степенью недоношенности в катамнезе 88
4.4 Причины инвалидизации недоношенных детей в катамнезе 96
Глава V Половое развитие детей, родившихся с I и II степенью недоношенности 99
5.1 Особенности полового развития и гормонального статуса девочек, рожденных с I и II степенью недоношенности 99
5.2 Особенности полового развития и гормонального статуса мальчиков, рожденных с I и II степенью недоношенности 106
5.3 Факторы риска и возможность прогноза задержки полового развития детей, рожденных с I и II степенью недоношенности 112
Глава VI Динамика гормонального статуса детей после адаптации к периодической гипобарической стимуляции 122
Заключение 129
Выводы 146
Практические рекомендации 148
Список литературы. 149
- Недоношенность — современные особенности проблемы
- Динамика демографических показателей детей с I и II степенью недоношенности в Оренбургском регионе
- Отклонения в онтогенезе и состояние здоровья детей, рожденных с I и II степенью недоношенности в годовалом возрасте
- Особенности полового развития и гормонального статуса девочек, рожденных с I и II степенью недоношенности
Введение к работе
Недоношенность до сих пор представляет собой одну из больших проблем здравоохранения во всем мире. Результаты многих исследований убеждают в том, что дети, рожденные до срока, отличаются в своем развитии от детей доношенных. Интерес исследований; чаще направлен на группу недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении (с III и IV степенью). В большей степени это связано с тем, что среди них крайне высокий уровень мер-творождения (90% против 10% с I и II степенью), неонатальной смертности и детей - инвалидов (Самошкин Л.К. с соавт., 1996). Полноценность же отдаленного развития детей, родившихся до срока, во многом определяется как особенностями становления и «дозревания» их функциональных систем организма, так и наличием неблагоприятных факторов в различные критические периоды онтогенеза, и в первую очередь - это неонатальный период жизни недоношенных и пубертат. Исследованиями последних лет установлена корреляционная зависимость между событиями перинатального периода и уровнем физического, нервно — психического и интеллектуального развития ребенка в дальнейшем (Гордеев В.И., 1995; Байрамов Т.А. с соавт., 1999).
Вместе с тем до настоящего времени отсутствует целенаправленный проспективный анализ региональных особенностей состояния здоровья детей, родившихся с I и II степенью недоношенности..
Малоизученными остаются вопросы полового развития детей, родившихся недоношенными. Хотя ряд исследований подтверждает, что эти дети, как девочки, так и мальчики, отличаются в половом развитии от детей, родившихся в срок. (Касюкова О.А., 1981; Плехова Е.И., 1987; Sung J. К., 1993; Гуркин Ю.А. с соавт., 2000; Барашнев Ю.И. с соавт., 2001).
При прогнозе репродуктивной функции особое внимание заслуживает течение пубертатного периода, когда происходит активизация половых желез, формирование отрицательных и положительных обратных связей в гипоталямо - гипофизарно - гонадной системе, что обеспечивает готовность к воспроизве-
6 дению (Касюкова О.А., 1981; Плехова Е.И., 1987). Пубертатный период характеризуется напряженностью и лабильностью не созревшей половой системы. Преждевременные роды изменяют нормальное течение пре- и пубертатного периода у таких детей и становятся причиной нарушения их репродуктивной функции в дальнейшем.
Наблюдающийся высокий процент нарушения темпов полового созревания детей, родившихся с I и II степенью недоношенности, продиктовал уместность определения у них гормонального статуса и проведения его коррекции методом адаптации к периодической гипоксической гипобарической стимуляции.
Актуальность данного исследования определяется тем, что оно посвящено изучению региональных особенностей состояния здоровья детей, родившихся с I и II степенью недоношенности, с определением темпов их полового созревания и гормонального статуса с последующей его коррекцией методом адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции.
Цель и задачи исследования. Основной целью работы является проспективное изучение состояния здоровья детей, родившихся с I и II степенью недоношенности, определение их гормонального статуса в период полового созревания и его коррекция методом Alii 1С.
В соответствии с поставленной целью исследования были определены следующие задачи:
провести анализ демографических показателей недоношенных детей с I и II степенью недоношенности Оренбургской области, а также выявить региональные особенности причин недоношенности и течения неонатально-го периода этих детей;;
провести проспективное изучение региональных особенностей здоровья детей, родившихся с I и II степенью недоношенности;
-определить особенности полового развития и гормонального статуса детей с I и II степенью недоношенности при рождении в периоде полового созревания;
- оценить динамику гормонов гипофизарно - гонадной системы у детей,
рожденных с I и II степенью недоношенности, под влиянием баротерапии;
-обосновать возможность коррекции гормонального статуса методом
АПГТС.
Научная новизна. Впервые изучены региональные особенности состояния здоровья детей, рожденных с I и II степенью недоношенности, включающие выявление факторов риска их рождения, проспективное изучение физического, нервно — психического, полового развития, функционального состояния и заболеваемости от рождения до 17 лет жизни.
Выявлены отклонения темпов полового созревания этих детей и факторы риска нарушения полового созревания, определен их гормональный статус и проведена его коррекция методом адаптации к прерывистой гипобарической гипоксической стимуляции.
Практическая значимость. Проведенное исследование позволило установить связь между состоянием здоровья детей, родившихся досрочно, и степенью их недоношенности при рождении, а также течением неонатального периода их жизни.
Данные исследования выявили отклонения в половом развитии девочек и мальчиков, рожденных с I и II степенью недоношенности, наиболее выраженные в период пубертата. Выявлены прогностические признаки, позволяющие предположить отставание в половом развитии этих детей.
Исследования гипофизарно - гонадных и надпочечниковых гормонов у детей, рожденных с I и II степенью недоношенности, выявило отклонение в их содержании. Адаптация к периодической гипобарической гипоксической стимуляции способствовала коррекции гормонального статуса у девочек и мальчиков, рожденных с I и II степенью недоношенности. По результатам исследования выпущено информационное письмо «Профилактика задержки полового развития у детей».
Внедрение результатов исследования в практику. Материалы данной работы внедрены в виде информативного письма «Профилактика задержки по-
лового развития у детей» в практическую деятельность педиатров в комплексной реабилитации детей, родившихся с I и II степенью недоношенности, имеющих отставания полового развития и дисбаланс гормонального статуса в пубертате, в клинике адаптационной терапии в отделении баротерапии реабилитационного центра. Результаты исследования использованы в системе вузовского и послевузовского образования врачей и в учебном процессе на кафедрах детских болезней, клинической лабораторной и функциональной диагностики Оренбургской Государственной медицинской академии.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации изложены и обсуждены на региональных конференциях молодых ученых и специалистов Оренбуржья (Оренбург, 1997, 1998, 1999, 2002), на областной конференции «Актуальные вопросы аллергологии и клинической иммунологии» (Оренбург, 2000); I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002); XII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002); IV Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002); «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии в педиатрии» (Оренбург, 2003); Межрегиональной конференции биохимиков Урала, Западной Сибири и Поволжья «Биохимия: от исследования молекулярных механизмов - до внедрения в клиническую практику и производство» (Оренбург, 2003).
По теме диссертации опубликовано 18 работ.
Основные положения, выносимые автором на защиту:
Состояние здоровья детей, рожденных с I и II степенью недоношенности зависит от степени недоношенности при рождении и течения неона-тального периода их жизни.
Дети, рожденные с I и II степенью недоношенности имеют отклонения в темпе полового созревания и дисбаланс гормонов гепофизарно — гонадной системы.
3. Применение баротерапии в период полового созревания у детей, рожденных с I и II степенью недоношенности и имеющих нарушение темпа полового развития, способствует коррекции гормонального статуса. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, четырех глав собственных результатов, практических рекомендаций, библиографии. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 28 рисунками. Указатель литературы включает 299 источников, из них 187 отечественных и 112 зарубежных.
Работа выполнена в Оренбургской государственной медицинской академии (ректор - д.м.н., профессор С.А. Павловичев) на кафедре детских болезней (завкафедрой - д.м.н., профессор М.Н. Воляник).
Исследования проводились в областном отделении II этапа выхаживания недоношенных детей, детском областном центре клинической аллергологии и иммунологии (главный врач - к.м.н. Б.Л. Колесников), отделении баротерапии реабилитационного центра на базе Областной клинической больницы № 2 (заведующая отделением И.В. Перевертова), детских поликлиниках г. Оренбурга. Исследования гормонов проводились в проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета Оренбургской государственной медицинской академии (заведующий лабораторией - д.м.н., профессор А.И. Смоля-гин).
Недоношенность — современные особенности проблемы
Частота невынашивания беременности и соответственно рождения недоношенных детей в большинстве стран не имеет тенденции к снижению и колеблется от 4% до 12% (Буйлашов Т.С.,1988; Бомбардирова Е.П. с соавт., 1997). Под невынашиванием понимают самопроизвольное прерывание беременности при сроке менее 37 полных недель (245 дня). Существует значительный статистический разброс показателя частоты невынашивания от 10% до 25% (Веропотвилян Н.П., 1988; Кулаков В.И., 1990), это в большей степени связано с различным подходом к учету самопроизвольных выкидышей (Си-дельникова В.М., 1986). По мнению большинства авторов, недонашиванием считается самопроизвольное и индивидуализированное прерывание беременности со сроком, когда плод считается жизнеспособным (Баранов А.А. с соавт., 2001). В большинстве развитых стран оно встречалось в 3% - 10% случаев (Яцык Г.В., 1998). Частота недонашиваемости в России в 1991 году составляла 5,5%, а в 1996 году - 6,2% (Баранов А.А., 1997).
В статистике недонашивания принимается во внимание доля преждевременных родов и досрочно родившихся детей. Частота случаев досрочных родов в промышленно развитых странах определялась в 5-12% от их общего числа (в США - 8,9%, в Австралии - 5,9%, в Швеции - 5,9%, во Франции - 5,6%), из них 80% происходили на сроке 32-37 недель, 11% - 28-31 недели, 9% - менее 28 недель (Wessel Н. et al.,1996). В Северной Финляндии за период с 1966 года до 1985-1986 года уровень преждевременных родов снизился с 9,1% до 4,8% (01-sen P. et al., 1995), а в России их количество равнялось 3,8% - 4,0% с 1991 по 1996 годы (Ваганов Н.Н., 1998).
Недоношенные дети составили 3% - 16,6% от всех новорожденных, причем 20% из них являлись близнецами (Фанкони Г., Вальгрен А., 1960; Лепар-ский Е.А., Сафронова Т.Я., 1981; Бисалыев Н., 1983; Хазанов А.И., 1987; Вель-тищев Ю.Е., 1994). По наблюдениям этих же авторов досрочное рождение мла 11 денцев чаще отмечалось зимой (36,6%), весной (28,9%), и реже - летом (19,5%), осенью (14,9%), причем в большей степени рождались девочки.
Колебание частоты рождения недоношенных детей в различных странах от 4,1% до 40% (Баранов А.А. с соавт., 2001; Белый Н.И., 1990). Самые низкие и стабильные показатели в европейских странах таких как, Швеция, Финляндия, Норвегия - 6,8%, самые высокие - в странах Азии - более 20% и Африки (на западе Африки - 17%, на востоке - 13,5%), на Среднем Востоке 10% - 20%, в Америке 6% - 13% (Вьяскова МП с соавт., 1989; Liu R., 1992; Sanders J.A. et al, 1996; Airede A.K., 1996). В США среди детей, родившихся живыми в 1979 году, 0,6% появились на свет до окончания 28 недель беременности, 1% - между 28 и 32 неделями, 47,3% - между 32 и 37 неделями беременности (Bracken М.В., 1984; Aldous М.В.,1993; Johnson L.H.,1997 ).
В нашей стране в статистических отчетах детей учитывают по массе тела при рождении. Количество детей, рожденных весом менее 2500 грамм увеличилось с 5,7% в 1989 году до 6,1% в 1996 году. Среди них от 0,45% до 0,48% составили новорожденные с массой тела 1000 - 1499 грамм и от 0,2% до 0,3% -менее 999 грамм (Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ, 1993; Ваганов Н.Н., 1998).
По данным Е.П.Бомбардировой с соавт. (1999), при учете недоношенных детей по сроку гестации, рожденных с 1970 по 1990 годы, доля наиболее незрелых детей уменьшилась - процентная частота детей с гестационным возрастом 30 и менее недель, в полтора раза по сравнению с 1970 - 1979 годами.
Это может быть связано с совершенствованием средств и методов ведения беременности у женщин группы риска. К последним большинство авторов относит женщин старше 40 и моложе 17 лет; женщин, имеющих различные уро-генитальные инфекционные заболевания, а также хроническую соматическую патологию, особенно в сочетании с гестозом беременных; как правило, особое внимание заслуживает контингент с неудовлетворительными жилищными условиями, с плохим питанием и наличием вредных привычек, таких, как куре 12
ниє, наркомания и др., а также женщины из экологически неблагоприятных регионов.
При сравнительно небольшом удельном весе среди новорожденных недоношенные дети играют ведущую роль в формировании уровня детской смертности: около 50-60% всех случаев мертворожденности, 50-70% неонатальной и 50-70% детской смертности на первом году жизни приходится на их долю (Буйлашов Т.С., 1988; ЗольниковаТ.В. с соавт., 1999). Вероятность летального исхода у детей с массой тела при рождении менее 2500 грамм в 25-30 раз превышает таковую у детей с нормальной массой тела (Оберг Л.Я., 1986; Яцык Г.В., 1991; Дементьева Г.М., 1993; Студеникин М.Я., 1994; Яцык Г.В., 1998), а у детей с массой тела менее 1500 грамм этот показатель выше в 200 раз (Behtmanu В.Е., 1987; Kulkarni S.,1991; A. Ohole et al, 1995; Basso 0., 1997).
Многие авторы отмечают, что смертность маловесных новорожденных увеличивается при многоплодной беременности. В США в 1970-е годы смертность детей с низкой массой тела от многоплодной беременности была в 4-5 раз выше, чем детей от одноплодной беременности. Исследования, проведенные с 1994 по 1996 годы, показали, что среди младенцев от многоплодной беременности со сроком гестации 25 недель и менее, показатели смертности были значительно выше, чем от одноплодной беременности (Когп К., 1997; Neilsen Н.С. et al., 1997; Sommerfelt К., 2000).
В ряде публикаций указывается на взаимозависимость неонатальной смертности и выживаемости недоношенных детей. Большое влияние на выживаемость таких детей в раннем неонатальном периоде, по мнению А.С. Емельяновой с соавт. и Иванкина Л.Д. (1995), оказывает социально - экономический уровень страны, точнее оснащение стационаров медицинским оборудованием, наличие препаратов для парентерального питания и высококвалифицированного персонала.
По данным зарубежных авторов, выживаемость маловесных младенцев с ЭНМТ составила: в Японии в 1993 году - 73% (Mitsushige Nishyva, Kozue S., 1995), в США в 1994 году - 62% (Stephen С. Engelke, 1996), в Англии в 1995 году - 59% (Shea Т, Klinepeter, 1997), в Швеции в 1992 году - 63% (Finnstrom О, Sedin G, 1995), в Африке в 1993 году - 43% (Gijarre - Ponce J.А., 1997; Corzo Pineda J.A.,1997).
У недоношенных, рожденных в перинатальных центрах России, выживаемость составила 65% (Санднурадова Р.Х., 1990; Яцык Г.В., 1994; Stewart J.HJ, 1991).
Основными причинами смерти маловесных, новорожденных являются внутричерепные кровоизлияния 26-47%, дыхательные расстройства 12-42%, инфекционные заболевания: сепсис, менингит 9,2-12%, врожденные пороки развития 5-13,6%, нарушение ЖКТ: некротизирующий энтероколит 2,8-10% (Ганчева Т.А. с соавт., 1990;Томелла Т.Л., 1995; Ожиганова И.Н., 1997; Gorbe E.etal., 1997).
Динамика демографических показателей детей с I и II степенью недоношенности в Оренбургском регионе
Исходя из того, что существует значительный статистический разброс показателя частоты невынашивания беременности от 10% до 25% (Веропотвилян Н.П., 1988; Кулаков В.Н., 1990), а также то, что в большинстве стран он не имеет тенденции к снижению, мы решили сопоставить данные ГУ-30 Оренбургской области и сведения из годовых отчетов стационара II этапа выхаживания недоношенных детей г. Оренбурга с данными отечественной и международной статистики, что стало целью нашего исследования в данном разделе.
В статистике недонашивания принимается во внимание доля преждевременных родов и досрочно родившихся детей. Для сопоставимости отечественной статистики в области перинаталогии с международной, Россия в 1992 году перешла на новые критерии ВОЗ.
Согласно терминологии ВОЗ, недоношенным считается ребенок, родившийся при сроке беременности 37 недель и менее, массой тела 2500 грамм и менее, длиной тела 45 см и менее. Учитывая, что нередки случаи рождения доношенных детей с массой менее 2500 грамм при синдроме задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР), а также возможность рождения недоношенных с большей массой тела, наиболее правильной в настоящее время является классификация степеней недоношенности по срокам гестации: I степень - 37-35 недель; II степень - 34-32 недели; III степень - 31-28 недель; IV степень - менее 28 недель (Хазанов А.И., 1987; Садовский К.М., Коганова Т.И, 1989; Boze K.L., 1993).
По массе тела недоношенных новорожденных также делят на 4 степени: I степень - 2000-2499 грамм; II степень - 1500-1999 грамм; III степень - 1000-1499 грамм; IV степень - до 999 грамм - ВОЗ (Шабалов Н.П, 1993). Низкой массой тела (НМТ) при рождении считается масса тела менее 2500 грамм, очень низкой массой тела (OHM) менее 1500 грамм у ребенка любого срока гестации (Шабанов Н.П., 1995). Для прогноза выживания более значимой характеристикой считается масса тела новорожденного, так как в каждом данном гестационном возрасте хуже выживают младенцы с более низкой массой тела при рождении (Cassaoly G., 1981; Bayley N., 1993).
Таким образом, частота рождения детей с первой и второй степенями недоношенности в различных странах колеблется от 4,1 до 40% (Баранов А.А. и Альбицкий В.Ю., 1994).
В США среди детей, родившихся живыми - 47,3% появились на свет между 32 и 37 неделями беременности (Bracken М., 1984). В нашей стране количество таких детей увеличилось с 5,7% в 1989 году до 6,1% в 1996 году (Ваганов Н.Н., 1999). По данным В.П. Бомбардировой с соавт. (2000), с 1973 по 1994 годы колебания частоты рождения детей в гестационном возрасте 33-34 недели были следующими: 26,1 % (1970 - 1974 и 1980 - 1984); 23,2% (1975-1979), 18,3% (1985 - 1989); 25,7% (1990 - 1994). Процент детей, которые появились на свет на 35-36 неделе гестации, т.е. более зрелые, оказался выше и увеличился с годами от 30,4% в семидесятых до 39,1% в девяностых годах.
В ходе анализа статистических отчетов ГУЗО Оренбургской области (рис. 3.1) получены следующие данные: рождаемость детей с первой степенью недоношенности с 1981 по 1984 годы в среднем составила 49%, в 1985-1986 годах снизилась до 4,5% и 3,5% соответственно, а с 1987 по 1990 годы опять отмечалось увеличение в среднем до 50% от всех рожденных в данном году детей. С 1991 по 1997 годы рождаемость детей с первой степенью недоношенности колебалась от 4 до 6,5%. Средний показатель за 1981 - 1997 годы составил 27%.
При рассмотрении статистических данных по детям со второй степенью недоношенности распределение оказалось аналогичным: с 1981 года по 1984 год в среднем родилось 4% с массой тела от 1500 до 1999 грамм; в 1985 и 1986 годах этот показатель снизился до 1,7% и 1,5% соответственно, а с 1987 до 1991 года колебался от 5,4% до 6%; в 1991-1992 годах был 2% и 1,2% соответствен-но; в 1993 году стал самым высоким за анализируемые годы и составил 16,5%; с 1994 по 1997 год снизился в среднем до 1,4%. Средний показатель по этой группе детей за весь анализируемый период составил 4%.
Таким образом, обращает на себя внимание постоянное колебание показателя частоты рождения детей недоношенными в обеих группах с периодами увеличения, но с явной тенденцией к снижению за последнее десятилетие.
В ходе работы с документацией стационара второго этапа выхаживания недоношенных детей г. Оренбурга, также проанализированы годовые отчеты отделения II этапа выхаживания недоношенных детей за 1988-1990 годы и 1994-1996 годы. С 1988 по 1990 год включительно прошел 291 ребенок с Гете-пенью недоношенности. Средний процент этих детей от всех недоношенных, находящихся на II этапе составил 27%. Со II степенью недоношенности выхаживалось 552 ребенка, что в структуре всех недоношенных детей стационара за эти же годы составило 51,3%. Процентное соотношение недоношенных детей с I и II степенью недоношенности с 1994 по 1996 год включительно оказалось иным. В среднем, дети с I степенью недоношенности в общей структуре заняли 45%, а со II степенью только 33%. Учитывая вышеизложенное, можно говорить о снижении доли более незрелых детей в структуре недоношенных, что совпадает с данными В.П. Бомбардировой (2000) и цифрами областной статистики.
Известно, что снижение показателя невынашивания беременности на 2% приводит к снижению детской смертности на 9% (Студеникин М.Я., 1988). Поэтому снижение высоких показателей перинатальных потерь в стране возможно только с одновременным решением проблемы невынашивания беременности.
Смертность недоношенных детей тесно связана с массой тела при рождении, гестационным возрастом, степенью зрелости. По данным Е.С. Miller с со-авт. (1999), из общего числа новорожденных детей, имевших массу тела 2500 грамм, в перинатальном периоде умерло менее 1%, в группе дети с массой до 2000 грамм — 20%, массой 1500 грамм - 40%. По результатам исследований S.J. Malik (1992), младенцы с гестационным возрастом менее 37 недель и/или имеющие массу тела менее 2500 грамм составили 56,2% и 68,7% общих перинатальных потерь. Младенческая смертность недоношенных детей с массой тела при рождении от 1500 грамм до 2500 грамм составила 10,2% (York R;, 1992; Luke В. etal., 1993). По результатам А.А. Баранова и В.Ю. Альбицкого (1994), среди детей с низкой массой тела при рождении сохраняются высокими перинатальные и неонатальные потери: мертворождаемость составила 69,6%о, ранняя неонатальная смертность - 48,8%о, перинатальная - 118,4%о).
Отклонения в онтогенезе и состояние здоровья детей, рожденных с I и II степенью недоношенности в годовалом возрасте
Во многих публикациях указывается на то, что наиболее уязвимым критическим периодом онтогенеза является переход от внутриутробной к внеутроб-ной жизни недоношенного ребенка. И события этого и неонатального периодов определяют состояние здоровья, уровень физического, нервно-психического и интеллектуального развития в дальнейшем (Гордеев В.И., 1995; Байрамов Т.Н., 1999).
Проведенный; анализ онтогенеза этих детей показал, что отклонения в большей или меньшей степени имелись у всех недоношенных обеих групп наблюдения.
Ряд исследователей, занимавшихся физиологией и антологией недоношенных детей, обнаружил у них большую потенциальную энергию роста. Установлено, что чем выше масса тела при рождении, тем быстрее происходит последующее ее нарастание. В то же время относительное увеличение массы (по отношению к первоначальной массе ребенка при рождении) выражено более интенсивно у детей, рожденных с наименьшей массой (Буйлашев Т.С., 1988). Данные литературы о физическом развитии недоношенных детей довольно противоречивы. Для многих из них характерна гетерохрония роста (Альбицкий В.Ю. с соавт., 2001). Неравномерность процессов роста обосновали необходимость оценки по возрастным периодам, первый из них, который четко оценивался у всех наших детей - это годовалый возраст.
Ретроспективно был проведен анализ особенностей физического развития у 410 недоношенных детей. Из них 200 детей (48,31%) родились с I степенью недоношенности (первая группа наблюдения) и 210 детей (51,69%) со II степенью недоношенности (вторая группа наблюдения). Из них мальчиков было 190 (46,14%), девочек 220 (53,86%). Анализ осуществлен по индивидуальным картам развития ребенка (уч.ф. 112/у) в 10 лечебно-профилактических учреждениях г. Оренбурга, и по данным анкетирования областного лечебно-профилактического учреждения.
Физическое развитие недоношенных детей оценивали по сигмальным и центильным таблицам. Была проведена оценка гармоничности массо-ростовых соотношений, В первой группе детей - нормальное физическое развитие отмечалось у 75% недоношенных (р 0,05), отклонения имели 25% детей. Из них 8,5% детей развивались с опережением средневозрастных массово-ростовых показателей, а остальные (40,5%) отставали в своем развитии (р 0,05). Физическое развитие, соответствующее возрасту и полу отмечалось у 49% детей. Во второй группе наблюдения дети чаще имели не нормальное физическое развитие по сравнению с первой - 34,11% (р 0,05). С отставанием в физическом развитии в этой группе наблюдения был каждый второй ребенок, а с опережением средневозрастных показателей выявлено 5,61% детей.
Таким образом, у недоношенных детей, родившихся более незрелыми, достоверно реже (р 0,05) в годовалом возрасте физическое развитие было гормальным 64,4% и соответствовало возрасту и полу 42,52% (рис. 4.1 и 4.2).
Наличие нервно-психических расстройств у детей раннего возраста в настоящее время не вызывает сомнений (Козловская Г.В., 1998). Работы по эпидемиологии нервно-психических расстройств у недоношенных детей в раннем детстве идентичны. Исходя из этого результаты проведенного нами анализа нервно-психического развития (НПР) недоношенных детей как с I, так и со II степенью недоношенности представляют интерес. Состояние психической составляющей здоровья недоношенных детей оценивали клинически по группам нервно-психического развития, учитывая ведущие линии развития.
Полученные данные показали, что к I группе НПР отнесены 74,5% детей первой группы наблюдения, а в группы риска и патологии вошло 14,5% и 3,5% соответственно. У более незрелых детей (вторая группа наблюдения) отставание или ретардация НПР по одной - четырем ведущим линиям развития встречалась достоверно чаще (р 0,05), чем в первой группе детей. Ко II группе НПР отнесены 18,69% детей, с III и IV - 4,67% и 0,94% соответственно. Развитие, соответствующее возрастным критериям имело 73%о детей, рожденных со II степенью недоношенности (рис. 4.3).
При анализе структуры заболеваемости у наблюдаемых нами детей, было отмечено, что у большинства регистрировались различные синдромы восстановительного периода перинатального поражения ЦНС. Чаще были диагностированы синдром вегето - висцеральных дисфункций и двигательных нарушений -в 10,87% случаев всех недоношенных детей. У детей первой группы наблюдения они зарегистрированы у 12%, а во второй группе у 9,81% недоношенных. Распределение других синдромов поражения ЦНС в первой и второй группах детей оказалось различным. На втором месте по встречаемости у детей с недоношенностью I степени были синдромы задержки психомоторного и речевого развития - 40% случаев, астено-невротический синдром отмечался у 3% детей, парезы и параличи в 1% и 0,5% соответственно. У детей второй группы наблюдения достоверно чаще (р 0,05) отмечались парезы и параличи (по 1,87%). Астено-невротический синдром встречался в два раза реже, чем у детей первой группы наблюдения.
Таким образом, за пределами периода новорожденности значительная доля недоношенных детей имела отклонения в нервно-психическом развитии. А выявление и лечение неврологической патологии в период новорожденности - важнейший этап профилактики отклонений психомоторного развития в раннем возрасте.
Структура заболеваемости в годовалом возрасте по классам болезней у досрочно родившихся детей, кроме нарушений со стороны нервной системы, представлена также патологией органов дыхания, болезнями крови и кроветворных органов, расстройствами органов пищеварения и инфекционными болезнями (рис. 4.4).
Особенности полового развития и гормонального статуса девочек, рожденных с I и II степенью недоношенности
В последнее время нередким стало описание у школьников, так называемого, трофологического синдрома или трофологической недостаточности, когда дисгармоничное физическое развитие характеризуется не только снижением функциональных резервов организма, но и сопровождается отставанием темпов полового созревания, увеличением частоты тяжелых форм нарушения менструальной функции (альгоменореи, аменореи), развитием соматических заболеваний (Мальцев СВ., 1998). По данным Баранова А.А. с соавт. (2001) при оценке полового развития у досрочно родившихся детей было выявлено более чем у трети изучаемого количества отставание полового созревания, особенно у родившихся с ЗВУР. По данным J. Persson et al., (1999) среди девочек пубертатного возраста, рожденных недоношенными, встречалось как отставание полового развития, так и его ускорение. Средний срок менархе у этого контингента был - 13,5 лет, в то время как у недоношенных девочек 12,5 ± 0,5 лет (Гуркин Ю.А. с соавт., 1988). При прогнозе репродуктивной функции женщины особое внимание заслуживает ее пубертатный период, т.е. переходный от детства к половой зрелости,; В это время происходит активизация половых желез, формирование отрицательных и положительных обратных связей в гипоталямо - гипофизарно-гонадной системе, цикличность функционирования которой обеспечивает готовность к воспроизведению (Касюкова О.А., 1981; Плехова Е.И., 1987).
Таким образом, в возрасте от 8 до 12 лет у девочек появляются вторичные половые признаки, что совпадает с первой фазой полового созревания, которая заканчивается в 13-14 лет. Вторая начинается в 13-14 и заканчивается к 17-18 годам. При нормальном темпе полового созревания девочки вторичные признаки появляются в следующей последовательности: в 9-10 лет - начинается рост сосков, 10-11 лет - молочных желез, 11-12 - рост волос на лобке, в 13-14 - в подмышечных впадинах, в 15-16 - происходит снижение тона голоса, появление менархе - 12-13 лет (Шакурова Ф.З., 1993; Доскина В.А. с соавт., 1997; Левина Л.И., 1999).
Для детального уточнения полового развития девочек, рожденных с I и II степенью недоношенности, а также выявления региональных особенностей их созревания проведен анализ вторичных половых признаков у этой категории детей в препубертатном и пубертатном возрасте. С этой целью оценено 211 девочек, родившихся с I и II степенью недоношенности, среди которых в препубертатном возрасте (9-11 лет) было 24 девочки (11,3%) с I степенью недоношенности и 38 (18%) - со II степенью. В пубертатном возрасте половое развитие оценено у 82 девочек (40%) с I степенью недоношенности и у 67 девочек (30,7%) со II степенью недоношенности (рис. 5.1).
В группе препубертата половое развитие, соответствующее возрасту имели 63% девочек в обеих группах, с ранним формированием вторичных половых признаков было 21% девочек с I степенью недоношенности и 13% - со II степенью, с поздним становлением - значительно чаще встречались девочки со II степенью. В группе пубертата получены следующие данные: 47% девочек, рожденных с I степенью недоношенности и 56%) - со II степенью имели нормальное половое развитие, у 43% девочек с I степенью недоношенности и 34% - со II степенью было позднее становление, а с ранним становлением полового развития было одинаковое количество девочек в обеих группах - 8% (рис. 5.2).
Результаты исследований оказались сопоставимыми с данными И.Г. Сидоровой (2002), где при изучении полового развития девочек, рожденных глубоко недоношенными (с III- IV степенью недоношенности) в пре- и пубертатном возрасте выявлено 53,8% девочек без отклонений в половом развитии и 46,2% девочек с поздним становлением полового развития. Девочек с ранним появлением вторичных половых признаков среди этих детей не отмечалось.
Таким образом, исходя из вышеприведенных данных можно сделать заключение, что максимальные нарушения полового созревания у недоношенных девочек проявляются в пубертате и во многом зависят от их степени незрелости при рождении, а в период препубертата они представляют собой в большей степени неоднородную группу с разным стартовым потенциалом репродуктивной системы.
При анализе сроков появления вторичных половых признаков у девочек, рожденных с I и II степенью недоношенности в период их полового созревания, отмечено, что средний возраст появления оволосения на лобке был 11,9 ± 0,57 лет, при этом у девочек первой группы наблюдения - 11,5 ± 0,76 лет, из второй - 12,3 ± 0,38 лет. Средний возраст начала оволосения в подмышечных впадинах был 12,26 ± 0,12 лет. У девочек первой группы наблюдения данный признак появлялся в 11,6 ± 0,20 лет, а у второй группы - 12,92 ± 0,4 лет.
Развитие молочных желез у девочек, рожденных с I и II степенью недоношенности в среднем начиналось с 11,9 ± 0,25 лет. В первой группе девочек возрастные изменения молочных желез имели место с 11,9 ± 0,36 лет, а у девочек второй группы в 12,2 ± 0,14 лет.
Развитие вторичных половых признаков начиналось за 1,5 - 2 года до начала : первой менструации. Средний возраст наступления менархе у девочек обеих групп составил 13,0 ± 0,44 лет. В первой группе наблюдения менархе наступила в 12,8 ± 0,35 лет, во второй 13,2 ± 0,53 лет.
Установлен средний возраст появления каждого из вторичных половых признаков девочки в зависимости от темпа ее созревания и степени недоношенности при рождении.
Были выделены группы девочек с нормальным половым развитием, с поздним становлением полового развития и ранним становлением полового развития (таблица 5.1). Разница в сроках появления оволосения лобка среди девочек с нормальным, поздним и ранним развитием оказалась более двух лет, в сроках оволосения в подмышечных впадинах - три года, в развитии молочных желез до трех лет, а в появлении первой менструации — 3,4 года.
Исследования, проведенные И.Г. Сидоровой с соавт. (2002) среди глубоко недоношенных девочек показали, что разница появления оволосения лобка с нормальным и поздним становлением полового развития составила больше года, оволосения подмышечных впадин год и месяц, развитие молочных желез и менархе —1-1,5 года.
Сравнение полового развития у девочек, рожденных с различной степенью незрелости обращает внимание на то, что девочки, рожденные с I и II степенью недоношенности, представляют собой в большей степени неоднородную группу, для которой большое значение должно иметь своевременное прогнозирование их репродуктивной функции в дальнейшем.
