Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике и принципах комплексной терапии кандидозного вульвовагинита
1.1. Этиологические факторы, факторы риска, эпидемиология генитального кандидоза
1.2. Патогенетические механизмы развития кандидозного вульвовагинита
1.2.1. Инициирующие механизмы развития генитального канди- доза. Роль нарушений микробиоценоза влагалища в разви- тии кандидозного вульвовагинита
1.2.2. Значение гормонального дисбаланса в патогенезе гениталь- ного кандидоза
1.2.3. Роль недостаточности специфических иммунологических механизмов защиты в развитии кандидозного вульвоваги- нита
1.3. Основные клинические проявления и принципы терапии кандидозного вульвовагинита
Собственные исследованияглава
2. Материалы и методы исследования
2.1. Методы традиционной лабораторной диагностики кандидоз- ного вульвовагинита и изучения биоценозов урогениталь- ного тракта
2.1.1. Микроскопия мазков вагинального содержимого
2.1.2. Выделение чистых культур грибов и их идентификация. Метод определения чувствительности к антимикоти- ческим препаратам
2.1.3. Определение кислотности влагалищного секрета
2.2. Методы, используемые для диагностики сопутствующих генитальных инфекций
2.2.1. Бактериоскопия мазков отделяемого уретры, цервикального канала, влагалища и прямой кишки
2.2.2. Методика определения хламидийного антигена с использо- ванием моноклональных флюоресцентных антител
2.2.3. Определение инфекций, передающихся половым путем, с использованием полимеразной цепной реакции
2.3. Методы изучения иммунного статуса
2.3.1. Тестирование популяций и субпопуляций лимфоцитов с помощью моноклональных антител по наличию на их по- верхности дифференцировочных маркеров лейкоцитов крови человека
2.3.2. Количественное определение иммуноглобулинов основных классов (Ig M, IgG, IgA) в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле
2.3.3. Определение иммуноглобулинов классов M, G антихламидийной, антицитомегаловирусной, антитрихомо- надной, антигерпетической, антикандидозной специфичности
2.3.4. Оценка фагоцитарной активности нейтрофилов
2.4. Методы исследования содержания гормонов в сыворотке крови
2.5. Методы статистической обработки
ГЛАВА 3. Распространенность кандидозного вульвовагинита среди женщин репродуктивного возраста по данным профилактического осмотра и результатам обследования пациенток с воспалительными заболеваниями гениталий
ГЛАВА 4. Анализ результатов обследования контингента больных с хроническим рецидивирующим кандидозным вульвоваги- нитом по данным общепринятых клинико-лабораторных исследований
4.1. Общая характеристика наблюдаемого контингента больных по анамнестическим данным
4.2. Анализ характера кандидозного поражения гениталий по данным клинических проявлений, гинекологического осмотра, микроскопии и рН-метрии содержимого влага- лища
4.3. Особенности видовой структуры грибов рода Candida - возбу-дителей хронического рецидивирующего кандидозного коль-пита и их чувствительности к антимикотическим средствам
4.4. Анализ сопутствующих инфекций, передаваемых половым путем, у женщин с хроническим рецидивирующим канди- дозным вульвовагинитом
ГЛАВА 5. Роль нарушений иммунного и гормонального статусов в па- тогенезе развития хронического рецидивирующего канди- дозного вульвовагинита
5.1 Оценка интегративных показателей периферической крови
5.2. Состояние местных и общих специфических иммунологиче- ских механизмов защиты, активности фагоцитоза при хро- ническом рецидивирующем генитальном кандидозе
5.3. Характер нарушений гормонального статуса у женщин с хроническим рецидивирующим кандидозным вульвоваги- нитом
ГЛАВА 6. Принципы комплексной патогенетической терапии больных с хроническим рецидивирующим кандидозным вульвова - гинитом и оценка ее эффективности
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Патогенетические механизмы развития кандидозного вульвовагинита
- Выделение чистых культур грибов и их идентификация. Метод определения чувствительности к антимикоти- ческим препаратам
- Тестирование популяций и субпопуляций лимфоцитов с помощью моноклональных антител по наличию на их по- верхности дифференцировочных маркеров лейкоцитов крови человека
- Особенности видовой структуры грибов рода Candida - возбу-дителей хронического рецидивирующего кандидозного коль-пита и их чувствительности к антимикотическим средствам
Патогенетические механизмы развития кандидозного вульвовагинита
Кандидоз – это острое или хроническое инфекционно-аллергическое заболевание, вызванное условно-патогенными грибами рода Candida. Первые упоминания о данной форме патологии относятся к концу 18 века. В 1939г. на 3 Международном конгрессе микробиологов по предложению австрийской исследовательницы Верл Хоут был предложен термин Candida для возбудителя молочницы. По классификации Kreger van Rij (1952г.) род Сandida относится к семейству Cryptocococeae и включает в себя 196 видов, но лишь немногие (7-13) имеют существенное значение для медицинской микологии (Лещенко В.М.,1982; Кашкин П.Н., Лисин В.В., 1983; Лесовой В.С. и др., 1995). К ним относятся C.albicans; C.tropicalis; C.psevdotropicalis; C.krusei; C.guillermondii; C. stellatoidea; C. parapsilosis; C. glabrata. По данным отечественных авторов, генитальный кандидоз вызывается в 95-98% случаев C.albicans (Cуколин Г.И.,1997; Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., 1998).
Однако многочисленные зарубежные исследователи указывают на несколько иную структуру видовой принадлежности грибов рода Сandida, выявляемую при данной патологии. Так, С.albicans обнаруживается в 48-55-85% случаев заболевания, C. tropicalis в 5-19-27%, C. glabrata в 5-11%, C. krusei в 1-3%, C. parapsilosis в 3-5% (Бингем Д. С., 2000; Heelan J. S. et al.,1996; Tumbarello M. еt al.,1999). В последние годы отмечается рост кандидозных вульвовагинитов, вызванных С.glabrata (Mendlin W. et al., 1998 ).
Дрожжеподобные грибы рода Candida относятся к несовершенным грибам – дейтеромицетам и представляют собой одноклеточные микроорганизмы относительно большой величины, овальной, округлой, иногда овально-вытянутой формы. Одним из отличительных признаков, характерных для несовершенных грибов, является наличие псевдомицелия - нитей из удлиненных клеток. В отличие от истинного мицелия, псевдомицелий не имеет общей оболочки и перегородок. В местах сочленения псевдомицелия могут отпочковываться бластоспоры (группы почкующихся клеток), а два вида Candida (C. albicans; C.stellatoidea) способны формировать хламидоспоры – споры со сплошной двойной оболочкой ( Реброва Р.Н., 1989). Клетка С.albicans имеет шестислойную клеточную стенку, цитоплазматическую мембрану, цитоплазму с розетками гликогена и большим количеством рибосом, центральную и несколько мелких вакуолей, ограниченных мембраной, а также митохондрии, крупное ядро, ограниченное ядерной мембраной (Кашкин П.Н., 1958).
Грибы рода Candida – аэробы (Кубась В.Г., Чайка И.А., 1992). Оптимальная температура роста – 25-37оС. Благоприятным для роста грибов является рH – 5,8-6,5, но они способны расти при более кислой реакции среды – рH- 2,5- 3,0 (Лесовой В.С. и др.1995). Описываемые дрожжеподобные грибы относятся к стойким микроорганизмам. Они погибают при кипячении в течение 10-30 мин, выдерживают воздействие сухого пара при температуре 90-110 0С в течение 30 мин (Егорова Е. В., Минскер О. Б., 1988). Грибы рода Candida широко распространены в природе: они обитают на фруктах, овощах, их выделяют из молока, молочных продуктов, кондитерских изделий, из воздуха, сточных вод, с игрушек, посуды, сырья ткацких и бумажных фабрик. Переносчиками могут быть мыши, голуби, змеи, тараканы (Столярова Л.Т., Еришкова Ю.Е., 1995).
Первичное инфицирование часто происходит в родовых путях. Доказано, что у 25-30% беременных женщин С.albicans присутствует в вагинальном отделяемом, 70-85% этих женщин инфицируют своих детей в процессе родов (Романюк Ф.П.,1996; Самсыгина Г.А. и др.,1997; Блинер Н.М., 1998, Самсыгина Г.А., Буслаева Г.Н., 1998; Blaschke Hellmessen R., 1998.; Laskus A. et al., 1998.; Witek- Janusekl et al., 1998). В дальнейшем заражение новорожденных происходит через слизистую полости рта (через соски, поцелуи, кожу сосков, рук). Источником инфицирования детей может быть и медицинский персонал (Welbel S.F. et al., 1996). Одним из путей попадания возбудителя, который приводит к развитию системного кандидоза, является парентеральное вмешательство (Perel V. et al., 1986;Girmenia C. et al., 1997; Ayei O. et al., 1999).
Грибы рода Candida поступают в организм человека с пищей, водой, воздухом и могут длительно находиться на поверхности слизистых оболочек желудочно - кишечного тракта, верхних дыхательных путей, женских половых органов в качестве сапрофитов, не вызывая патологических изменений. По сводным данным, Сandida высевают у здоровых людей с кожи в 19-70% случаев, с поверхности слизистой полости рта в 20-60% , кишечника в 3-36%, влагалища в15-20% (Реброва Р.Н., 1989.; Мирзабалаева А.К., 1996.; Бингем Дж. С., 2000.; Anderson M. J., Odds F.C.,1985; Bloch B., Smyth E., 1985; Geiger A.M. et al.,1995; Zdolsek B., Hellberg D., 1995; Giraldo P. еt al. 1999). Вышеизложенное свидетельствует о кандидоносительстве как состоянии, при котором система микроорганизм - макроорганизм находится в динамическом равновесии (Кашкин К.П., Кубась В.Г., 1982; ХмельницкийО.К. и др., 1984; Сафронова М.М., 1991).
Под кандидоносительством в отношении гениталий принято считать такое состояние, при котором со слизистой влагалища высеваются грибы рода Candida в количестве не более 1х102 КОЕ/мл, при микроскопии мазков, окрашенных по Граму, обнаруживаются споры дрожжевых грибов и нет клинических проявлений заболевания. При ослаблении барьерных свойств слизистых оболочек возможно внедрение возбудителя в ткани хозяина, что приводит к переходу Candida из сапрофита в патогенный микроорганизм (Реброва Р.И., Леонова Г.Н., 1978; Тимаков В.Д.,1983; Grassini M. et al., 1985).
При микроскопии мазков вагинального содержимого, окрашенных по Граму, диагноз кандидоза ставится на основании обнаружения мицелия грибов, лактобактерий в большом количестве, лейкоцитов - 10 и более в поле зрения, умеренном или большом общем количестве микроорганизмов (Акопян Т.Е., 1996). Пути передачи инфекции и способ заражения генитальным кандидозом остаются предметом дискуссии. Существует мнение, что резервуаром грибов и постоянным источником реинфекции влагалища является желудочно-кишечный тракт (Челышева Г.М., Сычева И.А., 1999), так как у большинства обследуемых выделяемые кишечные и вагинальные штаммы грибов рода Candida, как правило, идентичны (Scheurlen M.,1996). Окончательно не решен вопрос о половом пути передачи кандидоза. С одной стороны, доказана контагиозность урогенитального кандидоза у супружеских пар в 30-40% случаев (Антоньев А.А. и др., 1985.), однако, только у 5-25% половых партнеров женщин, страдающих кандидозным вульвовагинитом, выявляют носительство грибов. Известно также, что генитальный кандидоз у мужчин встречается в 10 раз реже, чем у женщин (Соколова Г.А., Сильницкий П.А., 1997.; Суколин Г.И., 1997). Высказывается мнение, что простатический секрет является гормональным и иммуносупрессивным фактором, подавляющим рост грибов (Кирющенков А.П., 1993).
Выделение чистых культур грибов и их идентификация. Метод определения чувствительности к антимикоти- ческим препаратам
Обнаружение инвазии грибов в морфологическом материале характерно для микотического инфекционного процесса. В наиболее тяжелых случаях, когда защитным механизмам хозяина не удается локализовать инфекцию, происходит проникновение возбудителя в сосуды с последующей диссеминацией и появлением вторичных очагов поражения. При этом возникают самые тяжелые формы заболевания - кандидосепсис или генерализованный гранулезный кандидоз (Белянин В.Л., 1989; Романюк Ф.П., 1990).
Таким образом, для реализации кандидозной инфекции необходимо преодоление барьеров, включающих многочисленные факторы неспецифической защиты. Одним из таких барьеров, и по всей вероятности, наиболее значимым, является нормальное состояние микроэкологии влагалища, так как цистадгезия лактобацилл, преобладающих в вагинальном секрете, во много раз превышает цистадгезию других микроорганизмов, в том числе и грибов. Исходя из вышеизложенного, крайне важно остановиться на характеристике нарушений микроэкологии влагалища, способствующих развитию генитального кандидоза.
В норме биоценоз влагалища представлен анаэробно-аэробной ассоциацией микроорганизмов. В состав микрофлоры влагалища могут входить бифидобактерии, бактероиды, фузобактерии, сапрофитные и эпидермальные стафилококки, кишечная палочка, а также строгие анаэробные микроорганизмы, но в низком по отношению к ацидофильной микрофлоре титре (Шендеров Б.А., 1987; Tiez H., 1996). Общее количество микроорганизмов во влагалищном отделяемом для аэробов и анаэробов составляет 105-108КОЕ/мл (Муравьева В.В., 1997). У здоровых женщин репродуктивного возраста превалируют анаэробные виды лактобацилл (8,2 lg кое/г). Лактобациллы являются своеобразным биоценотическим барьером на пути чужеродных бактерий, в том числе и кишечной флоры. Продукция перекиси водорода в сочетании с другими свойствами лактофлоры (антагонистическая активность, способность к адгезии, продукция лизоцима и другие) являются факторами стабильности микрофлоры влагалища. Содержание аэробных бактерий не превышает 7,4 lg КОЕ/г (Савичева А.М., Башмакова М.А., 1996; Faro S., 1996). Такое соотношение микроорганизмов препятствует инвазии патогенных бактерий и грибов. Установлено, что бактериальные амины, выделяемые анаэробами, подавляют рост Candida (Rodrigues A.G. et al., 1999). Так, при генитальном кандидозе в отделяемом из влагалища резко снижено содержание энтерококков, негемолитического и золотистого стафилококков, стрептококков группы В. Высеваемость их составляет менее 103 КОЕ/мл по сравнению со здоровыми - 103-105 КОЕ/мл (Муравьева В.В., Анкирская А.С., 1996).
В последние годы проведены исследования с целью определения микроэкологии влагалища у женщин репродуктивного возраста, у которых при посеве вагинального отделяемого были выделены грибы рода Candida. С точки зрения сдвигов микробиоценоза влагалищного содержимого выделено три варианта кандидозной инфекции влагалища. В первом варианте грибы рода Candida выступают в роли моновозбудителя, определяются в высоком титре ( 104КОЕ/мл) и вызывают клиническую картину вагинального кандидоза. При этом сохраняется нормальное количество лактобактерий ( 106КОЕ/мл) и нормальные значения рН среды. При втором варианте грибы рода Candida вегетируют в составе полимикробных ассоциаций - возбудителей бактериального вагиноза (облигатно анаэробных бактерий, гарднерелл), лактобактерии отсутствуют или выделяются в минимальном количестве, рН среды достигает 5,9-6.0. Третий вариант можно расценить как «носительство», то есть на фоне нормобиоценоза определяется низкий титр грибов ( 104КОЕ/мл), а в составе микробных ассоциаций доминируют лактобациллы (6-8 lg КОЕ/мл) (Анкирская А.С., Муравьева В.В., 1998). Другие исследователи выделяют четыре типа видового и количественного состава микрофлоры влагалища пациенток с урогенитальным кандидозом. Характеристика их близка к вышеописанным вариантам, однако, в состав полимикробных ассоциаций входят также Mycoplazma hominis, Ureaplasma urealyricum, Chlamydia trachomatis (Кисина В.И. и др.,1999). Л.Д. Кунцевич, Р.П. Борщевская (1996), обследуя женщин с генитальным кандидозом, установили, что у 44,7% пациенток в вагинальном содержимом помимо Candida обнаруживалась микст - инфекция, представленная в основном уреаплазмами (редко трихомонадами, хламидиями).
Таким образом, можно заключить, что микроэкология влагалища при генитальном кандидозе отличается от таковой у здоровых женщин. Необходимо отметить, что состав микрофлоры индивидуален для каждой женщины и зависит от многих факторов (менструального цикла, интенсивности половой жизни, беременности, родов, используемых противозачаточных средств и т.д.) (Шендеров Б.А., 1988; Прилепская В.Н. и др., 1997; Sobel J. D., Chaim W., 1996). Среди механизмов, влияющих на вагинальную экосистему, наиболее значимыми являются такие факторы, как рН, продукция доминирующими лактобацилами антибиотикоподобных субстанций, перекиси водорода, конкуренция за пищевые субстраты и за рецепторы на эпителиальных клетках (Nagy E.,1995; Haver S. E. et al., 1996; Ocana V.S. et al., 1999). Микроэкология влагалища находится в зависимости от половых гормонов. Эндогенные эстрогены способствуют накоплению в клетках влагалищного эпителия гликогена, который подвергается расщеплению бактериальными ферментами, в результате чего производится большое количество молочной кислоты, тем самым поддерживается постоянство рН влагалища. Кислая среда, высокая концентрация короткоцепочечных жирных кислот, анаэробиоз - все это препятствует колонизации слизистой влагалища патогенными микроорганизмами (Горская Е.М., Чахава О.В., Ленцвер Х.Ф., 1992; Ниаури Д.А., Гзгзян А.М., Александрова М.О., 1996-1997).
При нарушении адекватного выделения половых гормонов, гормонов адаптации - АКТГ, глюкокортикоидов, катехоламинов (адреналина, норадреналина, дофамина) изменяется микроэкология влагалища, что ведет к снижению местных механизмов защиты женских гениталий.
Тестирование популяций и субпопуляций лимфоцитов с помощью моноклональных антител по наличию на их по- верхности дифференцировочных маркеров лейкоцитов крови человека
Диагноз хронического рецидивирующего генитального кандидоза ставится в тех случаях, когда на протяжении года регистрируется 4 и более случаев обострения кандидоза (Роджерс К.А., Бердалл А.Дж., 2000). Мнения авторов относительно специфических клинических проявлений обострения хронического генитального кандидоза расходятся. Так, А.К. Мирзабалаева (1996) считает, что клиника обострения генитального кандидоза стерта, необходимо обращать внимание на признаки нарушения трофики слизистой влагалища: недостаточность складчатости, истончение, бледность. Д.С. Бингем (1999) указывает, что хронические формы кандидозного вульвовагинита могут напоминать себорейный дерматит, экзему, склерозирущий и атрофический лишай, аллергический вульвит и псориаз. Ведущими симптомами, которые заставляют пациенток с хроническим кандидозом гениталий обращаться к врачу, являются нестерпимый зуд, жжение, резкие боли в области гениталий. Постепенно эти симптомы нарастают, что ведет к диспареунии, а в дальнейшем к стойкому невротическому синдрому, психосоматическим изменениям в организме (Beсhart E., 1996; Byth J.L., 1998; Pagano R., 1999). Таким образом, хронический рецидивирующий кандидозный вульвовагинит приводит не только к патологическим изменениям гениталий, но и вызывает серьезные психосоматические нарушения всего организма в целом. Именно поэтому в течение многих лет клиницистами ведутся разработки эффективных методов лечения кандидоза.
Для лечения генитального кандидоза используют как специфические, так и неспецифические методы терапии. Ранее очень широко использовалось неспецифическое лечение. К нему относилось применение в течение 7-10 дней вагинальных ванночек с 2% раствором колларгола или протаргола, 0,01% раствором фурациллина (Мирзабалаева А.К., 1996); спринцевание дезинфицирующими и вяжущими растворами: 2% раствором натрия гидрокарбоната, калия пермаганата (1:5000), серебра нитрата (1:3000), 2% раствором натрия тетрабората, 2% танина, хинозола (1:500-1:1000), 1% йодинола (Кулага В.В., Романенко И.М., 1996), обработка влагалища метиленовой синью и "крафт" - лаками (Муравьева С.Ю. и др., 1999). Механизм действия вышеперечисленных препаратов основан на механическом удалении мицелиальных форм гриба из крипт и препятствии адгезии и колонизации. Однако указанные препараты не обладают фунгицидным и фунгистатическим действием, поэтому наиболее распространены схемы с применением этиотропных препаратов.
По общепринятой классификации антифунгальные химиопрепараты, используемые для лечения вагинального кандидоза, подразделяют на
1. полиены (амфотерицин В, фунгизон, нистатин, леворин, амфоглюкамин, микоген, декамин).
Амфотерицин В до сих пор рассматривается как «золотой стандарт» противогрибковой терапии. Механизм действия его обусловлен нарушением проницаемости клеточной мембраны (формирование водных каналов) и индукцией активных форм кислорода в клетке. Препарат обладает мощной фунгицидной эффективностью, к нему медленно развивается резистентность, но в связи с его высокой токсичностью применение амфотерицина весьма ограничено (Paterson P.J. et al., 2001). С целью снижения токсичности амфотерицина были синтезированы его липосомальные формы, к ним относится препарат «Фунгизон», его применяют при системных микозах (Nucci M. et al., 1998).
До недавнего времени широко применялся леворин, но данный препарат обладает тератогенным и гепатотоксичным действием, вызывает побочные реакции в виде диспепсических явлений, аллергических проявлений. Он противопоказан при заболеваниях печени, желудочно-кишечного тракта, беременности. Препарат назначают в таблетках по 500 000 ЕД 3-4 раза в сутки 10-15 дней или в виде вагинальных таблеток 250 000 ЕД 1-2 раза в сутки 10-14 дней. Эффективность леворина довольно низка. Столь же низкая эффективность у нистатина (Iakovleva E.P., Kuznetsova O.S., Tsyganov V.A.,1981; Bo lshakova L.O. et al., 1989; Sheremet Z.A., Volosevich L.I., 1989). Но вместе с тем нистатин малотоксичен и хорошо переносится больными, однако, биодоступность препарата не превышает 3% ввиду того, что большая его часть выделяется с калом. Поэтому при лечении генитального кандидоза желательно местное применение нистатина в виде вагинальных свечей по 100 000 ЕД на ночь в течение 7-14 дней, чаще всего в сочетании с пероральным приемом нистатина по 500 000 ЕД 4-5 раз в сутки (Palii G.K., Ivanona S.A.,1986).
Натаномицин (пимафуцин) относится к пентаеновым антибиотикам группы макролидов, он связывает стеролы клеточных мембран, нарушая их целостность и функцию, что приводит к гибели микроорганизмов. Большинство патогенных дрожжеподобных грибов, особенно С.albicans, чувствительны к пимафуцину. Препарат малотоксичен, с незначительными побочными проявлениями, может применяться как при беременности, так и во время лактации (Ларина В.Н., 1999). Назначают его в виде таблеток по 100 мг по 1 табл. 4 раза в день в течение 5 дней. При местной терапии используют вагинальные свечи, содержащие 100 мг препарата, по 1 свече на ночь 6 дней или смазывают влагалище кремом 2-3 раза в сутки 7-10 дней. 2. препараты имидазолового ряда (кетоназол, клотримазол, миконазол, бифоназол, эконазол, изоконазол, фентиконазол нитрат).
Антифунгальный эффект азолов связан с их способностью ингибировать активность одного из ферментов четвертой стадии биосинтеза эргостерола, а именно цитохром Р-450 зависимой 14-a –деметилазы. Доказано, что у обработанных азолами грибных клеток прекращается синтез ненасыщенных кислот, которые частично заменяются пальминовой кислотой. При этом отмечается вторичный эффект азолов на Mg++ , Na+, К+ -АТФазу, цитохромоксидазу и цитохром С пероксидазу (следствие подавления биосинтеза эргостерола) (Навашин П.С., 1998; Kitazaki T. et al., 2000).
Клотримазол (канестен, бифанозол) - наиболее популярный препарат из этой группы (Ross R.A., Lee M.L.T., Onderdonc A.B., 1995;Dukovski A., 1996; Czeizel A.E., Rockenbauer M., 1999). Клотримазол выпускается в виде таблеток, крема, пессариев. Вагинальные таблетки назначают по одной на ночь в течение 6-12 дней. Вагинальный крем применяют 1-2 раза в сутки 6-12 дней.
Кетоназол (низорал) – высокоэффективный водорастворимый препарат. Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, создавая высокие концентрации в крови и большинстве органов и тканей организма. Следует отметить, что в высоких дозах кетоназол дает кумулятивный эффект. Кроме того, низорал вызывает такие побочные реакции, как тошнота, рвота, гепатит, алопеция, гипертензия, тромбофлебит, отит; данный препарат угнетает иммунную систему, функцию надпочечников. Выпускается низорал в виде таблеток по 0,2 г, которые назначают в дозе 400 мг в сутки 5 дней, и в виде крема для обработки влагалища 1 раз в сутки в течение 2-3 недель (Sobh M.A. et al., 2001; Nenoff P., Rein L.P., Haustein U.T., 2001).
Особенности видовой структуры грибов рода Candida - возбу-дителей хронического рецидивирующего кандидозного коль-пита и их чувствительности к антимикотическим средствам
Как оказалось, в группе пациентов с генитальным кандидозом имело достоверное снижение СD4 Тл-хелперов. В настоящее время уточнена значимость отдельных субпопуляций, относящихся к СD4 Тл-хелперам. Как известно, выделяют 4 группы Тл-хелперов (Тх0, Тх1, Тх2, Тх3), отличительной особенностью которых является степень зрелости, а также освобождение лимфокинов с различной направленностью биологического действия, в частности лимфотоксина, ИЛ-2, ИЛ-4-13, гамма-интерферона, ТNF и других. (Пальцев М.А., 1996; Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1996). В связи с этим затруднена оценка значимости выявленного нами факта снижения уровня Тл-хелперов у больных с генитальным кандидозом. Тем не менее, по данным литературы, установлено: Тх1 являются основными продуцентами гамма - интерферона и ИЛ-2, выполняющих роль важнейших индукторов иммунопоэза и обеспечивающих вовлечение в иммунный ответ с одной стороны В-лимфоцитов - эффекторных клеток иммунных и аллергических реакций гуморального типа, а с другой – СD8 Т-лимфоцитов, которые являются основными эффекторными клетками реакций замедленного типа (Игнатьева Г.А., 1998; Чеснокова Н.П., Моррисон В.В., 1998).
Для решения вопроса о значимости выявленного нами феномена снижения СD4 Т-лимфоцитов в механизмах нарушения иммунологической реактивности организма, у пациенток с генитальным кандидозом проведено определение уровня СD8 Т-лимфоцитов, СD19 В-лимфоцитов, а также функциональной активности В-лимфоцитов по уровню содержания в крови иммуноглобулинов (табл. 17).
При определении содержания СD8 Т-лимфоцитов в период обострения хронического генитального кандидоза выявлено значительное возрастание уровня данной субпопуляции в периферической крови. Выявленному нами феномену нельзя дать однозначной оценки. Последнее определяется тем фактом, что указанная субпопуляция Т-лимфоцитов с одной стороны обладает способностью прямого киллерного эффекта на клетки-мишени, несущие антигены грибковой микрофлоры, а с другой стороны обеспечивает выработку цитокинов с различной направленностью, в том числе с провоспалительной, что может способствовать хронизации воспалительного процесса у больных с кандидозным вульвовагинитом.
Как оказалось, количество В-лимфоцитов в крови у обследованных больных не претерпело существенных изменений (табл.16), между тем отмечалось резкое подавление их способности к продукции иммуноглобулинов. При этом имело место снижение уровня в крови Ig M, IgG, IgA (рис.11). Выявленное нами снижение уровня Ig A в крови играет важную роль и в развитии недостаточности местных механизмов защиты против бактериальной микрофлоры, активизирующейся в условиях иммунодефицита. Последний приводит в дальнейшем к развитию осложнений инфекционно-воспалительной природы, к хронизации воспалительного процесса в слизистых оболочках за счет стимуляции освобождения комплекса провоспалительных цитокинов (Ковальчук Л.В., 1999; Пыцкий В.И., Андрианова Н.В., Артомасова А.В., 1999).
Как известно, помимо секреторных IgA в обеспечении противоинфекционной защиты слизистых оболочек участвуют содержащиеся в секретах у человека Ig M и Ig G. Ig M могут активно выделяться за счет наличия секретируемого компонента и обеспечивают местный иммунитет. Ig G также способны проникать в секреты, но лишь пассивным путем (Зайко Н.Н., Быць Ю.В., 1996).
Таким образом, снижение уровня иммуноглобулинов в крови, в частности, возможно, комплементсвязующих IgG и IgM, делает очевидной недостаточность развития цитолитических реакций гуморального типа, играющих вспомогательную роль при инфекционной аллергии. Обнаруженное нами снижение уровня IgA в системной циркуляции позволяет высказать предположение о недостаточности местного иммунитета слизистых гениталий, тесно коррелирующих его с уровнем IgA в крови.
Как указывалось выше, изучение иммунного статуса у женщин с хроническим кандидозом предполагало определение процентного содержания СД16, или натуральных киллеров (NK - клеток). Установлено, NK- клетки дифференцируются из общей предшественницы Т- и В-лимфоцитов. В их мембране отсутствуют антигенспецифические рецепторы, в связи с чем они не способны к распознаванию корпускулярных или растворимых антигенов и соответственно к прямой элиминации их из крови или ткани (Кашкин К.П., 1998).
Между тем, мембрана NК- клеток способна фиксировать Fc- фрагменты различных классов иммуноглобулинов и тем самым обеспечивать антителозависимую клеточную цитотоксичность. Последняя возникает в том случае, если Fab- фрагменты цитотоксических антител связаны с антигеном клеточной мембраны, а к свободным Fc-фрагментам фиксируются NK-клетки, а также макрофаги и нейтрофилы. Последние обеспечивают цитолиз различных бактериальных клеток, а также клеток макроорганизма, экспонирующих опухолевые антигены на своей мембране, взаимодействуя с Fc-фрагментом IgG (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 1999).
Как показали проведенные исследования иммунного статуса, у больных с генитальным кандидозом до лечения определялся сниженный уровень NК-клеток при сопоставлении с соответствующим показателем группы сравнения. Принимая во внимание тот факт, что одновременно имело место снижение уровня Ig G, обеспечивающих вместе с NK-клетками антителозависимую клеточную цитотоксичность против различных антигенов, экспонированных на клеточных мембранах, становится очевидной выраженная недостаточность этого звена клеточного иммунитета у пациенток с хроническим кандидозным вульвовагинитом.
![Клинико-лабораторная характеристика и принципы терапии воспалительного процесса мочеполовых органов ассоциированного с Ureaplasma urealyticum у мужчин с хроническим гепатитом В, С [Электронный ресурс]](/i/i/4462/200820.png "Клинико-лабораторная характеристика и принципы терапии воспалительного процесса мочеполовых органов ассоциированного с Ureaplasma urealyticum у мужчин с хроническим гепатитом В, С [Электронный ресурс] Чижов Сергей Александрович")
