Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Материалы и методы
1.1 Общая характеристика больных 28
1.2 Методы клинического наблюдения 32
1.3 Лабораторные методы обследования 34
1.4 Методы статистического анализа 36
Глава 2. Клинико-лабораторные особенности заболеваний желудочно-кишечного тракта кандидознои этиологии ...38
2.1 Клинико-лабораторные особенности пищевых отравлений кандидозной этиологии у детей 38
2.2 Клинические особенности острых кишечных инфекций кандидозной этиологии у детей . 52
Глава 3. Эффективность разных видов терапии при поражениях желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с CANDIDA SPP, у детей 67
3.1 Применение стартовой терапии пищевых отравлений и острых кишечных инфекций и пробиотиков в лечении острых кишечных инфекций кандидозной этиологии у детей 67
3.2 Применение этиотропнои терапии в лечении острых кишечных инфекций кандидозной этиологии у детей 73
3.3 Применение пробиотических продуктов в лечении кандидозного дисбактериоза у детей до года 81
3.4 Применение пробиотических продуктов в лечении кандидозного дисбактериоза у детей старше 3 лет 87
Заключение 96
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список использованной литературы 111
- Методы клинического наблюдения
- Клинические особенности острых кишечных инфекций кандидозной этиологии у детей
- Применение этиотропнои терапии в лечении острых кишечных инфекций кандидозной этиологии у детей
- Применение пробиотических продуктов в лечении кандидозного дисбактериоза у детей до года
Введение к работе
Несмотря на достигнутые успехи в совершенствовании диагностики и лечебной тактики, острые кишечные инфекции (ОКИ) остаются широко распространёнными заболеваниями - их переносят ежегодно не менее 500 тысяч детей [26,115]. Следует признать, что до настоящего времени диагностика ОКИ остаётся по-прежнему несовершенной - при применении «традиционных» лабораторных методов исследования этиологический диагноз удаётся установить лишь у 1/3 больных [77,129]. В последние годы отмечается отчётливая тенденция в изменении этиологической значимости патогенов, вызывающих ОКИ у детей [26]. Не вызывает сомнения тот факт, что ведущая роль среди них в мире теперь принадлежит вирусам, которые обусловливают 50-80% ОКИ у детей [ПО]. Вместе с тем, оппортунистические инфекции, вызываемые условно патогенными грибами, занимают особое место в практике клинициста [88,91,93]. Как ни парадоксально, отчасти это связано с теми успехами, которые достигла современная медицина в борьбе с возбудителями «смертельных» инфекций [122].
В последние два десятилетия наблюдается значительный рост частоты грибковых инфекций, наиболее распространёнными возбудителями которых являются грибы рода Candida, относящиеся к условно патогенным микроорганизмам и выделяемые с кожных покровов и слизистых оболочек здоровых людей. В настоящее время известно около 180 видов Candida, из которых наибольшее значение имеет С.albicans (до 62-95% всех случаев кандидоза). Возбудителями заболевания также могут быть C.glabrata, C.tropicals, C.parapsilosis и др. [79,100,127,128,134,147].
Согласно результатам различных исследований, С.albicans выделяется из кишечника и со слизистой оболочки полости рта 20-60% здоровых людей, а из влагалища небеременных женщин - в 10-17% случаев. Уровень Candida spp в норме не должен превышать 104 КОЕ/мл [71]. У 75% женщин репродуктивного возраста в анамнезе имеется, по крайней мере, один эпизод
вагинального кандидоза. Частота этого заболевания возрастает во время беременности и достигает 30-40% (в предродовом периоде - 45-50%). В США грибы рода Candida вышли на 6 место среди всех возбудителей нозокомиальных инфекций, а согласно данным крупномасштабного европейского исследования EPIC, занимают в этиологической структуре этих заболеваний 4 место [145]. Наиболее уязвимыми категориями пациентов в отношении развития кандидоза являются лица пожилого возраста и новорождённые, особенно недоношенные с низкой массой тела.
Структура заболеваемости и действующие лечебные стандарты побуждают педиатров широко использовать антибактериальные средства [67]. У больных ОКИ, получающих антибактериальную терапию, происходит усугубление дисбактериоза кишечника, что в свою очередь приводит к резкому снижению представительства нормальной микрофлоры кишечника, сочетающемуся с ростом условно патогенной, в т.ч., транзиторной флоры, характерными представителями которой являются грибы рода Candida [5,29,36,51,59,102].
Учитывая неизбежное возникновение изменений нормальной микрофлоры кишечника, наличие высокого риска возникновения кандидоза, в этой ситуации пациентам требуется проведение мероприятий, предотвращающих или нивелирующих развитие дисбиоза. В этом аспекте определённый интерес представляет перспектива использования для терапии этих состояний препаратов, продуктов питания, содержащих живые пробиотические культуры бифидобактерий, лактобацилл [39].
Отсутствие антикандидозной активности у всех антибактериальных средств, применяемых для лечения ОКИ, способность грибов рода Candida заселять (помимо кишечника) и другие анатомические экологические ниши организма человека, а также отсутствие унифицированных методов лечения, направленных на предотвращение экспансии Candida spp, обусловливают необходимость поиска инновационных подходов к коррекции проявлений
кандидоза у больных ОКИ. Немаловажным фактором является то
обстоятельство, что антибактериальная терапия способствует развитию лекарственной устойчивости у возбудителей грибковых инфекций, в т.ч., у грибов рода Candida, что приводит к повышению стойкости возбудителей к действию проверенных препаратов и методов лечения [36.90].
Всё выше перечисленное ставит перед интернистами и педиатрами-инфекционистами, в частности, задачи определения распространённости и клинического течения грибковых инфекций, разработки алгоритма диагностики и показаний к лечению кандидоза кишечника.
Цель и задачи исследования
Цель исследования - разработка алгоритма лечения острых кишечных инфекций и дисбактериоза кишечника кандидозной этиологии на основании совершенствования диагностики и изучения клинических особенностей данных заболеваний.
Для достижения указанной цели были определены следующие задачи:
Определить частоту встречаемости грибов рода Candida в кишечнике у детей, больных острыми кишечными инфекциями.
Изучить особенности клинического течения острых кишечных инфекций кандидозной этиологии.
Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных данных при острых кишечных инфекциях, обусловленных грибами рода Candida, с аналогичными заболеваниями другой этиологии.
Разработать рекомендации по применению этиотропных препаратов и пробиотических продуктов питания у детей различного возраста, больных острыми кишечными инфекциями и дисбактериозом кандидозной этиологии.
Научная новизна исследования
Получены данные о частоте выявления грибов рода Candida из кишечника и их этиологической значимости у детей, больных острыми кишечными инфекциями.
Впервые определены клинико-лабораторные особенности течения пищевых отравлений и острых кишечных инфекций кандидозной этиологии у детей.
На основании проведённых обследований дана сравнительная оценка клинической эффективности различных направлений терапии острых кишечных инфекций кандидозной этиологии (этиотропной терапии, диетотерапии, применения пробиотиков, энтеросорбентов).
Доказано положительное влияние применения пробиотических продуктов питания в комплексе лечения детей, больных кандидозным дисбактериозом кишечника.
Практическая значимость работы
Полученные в ходе исследования данные позволили уточнить распространённость кандидозной инфекции среди больных острыми кишечными инфекциями детей.
Обоснованы практические рекомендации для оптимальной терапии детей с пищевыми отравлениями и острыми кишечными инфекциями кандидозной этиологии.
На основании сравнительной оценки эффективности пробиотических продуктов питания установлено преимущество пробиотических продуктов питания в комплексной терапии кандидозного дисбактериоза у детей разных возрастных групп по сравнению с кисломолочными продуктами, не содержащими пробиотики.
Внедрение полученных результатов
Полученные результаты работы внедрены в практику работы врачей кишечных отделений детской инфекционной больницы №5 Северовосточного административного округа г. Москвы.
Апробация материалов диссертации
Основные положения работы доложены и обсуждены на X Юбилейном Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2003), на Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004), на XI Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2004), на I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009).
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе, 1 в журнале, поименованном в перечне ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста,
состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных
исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка
литературы, содержащего 148 литературных источников (98 —
отечественных и 50 - зарубежных). Иллюстративный материал представлен 40 таблицами, 18 рисунками и 4 клиническими примерами.
ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1. Частота распространения кандидозов и факторы, способствующие их возникновению
В последние годы отмечается тенденция к росту числа больных кандидозом, в том числе, и среди детей [13,28,31,98]. Термин «кандидоз» подразумевает патологический процесс, основу которого составляет избыточный рост Candida первично в желудочно-кишечном тракте и вторично в других областях (на слизистой оболочке гениталий, бронхов, в паренхиматозных органах) [6,9,14,43,62,68,69,74,130]. Грибы рода Candida являются компонентом микрофлоры, симбионтной для человека. Это типичные условно-патогенные возбудители, которые способны вызывать заболевание при определённых условиях — при снижении естественной резистентности макроорганизма. Грибы Candida spp часто встречаются у практически здоровых детей, без каких-либо проявлений заболевания [32,88]. По данным литературы; у 10-25% населения, не имеющего клинических признаков грибкового поражения, Candida spp непостоянно выявляются в полости рта, у 50-85% - в содержимом кишечника, в вагинальном отделяемом здоровых женщин до 17-21%. [43,111,144]. Причина столь высокой частоты транзиторного носительства - широкая распространённость Candida spp в окружающей среде; их природным резервуаром могут быть вода, почва, воздух, макроорганизмы. Грибы рода Candida могут находиться на поверхностях медицинского инструментария, на предметах домашнего обихода, на игрушках, посуде, в питательном креме для рук, на коже, слизистых оболочках открытых полостей человека, в испражнениях здоровых индивидуумов [62,71,79]. Дрожжеподобные грибы обнаруживают в мороженом и творожных сырках в 78,6% проб, в сметане — в 75%, в твороге — в 66,6%), в кефире - в 35,3%, простокваше - 28,6%, в молоке - 11,9-20% [64]. Candida spp также широко распространены среди животных и птиц. [32].
Род Candida включает около 180 видов, которые относят к дейтеромицетам в связи с полным отсутствием половой стадии развития. Из
них лишь немногие виды могут вызывать заболевания у человека. Наиболее патогенными видами Candida являются: С. albicans, С. tropicals, С. pseudotropicals, С. Krusei, С. parapsilosis, С. glabrata, С. dubliniensis, С. Lusitaniae [9,12,13,14,71,86]. Ведущая роль в возникновении кандидозов принадлежит Candida albicans (до 62% случаев), однако в последние годы отмечено увеличение частоты грибковых инфекций, вызванных С. tropicals, С. parapsilosis, С. Glabrata [79,100,127,128,134,147]. Грибы рода Candida резистентны к антибиотикам и менее, чем индигенная микрофлора, требовательны к условиям размножения.
Часто при контакте Candida spp и слизистых оболочек формируется транзиторное носительство. При нарушении анатомических, физиологических, морфологических, иммунологических механизмов защиты макроорганизма создаются условия для проявления грибами рода Candida патогенных свойств. Переходу транзиторного носительства дрожжеподобных грибков из полости кишечника в микотическое поражение препятствуют многочисленные механизмы антифунгальной резистентности макроорганизма [21,24,54,69].
Многочисленные экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что в развитии кандидоза играет роль совокупность многих факторов, связанных как со свойствами гриба-возбудителя, так и с состоянием макроорганизма. Следует учитывать, что весь род Candida относится к условно патогенным грибам, поэтому в патогенезе кандидозной инфекции решающее значение принадлежит не столько возбудителю, сколько состоянию микроорганизма. Тем не менее, патогенность грибов играет определенную роль в развитии заболевания. Установлено, что штаммы Candida albicans активируют патогенные свойства при наличии различных изменений гомеостаза. Все факторы, способствующие активизации вирулентности условно-патогенных грибов рода Candida, можно разделить на три группы:
факторы окружающей среды (экзогенные), способствующие проникновению грибов в организм;
эндогенные факторы, вызывающие снижение сопротивляемости микроорганизма;
вирулентные свойства грибов-возбудителей, обеспечивающие их патогенность.
Среди неблагоприятных факторов окружающей среды следует
выделить: температурные условия, способствующие потоотделению и
мацерации кожи; воздействие на кожу и слизистые оболочки
профессиональных вредностей (кислот, щелочей, цемента, растворителей);
повышенное содержание в воздухе спор грибов в условиях кондитерских
производств, гидролизных производств по синтезу белка; травмы кожи,
особенно на консервных производствах, где сырье обсеменено этими
грибами; нерациональный гигиенический режим.
Эндогенные факторы еще более многочисленны. Они включают:
Физиологические иммунодефицита (период новорожденности и
ранний детский период, сенильный иммунодефицит, беременность, стрессовые состояния);
врожденные иммунодефициты;
инфекция вирусом иммунодефицита человека в терминальной стадии (синдром приобретенного иммунодефицита);
онкологические заболевания, химиотерапия злокачественных опухолей;
аутоиммунные и аллергические заболевания;
трансплантация органов;
эндокринопатии (декомпенсированный сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, аутоиммунный полигландулярный синдром);
терапия антибактериальными средствами, иммуносупрессорами и
глюкокортикостероидами;
«истощающие» заболевания: алкоголизм, рак, обширные ожоги,
стрессы, цирроз печени, анемия и т.п.;
неадекватная контрацепция;
несбалансированное питание (как правило, дефицит в рационе белков, витаминов) [12,13,14,43,54,68,96,130,145].
К факторам патогенности у грибов рода Candida относятся секреция протеолитических ферментов и гемолизинов, дерматонекротическая активность и адгезивность (способность прикрепляться к клеткам эпителия). Основными факторами вирулентности Candida spp в настоящее время считаются способность дрожжеподобных грибов к пенетрации и заселению поверхности с образованием биопленок [30,62,89].
Патогенез кандидоза слизистых оболочек пищеварительного тракта характеризуется последовательным прохождением всех следующих этапов — адгезии, инвазии, кандидемии, висцеральных поражений. На первом этапе микромицеты адгезируются к эпителиоцитам какого-либо участка слизистой оболочки посредством пяти различных механизмов: адгезии к кишечному эпителию, адгезии к слизи, коадгезии к адгезированным грибам, коадгезии к адгезированным бактериям, встраивание в структуры слизистого геля, лежащие выше эпителия [Kennedy M.J., et al, 1987]. В дальнейшем, дефекты в системе резистентности позволяют грибкам, трансформируясь в псевдомицелий, внедряться в слизистую оболочку и подлежащие ткани. Цитопения позволяет инвазирующимся грибам достигать стенки сосуда, затем происходит транслокация возбудителя в мезентеральные лимфатические узлы, а затем по системе портальной вены - в системный кровоток и внутренние органы [89]. Транслокация происходит вследствие нарушения кишечной барьерной функции, избыточного роста оппортунистической микробиоты кишечника, нарушения защитных механизмов макроорганизма [124]. Массивная транслокация грибов из кишечника в условиях нарушенного интестинального кровотока приводит к развитию кандидемии. В отсутствие адекватной терапии кандидемия
приводит к образованию очагов инвазивного кандидоза в висцеральных органах легких, эндокарде, печени, центральной нервной системе [86].
Инфекцию Candida spp в большинстве случаев считают эндогенной, берущей начало в полости рта или желудочно-кишечном тракте. Основным источником системной инфекции является пищеварительный тракт [89]. Эндогенное происхождение кандидоза связано с активированием дрожжевых грибов, уже присутствующих в микробных ассоциациях до того здоровых носителей [24].
2. Роль антибактериальных препаратов широкого спектра действия в возникновении кандидоза у детей
У детей одной из главных причин роста грибов рода Candida можно считать частое и неконтролируемое применение антибиотиков широкого спектра, назначение их с профилактической целью [6,68,90].
Различные антибиотики по-разному влияют на рост Candida у пациентов. Ещё в начале 50-х годов XX века в своих исследованиях Блинов Н.П. доказал не только ингибирующее влияние антибиотиков на бактерии -антагонисты Candida, но и прямое стимулирующее действие их на Candida spp [30,31]. При изучении микрофлоры тонкой и толстой кишки у экспериментальных животных А.И. Мартынов (1982) вводил различные антибиотики, создавая модель дисбиоза кишечника. При введении различных доз канамицин-моносульфата и натрий-ампиокса перорально отмечали увеличение числа условно патогенных микроорганизмов в толстой кишке (протей, стрептококк, стафилококк) и обсеменение ими тонкой кишки, где в норме энтеробактерии отсутствуют. Из тонкой кишки полностью исчезали лактобактерии и бифидобактерии. У животных даже через 9 дней восстановление нормального биоценоза не происходило.
При исследовании действия антибактериальной терапии на микрофлору кишечника человека было установлено, что большинство цефалоспоринов способствует росту численности энтерококков и C.difficile. Пероральный приём цефподоксима, цефпрозила и цефтибутена приводит к
увеличению популяции Enterobacteriacaea в кишечнике, тогда как цефаклор и цефрадин практически не оказывают влияния на кишечную микрофлору. В то же время, применение цефиксима ведёт к значительному снижению анаэробных микроорганизмов. Современные пенициллины, в целом, не способствуют размножению грибов и С.difficile. Ампициллин существенно подавляет рост как аэробной, так и анаэробной микрофлоры, тогда как амоксициллин способствует некоторому росту популяции представителей Enterobacteriacaea, при этом в минимальной степени подавляя нормальную микробиоту. Комбинированный препарат амоксициллин/клавуланат влияет на микробиоценоз кишечника сходным образом. Фторхинолоны в значительной степени угнетают рост микробов рода Enterobacteriacaea и, в меньшей степени — энтерококков и анаэробных микроорганизмов, не способствуя при этом росту грибов и С.difficile [105]. Назначение кларитромицина в дозе 500 мг/сут в течение 7 дней здоровым добровольцам приводило к существенному изменению состава микрофлоры кишечника: значительному уменьшению количества Е.соїі, в то время как число энтерококков, бактерий рода Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella и Pseudomonas возросло существенно. Из анаэробов уменьшилось число бифидобактерий, лактобацилл и клостридий, а количество грибов возросло. [43,106].
При назначении линдомицина, линкомицина, ампициллина, пенициллина, цефалоспоринов, тетрациклина, эритромицина может развиваться диарея, вызванная дисбиозом кишечника (ААД — антибиотик-ассоциированная диарея). Частота такой диареи колеблется в пределах 5-25%. Причиной ее является снижение количества микробов, чувствительных к антибиотику, и появление резистентных штаммов, отсутствующих в норме. Наиболее известным представителем таких микроорганизмов является патогенный штамм Clostridium difficile (CI. difficile), но причиной диареи, ассоциированной с антибиотиками, могут быть и другие микробы, в частности, дрожжевые грибы, способные усиливать секрецию ионов и воды,
повреждать стенку кишки. При этом способ введения антибиотика не имеет большого значения - при приеме внутрь происходит воздействие антибиотика на слизистую оболочку тонкой кишки; при парентеральном введении антибиотики воздействуют на биоценоз кишечника, выделяясь со слюной, желчью, секретами тонкого и толстого кишечника. В меньшей степени способствует развитию антибиотикоассоциированной диареи применение фторхинолоновых антибиотиков (ципрофлоксацина, норфлоксацина, спарфлоксацина) [66,122]. Естественно, чем дольше курс антибиотикотерапии, тем большие изменения регистрируются в биотопах кишечника.
Современные антибиотические средства, такие, как цефалоспорины (в особенности - цефтриаксон), приводят к обильному росту Candida spp, тогда как аминогликозидные антибиотики или имипенем (карбапенем, тиенам) влияют на размножение грибов в меньшей степени [118,139,140]. Вследствие нарушения целостности эпителия стенки кишечника антибиотики тетрациклинового ряда, обладающие особой органотропностью к ЖКТ и оказывающие определённое токсическое действие на эпителий и ретикулоэндотелиальную строму слизистой оболочки кишечника, также способствуют возникновению кандидоза. [41]. Как показали исследования Степановой Ж.Л. (1999), осложнение кандидаинфекцией у детей с соматическими заболеваниями наблюдается чаще на фоне лечения антибактериальными препаратами пенициллинового ряда (ампициллина и карбенициллина), в единичных случаях - при использовании препаратов нового поколения (цефазолина, цефамезина, цефоперазона, азитромицина, нетромицина) [74].
Кандидоз нередко развивается у больных различными инфекционными заболеваниями. Так, Бухариным О.В. с соавт. было установлено, что грибы рода кандида у больных с кишечными инфекциями выделялись в 2 раза чаще, чем у соматических пациентов [15].
Во многих работах представлено мнение, что весьма важная роль в ограничении роста популяции Candida принадлежит нормальной микрофлоре, которая играет более существенную роль в защите слизистых оболочек, чем интактная иммунная система [7,42,90,116,118].
В ограничении роста популяции Candida важная роль принадлежит бактериям - кишечным симбионтам. Бифидобактерии, лактобактерии и Streptococcus fecalis являются активными антагонистами грибов. В опытах in vitro показано, что Lactobacillus spp. угнетают адгезию Candida spp. на 67%. При этом бактерии способны сами выделять антифунгальные вещества. При уменьшении количества бактерий на поверхности эпителиоцитов усиливаются адгезивные свойства грибов кандида и стимулируется развитие кандидозного процесса. В монографии «Кандидозы» в 1958 году Кашкин П.Н. писал, что повреждение нормальной микробиоты человека и дисбактериоз являются первоочередными в целом комплексе предрасполагающих моментов для развития дрожжеподобных грибов и возникновения кандидоза. 3. Клиника и диагностика проявлений кандидоза у больных острыми
кишечными инфекциями
Сведения о клинической картине кандидозных поражений толстой кишки в литературе немногочисленны и неточны, так как кандидоз чаще наслаивается на какое-либо заболевание.
Принципиально важно различать два варианта поражения слизистых оболочек - с инвазией Candida spp и без неё. Инвазивный кандидоз слизистых оболочек характеризуется развитием фибринозного воспаления слизистых (в типичных случаях т.н. «молочницей»), а при морфологических исследованиях мазков и биоптатов обнаруживают псевдомицелий и почкующиеся дрожжевые клетки. Неинвазивный кандидоз реализуется без трансформации гриба в нитчатую форму за счет пролиферации его в просвете полого резорбирующего органа - кишечника. Механизмы инвазивной и неинвазивной форм кандидоза легли в основу классификации
кандидоза кишечника, предложенной М.А.Шевяковым (2000). Для практических целей, как считает М.А.Шевяков, необходимо выделять три формы поражения. Первая - инвазивный диффузный кандидоз кишечника, вторая - фокальный (вторичный при язве двенадцатиперстной кишки, при неспецифическом язвенном колите), третья - неинвазивный кандидоз [88]. Последний в литературе также определяют как «дисбактериоз с повышенной пролиферацией Candida» [60], постинфекционный грибковый дисбактериоз [36], кандида-ассоциированный синдром [101], просветочный прединвазивный кандидоз [81], кандидозный энтерит [93].
Инвазивный кандидоз кишечника встречается редко, практически только у пациентов с нейтро- и лимфопенией; у иммунокомпетентных людей он маловероятен. Клиническая картина инвазивного кандидоза характеризуется тяжёлым состоянием, абдоминальным болевым синдромом, диареей, лихорадкой. При эндоскопическом исследовании выявляется псевдомембранозные, эрозивно-язвенные поражения слизистой, сопровождающиеся диарейным, геморрагическим и интоксикационным синдромами [30,32,93].
Кандидозом может осложниться течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или язвенного. При этом инвазия псевдомицелия грибов рода Candida происходит исключительно в участках кишечника, деэпителизированных вследствие основного заболевания. Такие формы поражения называют фокальными [88].
Очень часто кандидоз желудочно-кишечного тракта носит неинвазивный характер. Присутствие грибов рода Candida в просвете кишечника для организма не остаётся незамеченным и вызывает ряд характерных клинических проявлений. При лёгких формах температура тела нормальная, картина крови не изменена, при ректоскопии чаще обнаруживаются катаральные изменения. При среднетяжёлых формах -температура тела субфебрильная, пациенты жалуются на слабость, головную боль, боли в области сигмовидной кишки, вздутие и чувство
тяжести в животе. Стул частый, до 6-10 раз в сутки, обильный, со слизью. При ректоскопии не выявляются специфические визуальные признаки. Чаще наблюдается картина катарально-геморрагического проктосигмоидита. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ [36,66,101]. Имеется тенденция к обострению аллергических заболеваний при удовлетворительном состоянии пациента [60,89].
Таким образом, важнейшей особенностью кандидоза кишечника является его клинический полиморфизм, отсутствие патогномоничных симптомов, что затрудняет своевременную симптоматику.
Вопрос о диагностике кандидоза кишечника исключительно важен. Как было отмечено выше, кандидоз кишечника не имеет патогномоничных клинических симптомов; это затрудняет его диагностику [1,6,24,32,36,42,54,56,62,72,84,104,141]. В то же время диагноз не может основываться исключительно на данных лабораторного обследования, т.к. грибы рода Candida могут обнаруживаться на слизистых оболочках у здоровых лиц [19,35,36,38,81]. Неспецифических неинвазивных методик диагностики кандидоза кишечника в настоящее время не существуют, поэтому в диагностике ведущую роль занимают специальные микологические лабораторные исследования.
Лабораторная диагностика кандидоза кишечника основана на культуральном микологическом исследовании кала (среда Сабуро). Микробиологическое исследование посевов фекалий на среду Сабуро позволяет дать количественную оценку колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 г кала, а также идентифицировать род гриба. Как было сказано выше, грибы рода кандида выявляются на слизистых оболочках 50-85% здоровых лиц. И Candida-комменсалы, и Candida-патогены на среде Сабуро образуют одинаковые молочно-белые колонии. Метод позволяет определять только полостную микрофлору, в которой грибы присутствуют в норме, т.е. не может свидетельствовать или подтверждать диагноз кандидоза кишечника.
Неспособность дифференцировать инвазивный кандидозный процесс от кандидоносительства является главным недостатком метода [88].
В распознавании кандидоза слизистых оболочек необходимо проводить различие между физиологическим кандидоносительством и инфекционным процессом, вызванным грибами рода Candida. Для диагностики кандидоза очень информативно обнаружение кандида в стерильных жидкостях (спинномозговой, лаважной, перитонеальной и др.) или обнаружение грибов в тканях (нередко по типу гранулём с некрозом) [66].
По данным литературы, диагностическая значимость содержания Candida в 1г фекалий трактуется по-разному — одни авторы критерием нормы считают отсутствие грибов в испражнениях [54,85], другие допускают содержание грибов в 1г кала до 1000 КОЕ/г [92]. Увеличение количества популяции грибов в просвете кишечника свидетельствует всего лишь о наличии физиологической колонизации, что клинически соответствует транзиторному носительству. На основании количественной оценки высевов можно предположить существование дисбактериоза кишечника, но не кандидоза. В качестве основных диагностических критериев неинвазивного кандидоза кишечника Шевяков М.А. предлагает следующие критерии - рост свыше 1000 КОЕ/г Candida spp при посеве кишечного содержимого, взятого в стерильных условиях, в сочетании с явлениями кишечной диспепсии и положительной клинико-лабораторной динамикой при лечении антимикотическими препаратами. В качестве дополнительных критериев автор предлагает учитывать факторы риска кандидоза, дисбиоз кишечника, ассоциация Candida spp с условно-патогенной бактериальной и/или протозойной микробиотой, а также клинико-лабораторные признаки аллергии к кандидам и эндоскопические признаки колита [92]. Сергеев А.Ю. в качестве диагностических критериев кандидозной диареи предлагает следующие: факторы риска (к которым относятся применение антибактериальных препаратов, особенно их
комбинации из 2 и более препаратов); группы риска (к ним относят детей моложе 12 мес); питание энтеральное или через нозогастральный зонд; клинические данные - исключение клинико-лабораторных признаков диареи другой известной этиологии; а также улучшение после превентивного лечения нистатином. При количественном исследовании Candida spp автор предлагает считать диагностическим выделение 104-105 КОЕ/мл, при этом учитывать тип и количество остальных выделенных микробов [71].
Эндоскопические исследования с цитологическим изучением малоинформативны - чаще всего патологических изменений не выявляют.
С помощью серологических методов (например, ИФА с Candida, РА, РСК, РПГА, иммуноэлектрофорез) не удается достичь высоких чувствительности и специфичности, их стоит проводить в тех случаях, когда роль Candida в этиологии поражений желудочно-кишечного тракта представляется сомнительной. Эти методы недоступны вне специализированных клиник.
Морфологические методы (гистологический, цитологический), имеют целью поиск псевдомицелия Candida spp — активной тканевой формы гриба, наличие которого характеризует инвазивность процесса; к тому же они имеют ограничения по чувствительности. Гистологический метод является трудоёмким и дорогостоящим.
Из вышеизложенного следует, что в настоящее время нет надёжного диагностического метода кандидоза кишечника. Кандидоз кишечника не имеет чётких и общепризнанных диагностических критериев. Для постановки диагноза необходимо использовать комплексное клинико-эпидемиологическое обследование пациента, включающее выявление предрасполагающих факторов, объективных клинических признаков кандидоза, обнаружение Candida spp в серии биосубстратов слизистой кишечника. Лишь комплексная оценка результатов лабораторной диагностики с учётом клинико-эпидемиологических факторов позволяет склониться в пользу диагноза «кандидоз кишечника».
4. Методы терапии больных кандидозом. Эффективность и перспектива использования препаратов
Выбор адекватной этиопатогентической терапии кандидоза кишечника представляется трудной задачей в связи с тем, что назначение антимикотиков не всегда оправдано; рассмотрим данную проблему более подробно.
Коррекция неинвазивного кандидоза кишечника осуществляется по
следующим направлениям - это лечение или компенсация основного
заболевания; коррекция или устранение факторов риска, применение
антифунгальных препаратов, иммунокоррегирующая терапия
[18,34,41,53,73,82, 92, 99,121]. Важнейшее место в коррекции кандидоза желудочно-кишечного тракта, несомненно, занимает диетотерапия [112]. Пища пациентов, больных кандидозом, должна соответствовать возрасту пациента, быть полноценной по составу и содержать достаточное количество белка, растительных жиров, зелени. Таким больным рекомендуют ограничивать количество углеводов (сдобы, сахара), а также продуктов, способствующих газообразованию - винограда, капусты, газированных напитков [89,115].
Коррекция дисбактериоза кишечника преследует следующие цели -селективная деконтаминация, селективная стимуляция (направлена на активацию процессов роста и размножения облигатной флоры) и заселение кишечника нормобиотой с помощью пробиотиков [1,84].
Преимущественным видом дисбактериоза кишечника при кандидозе кишечника является недостаточность лактобацилл [92], бифидобактерий [13]. Учитывая этот факт, особое место в комплексной терапии кандидоза кишечника занимает своевременная и эффективная коррекция дисбиотических нарушений. Для этого традиционно используют пробиотические и пребиотические препараты. Пребиотики - это неусваиваемые пищевые ингредиенты, оказывающие избирательное влияние на рост и/или активность ограниченного числа бактерий в кишечнике.
Пробиотики представляют собой живые микроорганизмы, в состав которых входит или анаэробная (бифидобактерии, энтерококки), или аэробная флора (лактобактерии), или их комбинация [48,109,135]. При попадании в желудочно-кишечный тракт человека в достаточном количестве сохраняют свою активность, жизнеспособность и оказывают положительное влияние на его здоровье. В качестве пробиотиков используются различные виды бифидобактерии (Bifidobacterium longum, В.breve, В. infantis, В. bifidum, В. adolescentis, В. animalis), лактобактерии (Lactobacillus rhamnosus, L. acidophilus, L. casei, L. bulgaricus, L. gasseri) и другие микроорганизмы (Lactococcus cremoris, L. lactis, Streptococcus thermophilus, Enterococcus faecium, Saccharomyces boulardi). Они обладают антагонистической активностью в отношении патогенной и условно-патогенной микрофлоры. Как показали исследования последних лет, клиническая эффективность пробиотиков основана также на иммуномодулирующих функциях и участии в обмене веществ [48]. При дисбактериозе толстой кишки в большинстве случаев предпочтение отдается комбинированным препаратам (ацилакт, аципол, линекс, бифиформ, бифилиз).
В настоящее время достаточно широко используются пробиотические продукты [ПО], однако в доступной литературе мы не нашли публикаций об их применении при кандидозном дисбактериозе кишечника. Основой для создания пробиотических продуктов являются традиционные кисломолочные продукты, обогащенные штаммами пробиотических микроорганизмов [8,39,44,48,107]. В настоящее время разработан широкий ассортимент современных кисломолочных продуктов-пробиотиков, предназначенных для профилактического и лечебного питания детей любого возраста [48]. Для детей первого года жизни созданы адаптированные кисломолочные смеси на основе пищевых компонентов, максимально приближенных к составу женского молока [31, 81]. Для детей более старшего возраста используются неадаптированные кисломолочные продукты, вырабатываемые с использованием
кефирных грибков, ацидофильной палочки, молочнокислого стрептококка и др. [39,125].
При кандидозе кишечника некоторые авторы предлагают использовать и фитотерапию - сборы трав, обладающие фунгицидной активностью (мята перечная, фенхель, орех грецкий, ромашка аптечная, смородина чёрная, хмель, шалфей, эвкалипт) [66]. Также применяют растения, обладающие антибактериальной активностью: аир болотный, анис обыкновенный, вероника лекарственная, ежевика сизая, кровохлебка лекарственная, мать-и-мачеха, зверобой продырявленный и т.д. В качестве иммунокоррегирующих средств при кандидозе кишечника назначают препараты растительного происхождения (женьшеня, лимонника, эхинацеи, элеутерококка), а также поливитаминные комплексы, содержащие цинк [80,89].
Коррекция и устранение факторов риска. В случае неинвазивного
кандидоза, когда основное заболевание требует этиотропной терапии,
необходимо продолжать лечение антибиотиками в прежнем объёме под
прикрытием антимикотиков [36]. В случае инвазивного кандидоза мнение
авторов противоречиво. Сергеев А.Ю. в своей монографии отмечает, что
отмена антибактериальных препаратов, скорее всего, не способствует
разрешению симптомов неинвазивного кандидоза. Он предлагает
селективную деконтаминацию кандид проводить совместно с неабсорбируемыми антибактериальными и противопротозойными средствами для устранения возможных причин диареи [71].
Антимикотическая (этиотропная) терапия. Этиотропная терапия любого инфекционного заболевания ставит своей целью деконтаминацию возбудителя. Однако особенностью кандидоза является то, что грибы рода кандида являются компонентом микробиоты. Это является препятствием для их полной эрадикации из макроорганизма. Учитывая вышесказанное, средства лечения и варианты их применения назначают, исходя из форм кандидоза и тяжести течения инфекции [45,92]. Метаанализ литературы показал, что в большинстве случаев при обнаружении роста грибов рода
Candida не требует назначения антимикотических препаратов [36,45,71,80,89,90,91,92,93,94,119].
Для лечения неинвазивного кандидоза кишечника наиболее предпочтительно назначение невсасывающихся противогрибковых препаратов, поскольку их длительный и повторный прием существенно не влияет на фармакодинамику других препаратов. К практически неадсорбирующимся антимикотическим средствам относятся пероральные полиеновые антимикотики нистатин, натамицин (пимафуцин).
Нистатин при введении внутрь практически не всасывается и выводится с кишечным содержимым. Большинство авторов отмечают его удовлетворительную переносимость пациентами, а также отсутствие побочных реакций даже при применений больших доз препарата [36]. Противопоказанием для назначения нистатина является только повышенная чувствительность к препарату [50,57].
Пимафуцин - противогрибковый полиеновый антибиотик широкого спектра с фунгицидным действием. Пимафуцин связывает стеролы клеточных мембран, нарушая их целостность и функции, что приводит к гибели микроорганизмов. К натамицину чувствительно большинство патогенных дрожжевых и дрожжеподобных грибов, в наибольшей степени -Candida albicans. Пимафуцин обладает более высокой эффективностью по сравнению с нистатином. Случаев резистентности к натамицину в клинической практике не встречалось; при многократном применении этого препарата минимальная подавляющая концентрация его в отношении C.albicans не меняется. Препарат низко токсичен и хорошо переносится пациентами, что позволяет использовать его у разных категорий пациентов, включая новорождённых детей, а также в периоды беременности и лактации. Иногда при применении таблеток пимафуцина в первые дни лечения возможны диспепсические явления - тошнота и диарея, которые не требуют отмены препарата и самостоятельно разрешаются в ходе лечения. Единственным противопоказанием к назначению пимафуцина является
повышенная чувствительность к компонентам препарата. Существуют различные лекарственные формы препарата (таблетки, капли, крем для наружного применения, суппозитории), обуславливающие удобство применения и приверженность пациентов назначенному режиму [11,50,96,111].
Такие препараты, как амфотерицин В, итраконазол, кетоконазол, флуконазол, обладают системным действием, могут применяться местно, перорально и внутривенно. Назначение их при неинвазивном кандидозе кишечника не требуется в связи с тем, что при назначении внутрь эти препараты практически полностью адсорбируются из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и не достигают уровня подвздошной кишки, где сосредоточена основная популяция грибов. Кроме того, применение системных противогрибковых препаратов нередко сопровождается побочными явлениями, в частности, развитием токсического гепатита.
Каспофунгин (Кансидас) - первый препарат из новой группы противогрибковых средств - эхинокандинов, механизм действия которых связан с блокадой синтеза бета-1,3-0-глюкана, являющегося составным компонентом клеточной стенки грибов. В России каспофунгин зарегистрирован для применения у пациентов старше 18 лет при системном кандидозе, включая кандидемию (в том числе, на фоне нейтропении), эзофагеальном кандидозе, орофарингеальном кандидозе у пациентов, резистентных к другим видам терапии или при её непереносимости. В США Кансидас разрешён к применению у детей в возрасте от 3 месяцев до 16 лет.
Основным критерием эффективности терапии является, прежде всего, исчезновение основных проявлений болезни, нормализация количества грибов по данным микологического исследования (при возможности адекватного проведения посева кишечного содержимого). Для достижения эффекта нередко приходится прибегать к повторным курсам лечения [43].
Таким образом, выбор адекватной терапии кандидоза кишечника является трудной задачей. Назначение системных антимикотических
препаратов показано не всегда. Открытым на сегодняшний день остаётся вопрос о необходимости назначения антимикотиков кандидоносителям. В доступной литературе мы не обнаружили публикации, в которых показана этиологическая роль грибов рода Candida у детей, больных острыми кишечными инфекциями. На сегодняшний день открытыми остаются вопросы терапии кандидоза желудочно-кишечного тракта при острых кишечных инфекциях. Необходимость коррекции проявлений кандидоза у больных острыми кишечными инфекциями требует определения клинического значения грибковых инфекций при ОКИ, поиска инновационных подходов к лечению.
Методы клинического наблюдения
Преморбидный фон был отягощен у 76 (93,8%) детей. Обращает на себя внимание высокий уровень аллергической патологии у детей (33,3%). Сопутствующие заболевания на фоне ПО и ОКИ кандидозной этиологии имели 34 (42%) пациента, в том числе ОРВИ - 24 (29,6%) пациента, анемию -10 (12,3%) пациентов.
Клиническое наблюдение за всеми пациентами проводили в остром периоде заболевания с момента поступления в стационар до выписки. Обследование больных осуществляли на 1-3 сутки с момента поступления в стационар. Детально изучалось начало и течение настоящего заболевания. Параметрами клинико-физиологического сравнения служили следующие средние показатели: длительность интоксикации; сроки нормализации температуры тела; динамика кишечной дисфункции; время исчезновения рвоты и диареи; сроки восстановления аппетита; наличие и динамику болей в животе, метеоризма, спазма кишечника, урчания по его ходу и других проявлений острой кишечной инфекции.
В ходе наблюдения за ребёнком ежедневно оценивался общесоматический статус, состояние кожных покровов, а также психоэмоциональное состояние (сон, активность, жизнерадостность, реакция на осмотр врачом и др.), аппетит.
Для сравнительного анализа клинической картины ПО кандидозной этиологии, было проведено наблюдение за 58 детьми в возрасте от 6 мес. до 12 лет, госпитализированных в стационар с диагнозом пищевое отравление. Все больные были разделены на группы — у 19 детей был выставлен диагноз ПО кандидозной этиологии (основная группа); в группы сравнения были включены больные ПО стафилококковой этиологии (19 детей) и ПО неуточнённой этиологии (20 детей).
Для анализа клинической картины ОКИ кандидозной этиологии были детально проанализированы 147 архивных историй болезнис ОКИ другой этиологии. Из них у 31 обследованных детей была выявлена дизентерия Флекснера, у 29 - дизентерия Зонне, у 32 - сальмонеллёз, у 25 — иерсиниоз, у 30 - ротавирусная инфекция. В основную группу вошло 62 ребёнка, больных ОКИ кандидозной этиологии.
Все больные получали традиционную стартовую терапию, которая включала в себя промывание желудка по показаниям, пероральную регидратацию, симптоматическую терапию (жаропонижающие и т.д.); а также энтеросорбенты (смекта, неосмектин), по показаниям - антибиотики и ферментные препараты (мезим-форте, креон). Схемы лечения ОКИ кандидозной этиологии включали назначение этиотропной терапии (антимикотический препарат пимафуцин), пробиотиков (аципол). 651 ребёнок, реконвалесцент ОКИ, был обследован на выявление дисбактериоза толстой кишки. У 132 детей был выявлен кандидозный дисбактериоз кишечника (20%). С целью изучения влияния различных кисломолочных продуктов, обогащенных и не обогащенных пробиотическими штаммами, на течение кандидозного дисбактериоза толстой кишки нами было проведено наблюдение за 132 детьми - реконвалесцентами ОКИ с кандидозным дисбактериозом. Критериями диагностики кандидозного дисбактериоза кишечника мы считали рост грибов рода Candida свыше 105 КОЕ/г кала при обследовании в первый заболевания с последующим нарастанием или сохранением массивности выделения Candida в периоде реконвалесценции. В зависимости от проводимой диетотерапии кандидозного дисбактериоза кишечника все больные были разделены на следующие группы: — 55 детей 6-12 месяцев, находящихся на искусственном вскармливании, в диетотерапию которых использовали: НАН 2 Кисломолочный не менее 21 дня - 29 детей (основная группа); адаптированные молочные смеси, не содержащие пробиотики - 26 детей (группа сравнения). — 77 детей в возрасте 3-10 лет, в диетотерапию которых включали: пробиотический продукт питания «Актимель» на основе йогуртной закваски (Streptococcus thermophilus Lactobacillus bulgaricus, не менее 1x107 КОЕ /г) с Lactobacillus casei DN -114001(Lactobacterium casei Defensis) lxlО8 KOE/r - не менее 14 дней (29 детей); традиционный кисломолочный продукт (кефир) не менее 14 дней (28 детей); кисломолочный продукт йогурт Растишка на основе йогуртной закваски (Streptococcus thermophilus и Lactobacillus bulgaricus, не менее 1x107 КОЕ /г), не содержащий штамм пробиотических микроорганизмов - не менее 14 дней (20 детей). Все основные и группы сравнения были сопоставимы по возрасту и преморбидному фону, тяжести и этиологии болезни, срокам начала терапии, клиническим проявлениям начального периода. На каждого пациента заполнялась специально разработанная нами карта учёта, в которой ежедневно отмечались данные о течении заболевания, клинико-лабораторных обследованиях, а таюке фиксировались данные анамнеза — доношенность, характер вскармливания, возраст перехода на искусственное вскармливание, перенесённые ранее заболевания, использование лекарственных средств (прежде всего, антибактериальных).
Клинические особенности острых кишечных инфекций кандидозной этиологии у детей
Под нашим наблюдением находилось 62 пациента в возрасте от 4 месяцев до 8 лет с диагнозом ОКИ кандидозной этиологии. Мальчики и девочки в рассматриваемой группе были представлены пропорционально (56,7% и 43,3%). Большинство пациентов (83,3%) поступали в стационар в первый день от начала заболевания в состоянии средней тяжести с умеренными симптомами интоксикации. Все дети получали традиционную базисную терапию (пероральную регидратацию, энтеросорбенты (смекта, неосмектин)), симптоматическую терапию (жаропонижающие и т.д.), по показаниям - пробиотики (аципол), ферментные препараты (панкреатин), антибактериальные препараты (амикацин, неграм, невиграмон). Критериями постановки диагноза ОКИ кандидозной этиологии были следующие: рост грибов рода Candida свыше 10э КОЕ/г в кале при обследовании в первый день поступления в стационар с последующим снижением его количественного содержания в том же материале или его исчезновение при повторном исследовании, а также отрицательные результаты лабораторного обследования на патогенные микроорганизмы (в том числе, вирусы).
Для выявления особенностей клинического течения ОКИ кандидозной этиологии нами был проведён анализ и сопоставление клинической картины кандидоза кишечника с клиникой ОКИ шигеллёзной (Флекснера, п=31; Зонне, п=29), сальмонеллёзной (п=32), иерсиниозной (п=25), ротавирусной (п=30) этиологии.
Сравниваемые группы были вполне сопоставимы по основным показателям (таблицы 14 и 15). Начало инфекции зафиксировано как острое у 83,3% и подострое у 16,7% детей, больных ОКИ кандидозной этиологии, в отличие от сальмонеллеза, для которого достоверно чаще характерно постепенное развитие заболевания (р=0.002, критерий х ). У 46,7% детей заболевание начиналось с одновременного появления рвоты и жидкого стула. У 40% пациентов первым симптомом кишечной инфекции была рвота, а у 13,3% -диарея. При этом у 80% больных начало заболевания сопровождалось подъемом температуры.
У больных кандидозной ОКИ диарея как моносимптом возникала достоверно реже, чем при других ОКИ; а рвота - достоверо чаще, чем при дизентерии Флекснера, дизентерии Зонне, сальмонеллёзе (р 0.05, критерий х2).
Сравнительная характеристика диареи при ОКИ кандидозной этиологии и ОКИ другой этиологии у детей представлена в таблице 17.
У больных ОКИ кандидозной этиологии кашицеобразный стул регистрировали достоверно чаще, чем при дизентерии Флекснера и дизентерии Зонне (р=0.045, критерий х ). По сравнению с сальмонеллёзами, дизентерией Флекснера, дизентерией Зонне, иерсиниозами, достоверно чаще выявляли жидкий каловый стул без патологических примесей (р=0.0001, р=0.0001, р=0.0001, р=0.016, критерий х2). Водянистую диарею при ОКИ кандидозной этиологии регистрировали реже по сравнению с другими ОКИ, за исключением дизентерии Зонне (р=0.0001, р=0.025, р=0.051, р=0.0001, р=0.0001, критерий х ). У 92,9% больных ОКИ кандидозной этиологии кратность стула не превышала 9 раз в сутки, в отличие от сальмонеллёза, дизентерии Флекснера, дизентерии Зонне (р=0.0001, критерий х2). Длительность диареи при ОКИ кандидозной этиологии не превышала 7 дней, в то время как при сальмонеллёзе и дизентерии Флекснера нормализация стула происходила в более поздние сроки (р=0.0001, критерий х ).
Гемоколит при ОКИ кандидозной этиологии регистрировали у 6.5% больных, что достоверно реже, чем при сальмонеллёзе, дизентерии Флекснера, дизентерии Зонне (р=0.000, критерий х2).
Боли в животе отмечались лишь у 6,5% детей, больных ОКИ кандидозной этиологии, что достоверно реже, чем при ОКИ другой этиологии У 96.2% детей рвота появлялась на первые сутки заболевания, что достоверно не отличалось от других ОКИ. Многократную рвоту у больных кандидозной ОКИ не регистрировали. Длительность рвоты при кандидозной ОКИ в большинстве случаев (90.6%) не превышала 1-2 дней, что достоверно отличается лишь от сальмонеллёза (р=0.016, критерий х ).
Сравнительная характеристика температурной реакции при ОКИ кандидозной этиологии и ОКИ другой этиологии у детей представлена в таблице 19. В ходе работы был проведён анализ результатов терапии у 41 больного ПО и ОКИ кандидознои этиологии, протекающей с преимущественным поражением верхних отделов ЖКТ (гастрит, гастроэнтерит). Большинство пациентов (90,2%) поступали в стационар в первый день от начала заболевания в состоянии средней тяжести с умеренными или выраженными симптомами интоксикации, эксикоза 1-2 степени и/или диарейного синдрома. При поступлении в стационар всем больным назначали стартовую терапию, которая включала промывание желудка (по показаниям); пероральную регидратацию, а при наличии показаний дети получали инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами.
В зависимости от проводимой терапии все больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 20 детей в возрасте от 4 месяцев до 6 лет (11 мальчиков, 9 девочек), которые получали стартовую терапию и сорбенты (смекта, неосмектин — по 3 г в сутки детям до года, по 6 г в сутки детям от 1 до 2 лет, по 9-12 г в день детям старше 2 лет в виде водной взвеси). Во вторую группу вошёл 21 ребёнок в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. Больные получали, помимо стартовой терапии, поликомпонентный пробиотический препарат аципол в таблетированной форме по 5 доз 2-3 раза в сутки за 30 минут до приёма пищи. Мальчиков в данной группе было 12, девочек - 9.
Сравниваемые группы были вполне сопоставимы по основным показателям - возрасту, срокам госпитализации, тяжести заболевания (таблица 20).
Применение этиотропнои терапии в лечении острых кишечных инфекций кандидозной этиологии у детей
В ходе работы был проведён анализ результатов терапии 40 детей, больных ОКИ кандидозной этиологии с поражением нижних отделов ЖКТ. 77,5% пациентов поступали в стационар в первые три дня от начала заболевания в состоянии средней тяжести с умеренными или выраженными симптомами инфекционного токсикоза или диарейного синдрома. При поступлении в стационар всем детям, по показаниям, промывали желудок; в качестве стартовой терапии проводилась пероральная регидратация, а при тяжёлой форме заболевания, по показаниям, дети получали инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами. Назначались сорбенты (смекта, неосмектин — по 3 г в сутки детям до года, по 6 г в сутки детям от 1 до 2 лет, по 9-12 г в день детям старше 2 лет в виде водного раствора).
В зависимости от проводимой в стационаре терапии все больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошло 19 детей, которые, помимо стартовой терапии ОКИ (сорбенты, по показаниям ферментные препараты, прокинетики), получали в стационаре антибиотики (амикацин — перорально в суточной дозе 20 мг/кг в 3-4 приема; неграм, невиграмон - перорально в суточной дозе 60 мг/кг в 3-4 приема курсом 5-7 дней) и антимикотический препарат пимафуцин (в таблетированной форме, по 100 мг 2 раза в сутки). Возраст детей группы был от 11 месяцев до 6 лет; мальчиков было 52,6%, девочек - 47,4%. Пимафуцин был включён в схему лечения детей данной группы в качестве этиотропного антифунгального препарата - у 100% детей выявлена «молочница» на слизистой оболочке полости рта, а в анамнезе было указание на приём антибактериальных препаратов в течение 2 месяцев, предшествующих госпитализации. Во вторую группу вошёл 21 ребёнок (11 мальчиков и 10 девочек) в возрасте от 7 месяцев до 5 лет, которым, кроме стартовой терапии, назначались антибактериальные препараты (амикацин, неграм, невиграмон).
Сравниваемые группы были вполне сопоставимы по возрасту, срокам госпитализации, тяжести заболевания (таблица 25).
Преморбидный фон был отягощен у 38 (95%) детей, в том числе: атопический дерматит выявляли у 17 (42,5%) детей, анемию — у 7 (17,5%) детей, перинатальное поражение ЦНС — у 5 (12,5%) детей, перенесённые ранее заболевания - у 38 (95%) детей. Сопутствующие заболевания имели 18 (45%) детей; в том числе ОРВИ - 14 (35%) детей, анемию - 4 (10%) детей.
В первой группе по типу гастроэнтероколита болезнь протекала у 84,2% детей, в форме энтероколита - у 15,8% детей. Заболевание начиналось остро с повышения температуры тела у 95,2% детей, появления повторной рвоты (у 31,6% детей) или сочетанного появления жидкого стула и повторной рвоты (47,4%). Во 2 группе по типу гастроэнтероколита заболевание протекало у 81% детей, энтероколита - у 19% детей. Чаще всего (у 85% детей) первым симптомом заболевания была рвота. У 9,5% пациентов заболевание начиналось с появления жидкого стула. У детей 2 группы заболевание начиналось остро, с появления повторной рвоты (23,8%), сопровождалось подъёмом температуры (90,5%); у 76,2% детей отмечали одновременное появление рвоты и лихорадки (таблица 27).
Существенных различий в частоте встречаемости диареи, рвоты, рвоты в сочетании с диареей, лихорадки как начальных проявлений заболевания в изучаемых группах детей выявлено не было (р 0.05, критерий достоверности тест Фишера). Таким образом, по всем параметрам сравнения группы были сопоставимы.
При анализе динамики исчезновения симптомов интоксикации в сравниваемых группах больных, мы выявили тенденцию купирования в более ранние сроки анорексии, вялости, лихорадки в первой группе. Так, к концу 4-х суток лечения нормализация аппетита была констатирована у 77,8% детей, получавших пимафуцин, а на пятые сутки это было отмечено у 100% больных. Во второй группе нормализация аппетита у 100%) больных происходила к концу 4-х суток от начала терапии. Сроки и динамика исчезновения вялости у пациентов сравниваемых групп также существенно не различались, однако имелась тенденция к укорочению длительности вялости у детей первой группы по сравнению со второй группой (100% и 71,4% соответственно; р 0,05, критерий х ). Нормализация температуры тела у 83,3% больных первой группы и у 90,5% детей второй группы отмечалась уже через три дня после начала лечения (р 0,05, критерий х").
На вторые сутки лечения рвота сохранялась у 78,9%) больных первой группы, во второй группе в эти же сроки рвота отмечалась у 89,5% (р 0.05, критерий х ). К концу третьих суток купирование рвоты отмечали у 100%) детей обеих групп. Нормализацию стула у детей первой группы на третий день лечения регистрировали у несколько большего числа пациентов (у 47,4%) детей), чем во второй группе (у 30% детей), однако эти различия недостоверны.
Проявления «молочницы» у детей первой группы были купированы уже к концу 3-х суток от начала терапии.
Средняя продолжительность основных клинических симптомов ПО и ОКИ кандидозной этиологии на фоне различного лечения представлена в таблице 29, на рис. 12.
Применение пробиотических продуктов в лечении кандидозного дисбактериоза у детей до года
Целью данной части нашего исследования явилось сравнительное изучение эффективности адаптированных смесей, обогащенных и не обогащенных пробиотиками, на течение кандидозного дисбактериоза толстой кишки. Для достижения поставленной цели нами было проведено обследование на дисбактериоз 55 детей первого года жизни, реконвалесцентов ОКИ. В основную группу было включено 29 детей, в диетотерапию которых включали адаптированную молочную смесь (НАН-2 кисломолочный), обогащенную штаммами бифидобактерий, в течение 21 дня. Распределение по полу было следующим -14 (48,3 %) мальчиков и 15 (51,7 %) девочек. В группу сравнения были включены 26 пациентов, которые находились на искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями, не содержащими пробиотики. У всех пациентов были обнаружены значительные нарушения микрофлоры кишечника, которые характеризовались снижением уровня лактобактерий, бифидобактерий, а также увеличением количества грибов рода Candida свыше 104 КОЕ/г (таблица 32). Выявляли кишечные палочки с измененными ферментативными свойствами (лактозонегативные). Наряду с количественными и качественными изменениями нормофлоры, отмечался рост условно-патогенных микроорганизмов: гемолитических кишечных палочек, энтеробактера, цитробактера, клебсиелл, фекальных стрептококков, золотистых стафилококков. Существенные различия в состоянии микрофлоры кишечника между больными изучаемых групп до лечения отсутствовали, что свидетельствует о сопоставимости групп и позволило нам провести сравнительный анализ динамики дисбиотических нарушений в зависимости от проводившейся терапии. Достоверные различия отмечены в динамике исчезновения грибов рода Candida - если до лечения заболевания они определялись у 29 (100%) пациентов в первой группе, что после лечения - у 10 (34,5%) больных (р 0,05). В то же время в группе сравнения число пациентов, имеющих повышенные титры грибов рода Candida в фекалиях, уменьшилось (со 100% до 65,4%).
Оказались достоверными и различия между сравниваемыми группами после лечения в динамике исчезновения грибов рода Candida. Так, повышенные титры грибов рода Candida сохранялись у 34,5% детей первой группы и 65,4% детей второй группы (р 0,05, критерий достоверности х ). У всех обследованных детей имелись выраженные изменения степени дисбиотических нарушений (табл.33, рис.13). При анализе структуры дисбиотических нарушений по степени выраженности установлено, что в первой группе после курса лечения улучшение бактериологических показателей наблюдалось у 27,6% детей, при этом эубиоз отмечался у 20% детей, дисбактериоз I степени - у 24,1% детей, дисбактериоз II степени — у 20,7% детей, а дисбактериоз III степени сохранялся у 34,5% детей. Во второй группе улучшение микробиологических показателей наблюдали лишь у 18,5% детей, а дисбактериоз III степени сохранялся у 54,5% детей. При сопоставлении частоты различной степени выраженности дисбиотических нарушений достоверных различий в сравниваемых группах не получено. Влияние кисломолочных продуктов на количественные характеристики нормофлоры и условно патогенной микрофлоры проанализировано раздельно для каждого из продуктов, результаты представлены в таблицах 34 и 35. Для достижения поставленной цели нами было проведено обследование на дисбактериоз 77 детей в возрасте от 3 до 8 лет (мальчиков было 35, девочек - 32), реконвалесцентов ОКИ. Все пациенты получали по 100 мл кисломолочного продукта во время завтрака с первых дней .заболевания и на протяжении двух недель.
Все дети были разделены на 3 группы. В группу 1 включены 29 детей (15 мальчиков, 14 девочек), которые получали кисломолочный продукт Актимель (монокомпонентный пробиотический продукт питания с L.casei DN-114001 в концентрации 108 КОЕ/г). В группу 2 были включены 28 детей (13 мальчиков и 17 девочек), которые получали традиционный кисломолочный продукт кефир. В группу 3 вошло 20 детей (9 мальчиков, 11 девочек), которые получали кисломолочный продукт (йогурт Растишка), созданный на основе йогуртной закваски и не содержащий штамм пробиотических микроорганизмов. Существенные различия в состоянии микрофлоры кишечника между больными изучаемых групп до лечения отсутствовали, что свидетельствало о сопоставимости групп и позволило нам провести сравнительный анализ динамики дисбиотических нарушений в зависимости от проводившейся терапии. При сопоставлении структуры дисбиотических нарушений по степени их выраженности до и после лечения были выявлены различия в изучаемых группах (таблица 36). Оказались достоверными различия между сравниваемыми группами после лечения в степени выраженности дисбиотических нарушений. Так, в первой группе III степень дисбактериоза выявлена лишь у 20,7% детей, во второй группе III степень составила 71,5% (р 0,05). I степень дисбиоза выявлена у 20,7% детей первой группы, эубиоз - у 31% детей, тогда как во второй группе I степень дисбактериоза и эубиоз после лечения не выявляли (Р 0,05). Влияние кисломолочных продуктов на условно-патогенные микроорганизмы проанализировано раздельно для каждого из продуктов (таблицы 37-39). включении в диетотерапию йогурта Растишка на фоне незначительных изменений уровня лакто- и бифидобактерий отмечено .незначительное снижение количества грибов рода Candida. Приводим клиническое наблюдение за ребёнком, получавшим в диетотерапию пробиотический лактосодержащий продукт питания с L.casei DN 114001.
Выписка из истории болезни № 2660. Пациент: Елизавета Г., 3 года. Поступила в 5 отделение ДИБ №5 г. Москвы 28 марта 2004 года, выписана 2 апреля 2004 года. Диагноз при поступлении: острый инфекционный гастроэнтерит. Из анамнеза заболевания известно, что заболевание началось остро 27 марта 2004 года с повышением температуры, появлением повторной рвоты и жидкого стула до 5 раз в день. Дома получала регидрон, гастролит, мотилиум. Из эпидемиологического анамнеза известно, что у дяди девочки отмечалось повышение температуры, рвота. Из анамнеза эюизни — девочка от 1-х нормально протекавших беременности и родов, находилась на искусственном вскармливании до 2 месяцев, привита по возрасту. Состоит на учёте у ортопеда с диагнозом «кривошея» (оперирована 3 марта 2004 года). Наследственность не отягощена. При поступлении в стационар ребёнок находился в среднетяжёлом состоянии за счёт умеренно выраженных симптомов интоксикации, явлений эксикоза 1 степени. ЧСС 110 ударов в минуту. Температура тела 37С. При осмотре обращает на себя внимание выраженная вялость ребёнка. Кожные покровы бледные, сыпи нет. Язык густо обложен белым налётом, губы суховаты. Дыхание проводилось по всем лёгочным полям, везикулярное, хрипов не было. Тоны сердца отчётливые, ритмичные, тахикардия.
