Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последние годы наметилась тенденция к росту числа больных кандидозом коки и слизистых оболочек. Чаще стали встречаться атипичные, стертые и резистентные к терапии формы заболевания. В определенной степени это обусловлено повсеместным применением антибиотиков, кортикостероидов и цито-гтатиков.
Кандидоз нередко осложняет хронические дерматозы, усугубляя їх течение и затрудняя лечение (С.И.Довжанский, А.П.Суворов, [970; Г.И.Суколин, В.М.Леценко, Ж.В.Степанова и др., 1991). Зместе с тем, описание особенностей клинической картины и тече-іия кандидозной инфекции кожи и слизистых оболочек у больных фоническими дер.ча?озами (экзема, атопический дерматит, псориаз) > литературе отсутствуют. Нет сведений о ее влиянии на течение 'казенных заболеваний. Имеющиеся классификации не отражает ногообразия клинических форм и вариантов, осложнений, характе-іа течения, периода (фазы) кандидаинфекдаи при патологии кожи'.
Интерес к этому заболеванио возрастает также в связи с ем, что кандидоз в настоящее время относят к возможным марке-ам СПИДа.
Анализ дашых литературы свидетельствует о неоднозначности нформации, касавдейся часготь» выявления грибов рода Кандида с четом параметров здоровья и степени патогенності! выделенных ультур. До конца не выяснено влияние этого возбудителя на те-ение хронических дерматозов. Дискутируется вопрос о существо-ании различий в биологической активности между штаммами C.al-Ісааз, вызывающими болезнь и бессимптомное носительство. гдостаточно данных о свойствах грибково-микробкых ассоциаций, гсутствупт четкие критерии для выделения "групп риска" по
кандидаикфехции
Считается, что повывение риска возникновения кандидоза обусловлено срывом защитно-адаптационных механизмов и, в первую очередь, иммунитета (К.П.Кавкия,. В.Г.Кубась, 1982; А.А.Антоньев и соавт., 1985; З.О.Караев, 1991; R.A.Shonpsoa, 1968 и др.). Однако в литературе приводится недостаточно сведений о состоя-ка гомеостаэа у больных хроническими дерматозами (экзема, атонический дерматит, псориаз). Результаты исследований неоднотипны к не дают возможности составить необходимое представление о значимости тех или иных показателей для развития и исхода кандидаинфскдии. В частности, не влолне выяснен характер плаунного ответа и степень его напряженности. Не установлены коррелятивные взаимосвязи иммунологических показателей с нарушением других защитных реакций универсальной регуляции. Затруднена, оценка диагностической и прогностической значимости иммунной перестройки пр\ хронической патологи- кожа в сочетании с канди-даинфекцией.
Лечение кандидоза кояи и слизистых оболочек у больных хроническими дерматозами представляет значительные трудности ввиду упорства процесса, склонности к рецидивам, сложности патогенетических механизмов, появления устойчивых штаммов возбудителя,' недостатка эффективных лечебных препаратов местного воздействия.
Вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейших исследований по изучению клиники, диагностики, эпидемиологии и патогенеза кандидоза у больных хроническими дерматозами, совершенствования ыетодов терапия и реабилитации.
ЦЕЛЬЮ насто.-щего исследования яеилось изучение особенностей кандидозной инфекции кожи и слизистых оболочек у больных хроническими дерматозами, совершенствование методов терапии и этапной реабилитации.
В связи с этим были поставлены следуйте ЗАДАЧИ:
-
Вияснить особенности клинической картины и течения канди-доэной кнфектш кожи и слизистых оболочек у бмьньас экземой, атопи-ческим дерматитом, псориазом, а также ее влияние на эти заболевания.
-
Установить частоту выявляемости грибов рода Кандида у большое хроническими дерматозами с определенней видовой характеристики и факторов патогенносте ъзделенной.дрсэгевой флоры, ее ассоциации с другими микроорганизмами, чувствительности к антимикс-тическим препаратам.
-
Изучить патогенетические механизмы кандидоэной инфекции кожи и слизистых оболочек у больных хроническими дерматозами (состояние пснхонеЯровегетатавкых функций, надпочечников, иммунного статуса, факторов неспецифической резистентности, мякоген-
коЯ сенсибилизации, симпатсадреналовоЯ системы яо содержания ка- / техоламинов и биологически активных веществ, комплекса ферменты протеолиза- специфические ингибиторы, показателей энергетического обмена, уровень сьпзоротечного хелаза) во взаимосвязи * и последовательности выявленных нарушений.
-
Предложить дополнительные критерии диагностакя и течения кандидозной инфекции у больнкх хроническими дерматозами.
-
Обосновать целесообразность проведения комплексной дифференцированной терапии жандадоэа у больных экземой, атопическим дерматитом, псориазом с учетом выясненных клинико-патогенетиче-ских особенностей, разработать соответствующие медикаментозній комплексы.
-
Разработать реабилитационные мероприятия, направленные яа предуарездениё рецидивов кандидаинфекцки у больных хрониче-идиш дерматозами.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые описаны особенности клинической
картины и течения кандидозной инфекции кожи и слизистых оболо
чек у больных хроническими дерматозами (экзема, атопический
дерматит, псориаз), положенные в основу разработанной класси
фикации, і
Отмечена тенденция к изменению свойств выделенной дрожжевой флоры (чаще стали выявляться грибоково-микробные ассоциации и резистентные к лекарственным препаратам штаммы возбудителя, об ладающие выраженным» патогенными свойствами).
Проведена комплексная оценка системы гомеостаза при хрониче ских дерматозах, что позволило осветить новые аспекты патогене кандидаинфекции у данной категории больных в плане коррелятивн взаимосвязи иммунологических показателей с нарушением других защитных реакций универсальной регуляции и характером течения патологического процесса. Предложено использовать полученные данные для объективного прогнозирования течения и диагностики кандидоза.
Научно аргументированы и разработаны дифференцированные спо собы лечения какдидозной инфекции у больных экземой, атопиче-ским дерматитом и псориазом, предусматривающие нормализацию выявленных изменений.
Предложена рациональная иммунореабилитация, способствующая у больных хроническими дерматозами после перенесенной кандидоз' ной инфекции с дисфункцией иммунной системы восстановлению нарушенных параметров, увеличению продолжительности ремиссии основного дерматоза и одновременно - предупреждению рецидивов кандидоэа.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Выявлены особенности клинической картины и течения кандидозной инфекции кожи к слизистых оболо-
очек у больных зкземоЯ, атолическим дерматитом и псориазом, азработана подробная классификацит кандидоза (с выделением фор-ы заболевания, типичных к атипичных клинических вариантов, легализации процесса, осложнений, характера течения и стадии), оэзолязяая ориентироваться при распознавании многообразных пикичеехкэс признаков кандидалкфекцни у больных хроническими эрматозами. Еьделены группы "повышенного риска" по качдидоэу эеди этой категории больных. Разработан новій дополнительный <рининговый метод диагностики качдидаинфекцип, а также объек-:ены,1 способ прогнозирования возможности развития кандидезных ьлояненяй и их течения у больных хроническими дерматозами. формулированы новые положения, касающиеся патогенетических ме-мизмов развития качдндезкой инфекции у больных хроническими :рматоза\ш, что дает возможность объективной характеристики юисходящих в организме психонепровегетативных, иммунных к табачических сдвигов. Разработаны патогенетически обеснозан-:а дифференцированные медикаментозные комплексы'для лечения ндидеза у больных экземой, атоническим дерматитом и псориазом, крадаи^іе сроки разрешения клинических признаков кандидаин-яции и предотвращайте ее рецидивы. Предложен рациональный год иммунореабилитации больных хроническими дерматозами, нередких кандидознув инфекцию, с дисфункцией иммунной системы период клинической и микологической ремиссии). ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. На основании проведенных исследований ;готоачекы и изданы методические рекомендации "Вторичный кан-103 у больных хроническими дерматозами" (патогенез, клиника, ігностика, лечение и профилактика). - Саратов, 1991 (утвер-:ны Управлением специализированной медицинской помощи Мин-ава СССР), а также учебно-ызтодическое пособие "Особенности дидозной инфекции кожи и слизистых оболочек у больных хро-
кическими дерматозами". - Саратов, 1992 (разрехеко к издании Всероссийским учебно-научно-методическим центром по непрерывного медицинскому и фармацевтическому образованна МЗ РСФСР).
Полученные результаты внедрены в лечебно-диагностический процесс клиниками и диспансерами ікохс-іьіх и венерических болезней Саратовской, Волгоградской, Ульяновской, Нижегородской, Тверской, Брянской, Иркутской областей, Краснодарского края. Они используются в лекционных курсах и на семинарских занятиях для студентов, интернов, слушателей усоверсенствования врачей на кафедре кожных и венерических,болезней Саратовского и Астраханского медицинских институтов, на кафедре инфекционных болезней Саратовского медицинского института.
Реализация рекомендаций способствовала соверпенстзованию диагностики, терапии, реабилитации и позволила снизить число ослоанений кандпдозной инфекцией и предотвратить ее рецидивы у больных хроническими дерматозами.
Получены четыре положительных решения на изобретения по заявкам: I) )} 4S4I6G2/I4 от 25.06.90 г. "Способ диагностики кан-дидоза кози.и слизистых оболочек"; 2) }/>4902S6S/I4 от 16.01.91 г. "Способ лечения кандидсза коки" (лиэс^.мсм); 3) № 4916222/14 от 22.01.91 г. "Средство для лечения больных кандидозом кожи" (левориж-лизоцнм на ланолино-вазелиновой основе); 4) ,4916540/14 ст 5.03.91 г. "Средство для лечения больных кандидозом кожи" (левориж-аминокапроноЕая кислота на ланолино-вазелиновой основе).
Имеются 3 удостоверения на рационализаторские предложения, принятые Саратовским медицинским институтом: )Ь 230 от 30.01.78 г. "Способ индивидуализированной терапии некоторых дерматозов (экзема, нейродермит, псориаз) с учетом типа реактограмы"; )$ 1550 от 12.12.83 г. "Способ диагностики кандидсзной инфекции",
№ 1982 от 21.10.92 г. "Способ лечения кандидсза коки" (левсрин
+теофкллкн на ланатико-вазелкнозой основе).
СВЯЗЬ КССЩОЗАНИЯ С ПРОГРАМ?.й.!И ПЛАНАМИ. Работа выполнена
в соответствии с планом научнс-исследозателськой работы кафедры кожных и венерических болезней Саратовского медицинского
института и является частью исследований по основной проблеме
33.02 0,"; государственной регистрации 0I92U0I9658).
ПОЯСНЕНИЯ, ВУНОСИлЫЗ НА ЗАЩИТУ:
1. У больных экземой, атспическим дерматитом и псориазом кан-
дидозная инфекция кожи и слизистых оболочек имеет особенности
клинической картины, зависящие от нозолотеческой формы дермато
за, характеризуется (в 9,2 % случаев) персистироваяием дрокже-
подобнкх грибов в организме, частыми рецидивами и резистент
ность» к терапии. При этом установлена и обратная взаимосвязь
с длительным торпедным течением и учащением рецидивов основного заболевания, развитием полиморфной клинической картины и поливалентной сенсибилизации.
-
У больных хроническими дерматозами в 4о,4 % случаев кан-дидозная инфекция обусловлена грибково-микробными ассоциациями, отличающимися более выраженными признаками патогенності! и более частой лекарственной резистентностью по сравнении с монокультурами.
-
Кандидозная инфекция коки и слизистых оболочек у больных хроническими дерматозами в основном обусловливается однотипными взаимосвязанными нарушениями механизмов универсальной регуляции (нейрозегетативных, иммунных, метаболических, ферментных),
участвующих в формировании гомеостаза.
4. Для прогнозирования кандидозных осложнений и их течения
у больных хроническими дерматозами целесообразно определение
типа реактограммы (динамики показателей бактерицидной актив-
мости сыворотки кроси, уровня комплемента, лизоцима, гетерофильных антител), хаг-.ггеризупцеи состояние адаптационных реакций организма.
5. Назначение в комплексной" терапии какдидсзной инфекции ко
жи и слизистых оболочек у больных хроническими дерматозами наря
ду с антифукгальными препаратами кимунокорригируацих средств
(лизоцим, тесфлллин, аминокалроновая кислота) в различных комби
нациях а зависимости от клинике—патогенетических особенностей
заболеваний сокращает сроки разрешения клинических признаков
какдидоза и элиминации-возбудителя, сопровождается нормализацией иммунных и метаболических сдвигов, позволяет добиться положительного эффекта (с учетом отдаленных результатов) в 92-95 % случаев.
6. Проведение этапной иммуксреабилитации бальным хроническими
дерматозами с дисфункцией иммунной системы, перенесшим кандидоз-
ную инфекции, в лериод клинической и .ч-ікологической ремиссии
способствует восстановлению нарушенных иммунных параметров, уве-
личек"*э продолжительности ремиссии, сокращения рецидивов основ
ного дерматоза и одновременно- предупреждению рецидивов канди-
доза.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Практические дачные, отражающие основные положения диссертации по диагностике, эпидемиологии, патогенезу, лечению и реабилитации хандвдозной инфекции у больных хроническими дерматозами сбсундались в ходе плановой научно-исследовательской работы кафедры конных и венерических болезней Са-ратозскопо мединститута.
Полученные результаты исследований обсувдены и изложены в виде тезисов докладов на згеедакмях Саратовского областного научного общества дерматовенерологов (1985, 1986, 1991 гг.),
Ерачей-инфекционистоз (1992),га проблемной комиссии по инфекционным болезням (Саратов, 1990), на заседании Саратозского общества иммунологоз (1991), па области с:.: сег.з'.нгрэ зраче.'1-дерма-тозенерслогсз (Саратов, 199), на 5-;.: Всесоюзном съезде дермато-зенерологоз (I973J, на 5-ом Всероссийском съезде дерматологов я ве-керслогоз (1953), на 1-м Всесоюзном иммунологическом съезде (1989), ка 2-м Международном симпозиуме "Реабилитация иммунной системы" (1990), ка 1-Я Всероссийской конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины" (1991), на Девятом Зсессззнсм съезде дермато-зенєролсгоз (1991), на 2-м международном микологическом симпозиуме "микозы и иммунедефпциты" (1991).
ПУБЛИКАЦИИ. Содержание диссертации отражено з 25 опубликованных работах (з отечественных гурка-ax, научных сборниках, трудах конференций и съездов, а такхз з материалах международных симпозиумов). Основные положения рао'оты изложены з изданных методических рекомендациях и учебно-методическом пособи;:.
ОБЪЕМ К СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация объемом 332 страницы машинописного текста состоит из введения, обзора литературы, собственных исследования, заключения, выводов, указателя' титературы, включающего 318 отечественных и 173 иностранных источников, приложения. Работа иллюстрирована 24 рисунками и ЬО таблицами.
ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ В ВШОЛНЕНКИ РАБОТА. Клинический раздел іаботьг, разработка методов лечения, экспериментальные исследо-іакия и заклачительный анализ регультатоз выполнен исклачнтель-;о автором, Экологические, микробиологические, иммунологиче-кие и биохимические исследования осуществлены совместно с дру-ими специалистами, при этом участие автора было основным.
