Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Биологические особенности криптоспоридий 15
1.1 Биология криптоспоридий, история открытия и таксономия паразита 15
1.2 Характеристика основных видов криптоспоридий, патогенных для человека 27
1.3 Экспериментальный криптоспоридиоз у Мышей SCID 38
1.4 Культивирование криптоспоридий in vitro 42
Глава II. Эпидемиология, лабораторная диагностика и особенности клинических проявлений криптоспоридиоза у больных ВИЧ-инфекцией 44
2.1 Эпидемиология криптоспоридиоза 44
2.2 Лабораторные методы диагностики криптоспоридиоза 67
2.3 Клинические проявления криптоспоридиоза у больных ВИЧ-инфекцией 76
2.4 Лечение криптоспоридиоза у больных ВИЧ-инфекцией 93
Глава III. Клиническая характеристика больных, объектов окружающей среды и методов исследования 101
3.1 Клиническая характеристика больных 101
3.2 Лабораторные методы диагностики криптоспоридиоза 112
3.2.1 Метод прямой микроскопии испражнений 112
3.2.1 Окраска ооцист криптоспоридий в мазке испражнений по методу Киньюн 110
3.2.3 Метод прямой иммунофлюоресценции 117
3.2.4 Метод иммуномагнитной сепарации 118
3.3. Методика выделения ДНК, постановки полимеразной цепной реакции (ПНР) и анализа полиморфизма длины рестрикционных фрагментов ДНК (ПДРФ-анализ) 123
3.3.1 Метод экстракции ДНК 124
3.3.2 Методика полимеразной цепной реакции — ПНР 127
3.3.3 Методика анализа полиморфизма длины рестрикционных фрагментов ДНК (ПДРФ-анализ) 128
3.4 Методы исследования ооцист криптоспоридии в питьевой воде Ростовской городской системы водоснабжения и в воде бассейна реки Дон и его притоков 131
3.4.1 Исследование ооцист криптоспоридии в питьевой воде 134
3.4.2. Исследование ооцист криптоспоридии в воде бассейна реки Дон и его притоков 138
3.5. Методы выделения, концентрации и очистки ооцист криптоспоридии из испражнений 149
3.5.1. Метод предварительной очистки ооцист из испражнений путем осаждения 149
3.5.2. Метод очистки и концентрации ооцист из испражнений путем центрифугирования в градиенте плотности раствора сахарозы и в градиенте плотности раствора хлорида цезия 150
3.6 Оценка жизнеспособности ооцист криптоспоридии по показателю их эксцистирования (освобождения спорозоитов) 157
3.7 Оценка вирулентности ооцист криптоспоридии, выделенных из испражнений больных ВИЧ-инфекцией, на модели экспериментальной инфекции у мышей линии SCID 159
3.8 Методика культивирования криптоспоридии in vitro в среде, не содержащей клеток хозяина 163 .
3.9 Характеристика обследованных сельскохозяйственных животных и птиц, хищников Ростовского зоопарка и дико живущих лис 171
Глава IV. Результаты исследования 174
4.1 Результаты сравнительной оценки чувствительности различных лабораторных методов диагностики криптоспоридиоза у больных ВИЧ-инфекцией 174
4.2 Клинические проявления и прогностическое значение криптоспоридиоза у больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции 187
4.2.1 Клиническая характеристика криптоспоридиоза у больных ВИЧ-инфекцией на момент установления диагноза 187
4.2.2 Результаты наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией с криптоспоридиозом в отдаленном периоде 196
4.3 Результаты исследования биологических свойств криптоспоридий, выделенных от больных ВИЧ-инфекцией 202
4.3.1 Молекулярно-генетическая характеристика криптоспоридий, обнаруженных у больных ВИЧ-инфекцией 202
4.3.2 Оценка жизнеспособности ооцист криптоспоридий, выделенных от больных ВИЧ инфекцией, по показателю их эксцистирования 205
4.3.3 Оценка вирулентности ооцист криптоспоридий, выделенных от больных ВИЧ-инфекцией, при экспериментальном заражении мышей SCID 208
4.3.4 Оценка биологических свойств криптоспоридий по росту в культуре (в питательной среде, не содержащей клеток хозяина) 211
4.4 Результаты исследования роли водного фактора передачи криптоспоридиоза и резервуара паразита среди животных 218
4.4.1 Результаты исследования ооцист криптоспоридий в питьевой воде 218
4.4.2 Результаты исследования ооцист криптоспоридий в воде бассейна реки Дон и его притоков 220
4.4.3 Результаты исследования ооцист криптоспоридий в испражнениях сельскохозяйственных животных, хищников зоопарка и дико живущих лис 230
Глава V. Обсуждение результатов 235
Выводы 262
Практические рекомендации 263
Список литературы 265
- Характеристика основных видов криптоспоридий, патогенных для человека
- Клинические проявления криптоспоридиоза у больных ВИЧ-инфекцией
- Окраска ооцист криптоспоридий в мазке испражнений по методу Киньюн
- Клинические проявления и прогностическое значение криптоспоридиоза у больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции
Введение к работе
Более ста лет назад Эрнест Эдвард Тизер (1875 — 1965) впервые обнаружил и описал нового паразита из класса споровиков (Е. Tyzzer, 1907). Автор дал название вновь открытому им паразиту «Cryptosporidium», т.к. в отличие от других споровиков его ооцисты не содержали спороцист, вместо них внутри ооцист располагались четыре спорозоита. Э. Тизеру также принадлежит еще один приоритет в отношении описанного им паразита, который был отнесен к категории оппортунистических, поскольку паразитирова-ние в железах слизистой оболочки желудка мышей, как установил автор, не приводило ни к каким клиническим проявлениям и сопровождалось едва заметными гистологическими изменениями.
С момента открытия Э. Тизера прошло около 70 лет прежде чем крип-тоспоридиоз был выявлен у человека. В 1976 году почти одновременно были опубликованы описания двух случаев болезни, один из них в форме энтероколита у ребенка с сохранным иммунитетом (F. Nime et al., 1976), другой - в виде обильной водной диареи у взрослого больного с иммунодепрессией (J.Meisel et al., 1976).
В целом 7 случаев криптоспоридиоза были опубликованы и суммированы в литературе к 1980 году, из них у 5 больных заболевание возникло на фоне иммунодепрессии (R. Bird, М. Smith, 1980). В связи с этим авторы отметили в своей публикации: «В тех случаях, когда иммунная система функционирует нормально, и нет никаких других фоновых поражений кишечника, криптоспоридиоз не представляет никаких проблем для здоровья и ориентировочно может рассматриваться как оппортунистический возбудитель». Эти слова были написаны в то самое время, когда стали регистрироваться первые случаи СПИД.
Уже через три года появилась первая статья, в которой были представлены 10 случаев криптоспоридиоза с затяжной водной диареей у больных СПИД гомосексуалистов (P. Ma, R. Soave, 1983). А еще через год число опи-
7 санных в литературе случаев криптоспоридиоза у больных СПИД достигло пятидесяти (Р. Ма, 1984). К концу 1984 года из числа всех описанных в литературе случаев криптоспоридиоза больные со СПИД составляли 83%, а 55% из них погибли (Т. Navin, D. Juranek, 1984).
Связь криптоспоридиоза со СПИД была настолько очевидной, что криптоспоридиоз стал одним из общепризнанных индикаторов СПИД задолго до открытия и описания самого вируса иммунодефицита человека. С начала эпидемии ВИЧ-инфекции и до сегодняшнего дня основная часть исследований, посвященных проблеме криптоспоридиоза, так или иначе были связаны с проблемой СПИД. Исследователей меньше интересовала проблема криптоспоридиоза у больных, находящихся на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. Отчасти это было обусловлено тем, что предположение о крип-тоспоридиозе и целенаправленное обследование больных на криптоспоридиоз выполнялось только у больных ВИЧ-инфекцией при появлении диареи.
Больные ВИЧ-инфекцией на стадии СПИД подвержены особо тяжелым затяжным и хроническим формам криптоспоридиоза с обильной водной диареей, обезвоживанием и неблагоприятным прогнозом для жизни (S. Pitlik et al., 1983; С. Petersen, 1992; В. Ramratnam, Т. Flanigan, 1997; D. Clark, 1999; S. Caccio, 2005). Однако, почти одновременно с описанием злокачественных форм криптоспоридиоза у больных СПИД появлялись единичные публикации о более благоприятных клинических вариантах болезни со спонтанным выздоровлением и сообщения о ее бессимптомных формах (F. Zar et al., 1985; F. Zar, 1990; E. Janoff et al., 1990; D. Saltzberg et al., 1991; С Blanshard et al., 1992; R. Goodgame et al., 1993; I. McGowan et al., 1993; M. Pettoello-Mantovani et al., 1995; S. Chhin et al., 2006). Благоприятно протекающие формы любых болезней редко привлекают внимание врача.
Варианты клинического течения криптоспоридиоза у больных ВИЧ-инфекцией напрямую зависят от степени выраженности иммунодепрессии (Т. Flanigan et al., 1992; Е. Pozzio et al., 1997). Единичные публикации последних лет свидетельствуют также и о том, что клинические проявления
8 криптоспоридиоза у больных ВИЧ-инфекцией могут быть обусловлены биологическими свойствами отдельных видов и генотипов возбудителя (М. Messner et al., 2001; С. Chappell et al., 2006; V. Cama et al., 2007).
Важность проблемы криптоспоридиоза для больных ВИЧ-инфекцией неоднократно подчеркивалась и отечественными учеными (В.И. Покровский, В.В. Покровский, 1988; Н.А. Чайка, Т.В. Бейер, 1990; В.И. Покровский, Б.А. Годованный, 1995; В.В. Шкарин, С.Н. Соринсон, 1999; В.В. Покровский и др., 2000, 2003; Е.С. Белозеров, Е.И. Змушко, 2003; Ю.В. Лобзин и др., 2003; В.М.Волжанин, 2008). Однако специальные исследования по проблеме криптоспоридиоза у больных ВИЧ-инфекцией в России не выполнялись. Было опубликовано описание случая сочетанного течения криптоспоридиоза и туберкулеза у больного ВИЧ-инфекцией (Краченко А.В. и др., 1993). В монографии Л.П. Сизякиной с соавт. (2000), посвященной проблеме ВИЧ-инфекции у детей, приведены данные о частоте криптоспоридиоза среди наблюдавшихся авторами больных на стадиях пре-СПИД и СПИД — 5,7% и 11 %, соответственно.
Образовавшийся разрыв между информацией о криптоспоридиозе у больных ВИЧ-инфекцией за рубежом и отсутствием данных о состоянии этой проблемы у больных ВИЧ-инфекцией в России, а также важное значение проблемы криптоспоридиоза для больных ВИЧ-инфекцией определяют актуальность данного исследования.
Цель работы. На основе изучения эпидемиологии криптоспоридиоза в Ростове-на-Дону, особенностей его клинического течения у больных ВИЧ-инфекцией, методов лабораторной диагностики, и оценки биологических свойств паразита разработать программу диагностики и прогноза криптоспоридиоза у больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции.
Задачи исследования:
1) исследовать чувствительность разных лабораторных методов диагностики криптоспоридиоза и установить частоту криптоспоридиоза
9 у больных с ВИЧ-инфекцией, дать клиническую характеристику криптоспоридиоза в зависимости от клинической стадии ВИЧ-инфекции, а также изучить влияние разных клинических форм криптоспоридиоза на динамику клинического течения и прогноз ВИЧ-инфекции;
выполнить молекулярно-генетические исследования паразита и определить доминирующий вид криптоспоридий у больных ВИЧ-инфекцией в Ростове-на-Дону;
исследовать биологические особенности паразита, в частности, жизнеспособность ооцист, выделенных от больных ВИЧ-инфекцией с разными клиническими проявлениями криптоспоридиоза, провести оценку вирулентности криптоспоридий при экспериментальной инфекции у мышей лини SCID, а также потенциал роста на искусственной питательной среде, не содержащей клеток хозяина;
выполнить исследование ооцист паразита в питьевой воде городской системы водоснабжения Ростова-на-Дону, а также изучить содержание ооцист криптоспоридий в речной воде бассейна Нижнего Дона для оценки ее роли в эпидемиологии криптоспоридиоза у больных ВИЧ-инфекцией;
оценить потенциальную роль отдельных сельскохозяйственных животных и птиц как резервуара криптоспоридий и зоонозного источника инфекции для больных ВИЧ-инфекцией;
на основе полученных данных разработать программу оптимизации клинико-лабораторной диагностики и прогноза течения криптоспоридиоза у больных ВИЧ-инфекцией.
Научная новизна
Установлены преимущества иммунологических методов лабораторной диагностики криптоспоридиоза (прямая иммунофлюоресценция и иммуно-
10 магнитная сепарация) при обследовании больных ВИЧ-инфекцией над традиционными методами лабораторной диагностики (прямая микроскопия, окраска мазка испражнений по Циль-Нильсену). Эти преимущества характеризуются высокой специфичностью и чувствительностью методов первой группы, которые позволили выявить высокую частоту бессимптомных формы болезни форм криптоспоридиоза у больных ВИЧ-инфекцией в г. Ростове-на-Дону.
Впервые установлена зависимость клинических проявлений и исходов криптоспоридиоза от клинической стадии ВИЧ-инфекции, а также отрицательное влияние хронического криптоспоридиоза на темпы прогрессирова-ния ВИЧ-инфекции уже на ее начальных стадиях.
Впервые в России выполнено генотипирование криптоспоридий, выделенных от больных ВИЧ-инфекцией и определен доминирующий вид паразита у больных ВИЧ инфекцией в Ростовской области — С. parvum.
Впервые в истории изучения криптоспоридиоза изучены биологические свойства криптоспоридий, обнаруживаемых в испражнениях больных ВИЧ-инфекцией. В частности, исследована жизнеспособность выделяемых с испражнениями больных ВИЧ-инфекцией ооцист по показателю активности эксцистирования и их вирулентность для мышей SCID, а также потенциал роста паразита на искусственной питательной среде, не содержащей клеток хозяина.
Впервые выполнена эпидемиологическая оценка качества питьевой воды в г. Ростове-на-Дону и речной воды бассейна Нижнего Дона по содержанию в ней ооцист криптоспоридий, а также ^определен потенциал зоонозного резервуара инфекции среди сельскохозяйственных животных, которым является крупный рогатый скот.
Практическая значимость
Разработана программа клинико-лабораторной диагностики и оценки прогноза криптоспоридиоза у больных ВРІЧ-инфекцией в зависимости от ее стадии.
Расширены показания к лабораторному обследованию больных ВИЧ-инфекцией на криптоспоридиоз. Рекомендованы методы лабораторной диагностики криптоспоридиоза, обладающие высокой специфичностью и чувствительностью, что повышает вероятность его распознавания у больных ВИЧ-инфекцией.
Изучены биологические особенности криптоспоридий, обнаруженных в испражнениях больных ВИЧ-инфекцией, выполнена оценка их жизнеспособности, потенциал роста при культивировании в искусственной питательной среде, не содержащей клеток хозяина, разработана модель оценки вирулентности паразита на экспериментальной модели инфекции у мышей SCID.
Показано, что клинические проявления и исход криптоспоридиоза варьируют в зависимости от клинической стадии ВИЧ-инфекции, вероятность выздоровления существует только у больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. Установлено отрицательное влияние криптоспоридиоза на темпы прогрессирования ВИЧ-инфекции даже на ранних клинических стадиях при отсутствии выраженного иммунодефицита. При выявлении криптоспоридиоза у больного ВИЧ-инфекцией следует его в число первоочередного кандидата для проведения высоко активной антиретровирусной терапии.
Установлен доминирующий вид паразита, являющийся возбудителем криптоспоридиоза у больных ВИЧ-инфекцией, естественный резервуар инфекции в природе, показано, что вода не является основным путем передачи инфекции.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. При использовании высоко чувствительных методов лабораторной диагностики выявлена высокая частота криптоспоридиоза у больных
12 ВИЧ-инфекцией в г. Ростове-на-Дону, который характеризуется на ее ранних стадиях значительным удельным весом легких и бессимптомных форм.
ВИЧ-инфекция и криптоспоридиоз оказывают взаимное отягчающее влияние. Отрицательное влияние ВИЧ-инфекции проявляется на поздних стадиях болезни и характеризуется увеличением удельного веса клинически проявляющихся и хронических форм криптоспоридиоза. Отрицательное влияние криптоспоридиоза выражается в ускорении темпов прогрессирования ВИЧ-инфекции у больных с хронической формой болезни, сопровождающейся диареей.
Доминирующим видом возбудителя криптоспоридиоза у больных ВИЧ-инфекцией в г. Ростове-на-Дону является С. parvum, что является свидетельством преимущественно зоонозного резервуара и источника инфекции.
Экспериментальная инфекция у мышей SCID является наиболее чувствительной моделью оценки вирулентности криптоспоридий, выделенных из испражнений больных ВИЧ-инфекцией (с учетом видовой принадлежности обнаруженного паразита, представленного С. parvum), показатель эксцистирования ооцист и рост криптоспоридий на искусственной питательной среде не обладают такой чувствительностью.
Питьевая вода не является ведущим фактором передачи криптоспоридиоза у больных ВИЧ-инфекцией в г. Ростове-на-Дону.
Основным естественным резервуаром инфекции в природе является крупный рогатый скот.
Внедрение в практику
Материалы диссертации внедрены:
в работу Областного центра по борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями в Ростовской области;
в работу Южного Окружного центра СПИД;
в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней РостГМУ Росздрава;
по теме диссертации опубликованы 26 работ;
оформлена заявка на патент «Питательная двухфазная среда для культивирования микроорганизмов» (№ 2009103545, приоритет от 03.02.2009);
подготовлены и опубликованы «Методические указания по лабораторной диагностике криптоспоридиоза у больных ВИЧ-инфекцией» для инфекционистов и врачей клинических лабораторий (Ростов-на-Дону, 2008 г.).
Апробация работы
Основные результаты исследования представлены на научных конференциях: «Developing Research for a Common Future. The 2nd German-Russian Cooperative Symposium, 4-8 June, 2002» (Rostov-on-Don, Russia, 2002); «IWA Symposium on Health-Related Water Microbiology, 14-19 September, 2003» (Cape Town, South Africa, 2003); «Improving Research for a Common Future. The 3rd German-Russian Cooperative Symposium, 29-31 May, 2004» (Cologne, Germany, 2004); « The 3rd Congresss of German-Greek Academy for Biomedi-cine, 29-31 May, 2004» (Kavala, Greece, 2004); « The Fourth International Giardia Conference and the First Combined Giardia/Crypto Meeting in Amsterdam, 20-24 September, 2004» (Amsterdam, Netherlands, 2004); «The 15th Japanese-German Symposium on Protozoan Diseases, 16-21 September, 2006» (Obi-hiro, Hokkaido, Japan, 2006). The 4-th German-Russian Cooperative Symposium, 6-10 June, 2006» (Rostov-on-Don, Russia, 2006). I Съезд инфекционистов ЮФУ (Краснодар, 2008). The 5-th German-Russian Cooperative Symposium, 14-17 June, 2008» (Cologne, Germany, 2008). Международная конференция «Физиология и патология иммунной системы», IV Международная конференция по иммунотерапии (Москва, 2008).
14 Публикации
Основные результаты диссертации представлены в 26 работах, в том числе в 9 изданиях, включенных в перечень рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 337 страницах машинописного текста и состо-" ит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 668 источников, из которых 34 опубликованы на русском языке и 634 — на иностранных языках. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 37 рисунками.
15 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Характеристика основных видов криптоспоридий, патогенных для человека
Науке только в последние годы стало известно, что существует огромное биологическое и генетическое разнообразие видов криптоспоридий, паразитирующих в организме млекопитающих и способных вызывать заболевание у человека (L. Xiao, 2004). Благодаря лавинообразному количеству мо-лекулярно-генетических исследований, которые были выполнены в течение последних лет, были открыты и изучены многие новые патогенные для человека виды паразита.
Молекулярно-генетические исследования у больных ВИЧ-инфекцией показали, что кроме двух основных возбудителей — С. parvum и С. hominis, криптоспоридиоз вызывают и такие виды, как С. meleagridis, С. canis, С. felis, С. suis, и С. muris (S. Caccio, 2005).
При исследовании почти 600 больных использованием молекулярно-генетических методов было установлено, что самым частым из возбудителей является С. hominis (57%), за ним следуют С. parvum (23%) и С. meleagridis (11%), а потом С. felis (6%) (L. Xiao et al., 2004). Важно отметить, что распределение разных видов возбудителей криптоспоридиоза было практически одинаковым в популяции людей с нормальным или подавленным иммунитетом, по крайней мере, в отдельных географических регионах, таких как Перу и Великобритания. Эти данные также дали авторам основание предполагать, что доминирующий резервуар инфекции преобладающий конкретный для каждого региона путь передачи инфекции может определять неодинаковое соотношение разных видов возбудителей в каждой отдельной местности (Xiao et al., 2004).
Cryptosporidium parvum. Наиболее часто обнаруживаемый у людей, вид криптоспоридий — С. parvum, была впервые описана в 1912 году (Е. Tyzzer, 1912). Ее можно легко отличить от С. muris, описанной тем же автором ранее (Е. Tyzzer, 1907), по меньшим размерам ооцист, а также по ее локализации только в ворсинках тонкого кишечника, ближе к верхушкам ворсинок. В опытах Е. Tyzzer (1912) эксперименты по заражению мышей материалом, выделенным от мышей, всегда приводили к инфицированию тонкого кишечника, но не желудка. Паразитирование в эпителии желудка — главная особенность локализации С. muris, естественным хозяином которой также являются мыши.
На сегодня детально описаны все стадии жизненного цикла С. parvum, проведены многочисленные морфометрические исследования, получены фотографии и рисунки при микроскопии в темном поле. Уже Э. Тиззер отметил, что все стадии жизненного цикла были не в строгом смысле внеклеточными, но он не указал, что паразит локализовался в цитоплазме. Это было обусловлено тем, что паразитарная вакуоль контактировала с внутренней поверхностью цитоплазмы клеток хозяина. Зрелые ооцисты имели овоидную или сферическую форму и не превышали размер 4,5 мкм по длиннику. S. Upton, и W. Current (1985) представили результаты морфометрии ооцист. Их размер составил 5,0 на 4,5 мкм, а соотношение длины к ширине для жизнеспособных ооцист составляет 1,16. В свою очередь, М. Tilley с со-авт. (1990) представили свои данные, согласно которым размер ооцист составлял 5,2 на 4,6 мкм, а отношение длины к ширине - 1,15. В свое время Е. Tyzzer (1912) описал сходного паразита в тонком кишечнике кролика. Намного позже было доказано, что наряду с паразитированием в тонком ки шечнике, С. parvum может поражать и слизистую толстой кишки (S. Tzipori etal., 1981).
Более чем 150 видов млекопитающих могут поражаться и быть резервуаром инфекции С. parvum. Недостатком большинства приведенных в литературе описаний С. parvum у человека и животных является то, что их основу составляла обычная микроскопия без скрупулезной морфометрии, молеку-лярно-генетических исследований и некоторых других важных для характеристики биологии паразита экспериментальных данных.
Генетические данные, полученные только в последние годы, позволили установить, что у С. parvum в процессе эволюции сформировалась выраженная адаптация к определенному спектру хозяев и даже некоторому виду хозяина. Многие млекопитающие или группы млекопитающих инфицированы адаптированными именно к ним генотипами С. parvum, которые различаются друг от друга как по структуре ДНК, так и по инфективности. Эти генотипы по-настоящему четко обособлены и на сегодня существуют как самостоятельные отдельные виды паразита. Они включают С. hominis (ранее носила название С. parvum «человеческий генотип» или «генотип 1»), С. parvum (ранее - С. parvum «бычий генотип» или «генотип 2»), и С. canis (ранее — «собачий генотип»).
Другие генотипы были обозначены в зависимости от наиболее часто инфицируемого вида животных — мышиный, свиной, медвежий, олений, обезьяний, коровий и пр. (L. Xiao et al., 2002). Возможно, что большинство из этих паразитов представляют собой отдельные виды криптоспоридий.
Клинические проявления криптоспоридиоза у больных ВИЧ-инфекцией
Самым частым клиническим проявлением криптоспоридиоза у больных с иммунодепрессией и без нее является диарея. Именно обнаружение этого симптома у больных ВИЧ-инфекцией чаще всего бывало поводом для специального лабораторного обследования, что и приводило в части случаев к установлению диагноза.
Практически во всех публикациях при описании клинической картины криптоспоридиоза у больных ВИЧ-инфекцией, среди которых абсолютное большинство представляли больные СПИД, диарея была единственным обсуждаемым симптомом. Это обусловлено тем, что у больных СПИД одновременно имеется несколько вторичных заболеваний, симптоматика которых не позволяет уверенно связывать ни одно из отдельно взятых клинических проявлений с конкретной болезнью. Только тогда, когда эти болезни поражают разные органы или системы, наличие признаков, присущих поражению какого-либо отдельного органа, дает возможность клинической оценки его состояния. При криптоспоридиозе таким проявлением является диарея. В литературе представлены описания лишь единичных больных, у которых криптоспоридиоз был первым и, на определенном этапе, единственным вторичным заболеванием. Подобных описаний среди большого объема публикаций, посвященных криптоспоридиозу у больных СПИД, удалось обнаружить только три (М. Velasco et al., 1997; Н. Fujikawa et al., 2002; L. Pita-Fernandez et al., 2006).
Классической для криптоспоридиоза у больных СПИД считается диарея, характеризующаяся обильным водянистым стулом. В испражнениях иногда обнаруживали слизь, гораздо реже — эритроциты и лейкоциты. Диарея иногда приводит к потере массы тела больного, что связывают с обезвоживанием или нарушением усвоения пищи. Другими менее частыми клиническими проявлениями являются рвота (до 51% больных), боли в животе (до 45% больных) и умеренно повышенная температура (до 36% больных). Описаны также боли в мышцах, общая слабость, недомогание, головная боль, анорек-сия (М. Arrowood, 1997; Е. Pozio et al., 1997).
Выраженность указанных симптомов может быть более и менее яркой у каждого больного и не всегда соответствует интенсивности выделения ооцист с испражнениями. Продолжительность болезни и ее исход также подвержены вариациям, которые зависят от состояния иммунитета у заболевшего. Наиболее тяжелым продолжительным и злокачественным течением характеризуется криптоспоридиоз у больных в терминальной стадии ВИЧ-инфекции - СПИД. У здоровых в остальных отношениях людей без иммуно-депрессии болезнь имеет острое течение и завершается спонтанным выздоровлением.
Как и при многих других болезнях бывают исключения из правил и при криптоспоридиозе. Так, у больных с клиническими и лабораторными признаками СПИД описано спонтанное полное выздоровление после нескольких месяцев диареи и прекращение выделения ооцист возбудителя с калом. Напротив, у больных без признаков иммунодефицита встречались затяжные формы инфекции. Очень легкие и бессимптомные формы инфекции наблюдались как у больных СПИД, так и у здоровых в остальных отношениях людей (М. Arrowood, 1997).
При крайне выраженных формах нарушения иммунитета инфекция не ограничивается поражением только тонкой кишки. У больных СПИД описаны поражения желчного пузыря и холангит с выявлением паразита в эпителиальных клетках (Е. Pozio et al., 1997). Паразитарное поражение органов дыхания проявляется упорным кашлем, одышкой, бронхиолитом, пневмони том. Диарея и поражение органов дыхания как проявление криптоспоридиоза были описаны у больных корью вследствие транзиторнои иммунодепрессии (М. Arrowood, 1997).
Существующие представления о клинической картине криптоспоридиоза у больных ВИЧ-инфекцией формировались в основном на материале больных со СПИД. Постепенно утвердилась точка зрения, что болезнь возможна только у больных СПИД с диареей и концентрацией CD4+ лимфоцитов менее 0,05 х 109/л (J. Reeders et al., 2004). Использование для диагностики криптоспоридиоза микроскопии испражнений после их окраски на кислотоустойчивые микроорганизмы, которая характеризуется малой чувствительностью, а поэтому дает возможность обнаружить ооцисты криптоспоридий только при их высокой концентрации, т.е. у больных с наиболее тяжелыми формами болезни, в обязательном порядке следует учитывать при анализе клинических проявлений криптоспоридиоза, представленных в литературе.
Все указанные особенности не могли не оказать влияние и на результаты оценки прогноза. Понятно, что выявление криптоспоридиоза у больного СПИД в терминальной стадии, формировало представление о нем, как об исключительно злокачественном заболевании. Для иллюстрации этого положения могут быть приведены данные о том, что у 85% больных СПИД криптос-поридиоз был выявлен только после появления других вторичных заболеваний (D. Dionisio, 2002). Одновременно следует принять во внимание точку зрения того же автора, что даже у больных СПИД криптоспоридиоз способен протекать с длительными ремиссиями и даже завершаться полным выздоровлением (D. Dionisio et al., 1998).
Окраска ооцист криптоспоридий в мазке испражнений по методу Киньюн
Длительная гипертермия без признаков очаговой или генерализованной инфекции наблюдалась у 5 (15,2%) больных. Повторные бактериологические исследования крови и инструментальные методы диагностики не позволили дать объяснения причине гипертермии. Вероятно, лихорадка была обусловлена непосредственно ВИЧ-инфекцией.
Поражения кожи проявлялись саркомой Капоши с поражением слизистой полости рта у 1 (3,0%) больной, опоясывающим лишаем - у 2 (6,1%), пиодермией - у 4 (12,1%). Генитальный герпес с лихорадкой, интоксикацией и выраженными местными проявлениями был причиной госпитализации 3 (9,1%) человек. Грибковое поражение ногтей наблюдалось у 5 (15,2%) больных, кожи стоп -у 14 (42,4%).
У больных криптоспоридиозом с 4Б клинической стадией ВИЧ-инфекции имели место проявления полинейропатии (5 больных - 15,2%о), энцефалопатии с головной болью, нарушением сна и признаками пирамидной недостаточности (4 больных - 12,1%).
Поражения почек и мочевыводящих путей характеризовались протеи-нурией (8 больных - 24,2%), гематурией (6 больных - 18,2%), лейкоцитурией (4 больных-12,1%).
Боли в области правого подреберья, вне зависимости от других клинических проявлений, беспокоили 13 человек (42,4%) и у всех сопровождались повышением аланиновои и аспарагиновои трансаминаз. При пальпации у них определялось увеличение печени и ее болезненность. Транзиторное повышение билирубина было обнаружено у 3 человек с увеличением печени. У всех обследованных с клиническими признаками поражения печени были обнаружены серологические маркеры гепатита С и у 2 больных были одновременно выявлены маркеры гепатита В. Диагноз цирроза печени был установлен 4 (12,1%) обследованным.
Диарея была выявлена у 24 (72,7%) больных криптоспоридиозом с 4Б клинической стадией ВИЧ инфекции, но только у 9 (37,5%) имела затяжной характер и длилась более месяца. Всего у 3 (12,5%) человек диарея фигури ровала в качестве одной из ведущих причин ухудшения состояния и повода для госпитализации. Это могло быть связано с тем, что при небольшой частоте стула больных в большей степени беспокоили тяжелые проявления поражений других органов и систем. Боли в животе наблюдались у 5 (20,8%) больных с диареей. Больные криптоспоридиозом с 4В клинической стадией ВИЧ-инфекции
Криптоспоридиоз был выявлен у 14 больных с 4В клинической стадией ВИЧ инфекции. В этой группе больных самым частым из числа вторичных заболеваний был туберкулез, выявленный у 8 (57,1%) человек. Процесс в легких у 6 (42,9%) наблюдавшихся сопровождался распространенными поражениями и деструкцией легочной ткани (3 больных), гематогенной диссемина-цией (4 больных). У 2 человек на фоне поражения легких наблюдался туберкулез центральной нервной системы с менингитом и последующим развитием энцефалита.
У 3 (21,4%) больных были выявлены тяжелые формы пневмонии с деструкцией и абсцедированием у 2 больных, эмпиемой плевры у 1 больного, и в итоге с развитием сепсиса у всех 3 больных. Еще у 1 (7,1%) больного поражение легких было вызвано пневмоцистой.
Признаки энцефалопатии сочетались с другими описанными выше клиническими проявлениями у 8 (57,1%) больных. Они проявлялись нарушением памяти, расстройствами эмоциональной сферы и сна, тремором, парезами. Токсоплазмоз с поражением центральной нервной системы наблюдался у 1 (7,1%) больного. Тяжелый энцефалит неуточненной этиологии был выявлен у 1 (7,1 %) больного.
Поражения печени, сопровождающиеся болями в правом подреберье, гепатомегалией, повышением аланиновой и аспарагиновой трансаминазы наблюдались у 9 (64,3%) больных. Из них у 3 больных было отмечено повышение билирубина. У всех больных с поражением печени были обнаружены серологические маркеры гепатита С.
Поражение почек и мочевыводящих путей у 9 (64,3%) больных сопровождались протеинурией, цилиндруриеи, гематурией, леикоцитурией. Отеки, повышение мочевины и остаточного азота наблюдались у 3 больных.
Грибковые поражения слизистой ротовой полости с вовлечением слизистой пищевода наблюдались у 4 (28,6%) больных. Распространенная форма саркомы Капоши была выявлена у 1 (7,1%) больного.
У всех 14 больных криптоспоридиозом с 4В клинической стадией ВИЧ-инфекции указанные проявления сопровождались прогрессирующей потерей массы тела более 10% с выраженной кахексией у 8 (64,3%) человек.
Криптоспоридиоз протекал с диареей у 11 (78,6%) из 14 больных, причем во всех случаях диарея продолжалась более месяца. Выраженное обезвоживание в результате обильной водной диареи с потерей 4-5 литров жидкости с испражнениями в день наблюдалось всего у 1 (7,1%) больного. Только у этого больного криптоспоридиоз входил в число болезней, в основном определяющих тяжесть его состояния.
Клинические проявления и прогностическое значение криптоспоридиоза у больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции
При обследовании 515 больных ВИЧ-инфекцией лабораторный диагноз криптоспоридиоза с помощью исследования испражнений методом прямой иммунофлюоресценции был установлен 182 из них, что в целом составило
Клиническая характеристика криптоспоридиоза у больных представлена раздельно по группам в зависимости от их принадлежности к соответствующей клинической стадии ВИЧ-инфекции. Среди 39 обследованных больных с 3 клинической стадией ВИЧ-инфекции диагноз криптоспоридиоза был установлен у 9 больных, что составило 23,1 ± 6,7%. Из 332 больных с 4А клинической стадией ВИЧ-инфекции криптоспоридиоз был распознан у 126 (38,0 ± 2,7%) человек. Разница между частотой криптоспоридиоза у больных 3 и 4А клинических групп ВИЧ-инфекции была статистически значимой (р 0,05). Больных с 4Б клинической группой ВИЧ-инфекции было обследовано 103, а диагноз криптоспоридиоза был выявлен у 33 (32,0 ± 4,6%), т.е. несколько чаще, чем у больных 3 группы, и реже, чем у больных 4А группы. Однако, эти отличия были статистически недостоверными (в обоих случаях р 0,05). Криптоспоридиоз был обнаружен у 14 (34,1 ± 7,4%) из 41 больного с 4В клинической стадией ВИЧ-инфекции, но и в этом случае полученный показатель не имел статистически значимых отличий от таковых в группах больных 3 стадией, 4А стадией и 4Б стадией ВИЧ-инфекции (во всех трех случаях р 0,05). Таким образом, только у больных с 3 клинической стадией ВИЧ-инфекции частота криптоспоридиоза была достоверно ниже по сравнению с больными с 4А клинической стадией.
Среди 9 больных криптоспоридиозом с 3 клинической стадией ВИЧ-инфекции диарея при первичном обследовании на момент госпитализации была выявлена у 3 (33,3 ± 16,6%) человек. При этом максимальная частота стула у одного больного была 2 раза в день, у двух больных - 4 раза в день. Испражнения у всех больных имели кашицеобразный характер и не содержали патологических примесей в виде слизи или крови. Длительность диареи у одного больного составила 5 дней, у другого больного - 6 дней, у третьего больного диарея продолжалась 8 дней. У одного больного боли в животе отсутствовали. У двух больных диарея сопровождалась умеренными болями в животе, локализующимися вокруг пупка. Боли были умеренными и носили
периодический характер по типу колики, беспокоили преимущественно после приема пищи. Лихорадка с максимумом температуры 37,4С и длительностью три дня наблюдалась только у одного больного с продолжительностью диареи 8 дней. Через 3-4 дня пребывания в отделении стул у всех больных становился реже, его частота уменьшалась до 2-3 раз в день, но консистенция испражнений оставалась кашицеобразной.
Содержание CD4+ лимфоцитов в группе больных криптоспоридиозом, относящихся к 3 клинической группе ВИЧ-инфекции составило в среднем 0,348 ± 0,035 х Ю9/л. При этом, у больных с диареей средняя концентрация CD4+ клеток была 0,304 ± 0,029 х 109/л, а у больных без диареи она составила 0,370 ± 0,049 х 10 /л. Статистически значимая разница этих двух показателей отсутствовала (р 0,05).
Из 126 больных криптоспоридиозом и ВИЧ-инфекцией 4А клинической стадии диарея при обследовании была выявлена у 59 (46,8 ± 4,5%) человек. Статистически значимых различий в частоте диареи между больными криптоспоридиозом, относящимся к 3 и 4А клиническим группам ВИЧ-инфекции, установлено не было. Максимальная частота стула 2-3 раза в день наблюдалась у 31 (52,4%) больного с диареей. У 21 (35,6%) больных с диареей было отмечено учащение стула до 4-5 раз в день. У оставшихся 7 (11,9%) больных диарея сопровождалась учащением стула до 6-8 раз в день. Максимальная частота стула наблюдалась только в течение первой недели болезни, затем дефекации становились реже, но испражнения даже при частоте стула 1 -2 раза в день оставались неоформленными.
Испражнения у всех больных носили каловый характер. Кашицеобразная консистенция испражнений наблюдалась у 51 (86,4%) больных. Более жидкую консистенцию, но всегда каловый характер имели испражнения у оставшихся 8 (13,6%) больных. Даже при жидкой консистенции испражнений их объем был невелик и не приводил к такой степени дегидратации, ко торая требовала бы введения водно-солевых растворов для восполнения потерь жидкости и электролитов.
Диарея продолжалась менее двух недель у 32 (54,2%) больных, от двух до трех недель - у 23 (39,0%) больных и более трех недель — у оставшихся 4 (6,8%) больных. Ни у одного больного диарея не сохранялась более одного месяца.
Боли в животе беспокоили 17 (28,8%) больных с диареей. При этом, 14 больных отмечали тупой характер болей по типу ощущения тяжести, варьирующего по своей выраженности, со светлыми промежутками и периодическим полным исчезновением этих проявлений. У остальных 3 больных боли были колющими или схваткообразными, боли также носили периодический характер, временами усиливаясь и ослабевая, а иногда исчезая вовсе. Интенсивность боли была невелика. Боли беспокоили больных в начальном периоде болезни и редко длились более одной недели. Сопутствующая болям болезненность живота при пальпации была выявлена у 14 (23.7%) больных. Из них у 12 больных болезненность живота выявлялась преимущественно вокруг пупка, а у остальных 2 больных внизу живота и больше справа. Болезненность живота переставала выявляться при обследовании больного параллельно с исчезновением болей, у всех больных это происходило в пределах первой недели болезни.
У 114 (90,5%) больных криптоспоридиозом с 4А клинической стадией ВИЧ-инфекции на момент госпитализации наблюдалась лихорадка. Повышение температуры выше 39С наблюдалась у 11 (8,7%) человек, температура 38- 39С - у 68 (54,0%) больных, температура выше 37С, но ниже 38С - у 35 (27.8%) больных. Это было связано с наличием вторичных заболеваний, которые служили поводом к госпитализации и лечению в стационаре, у большинства обследованных. Не исключено, что у некоторой части больных одной из возможных причин повышения температуры был и криптоспориди-оз. Однако, в отличие от диареи, доказать такую связь при большом разнообразии других сопутствующих болезней не представляется возможным.
