Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1. Эволюция этиологической структуры ОКИ с использованием различных методов диагностики 10
2. Методы диагностики ОКИ на современном этапе 17
3. Вопросы этиотропной терапии ОКИ у детей 22
ГЛАВА II. Материалы и методы
2.1 Общая характеристика исследуемой группы 34
2.2 Методы обследования 38
2.3 Статистическая обработка данных 45
ГЛАВА III. Этиологическая структура ОКИ у детей, госпитализированных в стационар .
3.1 Этиологическая структура ОКИ, расшифрованная с помощью рутинных методов 46
3.2 Этиологическая структура ОКИ, расшифрованная методом ПЦР 53
3.3 Сопоставление полученных результатов по диагностике ОКИ использованными методами 60
ГЛАВА IV. Эффективность антибактериальных препаратов нового поколения при ОКИ инвазивного генеза у детей .
4.1 Сравнительная оценка клинической эффективности нифурателя и производных налидиксовой кислоты 63
4.2 Сравнительная оценка клинической эффективности нифураксозида и налидиксовой кислоты 76
4.3 Динамика метаболитного статуса кишечной микрофлоры у больных ОКИ в зависимости от используемых антибактериальных препаратов 84
Заключение 91
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список использованной литературы 105
- Методы диагностики ОКИ на современном этапе
- Этиологическая структура ОКИ, расшифрованная с помощью рутинных методов
- Сопоставление полученных результатов по диагностике ОКИ использованными методами
- Сравнительная оценка клинической эффективности нифураксозида и налидиксовой кислоты
Введение к работе
Острые кишечные инфекции (ОКИ) являются одними из наиболее частых инфекционных заболеваний у детей. Ежегодно на территории России регистрируется около полумиллиона диарейных заболеваний у детей, большая часть которых приходится на пациентов раннего возраста [76, 87, 109]. За последние 10 лет заболеваемость ОКИ имеет незначительную тенденцию к снижению. Если в 1993 г было зарегистрировано 857 970 больных, в 2000 г 706 028, в 2002 г - 635 514, а в 2005 г - 637 151 больных, причем неуклонно возрастает доля детей в общей заболеваемости ОКИ. Среди причин летальности, связанных с инфекционной патологией, эта группа заболеваний стойко занимает второе-третье место. При этом заболеваемость кишечными инфекциями у детей в возрасте до 14 лет в несколько раз выше, чем у взрослых, и основная масса летальных исходов также наблюдается именно в этой возрастной группе [37, 180].
В последние годы достигнуты большие успехи в изучении особенностей патогенеза и клинических проявлений ОКИ [16], однако этиологию кишечных инфекций при применении «традиционных» лабораторных методов исследования (бактериологического и серологического) удается определить лишь у 73 больных. Так, в 2004 г. заболеваемость ОКИ установленной этиологии составила 398,9 на 100 000 детей, из них у 212 на 100 000 выявлены шигеллез и сальмонеллез, а заболеваемость острыми кишечными инфекциями неустановленной этиологии составила 902,1 на 100 000. Это связано как с несовершенством лабораторных методов диагностики, так и с ростом удельного веса вирусных и паразитарных кишечных инфекций в структуре ОКИ, методы диагностики которых многим лабораториям практически недоступны [71, 102, 104]. В то же время за рубежом достигается несравненно более высокая эффективность этиологической верификации ОКИ, которая составляет более 70% [131, 149].
Приведенные данные свидетельствуют о безусловной необходимости разработки новых эффективных диагностических подходов и оптимизации алгоритма диагностики заболеваний этой группы.
Повсеместная распространенность, отсутствие выраженной тенденции к снижению заболеваемости, высокая частота развития тяжелых форм и осложнений, риск хронизации ставят ОКИ в разряд наиболее значимых болезней. От своевременности и адекватности назначения терапии при ОКИ зависят длительность заболевания и исходы. По современным представлениям, терапия ОКИ у детей должна быть комплексной и этапной с индивидуальным подходом к выбору препаратов с учетом этиологии, тяжести, фазы и клинической формы болезни, возраста ребенка и состояния макроорганизма к моменту заболевания [25, 27].
Наибольшие сложности у врача вызывает назначение оптимальной этиотропной терапии, одним из важных моментов которой является выбор антибактериального препарата. Постоянная изменчивость чувствительности микробов к широко используемым антибиотикам и рост антибиотикорезистентных штаммов возбудителей ОКИ [63, 90] диктуют необходимость применения антибактериального препарата с наибольшей чувствительностью к выявленному возбудителю и с наименьшими побочными эффектами. Учитывая данные о негативном влиянии большинства антибактериальных препаратов на состав кишечной микрофлоры, а также роль дисбиотических нарушений в патогенезе ОКИ, отмечаемые многими авторами [49, 66, 74], представляют интерес антибактериальные препараты, воздействующие не только на патогенную, но и условно патогенную флору. В связи с этим вопросы совершенствования стратегии и тактики этиотропной терапии ОКИ бактериального генеза у детей не теряют своей актуальности.
Цель работы.
Цель исследования - определение этиологической структуры острых кишечных инфекций на современном этапе и оценка эффективности антибактериальных препаратов нового поколения в терапии бактериальных кишечных инфекций.
Задачи исследования.
Изучить этиологическую структуру ОКИ в специализированном стационаре с применением традиционных методов диагностики.
Изучить этиологическую структуру ОКИ в специализированном стационаре с применением современных методов диагностики (ПЦР).
Провести сравнительную оценку эффективности традиционных методов диагностики ОКИ (бактериологических, серологических и метода ИФА) с молекулярно-генетическими методами (ПЦР).
Определить клинико-лабораторную эффективность применения антибактериальных препаратов нитрофурановой группы нового поколения в комплексной терапии ОКИ бактериальной этиологии в сравнении с традиционными антибактериальными препаратами.
Изучить метаболитный статус кишечника у детей, больных ОКИ бактериальной этиологии и оценить его динамику в зависимости от применяемых в комплексной терапии антибактериальных препаратов.
Научная новизна.
Дана комплексная оценка клинической значимости нового диагностического метода для раннего определения этиологии ОКИ и установлена более высокая эффективность метода ПЦР по сравнению с рутинными методами диагностики для этиологической расшифровки ОКИ в условиях стационара.
Включение ПЦР-диагностики в лабораторное обследование детей, больных ОКИ, позволило впервые установить преобладание вирусных диарей во все сезоны года, в том числе и летний, в этиологической структуре ОКИ. В числе бактериальных инфекций определено преобладание сальмонеллезов.
В ходе проведения клинико-лабораторной оценки различных схем этиотропной терапии ОКИ показана достаточная эффективность антибактериальных препаратов нитрофуранового ряда нового поколения при лечении ОКИ преимущественно «инвазивного» типа.
Впервые установлено преимущество использования нифураксозида по сравнению с традиционно применяемыми препаратами налидиксовой кислоты, заключающееся в достоверной нормализации показателей метаболитного статуса кишечника: восстановления анаэробного индекса (АИ) и спектра короткоцепочечных жирных кислот (С2 - С4).
Практическая значимость.
Внедрение в практику ПЦР в комплекс традиционных методов диагностики острых кишечных инфекций позволит врачу быстро и с большей частотой устанавливать этиологический диагноз, что необходимо для своевременного назначения адекватной терапии и снижения риска развития внутрибольничного инфицирования и неблагоприятных исходов заболевания.
Применение в комплексной терапии острых кишечных инфекций бактериальной этиологии антибактериальных препаратов нового поколения нитрофуранов по клинической эффективности сопоставимы с другими препаратами стартовой терапии ОКИ, снижают риск развития дисбактериоза кишечника и не влияют на показатели метаболитного статуса кишечника переболевших детей.
Внедрение результатов работы.
Полученные результаты внедрены в работу отделений кишечных инфекций детской инфекционной больницы №5 г. Москвы.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в т.ч. и центральной печати.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно - практической конференции «Терапия инфекционных заболеваний у детей: современные представления и нерешенные вопросы» (Санкт-Петербург, 2005); на Российской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней» (Сосновка, Новосибирская обл., 25-27 октября 2005); на Международной научно-практической конференции «Геномные технологии в медицине и медицинское образование на рубеже веков» (19-20 мая 2006 года в г. Алма-Ата, Казахстан), научно-практическая конференция педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 18-19 сентября 2006).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 123 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы из 3-х глав, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 188 литературных источников (124 - отечественных и 64 - зарубежных).
Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 13 рисунками и 2 клиническими примерами.
Методы диагностики ОКИ на современном этапе
В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что ранняя этиологическая диагностика ОКИ необходима для проведения рациональной этиотропной терапии, прогнозирования течения заболевания, предотвращения внутрибольничного заражения и сокращения сроков госпитализации. Современные методы лабораторного обследования больных с ОКИ основаны на изоляции возбудителя, индикации его антигенов в материалах от больных (экспресс-диагностика) и выявлении нарастания титра специфических антител в динамике заболевания.
Бактериологический посев материала на селективные среды используют для идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам. По-прежнему этот метод остается классическим методом лабораторного подтверждения кишечных инфекций бактериальной этиологии. Однако наилучший результат бактериологического выделения возбудителя достигается только при использовании метода в ранние сроки болезни при отсутствии антибактериального лечения до начала обследования и соблюдения следующих правил: Для исследования предпочтительнее брать фекалии со слизью или комочками слизи и гноя без примеси крови. Доставка в лабораторию в первые 2 часа с момента забора материала, при невозможности используют консервант (глицериновая смесь, фосфатный буфер) и хранение в холодильнике. Лучшие результаты дает посев испражнений больного непосредственно у постели на селективные среды Плоскирева, Левина, чашки помещают в термостат. Положительные результаты, как правило, выдают на 5-7-й день с момента доставки материала в лабораторию. Количество бактериологических находок увеличивается при многократных исследованиях. При подозрении на генерализованную форму сальмонеллеза производят посев испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка, желчи, мочи, крови, ликвора и других воспалительных очагов внекишечной локализации [37, 102].
Основным методом лабораторной диагностики «новых» инфекции, например, кампилобактериоза, также является бактериологический [135, 136, 157]. Выделение кампилобактеров из фекалий требует применения селективных сред, которые подавляют развитие контаминирующих организмов и обеспечивают преимущественный рост возбудителей кампилобактериоза [39, 154]. Однако в эти среды необходимо добавлять вещества, повышающие аэротолерантность кампилобактеров и снижающие окислительно- восстановительный потенциал среды. Как правило, добавляют 5-7% кровь барана и лошади, реже человека, а также 0,025% одного из веществ - тиогликолат натрия или пируват натрия сульфат закисного железа. Чашки Петри с материалом, предназначенным для выявления термофильного кампилобактера, необходимо инкубировать при 42С, так как при температуре 37С возбудители кампилобактериоза растут медленнее. Более того, при инкубации при 42С отмечается угнетение роста посторонней флоры [44, 64, 93, 96, 121]. Минимальный срок инкубации первичных культур составляет 48 ч. Удлинение инкубации до 72 ч улучшает выделяемость [142] (естественно, приэтом удлиняются сроки установления диагноза).
Признавая ведущее значение бактериологической диагностики кишечных инфекций (возможность изучения целого ряда клинически важных фенотипических свойств микроорганизмов), в том числе и кампилобактериозной инфекции, следует, однако признать, что возможность этих методов ограничивается ранним приемом антибиотиков пациентами, высевом из клинического материала, ингибирующего рост микроорганизма, а также их недостаточной информативностью при массовых эпидемиологических исследованиях в связи с длительностью анализа [19].
Одним из достижений иммунологии является разработка серологических методов исследования, позволяющих выявлять свободно циркулирующие в крови антитела М, авидность) к возбудителю. Для них свойственна высокая специфичность. Однако она не абсолютна, так как могут наблюдаться и неспецифические, или так называемые, групповые реакции [97]. Также известно, что антителообразование у детей отличается своими особенностями, т. к. иммунная система у них созревает неравномерно на протяжении ряда лет после рождения. Наиболее низкий уровень антител выявляется у детей первых месяцев жизни с отягощенным преморбидным фоном (гипотрофия, частые заболевания в анамнезе). Таким больным нецелесообразно назначать серологическое исследование, направленное на выявление свободных антител в острой фазе болезни [56]. Для серологической диагностики сальмонеллезов в клинической практике наиболее широко используют реакцию непрямой гемагглютинации (РИГА) и реакцию коагглютинации (РКА). По мнению ряда авторов [34], средняя частота обнаружения диагностических титров антител к сальмонеллам составляет 80,5% [36]. Однако серологическое исследование имеет ретроспективное диагностическое значение, так как кровь берут 2 раза с интервалом 7-10 дней. Диагностическое значение имеет 4-кратный прирост титров антител. Для пациентов с ОКИ характерны очень короткие сроки госпитализации, и в таких условиях исследование парных сывороток в РПГА является крайне затруднительным. При однократном серологическом обследовании больного, проводимом на 2-й неделе от начала болезни, минимальный диагностический титр антител при дизентерии Флекснера, Зонне и сальмонеллезе 1:200, у детей до 1 года - 1:100 [102].
Этиологическая структура ОКИ, расшифрованная с помощью рутинных методов
После проведенного курса лечения нифуроксозидом выявлена нормализация суммарного абсолютного содержания кислот за счет достоверного повышения отдельных короткоцепочечных жирных кислот фракции С2-С6 с изомерами. Данный факт свидетельствует о восстановлении функциональной активности и численности толстокишечной микрофлоры.
В группе сравнения после лечения препаратом налидиксовой кислоты также отмечена нормализация суммарной абсолютной концентрации КЖК. Однако в отличие от основной группы данное повышение связано с резким увеличением содержания, в основном, уксусной кислоты, что может быть связано с резким повышением численности и активности аэробных микроорганизмов, в частности стрепто- и стафилококков.
Результаты изучения профилей С2-С4 кислот (уксусной, пропионовой и масляной), вносящих, основной вклад в общий пул КЖК, и рассчитанных значений АИ, отображающего окислительно-восстановительный потенциал внутрипросветной среды, у больных основной и контрольной групп на фоне лечения, а также у практически здоровых лиц представлены в таблице 25.
Из представленных в таблице 24 данных видно, что у больных с ОКИ исходно отмечается достоверное повышение относительного содержания уксусной кислоты при снижении долей пропионовой и масляной кислот по сравнению с группой здоровых детей.
Возрастание уровня уксусной кислоты связанной с резкой активизаций аэробных микроорганизмов, представителей факультативной и остаточной (условно-патогенной) микрофлоры. Снижение уровня пропионовой и масляной кислот данных кислот свидетельствует об уменьшении численности и угнетении активности анаэробного звена микрофлоры, представленного в основном популяциями микроорганизмов родов Bacteroides, Clostridium, эубактерий, фузобактерий и др. (в основном, их облигатных и факультативных штаммов) (Готтшалк Г., 1982).
После курса лечения у пациентов основной группы (нифураксозид) отмечается формирование нормального профиля содержания КЖК, что демонстрирует восстановление активности и численности облигатных штаммов микроорганизмов (в частности, представителей молочнокислой флоры (бифидо- и лактобактерий), облигатных штаммов бактероидов и т.д.).
В группе сравнения после лечения выявлена тенденция к повышению уровня уксусной кислоты, что связано, как указывалось выше, с увеличением активности аэробных родов микроорганизмов.
Результаты изучения значений анаэробных индексов представлены в таблице 25, из которой видно, что до лечения наблюдается смещение значений АИ в область слабо отрицательных значений по сравнению с нормой (- 0,448±0,012 ед при норме -0,599±0,012 ед.), что способствует активизации аэробных популяций микроорганизмов и приводит к увеличению продукции токсичных форм кислорода и «аэробизации» среды. На этом фоне начинают активно продуцировать КЖК условно-патогенные штаммы аэробных микроорганизмов, что отображается на изменении профиля С2-С4 кислот. Кроме того, при данных значениях окислительно-восстановительного потенциала происходит угнетение жизнедеятельности облигатных анаэробов.
После курса лечения в основной группе отмечается смещение АИ в область нормальных значений (из слабо отрицательной области в более отрицательную с -0,448 ед до -0,613 ед. соответственно, Д(дельта)АИ(лечение) составляет -0,038 ед)), что обеспечивает условия для нормальной и эффективной жизнедеятельности облигатной микрофлоры. Напротив, в группе сравнения отмечается еще большее отклонение значений АИ в область слабо отрицательных значений (дельта АИ=+0,015ед). Результаты изучения суммарного относительного содержания изокислот, отношения содержания отдельных изокислот к кислотам с неразветвленной цепью, и отдельно отношения изовалериановой кислоты к валериановой кислоте (р(изоСп), 1лСп/Сп, Ю5/С5) у больных исследуемых групп до и после проводимой терапии представлены в таблице 25.
Как видно из таблицы, у больных исходно отмечается повышение суммарного относительного содержания изокислот, отношения содержания отдельных изокислот к кислотам с неразветвленной цепью, и отдельно отношения изовалериановой кислоты к валериановой кислоте. На фоне приема нифураксозида значения данных параметров достоверно снижаются. В группе сравнения при незначительном уменьшении суммарного относительного содержания изокислот и отношения изокислот к кислотам с неразветвленной цепью, происходит резкое увеличение отношения изоС5/С5.
Как известно, изомеры КЖК образуются в результате жизнедеятельности микроорганизмов, утилизирующих пептиды. Кишечные палочки, фекальные стрептококки и стафилококки, некоторые бациллы рассматриваются как сильнейшие протеолитики.
Таким образом, нормализация параметров изомеров КЖК в основной группе объясняется снижением протеолитической активности факультативных и остаточных (условно-патогенных) аэробных микроорганизмов. При этом незначительная динамика со стороны указанных показателей и повышение содержания изовалериановой кислоты после лечения в группе сравнения еще раз подтверждает факт увеличения активности вышеуказанных популяций аэробных микроорганизмов, обладающих протеолитической активностью, в частности, их условно-патогенных штаммов.
Сопоставление полученных результатов по диагностике ОКИ использованными методами
Анализ сезонности ОКИ, выявленная методом ПЦР показывает безусловное доминирование вирусных агентов во все сезоны на протяжении года с пиком на зимне-весенний период. Практически для всех кишечных инфекций бактериальной этиологии характерна летне-осенняя сезонность. В частоте выделения сальмонелл в разные сезоны года достоверной разницы нами не выявлено (р=0,140). Шигеллез и кампилобактериоз достоверно чаще выявляли в летне-осенний период, чем в зимне-весенний (р 0,001). Кишечные инфекции неустановленной этиологии равномерно распределялись в течение года.
При анализе этиологической структуры, полученной нами при использовании рутинных методов диагностики, выявлено, что ротавирусная инфекция выявляется лишь в 12,7% случаев и достоверно не отличается от ОКИ сальмонеллезной этиологии (р=0,071, критерий %). А среди бактериальных агентов лидирующими у детей до 1 года являются сальмонеллы, которые выделяются достоверно чаще других бактериальных агентов (р=0,006 критерий х2)- Наиболее часто связь диареи с шигеллами была выявлена у больных в возрасте старше 6 лет (37%), чем в группе детей первых 3-х лет жизни (4,2%) и их доля возрастает у детей в возрасте 3-6 лет (15,8%), что соответствует данным, полученными нами с использованием метода ПЦР. ОКИ стафилококковой этиологии были подтверждены у 8 (1,2%), эшерихиоз у 10 (1,5%), клебсиеллез у 5 (0,6%) пациентов, а возбудитель кампилобактериоза был выявлен у 1 (4%) пациента от всех обследованных (п=25). При этом этиологию ОКИ удалось установить лишь у 206 (30,5%) больных.
Таким образом, при сопоставлении результатов примененных нами методов обращает на себя внимание низкий процент выявления положительных проб с помощью рутинной методики 32,4 %. Напротив, методом ПЦР этиология ОКИ была установлена более чем у половины обследованных больных и составила 77%. Наиболее полное представление об этиологической структуре ОКИ в нашей работе мы получили при использовании метода ПЦР. Доминирующей группой возбудителей ОКИ явились вирусные агенты, которые были обнаружены у 73,9 % обследованных детей с моноинфекциями и инфекциями сочетанной этиологии. Бактериальные возбудители обнаружены у 19,4% пациентов. Наиболее часто в виде моноинфекций выявлялись ротавирусы (36%), а из бактериальных агентов — сальмонеллы (5,6%).
При сравнении результатов бактериологической диагностики сальмонеллеза и выявления данных микроорганизмов методом ПЦР, совпадение результатов было получено в 39 случаях, в 21 возбудитель был выявлен только методом ПЦР и в 17 только в ходе микробиологического исследования.
Совпадение результатов при диагностике шигеллеза наблюдалось в 16 случаях, в 17 возбудитель был выявлен только методом ПЦР и в 6 только при бактериологическом исследовании.
При сравнении результатов использования метода ИФА для диагностики ротавирусной инфекции и метода ПЦР, были получены следующие результаты: совпадение результатов получено в 55 (21,9%) случаях, в 97 (38,6%) - возбудитель выявлен только методом ПЦР и в 31 (12,4%) случаях только методом ИФА. В 68 (27,1%) случаях патоген не был выявлен обеими методами.
Необходимо отметить, что наиболее успешным для этиологической диагностики ОКИ у детей на ранних этапах госпитализации оказалось применение метода ПЦР вместе с рутинными методами диагностики, и составила 81,5%, что соответствует данным клинических исследований, проводимых с использованием метода ПИР в других клиниках г. Москвы [84].
При бактериологическом исследовании фекалий у 23 (3,4 %) пациентов отмечался рост таких микроорганизмов, как St aureus, Klebsiella spp. и ЭПЭ. Интерпретация результатов этих исследований затруднительна, так как при использовании метода ПЦР в материале от этих же больных были обнаружены другие возбудители. При этом используемые алгоритмы диагностики приводят к обнаружению возбудителей, чья патогенность не вызывает сомнений, только у 0,6% пациентов. Наблюдающийся при этом высев St aureus, Klebsiella spp. часто сочетался с обнаружением в пробах таких безусловных патогенов, как ротавирусы, норовирусы, астровирусы и кампилобактеры. Этот факт свидетельствует о необходимости осторожной интерпретации значения высева условно патогенной флоры даже массивного, особенно в условиях невозможности определения широкого спектра возбудителей.
Значимость глобальной проблемы антибиотикорезистентности бактериальных возбудителей острых кишечных инфекций и трудность борьбы с этим явлением обусловливают актуальность и своевременность совершенствования антибактериальной терапии. Рациональное применение антибиотиков является необходимым условием, способным реально снизить вероятность развития резистентности. Возникновение антимикробной резистентности является естественным биологическим ответом на использование антимикробных препаратов, которые создают селективное давление, способствующее отбору, выживанию и размножению резистентных штаммов микроорганизмов [5, 9, 66, 95]. Постоянная изменчивость чувствительности микробов к широко используемым антибиотикам и рост антибиотикорезистентных штаммов возбудителей ОКИ, диктуют необходимость применения антибактериального препарата с наибольшей чувствительностью к выявленному возбудителю и с наименьшими побочными эффектами. Учитывая данные о негативном влиянии большинства антибактериальных препаратов на состав кишечной микрофлоры, а также роль дисбиотических нарушений в патогенезе ОКИ, отмечаемые многими авторами [74], представляют интерес антибактериальные препараты, воздействующие не только на патогенную, но и условно патогенную флору.
Сравнительная оценка клинической эффективности нифураксозида и налидиксовой кислоты
Нами также была проведена сравнительная клинико-лабораторная оценка нифураксозида (Энтерофурил) и препаратов налидиксовой кислоты (неграм). При анализе клинической эффективности нифуроксазида было установлено, что в основной группе больных длительность анорексии была меньше чем у больных группы сравнения, получавших препарат налидиксовой кислоты (2,45±0,73 и 3,07±0,84 сут соответственно, где р=0,001 критерий Стьюдента). При этом на вторые сутки лечения нормализация аппетита была констатирована у 53,3% детей основной группы, а на третьи сутки это было отмечено у 93,3% больных. В группе сравнения нормализация аппетита в эти же сроки отмечена у достоверно меньшего числа больных - у 33,3% и 53,3% (р=0,001 критерий Фишера) пациентов соответственно.
При анализе динамики купирования функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, была отмечена достоверная разница в средней продолжительности рвоты в основной группе, по сравнению с таковой в группе сравнения (2,15±0,68 и 2,61 ±1,2 соответственно, где р=0,047 критерий Стьюдента), а средняя длительность диареи достоверно не различались в исследуемых группах - 4,3±0,85 и 4,18±1,2 сут. соответственно.
При оценке клинической эффективности лечения ОКИ у детей по совокупности всех клинических симптомов хороший терапевтический эффект был отмечен у большинства больных в обеих группах (66,7% в основной и 73,3% - группы сравнения). У 16,7% больных в основной группе и у 13,3% детей группы сравнения эффективность терапии была оценена как удовлетворительная, что выражалось в уменьшении выраженности основных симптомов болезни в течение 1-3 дней от начала лечения с последующим выздоровлением без назначения дополнительных препаратов.
Общеизвестно, что при кишечных инфекциях в первую очередь страдает нормальная микрофлора ЖКТ, являющаяся одним из факторов неспецифической защиты организма [31, 32, 124]. Усугубление микроэкологических нарушений, развивающихся в остром периоде ОКИ, наблюдающееся при использовании антибактериальных препаратов, зависит от дозы применяемого препарата - в малых и среднетерапевтических концентрациях приводит к повышению количества УПМ в толстой кишке уже во время лечения вследствие резкого понижения колонизационной резистентности [6, 32, 49, 74].
В последнее время в медицинских целях применяется способ разделения смеси жирных кислот фракции С2 -С 7 методом газожидкостной хроматографии [58]. Методом ГЖХ-анализа было изучено количественное и качественное содержание короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в кале до и после приема нифураксозида (15 больных основной группы) и препарата налидиксовой кислоты (15 больных группы сравнения). Установлено, что у пациентов основной и группы сравнения до лечения отмечается снижение абсолютного содержания отдельных кислот и их суммарного количества в кале. Это свидетельствует как о нарушении утилизации данных кислот колоноцитами, вследствие измененной моторно-эвакуаторной функции кишечника на фоне острой диареи, так и является следствием измененной активности и численности различных популяций микроорганизмов индигенной толстокишечной микрофлоры.
После проведенного курса лечения нифураксозидом выявлена нормализация суммарного абсолютного содержания кислот за счет достоверного повышения отдельных короткоцепочечных жирных кислот фракции С2-С6 с изомерами, что демонстрирует восстановление активности и численности облигатных штаммов микроорганизмов, в частности, представителей молочнокислой флоры (бифидо- и лактобактерий), облигатных штаммов бактероидов и т.д.
В группе сравнения после лечения препаратом налидиксовой кислоты также отмечена нормализация суммарной абсолютной концентрации КЖК. Однако в отличие от основной группы данное повышение связано с резким увеличением содержания, в основном, уксусной кислоты, что может быть связано с резким повышением численности и активности аэробных микроорганизмов, в частности, стрепто- и стафилококков.
Смещение значений АИ в область слабо отрицательных значений по сравнению с нормой (-0,448±0,012 ед при норме -0,599±0,012 ед.) способствует активизации аэробных популяций микроорганизмов и приводит к увеличению продукции токсичных форм кислорода и «аэробизации» среды. На этом фоне начинают активно продуцировать условно-патогенные штаммы аэробных микроорганизмов, что отображается на изменении профиля С2-С4 кислот.
Кроме того, при данных значениях окислительно-восстановительного потенциала происходит угнетение жизнедеятельности облигатных анаэробов.
После курса лечения в основной группе отмечается смещение АИ в область нормальных значений (из слабо отрицательной области в более отрицательную с -0,448 ед до -0,613 ед. соответственно, А(дельта)АИ(лечение) составляет -0,038 ед)), что обеспечивает условия для нормальной и эффективной жизнедеятельности облигатной микрофлоры. Напротив, в группе сравнения отмечается еще большее отклонение значений АИ в область слабо отрицательных значений (дельта АИ=+0,015ед).
Отмечена нормализация параметров изомеров КЖК в основной группе, что объясняется снижением протеолитической активности факультативных и остаточных (условно-патогенных) аэробных микроорганизмов. При этом незначительная динамика со стороны указанных показателей и повышение содержания изовалериановой кислоты после лечения в группе сравнения еще раз подтверждает факт увеличения активности вышеуказанных популяций аэробных микроорганизмов, обладающих протеолитической активностью, в частности, их условно-патогенных штаммов.
