Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии, клинических особенностях, тактике диагностики и лечения вульвовагинитов у детей до 12 лет (обзор литературы)
1.1. Состояние вопроса о вагинальном микроценозе детей в норме 14-17
1.2. Роль инфекционных агентов в развитии вульвовагинитов у детей 17-30
1.3. Распространенность и пути инфицирования ИППП, у детей до 12 лет 30-36
1.4. Клинико-диагностические и терапевтические аспекты вульвовагинитов у детей до 12 лет 36-49
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных и методы исследования 50-56
2.2. Микробиологические методы исследования 56-61
2.3. Статистическая обработка 61 -63
Глава 3. Результаты клинико-микробиологического обследования детей до 12 лет
3.1. Анализ анамнестических и клинических данных больных вульвовагинитами 64-75
3.2. Анализ факторов риска в развитии вульвовагинитов у девочек до 12 лет 75-81
3.3. Результаты клинико-микробиологического обследования 82-101
Глава 4. Анализ путей инфицирования детей ИППП
4.1. Анализ путей инфицирования возбудителями ИППП детей до 12 лет 101-105
4.2. Значение выявляемости генитальных микоплазм и БВ- ассоциированных микроорганизмов у детей до 12 лет и пути их колонизации 105-111
Глава 5. Эффективность различных методов диагностики и лечения вулызовагинитов у детей до 12 лет 112-116
Заключение 117-139
Выводы 140-141
Практические рекомендации 142-145
Список литературы 146-165
Приложение
- Роль инфекционных агентов в развитии вульвовагинитов у детей
- Анализ анамнестических и клинических данных больных вульвовагинитами
- Анализ путей инфицирования возбудителями ИППП детей до 12 лет
- Эффективность различных методов диагностики и лечения вулызовагинитов у детей до 12 лет
Роль инфекционных агентов в развитии вульвовагинитов у детей
К настоящему времени известно достаточно много состояний, которые могут вызывать вагинальные выделения у девочек препубертатного возраста, их диапазон колеблется от физиологических (лейкоррея новорожденных) до патологических, включающих врожденные пороки развития, опухоли, эндокринную патологию, кожные заболевания. Важное значение в возникновении вульвовагинитов имеют бактериальные и вирусные агенты [4,53,61,65,162].
Развитию вульвовагинитов в препубертатном периоде способствуют анатомические и физиологические особенности организма девочек [4, 130]. Одним из анатомических факторов риска развития инфекции в детском возрасте является ригидность девственной плевы и, как следствие, зияние Бульварного кольца. Учитывая близость расположения влагалища и анального отверстия, велика возможность контаминации нижних отделов мочеполовой системы фекальными массами и бактериального инфицирования, особенно при нарушении правил личной гигиены. Этот фактор подчеркивается исследователями в большинстве работ, посвященных проблеме вульвовагинита [4,7,113,142,161,171]. Однако существуют исследования, свидетельствующие о том, что развитие вульвовагинитов не обязательно связано с несоблюдением правил гигиены или инфекционными агентами, хотя именно эти два фактора выделяются как основные [111,138,159].
Из других анатомических особенностей, способствующих развитию воспалительного процесса гениталий, выделяют отсутствие задней спайки, низкое расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала, рубцовые деформации, неполные синехии, аномалии развития наружных половых органов и влагалища [7,36,172].
К факторам риска в возникновении вульвовагинита можно отнести особенности строения эпителия вульвы и влагалища у девочек. В препубертаном периоде эпителий наружных половых органов представлен небольшим количеством слоев клеток, при этом у клеток эпителия отсутствует способность к ороговеванию. Защитные функции слизистой оболочки, особенно ее бактерицидная способность, снижены. Механизмы местного иммунитета (секреторные иммуноглобулины, лизоцим, система комплемента, фагоцитоз) недостаточно сформированы и не могут обеспечить полноценную колонизационную резистентность влагалища [15,17,138]. Кроме того, возрастными особенностями организма девочек в препубертатном периоде, способствующими развитию вульвовагинитов, являются относительная гипоэстрогения, которая представляет собой фон для возникновения вульвовагинитов бактериальной этиологии с присоединением аллергического компонента, умеренная гиперандрогения (у трети девочек) и транзиторная иммуносупрессия [9,31].
Важное значение имеет отсутствие гликогена в клетках эпителия и, как следствие, малое количество лактобактерий, обеспечивающих кислую среду влагалищного экссудата и препятствующих развитию условно-патогенной и/или патогенной микрофлоры. Лактобактерий появляются лишь в начале препубертатного периода, и их количественное содержание возрастает в зависимости от накопления гликогена в эпителии влагалища [4,58,111,142,161,171].
Многими исследователями подчеркивается влияние состояния органов репродуктивной системы матери на формирование детского организма. Изучение влияния гинекологической и акушерской патологии выявило, что у 23% матерей девочек с вульвовагинитами, в анамнезе диагностировались хронические воспалительные заболевания органов малого таза, у 6,5% - дисфункция яичников, у 12,7% -неспецифическая урогенитальная инфекция, у 3,6% невынашивание беременности и бесплодие в анамнезе, у 3,8% -угроза преждевременных родов, у 12,1% - угрожающий выкидыш, у 6,7% - послеродовой эндометрит [9,28]. Ряд исследователей доказали возможность внутриутробного и интранатального инфицирования девочек микроорганизмами, колонизирующими половые пути их матерей во время беременности, в частности анаэробными микроорганизмами и стрептококками группы В [3,24]. Повышенный риск развития вульвовагинитов у детей может быть связан и со снижением иммунологической реактивности, при этом особое место здесь занимают заболевания дыхательной системы, инфекционные заболевания, гиповитаминозы, эндокринная патология и заболевания желудочно-кишечного тракта [9,113,142]. Любое снижение иммунологической реактивности организма может привести к нарушению равновесия вагинальной микрофлоры, при этом возможна активизация условно-патогенной микрофлоры [4,36,37,131].
По данным различных исследований, неспецифический вульвовагинит встречается у 24% - 72,2% детей, страдающих воспалительными заболеваниями других органов и систем организма. При этом микрофлора влагалища у 40% - 63,7% девочек является идентичной возбудителям основного заболевания [8,36,160].
Многочисленные исследования доказали патофизиологическую взаимосвязь рецидивирующих вульвовагинитов и дисбактериоза кишечника. Дисбактериоз кишечника нередко развивается вследствие антибактериальной терапии вульвовагинита. Вследствие угнетения иммунной системы невозможен адекватный ответ на развившееся воспаление слизистой оболочки кишечника, вызванное размножением сапрофитной микрофлоры, что повторно может приводить к развитию активного процесса в слизистой оболочке влагалища. В этих случаях при бактериологическом исследовании вагинальной микрофлоры наиболее часто выявляют обильный рост Е. сої і, Enterococcus spp. и Staphylococcus spp. [37,67,131,162]. До настоящего времени не существует единой общепринятой классификации вульвовагинита у детей. Различные авторы предлагают классификации, в основу которых положены этиологические факторы в развитии вульвовагинитов, клинические проявления и т.п. Так, В.Ф. Коколина (2001 г.) приводит следующую классификацию вульвовагинитов [16]:
1. Инфекционные неспецифические
неспецифический бактериальный вульвовагинит
бактериальный вагиноз
кандидозный вульвовагинит
2. Инфекционные специфические
гонококковый
трихомонадный
хламидийный
вирусный
туберкулезный
дифтерийный
3. Неинфекционные
энтеробиоз, глистная инвазия
инородное тело влагалища
врожденные аномалии половых органов
аллергические вульвовагиниты
вульвовагиниты при кожных заболеваниях
вульвовагиниты на фоне изменения реактивности организма (дисбактериоз кишечника, эндокринная патология и т.д.).
Анализ анамнестических и клинических данных больных вульвовагинитами
В соответствии с целью исследования на базе отделения урогенитальных инфекций ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ и отделения гинекологии детского и подросткового возраста ГУ НЦ АГ и П РАМН в период с марта 2001 г. по апрель 2004 г. проведено клинико-лабораторное обследование 178 пациенток в возрасте от 1 года до 12 лет.
Согласно Международным рекомендациям ВОЗ о возрастной периодизации жизни женщин все пациентки были разделены по возрастному составу. Разделение по группам представлено в таблице I.
По полученным данным большая часть (67,5%) обследованных детей находилась в возрасте от 3 до 12 лет. При сравнении возрастного распределения между исследуемыми группами выявлены статистически достоверные различия для группы I и III (р 0.01). Характерные отличия наблюдались в распределении по возрасту девочек На и lib подгрупп. Основная часть детей, подвергшихся внутрисемейному сексуальному принуждению, находилась в возрасте до 8 лет (80,0%). Девочки, подвергшиеся внесемейному насилию, в большинстве наблюдений (73,1%) находились в возрастной группе 9-12 лет.
Длительность заболевания была различной у пациенток І и II групп: у 74 детей I группы (90,2%) субъективные проявления заболевания отмечались в течение 3-5 лет и более, из них у 63 (85,1%) - с периода новорожденное. Длительность заболевания пациенток II группы колебалась от 1 месяца до 6 лет, субъективные проявления воспалительного процесса большинство пациенток (89,3%) отметили уже через 5-14 дней после первого полового контакта. Длительность заболевания пациенток На подгруппы, была больше, чем ПЬ: сексуальное принуждение внутри семьи в 90,0% наблюдений длилось от 1 до 6 лет. Дети, подвергшиеся внесемейному сексуальному насилию, имели, как правило, однократный половой контакт (в 76,9% наблюдений), а длительность заболевания у детей ПЬ подгруппы не превышала 6 месяцев.
Субъективные клинические проявления вульвовагинита у пациенток I и II групп характеризовались гиперемией слизистой оболочки и кожи аногенитальной области у 54 (65,8%) и 40 (71,4%), вагинальными выделениями различного характера у 38 (46,3%) и 54 (96,4%), зудом и /или жжением и/или дискомфортом в области наружных половых органов у 42 (51,2%») и 12 (21,4%), дизурией у 12 (14,6%) и 17 (30,3%) и болью в нижней части живота у 4 (4,9%) и 18 (32,1%) девочек соответственно.
Сравнительная картина субъективных проявлений вульвовагинита представлена на рисунке 1.
При сравнительной оценке основных субъективных проявлений пациенток I и II групп получены статистически достоверные различия (р 0,05).
Анализируя полученные данные можно утверждать, что основными субъективными проявлениями у пациенток I группы явились зуд и жжение в области наружных половых органов (51,2%) тогда как у пациенток II группы - вагинальные выделения (96,4%о), в 1,5 раз более частая гиперемия аногенитальной области (71,4% против 65,8% в I группе), дизурия (30,3%) и боли в нижней части живота (32,1%). В ходе исследования выявлены различия в субъективной клинической симптоматике у пациенток Па и lib подгрупп: девочки, подвергшиеся внутрисемейному сексуальному принуждению, в большем проценте наблюдений предъявляли жалобы на гиперемию аногенитальной области (53,6% и 17,8% соответственно) и боли в нижней части живота (21,4% и 10,7% соответственно). Характерно, что в большинстве наблюдений пациентки обеих групп предъявляли одновременно несколько жалоб.
При анализе анамнестических данных оценивалась эффективность предшествующей системной и/или местной терапии. При этом отмечено, что 62 (75,6%) девочки I группы получали ранее системные и/или местные антибактериальные препараты по поводу вульвовагинита, причем в 52 (83,9%) наблюдениях полученное лечение было оценено как малоэффективное или дающее временный клинический эффект.
Большинство пациенток II группы (75,0%) обратились за гинекологической медицинской помощью впервые с момента сексуального дебюта. Характерно, что процент обратившихся за медицинской помощью был выше в группе девочек, подвергшихся сексуальному принуждению вне семьи, чем внутри семьи: 17,85% и 7,15% соответственно (р 0,05). Всем пациенткам, обратившимся за медицинской помощью в гинекологические и дерматовенерологические учреждения после факта сексуального принуждения, было проведено обследование, включившее в себя микроскопическое исследование вагинального экссудата и серологическое исследование крови на сифилис и ВИЧ-инфекцию. Комплексное обследование на ИППП не было проведено ни в одном из наблюдений.
Согласно цели исследования у обследованных нами детей изучались не только клинические проявления заболевания, но и возможные признаки сексуального принуждения в анамнезе ребенка (вероятные и достоверные признаки половых контактов по шкале Дж. Адамса), представленные в таблице 2.
По результатам оценки объективных проявлений можно сделать вывод о преобладании у пациенток I и II групп таких признаков, как гиперемия слизистой оболочки и кожи аногенитальной области и вагинальные выделения, причем в процентном соотношении частота вагинальных выделений во II группе была выше, чем в I (87,5% и 43,9% соответственно).
Гиперемия слизистой оболочки вульвы и влагалища, обусловленная истончением поверхностного эпителия, наблюдалась в равном соотношении у пациенток I и II групп, при этом рыхлость слизистых оболочек, проявляющаяся легкой кровоточивостью тканей при получении клинического материала, наблюдалась чаще у пациенток II группы. Характерным является больший процент вагинальных выделений гнойного характера у пациенток II группы, чем I группы (18,4% и 5,5% соответственно).
Проявления вирусных урогенитальных заболеваний (герпетические высыпания в области наружных половых органов и аногенитальные бородавки) были выявлены только у 7 пациенток II группы (в 12,5% наблюдений).
Объективные клинические проявления были проанализированы в соответствии со шкалой признаков Дж. Адамса. При этом установлено наличие одного или нескольких вероятных и достоверных признаков половых контактов в 100% наблюдений у детей II группы. Наличие вероятных признаков половых контактов в анамнезе выявлено и у части детей I группы: повреждения девственной плевы (у 2), расширение естественного отверстия девственной плевы (у 8), анальная дилатация - (у 2 пациенток). Наличие вышеуказанных признаков в совокупности с данными лабораторного обследования (обнаружение возбудителей Hill 111) и данными психологического анкетирования позволило предположить наличие половых контактов в анамнезе у обследованных девочек, не смотря на отрицание возможности полового контакта, как детьми, так и их родителями.
В ходе исследования были отмечены характерные отличия клинической симптоматики у детей На и lib подгрупп. Так, у детей, которые подвергались внутрисемейному сексуальному принуждению, по сравнению с внесемейным, наиболее характерными объективными симптомами являлись петехиальные кровоизлияния в ткань девственной плевы (43,3% и 15,4% соответственно), снижение высоты девственной плевы в ее нижнем сегменте (33,3% и 11,5% соответственно), слизистые или сероватые гомогенные вагинальные выделения (83,3% и 23,1% соответственно), синехии наружных половых органов (16,7% и 3,8%). У девочек, подвергшихся внесемейному сексуальному насилию, чаще выявлялись следующие клинические симптомы: гнойные вагинальные выделения (30,8% против 3,3% На подгруппы), отсутствие ткани девственной плевы (69,2%) и 43,3%), полные или частичные повреждения ткани девственной плевы (30,8% и 13,3% соответственно). Таким образом, во На группе чаще наблюдались вероятные признаки, во lib группе - достоверные признаки сексуального принуждения в анамнезе ребенка.
Анализ путей инфицирования возбудителями ИППП детей до 12 лет
В настоящее время, согласно зарубежным и отечественным источникам литературы, отсутствует единая точка зрения о путях инфицирования детей ИППП. По данным зарубежных исследователей основными путями инфицирования детей ИППП являются вертикальный и половой. В отечественной литературе наиболее распространенным является мнение о бытовой передачи возбудителей ИППП. С целью анализа путей инфицирования детей ИППП был проведен сравнительный анализ данных клинического и лабораторного обследования пациенток I и II групп.
При микробиологическом обследовании детей на ИППП были идентифицированы возбудители гонококковой и хламидийной инфекций: N. gonorrhoeae выделены только у 6 пациенток II группы (10,7%). С. trachomatis обнаружены у 10 детей I группы и 18 - II группы (12,2% и 32,1% соответственно).
При анализе клинико-анамнестических данных детей I группы с идентифицированными при культуральном исследовании С. trachomatis получены следующие результаты.
У матерей 5 девочек во время беременности был диагностирован урогенитальныи хламидиоз, при этом адекватная терапия заболевания во время беременности не проводилась. Возраст девочек на момент обследования составлял от 2 до 4 лет.
У 4 детей (6-8 лет) в анамнезе имелись указания на урогенитальный хламидиоз, но данные о полученной терапии заболевания свидетельствуют о ее неадекватности.
У 1 ребенка I группы предполагался половой путь передачи заболевания (см. клинический пример 1).
В нашем исследовании дети Па и lib подгрупп одинаково часто подвергались различным формам половых контактов, за исключением вестибулярного. Сравнительный анализ различных форм половых контактов представлен рисунком 5.
Таким образом, оральные половые контакты установлены в анамнезе у 33,3% и 30,8% детей Па и ПЬ подгрупп соответственно, анальные - у 16,7% и 15,4%). Вестибулярные половые контакты достоверно чаще наблюдались в анамнезе детей, подвергшихся внутрисемейному сексуальному принуждению (66,7%) против 15,4% ПЬ подгруппы). Характерно, что у детей, подвергшихся сексуальному принуждению внутри семьи, чаще наблюдались несколько форм половых контактов (60,0% - 1 форма (вагинальная или вестибулярная) половых контактов, в 30,0% - 2 формы, в 10,0% - 3 формы). У детей lib подгруппы (внесемейное сексуальное насилие) в большинстве наблюдений выявлялись только вагинальные половые контакты (80,8%).
Всем детям II группы было проведено обследование на ИППП с учетом формы половых контактов. При этом у 9 из 18 девочек, подвергшихся оральному сексуальному принуждению (50,0%) диагностирован хламидийный фарингит, у 5 из 9 детей, имевших анальные половые контакты (55,6%) — аноректальный хламидиоз. Инфицирование N. gonorrhoeae при оральных и анальных половых контактов выявлено не было. Характерно, что ни одной из девочек, обратившихся за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения г. Москвы после факта сексуального принуждения, не было проведено комплексное клинико-микробиологическое обследование детей с использованием культурального метода, а также с учетом форм половых контактов.
С целью уточнения путей инфицирования детей ИППП в отдельную группу (ШЬ) были выделены дети в возрасте от 4 до 12 лет, у родителей которых были диагностированы урогенитальные инфекционные заболевания (гонококковая инфекция - в 2, хламидийная инфекция - в 11, трихомониаз - в 4 наблюдениях). Всем девочкам было проведено комплексное клинико-микробиологическое обследование, по результатам которого установлено, что ни один ребенок не был инфицирован возбудителями ИППП при тесных бытовых контактах.
Таким образом, полученные нами данные не согласуются с утверждениями исследователей о частой передаче возбудителей ИППП контактно-бытовым путем.
Эффективность различных методов диагностики и лечения вулызовагинитов у детей до 12 лет
С целью оптимизации алгоритма обследования и лечения детей с вульвовагинитами был проведен сравнительный анализ различных методов диагностики урогенитальных инфекционных заболеваний у детей.
Результаты обследования представлены рисунком 7.
Идентификацию N. gonorrhoeae осуществляли методом микроскопии с подтверждением культуральным методом. Параллельно в качестве метода сравнения использовали ПЦР-метод.
Идентификация С. trachomatis проводилась культуральным методом, в качестве методов сравнения использовались ПЦР-метод и метод прямой иммунофлуоресценции (ПИФ).
Культуральным методом N. gonorrhoeae была выявлена у 6 девочек, среди которых положительные результаты ПЦР-метода наблюдались в 4 случаях (66,7%).
У 28 детей была диагностирована хламидийная инфекция нижних отделов мочеполового тракта при культуральном исследовании, при этом С. trachomatis была идентифицирована методом ПЦР у 19 из них (67,8%), ПИФ - у 10 (35,7%). Интересным представляется тот факт, что процент выявляемое С. trachomatis последними двумя методами был ниже при фарингеальном (22,2% и 11,1% для ПЦР-метода и ПИФ соответственно) и аноректальном хламидиозе (60,0% и 20,0% соответственно).
Идентификация генитальных микоплазм (U. urealyticum и М. hominis) проводилась культуральным методом с определением количественного содержания. В качестве метода сравнения использовался метод ПЦР. В диагностически значимых титрах генитальные микоплазмы были обнаружены у 31 девочки, при использовании метода ПЦР процент выявляемости генитальных микоплазм оказался ниже (93,5%). Однако, большинство исследователей едины во мнении о необходимости количественного определения этих микроорганизмов у лиц женского пола, что не может обеспечить ПЦР-анализ.
Согласно полученным данным, культуральный метод является методом выбора для диагностики урогенитальных инфекционных заболеваний у детей.
Терапию урогенитальных инфекционных заболеваний у детей проводили согласно зарубежным и отечественным рекомендациям по ведению детей с ИППП.
Результаты клинической и микробиологической эффективности проведенной терапии представлены в таблице 17
Лечение гонококковой инфекцией осуществляли цефтриаксоном в дозе 125 мг внутримышечно однократно. Контрольное обследование проводили через 2 и 14 дней после проведенной терапии. Микробиологическая эффективность достигнута в 100,0% наблюдений. Клиническая эффективность достигнута в 83,3% наблюдений.
Терапию урогенитального хламидиоза девочкам до 8 лет и с массой тела менее 45 кг проводили эритромицином в дозе 50 мг на 1 кг массы перорально 4 раза в день в течение 10-14 дней. Детям в возрасте старше 8 лет и с массой тела более 45 кг применяли азитромицин 1,0 г внутрь однократно. Контрольное обследование проводили через 30 дней после проведенной терапии. Клиническая эффективность при терапии эритромицином и азитромицином достигнута у 6 (66,7%) и 17 (89,5%) соответственно. Эрадикация С. trachomatis наблюдалась у 7 (77,8%) и 18 (94,7%) детей соответственно. Интересным представляется наблюдение о лечении эритромицином хламидийного фарингита. Отсутствие этиологической эффективности наблюдалось в 77,8% случаев. При проведении дополнительной терапии азитромицином эрадикация С. trachomatis произошла во всех наблюдениях.
Лечение генитальных микоплазм (U. urealyticum, М. hominis) проводили при обнаружении микроорганизмов в диагностически значимых титрах ( 104 ЦОЕ/мл). Детям до 8 лет и с массой тела менее 45 кг назначали эритромицин в дозе 50 мг на I кг массы перорально 4 раза в день в течение 10-14 дней, у детей старше 8 лет и с массой тела более 45 кг терапия проводилась доксициклином в дозе 0,1 г 2 раза в сутки перорально в течение 10 дней. Контрольное обследование осуществляли через 30 дней после окончания терапии. Эрадикация микроорганизмов в возрастной группе до 8 лет достигнута в 60% наблюдений, в возрастной группе старше 8 лет - в 85,7% наблюдений. Снижение количества генитальных микоплазм (титр 103 ЦОЕ/мл) отмечено в 20% и 3,8% наблюдений соответственно.
Терапия вульвовагинитов, вызванных условно-патогенными микроорганизмами проводилась антибактериальными препаратами согласно определению чувствительности микроорганизмов. Учитывая данные аллергоанамнеза, наличие хронических соматических заболеваний, в дополнение к стандартной антибактериальной терапии использовали антигистаминные препараты (кларитин 5 мг 1 раз в сутки перорально), препараты, нормализующие микрофлору желудочно-кишечного тракта эубиотики (бактисубтил по 1 капсуле 3 раза в сутки и хилак-форте 30 капель 3 раза в сутки в течение 14-21 дня). При контрольном обследовании девочек оценивали клиническую и микробиологическую эффективность терапии. Микробиологическая эффективность терапии устанавливалась при снижении количественного содержания условно-патогенных микроорганизмов. При оценке результатов терапии установлена клиническая эффективность терапии у 68 девочек (84,9%) с неспецифическими вульвовагинитами, микробиологическая эффективность - у 70 девочек (95,9%).
![Современные аспекты клиники, диагностики и лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4469/182026.png "Современные аспекты клиники, диагностики и лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста [Электронный ресурс] Аксенова Ольга Александровна")