Введение к работе
Актуальность исследования. Среди природно-очаговых инфекций, регистрируемых в Краснодарском крае, лептоспироз занимает ведущее место как по уровню заболеваемости (34%-75% от числа зарегистрированных по Российской Федерации случаев за последние 10 лет), так и по числу больных с тяжелым и крайне тяжелым течением. В последние годы в Краснодарском крае существенно возрос удельный вес желтушных форм болезни, наблюдающихся у 60%-70% госпитализированных больных и сопровождающихся тяжелыми гемодинамическими и гепаторенальными поражениями с явлениями шока, острой почечной недостаточности, острой почечно-печеночной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома и синдрома диссеминированного внутрисосудастого свертывания, нередко способствующих летальному исходу, несмотря на внедрение в практику здравоохранения современных научных разработок (Гольденштейн З.А., 1989, Городин В.Н., 1998, Мельник Г.В., 2001, Лебедев В.В., Авдеева М.Г., 2001).
Полиморфизм клинических проявлений лептоспироза нередко является причиной поздней диагностики и госпитализации, а, значит, несвоевремешюго лечения больных.
Несмотря на многолетнее изучение лептоспироза многие звенья его патогенеза остаются нераскрытыми. До сих пор нет единодушного мнения о том, является ли интенсивная желтуха при лептоспирозе следствием гемолиза эритроцитов, либо она связана с поражением печени (Шувалова Е.П., Рахманова А.Г., Антонова Т.В., 1984, Пупкевич-Диамант Я.С., 1990, Мельник Г.В.и соавт., 1999).
Несмотря на сочетание печеночных и почечных нарушений при лептоспирозе, не определена их возможная взаимообусловленность с позиции центральной регуляции, патологии кислотно-основного гомеостаза, а также общего патогенетического фактора их происхождения (Шиманко И.И. и соавт., 1993, Илюхина В.А., Заболотских И.Б., 1997, Bczerra Н.М. et al., 1993, Abdulkader R.C.et al., 1996, Marotto P.C. et al, 1999).
По-прежнему остаются нерешенными вопросы прогноза течения болезни, тяжести развивающихся гепаторенальных поражений, своевременности и правильности выбора эффективных методов патогенетической терапии болезни (Котова И.Н. и соавт., 1989, Авдеева М.Г. и соавт, 1993, Мельник Г.В. и соавт., 1995, 1997).
Перечисленные факты определяют необходимость углубленного комплексного исследования гепаторенальных поражений при лептоспирозе, результаты которого позволили бы раскрыть механизмы их развития,
4 усовершенствовать раннюю диагностику развивающихся осложнений, способствовали бы объективному прогнозу течения болезни и выбору оптимальных способов лечения больных.
Цель работы:
Совершенствование диагностики, прогноза течения и патогенетической терапии леягоспироза на основе определения механизмов гепаторенальных поражений.
Задачи исследования:
-
Изучить клинические особенности гепаторенальных поражений у больных лептоспирозом в динамике болезни.
-
Оценить роль миоглобина в патогенезе гепаторенальных поражений при лептоспирозе.
-
Провести клиническую оценку нарушений кислотно-основного и электролитного состояния у больных лептоспирозом с гепаторенальным синдромом.
-
Охарактеризовать структуру печени в прижизненных биоптатах и на аутопсии больных лептоспирозом для определения характера и степени выраженности гепатоцеллюлярных поражений.
-
Изучить функции печени и почек у больных лептоспирозом в динамике болезни по данным реогепатографии, гепато-, ретикуло- и реносцинтиграфии.
-
Оценить показатели сверхмедленных физиологических процессов у больных лептоспирозом и оценить их роль в патогенезе, диагностике, прогнозе течения и выборе методов рациональной терапии.
-
Разработать принципы комплексной патогенетической терапии больных лептоспирозом с гепаторенальными поражениями на основе выявленных механизмов их развития.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
В формировании гепаторенальных нарушений у больных с тяжелым течением желтушного лептоспироза принимает участие миоглобин, образующийся при рабдомиолизе: снижение его чрезпочечпого клиренса способствует развитию острой почечной недостаточности, а деградация в печени нарушениям пигментного обмена.
В механизме развития желтушного синдрома при лептоспирозе важное значение имеют изменения центральной и внутрипеченочной гемодинамики,
5 приводящие к снижению удельного внутрипеченочного кровотока, отеку печени и холестазу.
У больных лептоспирозом с сопутствующими хроническими вирусными гепатитами В и С вне обострения, а также паст - HBV-инфекцией, одинаково часто встречающимися при желтушной и безжелтушной формах болезни, гепаторенальные нарушения в большей степени выражены и продолжительны.
Динамика сверхмедленных физиологических процессов при лептоспирозе, соответствуя выраженности дисфункции нейрогуморалыюй межорганной регуляции, позволяет прогнозировать течение болезни, а также тяжесть развивающегося гепаторенального синдрома.
В комплекс патогенетической терапии гепаторенальных поражений у больных лептоспирозом целесообразно включать мероприятия, способствующие выведению миоглобина и ослаблению его токсического действия на организм больного, нормализующие печеночный и почечный кровоток, корригирующие нейрогуморальную дисфункцию и нарушения кислотно-основного и электролитного гомеостаза.
Научная новизна исследования. Впервые установлено, что у больных лептоспирозом нарушения пигментного обмена связаны с миоглобинемией, являющейся следствием рабдомиолиза. Доказано, что высокие концентрации деградирующего в печени миоглобина создают повышенную нагрузку на гепатоциты по конечному связыванию прямого билирубина, которое происходит преимущественно до билирубинмоноглюкуронида.
Показано, что соотношение миоглобинемии и миоглобинурии в разные периоды лептоспироза позволяет определять тяжесть течения лептоспироза и стадию острой почечной недостаточности.
Впервые установлено, что у больных, умерших от лептоспироза в тканях легких, печени и почек содержатся наиболее высокие концентрации миоглобина в сравнении с больными острой почечной недостаточностью нелептоспирозной этиологии, а также лицами, погибшими от черепно-мозговых травм.
Установлена связь нарушений кислотно-основного, газового и электролитного гомеостаза у больных лептоспирозом с миоглобинемией, степенью выраженности и стадийностью гепаторенальных поражений.
Впервые выявлено, что у больных лептоспирозом, в отличие от больных острыми и хроническими вирусными гепатитами, реогепатографические изменения связаны с нарушениями центральной гемодинамики и представлены увеличением времени доставки крови к печени, снижением удельного
печеночного кровотока при относительно нормальных показателях общего импеданса.
Выявлено, что гепаторенальные поражения в большей степени выражены и продолжительны у больных лептоспирозом с сопутствующими хроническими вирусными гепатитами В и С, а также с nacT-HBV-инфекцией.
Прижизненными морфологическими исследованиями показано, что изменения в печени при тяжелом течении желтушной формы иктерогеморрагического лептоспироза представлены преимущественно ядерным полиморфизмом гепатоцитов, реже - умеренной дистрофией гепатоцитов, внутридольковой и портальной лимфоцитарной инфильтрацией и дискомплсксацией печеночных балок.
С помощью динамики спонтанных и вызванных сверхмедленных физиологических процессов определены критерии прогноза тяжести течения лептоспироза, развития шока, выраженности полиорганной недостаточности, выбора методов эффективной патогенетической терапии.
Практическая значимость работы. Результаты исследований показывают, что мониторинг билирубинглюкуронидов крови позволяет своевременно устанавливать отрицательную динамику течения лептоспироза, прогнозировать прогрессирующие нарушения функции печени почек.
Выявленные закономерности показателей миоглобинемии и миоглобинурии у больных лептоспирозом при разных стадиях острой почечной недостаточности обосновывают возможность использования соотношения уровней миоглобина в крови и в моче при данном заболевании для оценки степени выраженности гепаторенальных нарушений, прогнозирования течения болезни, а также своевременного выбора метода рациональной детоксикации.
Методом тетраполярной реогепатографии установлено, что у больных лептоспирозом снижение удельного печеночного кровотока обусловлено замедлением доставки крови к печени при нормальном общем импедансе. Мониторинг этих показателей при лептоспирозе может служить дополнительным объективным параметром нарушений центральной и периферической гемодинамики. Иной характер реогепатографических изменений у больных вирусными гепатитами, представленный увеличением общего печеночного импеданса на фоне нормальных показателей центральной гемодинамики, является ранним дифференциально-диагностическим критерием вирусных гепатитов и лептоспироза.
Выявленные особенности гепаторенальных поражений у больных лептоспирозом с сопутствующими хроническими вирусными гепатитами В и С и
7 nacT-HBV-инфекцией обосновывают необходимость исследования при данном заболевании маркеров вирусных гепатитов, что важно как для коррекции лечения, так и для реабилитации реконвалесцентов.
Установленные у больных тяжелым желтушным лептоспирозом нарушения кислотно-основного и электролитного гомеостаза позволяют рекомендовать их мониторинг для определения тяжести болезни, стадийности ОПН и назначения своевременной патогенетической терапии.
Динамика сверхмедленных физиологических процессов позволяет прогнозировать тяжесть лептоспироза, инфекционно-токсического шока и выраженность полиорганной недостаточности. На догоспитальном этапе метод омегаметрии способствует выявлению больных с возможным тяжелым осложненным течением лептоспироза и своевременной их госпитализации. На госпитальном этапе омегаметрия помогает проводить мониторинг течения лептоспироза, определять риск развития осложнений, оценивать эффективность проводимого лечения.
Результаты морфологических исследований обосновывают необходимость проведения пункционной биопсии печени больным лептоспирозом при наличии сопутствующих хронических гепатитов для определения рациональной тактики лечения и последующей диспансеризации больных.
Мероприятия патогенетической терапии больных лептоспирозом должны быть направлены на выведение миоглобипа, ослабление его токсического воздействия на организм, коррекцию нейрогуморальной недостаточности и нарушений кислотно-основного и электролитного гомеостаза, нормализацию центральной и периферической гемодинамики, а также реологических свойств крови. Для выбора методов патогенетической терапии и контроля ее эффективности целесообразно использовать динамику сверхмедленных физиологических процессов, показателей кислотно-основного состояния и уровня миоглобинемии.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседаниях ассоциации инфекционистов Краснодарского края (1999,2000), совместном заседании кафедр Кубанской государственной медицинской академии (2002), опубликованы в материалах международных и Российских съездов, форумов и конференций (12).
Реализация работы. Результаты проведенных исследований внедрены в
практику работы городской клинической инфекционной больницы г.
Краснодара, используются в учебном процессе кафедры
инфекционных болезней с курсом эпидемиологии
8 Кубанской государственной медицинской академии. Опубликовано 22 научные работы, включая 2 патента РФ на изобретения.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 366 страницах, состоит из введения, 7 глав, включая обзор литературы; заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 445 источника, в том числе 272 отечественных и 173 иностранных. Диссертация иллюстрирована 66 таблицами, 45 рисунками (из них 11 фотографий) и 9 краткими выписками из истории болезней.
