Введение к работе
Актуальность проблемы. XXXI сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения констатировала, что некоторые зоонози іредетавлмют одну из основных проблем здравоохранения, юскольку они влияют на здоровье и благополучие миллионов подеп. Эта сессия призвала государства — члены ВОЗ — раз->абот<"іть и осуществить соответствующие общенациональные Ф о грам мы по борьбе с зоонозами. Согласно программе борь->ы с зоонозами, принятой ВОЗ в 198 5 году, лептоспироз от-юсится к наиболее значимым болезням (В. И. Покровский, 1983; В. И, Покровский и соавт., 1989). Эта инфекция как итидемиологически, так и эпизоотологнчсскн контролируется далеко не полностью и приносит значительный экономический і социальный ущерб во многих странах мира (Ю. А. Чернуха, 1 976; Е. В, Карасева, 1983; П. М. Бярьннев, 1934; Ю. М. Федоров, В. В. Горшенко, 1990; Faine, 198 2; Everard, 1986; 'епоп et al., 1986; Sanford, 1993).
В настоящее время в России, Великобритании, Италии, Трещи, Франции, Израиле и других странах наблюдается про-ресенрующее возрастание этиологической роли лептоспир :ерогруппы Iclerohaemorrhagiae в общей структуре заболевае-юсти людей лептоспирозом. Это в первую очередь связано с нггенсивнымн процессами урбанизации, которые привели к іначительному увеличению популяции серой крысы — основ-юго носителя иктерогеморрагических лептоспир. В современ-юм обществе создана основа для возникновения и уществования глобальной соцэкосистемы иктерогеморрагиче-:кого лептоспироза (Ю. В. Ананьина и соавт., 1987; Е. П. Бер-гасовская, В. Н. Кондратенко, 1987; Б. Л. Черкасский, 1988; І. И. Покровский и соавт., 1989; Cinlra, 1986). В России за-іолеваемость людей лептоспирозом регистрируется практиче-:ки во всех климато-географических зонах, па всех дминистративных территориях и находится на уровне 0,2— ),7 на 100 тыс. населения. Наибольшее неблагополучие имеет юсто на Северном Кавказе (Э. И. Федоров, 1988), где леп-оспироз является самым распространенным и тяжело проте-
кающим зоонозным заболеванием. Постоянно высокая заболе виемость лептоспирозом в Краснодарском крае (в последние годы от 8,1 до 14,3 на 100 тысяч населения) обусловлен ландшафтно-климатическим и гидрологическим факторами, на личием природных и антропургических очагов инфекции, на пряженностью эпизоотического процесса среди носителе] лептоспир. Так, инфицированность серой крысь L. icterohaemorrhagiae в различных зонах рисосеяния состав ляет 22—3 2%.
Несмотря на многочисленные исследования, посвященны* лептоспирозу, применение современных методов терапии включая экстракорпоральные методы детоксикации, деталь ность при тяжелой форме иктерогеморрагического лептоспи роза составляет 25—30% (И. К. Бунин и соавт., 1990; Д. Е Кривулис, 1990). Отдаленные осложнения со стороны нерв ной системы, глаз, почек и других органов наблюдается у 199 реконвалесцентов (3. А, Гольдштейн, 1990). Данное обстоя тельство и определяет необходимость поиска новых подходо) к лечебной тактике при этой болезни.
Цель исследования. Разработка рационального лечения тя желых форм иктерогеморрагического лептоспироза на основе клинико-патогенетического обоснования применяемых мсто дов терапии.
Задачи исследования.
-
Охарактеризовать клиническое течение иктерогеморра гического лептоспироза.
-
Изучить осложнения и причины летальных исходов npt тяжелой форме иктерогеморрагического лептоспироза.
-
Изучить у больных иктерогеморрагическим лептоспиро зом цитохимический статус лейкоцитов периферической кро ви (ЩФ, КФ, МП, КНЭ, Гл, НСТ-тест, кислотолабильності ДНК).
-
Изучить у больных иктерогеморрагическим лептоспиро зом показатели клеточного и гуморального иммунитета (В-лим фоциты, Т-лимфоциты и их субпопуляции, активные Т-лимфоциты, ЦИК, иммуноглобулины), лептоспирозную ан тигенемиго (специфические ЦИК).
-
Определить информативность цитохимических и иммуно логических показателей в оценке тяжести патологическогс процесса, прогноза исходов лептоспироза, в оценке эффеК' тивности проводимой терапии.
-
Оценить эффективность современной этиотропной и па тогенетической терапии тяжелой формы иктерогеморрагиче
:кого лептоспироза (применение антибиотиков, интенсивная ерапия ИТШ и ОППН).
Научная новизна работы. Систематизированы осложнения і причины летальных исходов при современном течении икте-югеморрагического лептоспироза. У больных иктерогеморра-ическим лептоспирозом при помощи цитохимических іетодов (определение ЩФ, КФ, МП, КНЭ, Гл, НСТ-теста, :ислотолабилыюсти ДНК) установлено изменение функцио-іальной активности лейкоцитов, зависящее от тяжести завоевания. Определено, что при тяжелой форме лептоспироза ювышение спонтанного НСТ-теста является прогностическим гризнаком благоприятного исхода заболевания. У больных .ептоспирозом добавление лептоспирозного антигена при по-тановке НСТ-теста ведет к угнетению реакции, сохранение тнетагощего действия лептоспирозного антигена на НСТ-тест ірогностически неблагоприятно в отношении развития позд-[их осложнений. При тяжелой форме иктерогеморрагическо-о лептоспироза выявлено снижение иммунитета за счет трушений в Т-клеточном звене, что является неблагоприят-іьім признаком развития осложнений. У больных иктероге-юррагическим лептоспирозом методом определения пецифических ЦИК установлена лептоспирозная антигене-шя на протяжении всего заболевания, обнаружение лепто-пирозной антигенемии у реконвалесцентов свидетельствует о іезавсршенности инфекционного процесса к моменту клини-еского выздоровления. У больных иктерогеморрагическим ептоспирозом установлена клинико-патогенетическая эффек-ивность применения допамина при осложнении заболевания [нфекционно-токсическим шоком и экстракорпоральных ме-одов детоксикации при наличии острой почечно-печеночной іедостаточности.
Практическая значимость работы. Дана характеристика со-ременного клинического течения иктерогеморрагического ептоспироза. Для различных периодов заболевания определе-[ы характерные клинические симптомы и осложнения, что необходимо для диагностики лептоспироза, прогнозирования [сходов, коррекции проводимой терапии. Показана возмож-юсть использования цитохимических показателей лейкоцитов ЩФ, КФ, МП, Гл, КНЭ, НСТ-тест, кислотолабилыюсть ДНК) качестве лабораторного критерия оценки тяжести состояния іольньїх. На основе клинико-цитохимических показателей іазработаньї и внедрены в практику методы диагностики, про-нозирования течения лептоспироза и других инфекционных
заболеваний (Авторское свидетельство па изобретение № 1111736 от 8 мая 1984 г., авторское свидетельство не изобретение № 1782543 от 22 августа 1992 г., патент не изобретение № 2012881 от 15 мая 1994 г.). Разработана v внедрена в практику модификация метода определения ЩС пейтрофилов, позволяющая экономить время и рсактшш (Удостоверение на рационализаторское предложение № 797 o*i 13.03.8 8 г.). Показана информативность определения иммунологических показателей (Т-лимфоцитов и их субнопулядий, ЦИК) для характеристики у больных лептоспирозом тяжести патологического процесса в начальный период и разгар заболевания, прогнозирования течения периода реконвплесценции Определение лептоспирозной антигене.мии при помощи исследования специфических ЦИК позволяет подтвердить диагноз лептоспироза в начальный период заболевания. Высокий уровень общих ЦИК и лептоспирозная антигенемия у реконва-лесцентов лептоспироза после выписки из стационара говорит о незавершенности инфекционного процесса, несмотря па клиническое выздоровление, и объясняет появление отдаленных осложнений иммунно-воспалительного характера череа 3—6 месяцев после перенесенного заболевания. Подтверждена эффективность раннего применения пенициллина для лечения тяжелой формы иктерогеморрагического лептоспироза, Проанализированы результаты интенсивной терапии инфекци-онно-токсического шока и острой почечно-печеиочпой недостаточности при иктерогеморрагическом лептоспирозе. Даны рекомендации по применению у больных тяжелой формой лептоспироза допамина, экстракорпоральных методов деток-сикации (гемосорбции, гемодиализа), реинфузии ультрафиолетом облученной аутокрови.
Основные положения, выносимые на защиту:
Современное течение спорадического иктерогеморрагического лептоспироза характеризуется преобладанием тяжелых форм.
Основными причинами смерти при иктерогеморрагическом лептоспирозе являются инфекционно-токсический шок на 1 — 2 неделях болезни и острая почечно-печеночпая недостаточность с геморрагическим синдромом на 2—3 неделях.
Морфофункциональное состояние лейкоцитов периферической крови у больных иктерогеморрагическим лептоспирозом зависит от степени тяжести заболевания, и цитохимические показатели лейкоцитов (ЩФ, КФ, МП, КНЭ, Гл, НСТ-тест, кислотолабильность ДНК) являются дополпи-
тельными лабораторными критериями прогнозирования течения и исхода болезни, оценки эффективности проводимой терапии.
— Включение в комплексную терапию иктерогеморрагиче-ского лептоспироза допамина при инфекционно-токсическом шоке, экстракорпоральных методов детоксикации (гемосорб-ции, гемодиализа) и реинфузии ультрафиолетом облученной аутокрови при острой почечно-печеночной недостаточности является эффективным для лечения тяжелой осложненной формы заболевания,
Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в клиниках Кубанской государственной медицинской академии и Российского государственного медицинского университета, используются в городской инфекционной больнице Краснодара и других инфекционных стационарах Краснодарского края. Отдельные положения диссертации включены в лекции и практические занятия для студентов, интернов и курсантов факультетов последипломной подготовки врачей в КГМА и РГМУ. Результаты исследования вошли в учебно-методические пособия для студентов и врачей "Клиника и лечение лептоспироза" (Краснодар, 1984), "Неотложные состояния в клинике инфекционных болезней и принципы их интенсивной терапии" (Краснодар, 198 9), "Цитохимическое изучение лейкоцитов в клинике инфекционных болезней" (Краснодар, 1994), "Иитерлеикины и факторы роста" (Краснодар, 1995); информационные письма для врачей "Ранняя диагностика иктерогеморрагического лептоспироза" (Краснодар, 1988), "Иктерогеморрагический лептоспироз" (Краснодар, 1993).
Апробация диссертационного материала. Основные работы доложены на: Всесоюзной конференции по инфекционным болезням, общим для человека и животных (Львов, 1988); III съезде инфекционистов УССР (Киев, 1988); заседании Пленума Правления Всероссийского научного общества инфекционистов (Майкоп, 1988); заседаниях Краснодарского краевого общества инфекционистов (Краснодар, 1988— 1992); III Всероссийском съезде инфекционистов (Смоленск, 1989); научно-практической конференции фтизиатров (Якутск, 1 990); юбилейной научной сессии Кубанского медицинского института (Краснодар, 1990); VII Европейской и IX Всесоюзной конференции по лептоспирозам (Москва, 1991); Первой международной конференции по иммунореа-билитации (Сочи, 1992); V региональной научной конфереи-
2 Заказ 28
ции иммунологов, инфекционистов, аллергологов (Луганск, 1992); научно-практической конференции "Актуальные вопросы инфекционной патологии" (Иркутск, 1992); II Международном симпозиуме врачей "Традиционные и нетрадиционные методы реабилитации больных" (Анапа, 1994); Первом международном конгрессе по иммунореабилитации (Сочи, 1994); заседаниях ассоциации инфекционистов Кубани (Краснодар, 1993—1995).
Публикации. По материалам диссертации опубликована 4 1 работа.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 3 65 страницах машинописного текста, содержит ссылки на 358 отечественных и 14 8 зарубежных источников. Состоит из введенші, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендации, списка литературы. Работа иллюстрирована 67 таблицами, 15 рисунками и 4 краткими выписками из истории болезни.
