Введение к работе
Актуальность темы исследования. Объективной реальностью СВвременного акушерства является увеличение частоты абдоминального родоразрешения путем операции кесарева сечения (В.Н.Серов, 2001; В.И.Кулаков, 2004; В.И.Краснопольский, 2000; Л.С.Логутова, 2000). По России этот показатель СБставил 12,2% (ЕАЛернуха, 1999), по Ростовской области - 14,9% (И.О.Крыжановская, 2004), а для стационаров выСШого риска перинатальной и акушерской патологии — 28%-30% (Л.М.Комиссарова,1998).
ВыСШий процент кесарева сечения (КС) обусловлен увеличением распространенности акушерской и экстрагенитальной патологии (В.В.Ветров, 2001; В.И.Кулаков, 2002; ВААнаньев, 2003). Абдоминальное родоразрешение, направленное на снижение материнских и перинатальных потерь, в ряде случаев становится единственно возможным споСБбом родоразрешения (В.И.Краснопольский, 1997; ЕАЧернуха, 2003).
Анализ диссертационных работ за 1996-1997гг., проведенный академиком РАМН В.И.Кулаковым (1998), показал, что интенсификация исследований, посвященных проблеме абдоминального родоразрешения, привела к решению многих во-проСВв, связанных с оптимизацией операции кесарева сечения, Совершенствованием техники наложения шва на разрез матки, выбора шовного материала, усовершенствованием методов диагностики, лечения и прогнозирования исхода гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения, изучением иммунного статуса, применением разных споСБбов иммунокоррекции в до- и послеоперационном периодах. Внедрение результатов этих исследований в практическое акушерство привело к снижению числа послеоперационных осложнений, но процент их все ещё остаётся выСВким. После оперативного родоразрешения инфекционно-воспалительные осложнения развиваются в 5-12 раз чаще, чем после физиологических родов (ПК.СБловьева, 1990; И.Н.Коротких, 1996).
Перспективным направлением научного поиска путей снижения числа послеоперационных инфекционно-воспалигельных осложнений является дальнейшее изучение иммунологических механизмов, оСБбенно, факторов локального иммунитета и разработка на этой основе эффективных методов иммунокоррекции. Необходимость и целесообразность оптимизации ведения послеоперационного периода путем воздействия на иммунную систему очевидна в связи с решающей ролью иммунной системы в обеспечении противоинфекционной резистентности.
Абдоминальное родоразрешение осуществляется на фоне измененной иммунологической реактивности. Во время беременности в матке обнаружены оСБбые Т-лимфоциты, участвующие в трансплантационном иммунитете (M.Johanson et al., 2003). Изменяется субпопуляционный СБстав и СБотношение иммунокомпетентных клеток, изменяется баланс Тп-1 и Тп-2 лимфоцитов, продукция и спектр цитокинов (Т.О. Wegman, 1993; Н.Ю.СБшикова, 2000; СА.Сельков, 2003).
Сама операционная травма, разновидностью которой является операция кесарева сечения, тоже вызывает закономерные сдвиги иммунной системы (Л.И.Винниц-кий, 1997; Б.В.Пинегин, 1998; РАБеловолова, 1998). Иммунопатогенез гнойно-септических послеоперационных осложнений у хирургических больных связан с изменением субпопуляционного СБстава лимфоцитов, нарушением баланса Th-1 и Th-2 лимфоцитов, выработкой провоспалительных цитокинов (Б.В.Пинегин, 1998).
3 РОС. НАЦИОНАЛЬНА»!
****** іЛ\
Кроме того, широкая инфицированность беременных женщин инфекциями, передающимися половым путем, наблюдаемая в настоящее время (В.И.Кулаков, 2004; В.И.Орлов, 1999; Н.В.Орджоникидзе, 2002; А.И.Новиков, 2002; T.Basharan et al.,
1994; W.W.Andrews, 2003) оказывает дополнительное воздействие на иммунную систему, поскольку возбудители этих инфекций инициируют иммунный ответ преимущественно по Th-І- зависимому типу и вызывают усиленную продукцию цитокинов (W.Ertel et al, 1997; LNoraly et al, 2000; L.Malmgard et al, 2000; ВБ.Зотова, 2004).
Необходимо считаться и с воздействием экологических факторов (Р.М.Хаитов,
1995; Л.В.Цаллагова, 1999; С.Б.Чекнев, 2003), промышленных и сельскохозяйственных профессиональных вредностей (О.К.Федорович, 1991 г; Д.А.Мусахаджаева, 2004), которые негативно влияют на иммунологическую реактивность беременных женщин. Все эти факторы, оСБбенно их СБчетания, могут стать триггерными и привести или усугубить развитие иммунодефицитного СБстояния, которое клинически проявляется инфекционно-воспалигельными заболеваниями послеоперационного периода.
Цель исследования заключается в изучении факторов системного и местного иммунитета, установлении диагностической и прогностической их значимости в определении риска развития инфекционно-воспалительных осложнений послеродового периода при абдоминальном родоразрешении; разработке схемы иммунокоррекции для их лечения и профилактики.
Для достижения цели поставлены следующие задачи исследования:
Изучить факторы системного и местного иммунитета у беременных женщин с физиологически протекающей беременностью и консервативным родоразрешением.
Изучить факторы системного и местного иммунитета у женщин в 38-40 недель беременности при отягощенном и неотягощенном её течении и планируемом кесаревом сечении.
Изучить факторы системного и местного иммунитета при неосложненном и осложненном течении послеродового периода при абдоминальном родоразрешении.
Провести корреляционно-регрессионный анализ динамики факторов иммунитета и клинических параметров для выявления диагностических и прогностических критериев риска развития инфекционно-воспалительньж осложнений, выявления взаимосвязи изменений в системе иммунитета и клинико-лабораторных характеристик течения послеродового периода
Изучить влияние включения в комплексную терапию иммунокоррекции цитоки-нами для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений послеродового периода.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование факторов системного и местного иммунитета вСБпоставлениис разработанной балльной оценкой клинического СБстояния беременных женщин, выявлено наличие корреляционной их зависимости и СБпряженности с динамикой послеродовой инволюции матки.
Впервые показано, что характер и выраженность изменений субпопуляционно-го СБставалимфоцитов периферической крови в 38-40 недель беременности СБпряже-ны с особенностями акушерско-гинекологического анамнеза и течением послеродового периода при абдоминальном родоразрешении. Выявлены оСБбенности реагирования факторов местного иммунитета при разных вариантах течения беременности и послеоперационного периода.
Впервые показана диагностическая и прогностическая значимость изменения субпопуляционного СБстава лимфоцитов периферической крови, уровня иммуногло-
булинов и лизоцимной активности цервикального секрета при определении угрозы развития инфекционно-воспалительных осложнений послеоперационного периода
Показана эффективность цитокинотерапии послеродовых осложнений при абдоминальном родоразрешении.
Практическая значимость. Проведение иммунологического обследования беременньж женщин с планируемым абдоминальным родоразрешением в доопераци-онном периоде позволяет выявлять группы риска по развитию инфекционно-воспалительных осложнений послеродового периода и определять показания для превентивной антибиотикотерапии и\или цитокинотерапии.
Оценка динамики общего анализа крови и ЛИИ может служить ориентировочным критерием клинического СБстояния беременньж и родильниц, а также функционального СБстояния иммунной системы. Проведение балльной оценки может быть использовано для прогнозирования течения послеродового периода.
Положительный терапевтический эффект суперлимфа позволяет рекомендовать более широкое использование цитокинов в послеродовом периоде для улучшения процесСВв регенерации и репарации матки и, следовательно, для профилактики осложнений послеоперационного периода.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.' Изменения иммунного статуса в 38-40 недель беременности затрагивают факторы системного и местного иммунитета и проявляются дисбаланСВм субпопуляцион-ного СБставалимфоцитов периферической крови, иммуноглобулинов и лизоцима цервикального секрета.
Характер и выраженность изменений факторов системного и местного иммунитета СБпряжены с особенностями течения беременности, послеоперационного периода, что подтверждается данными корреляционно-регрессионного анализа.
На 7-е сутки после кесарева сечения не происходит полного восстановления иммунной системы рожениц, что проявляется нарушением субпопуляционного CD-става лимфоцитов периферической крови и выСВким СЦдержанием ИГ в церви-кальном секрете.
Иммунокоррекция суперлимфом оптимизирует течение послеоперационного периода и Сопровождается более полным восстановлением иммунного статуса женщин.
Апробация работы. Результаты диссертационной работы доложены на 1-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической иммунологии, аллергологии и иммунореабилитации» (Пятигорск, 2002), 5-м Конгрессе РААКИ (Москва, 2002), «Днях иммунологии в Санкт-Петербурге» (2003), научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Ростов-на-Дону, 2004).
Внедрение результатов работы в практику. Результаты проведенных исследований применяются в программах обследования и лечения беременньж женщин и родильниц в отделениях родильного дома городской больницы №20, клинических баз Ростовского ГМУ, а также используются в учебном процессе.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на /46 страницах машинописного текста, СЦдержит35 таблиц, иллюстрирована 18 рисунками. CDctoht из введения, 6 глав, заключения, списка литературы. Указатель литературы СЦдержит 253 названия работ, из них 170 отечественных и 83 зарубежных авторов.
