Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современное состояние вопроса о влиянии миофункциональных нарушений на формирование зубочелюстно-лицевой системы 18
1.1. Вопросы обоснования ранней профилактики зубочелюстных аномалий у детей 18
1.2. Анализ причин, приводящих к формированию зубочелюстных аномалий 29
1.3. Общесоматические проявления при патологии зубочелюстной системы 35
1.4. Лечебно-профилактические мероприятия в ортодонтии 40
1.5. Влияние факторов перинатального риска на развитие тканей челюстно-лицевой области 54
1.6. Резюме 64
Глава 2. Материал и методы исследования 67
2.1. Материал клинических наблюдений 67
2.2. Методы объективной оценки изменений в зубочелюстной 84
системе детей, имеющих различную степень выраженности миофункциональных нарушений 84
2.2.1. Определение закономерностей формирования профиля мягких тканей лица при различных видах миофункциональных нарушений 84
2.2.2. Оценка изменений со стороны кранио- и гнатометрических показателей у детей, имеющих в анамнезе наличие вредных привычек 91
2.2.3. Выявление характерных изменений в мышечных структурах челюстно-лицевой области при различных видах функциональных нарушений 96
2.2.4. Оценка динамики роста зубных дуг в периоде временного прикуса у детещ имеющих миофункциональные нарушения 100
2:2.5 Оценка функциональной системы дыхания (вентиляции и газообмена в легких) у пациентов с зубочелюстными аномалиями 103
2.3. Лечебно-профилактические мероприятия, направленные на коррекцию миофункциональных нарушений 107
2.4. Материал морфологических и морфометрических исследований 114
2.5. Методы статистического анализа 116
Глава 3. Результаты морфологических и морфометрических исследований тканей зубочелюстно-лицевой системы у детей с неблагоприятным течением антенатального периода развития 118
Глава 4. Результаты изменений в зубочелюстнои системе у детей, имеющих различную степень миофункциональных нарушений 129
4.1. Результаты клинических наблюдений, в том числе оценка стоматологического статуса детей 129
4.2. Результаты оценки функциональной системы дыхания (вентиляции и газообмена в легких) у пациентов с зубочелюстными аномалиями 135
4.3. Результаты формирования профиля мягких тканей лица 137
4.4. Результаты проведения кранио- и гнатометрических исследований 147
4.5. Результаты исследования функции мышц челюстно-лицевой области 149
4.6. Результаты антропометрического исследования контрольно-диагностических моделей 153
4.7. Обоснование применения эластопозиционера у детей с миофункциональными нарушениями методом математического моделирования 159
4.8. Результаты статистического анализа факторов риска при формировании миофункциональных нарушений у детей в периоде прикуса временных зубов 165
Глава 5 Результаты комплексного метода профилактики и лечения детей с миофункциональными нарушениями в челюстно-лицевой области 168
5.1. Оценка лицевых симптомов в процессе устранения миофункциональных нарушений 172
5.2. Результаты изменений показателей ЭМГ-исследования в процессе устранения миофункциональных нарушений у детей в периоде прикуса временных зубов 181
5.3. Динамика роста зубных дуг в период прикуса временных зубов у детей, находящихся на ортодонтическом лечении по поводу коррекции миофункциональных нарушений 187
Заключение 190
Выводы 222
Практические рекомендации 223
Список литературы 228
- Анализ причин, приводящих к формированию зубочелюстных аномалий
- Определение закономерностей формирования профиля мягких тканей лица при различных видах миофункциональных нарушений
- Результаты формирования профиля мягких тканей лица
- Результаты изменений показателей ЭМГ-исследования в процессе устранения миофункциональных нарушений у детей в периоде прикуса временных зубов
Введение к работе
доктор медицинских наук, профессор О.А. Мудрова
Актуальность темы. Зубочелюстная система человека представляет собой часть организма, динамически изменяющуюся под действием комплекса взаимосвязанных и взаимообусловленных факторов [Хорошилкина Ф.Я., 1977, Тимербаев М.А., 1989; Andrik P., 1973; Sybtelny J.D., 2002]. Аномалии развития зубочелюстной системы наносят существенный ущерб не только здоровью, но и социальной адаптации человека [Cohen L.K., 1970; Yami E.A.Al. et.al., 2000].
В структуре распространенности стоматологических заболеваний у детей зубочелюстные аномалии занимают третье место после кариеса и заболеваний пародонта [Зволинская Р.М., 1968; Каламкаров Х.А., 1973; Алимский А.В., 1978; Кузьмина Э.М., 1999; Kostlan J., 1977; Aggarwal S.P., 1985; Crabb J., 1986].
При анализе эпидемиологических данных о распространенности патологии развития зубочелюстной системы на территории России и за рубежном выявлены тенденции к дальнейшему росту зубочелюстных аномалий [Кузьмина Э.М., 1999; Леонтьев В.К. с соавт., 2003]. Современные условия социально-экономического развития России являются весьма неблагоприятными для развития детской стоматологической службы.
Несмотря на всеобщее признание необходимости профилактики раннего выявления и лечения зубочелюстных аномалий, в современной литературе недостаточно обоснована комплексная система проведения данных мероприятий на ранних этапах развития и формирования зубочелюстной системы.
Рост и развитие зубочелюстной системы находятся под влянием множества взаимозависимых факторов. Влияние каждого из них на развитие зубочелюстной системы ребенка, характер их взаимодействия в этом процессе до настоящего времени изучены не в полной мере.
Высокая распространенность зубочелюстных аномалий у детей и подростков, сопутствующие им осложнения со стороны твердых тканей зубов, пародонта и височно-нижнечелюстного сустава, существенные материальные затраты на диагностику и ортодонтиическое лечение – все это определяет актуальность проблемы раннего выявления зубочелюстных аномалий.
Вредные детские привычки мешают нормальному физиологическому развитию и ведут к формированию аномалий зубочелюстной системы [Уразова Р.З., 1996; Хорошилкина Ф.Я., 1999; Снагина Н.Г., 1971, 1985; Снагина Н.Г., Ростокина Е.Б., 1988].
Цель исследования – на основе клинико-морфологических исследований изучить общие и местные факторы риска и структуру миофункциональных нарушений челюстно-лицевой области у детей раннего возраста; оценить эффективность методов их ранней диагностики, профилактики и лечения.
Задачи исследования:
1. Оценить общесоматический статус детей с выраженными миофункциональными нарушениями, в том числе функциональное состояние системы дыхания.
2. На основе клинико-морфологических исследований определить ведущие факторы риска формирования вредных привычек у детей раннего возраста.
3. Определить закономерности формирования профиля мягких тканей лица при различных видах миофункциональных нарушений.
-
Выявить изменения кранио- и гнатометрических показателей у детей, имеющих в анамнезе вредные привычки.
-
Изучить характерные изменения в мышечных структурах челюстно-лицевой области при различных видах функциональных нарушений.
-
Изучить динамику роста зубных дуг в периоде временного прикуса у детей, имеющих миофункциональные нарушения.
-
Разработать и обосновать проведение профилактических мероприятий, направленных на коррекцию миофункциональных нарушений в периоде временного прикуса.
-
Оценить эффективность влияния миофункциональной аппаратуры на формирование зубочелюстной системы детей в период активного роста.
Научная новизна исследования
Впервые представлено теоретическое обоснование ранней миофункциональной терапии, включающей индивидуальный подход к выбору миофункциональных корректоров.
Впервые разработан, теоретически обоснован и внедрен в клиническую практику аппарат для коррекции положения нижней челюсти и миофункциональных нарушений (патент на полезную модель №83699 от 09.02.2009).
Разработан комплексный метод профилактики и лечения миофункциональных нарушений.
Впервые предложен способ определения миофункциональных нарушений в челюстно-лицевой области у детей (приоритетная справка заявки на патент № 2009144862/14 от 02.12.2009 г.).
Разработана концепция оказания ортодонтической помощи в период временного прикуса детям, имеющим комплекс миофункциональных нарушений.
Комплексное стоматологическое обследование выявило высокий процент выраженных функциональных нарушений у детей в периоде прикуса временных зубов, в частности, с наличием вредных привычек в виде пролонгированной функции сосания, нарушения функций речи и дыхания.
Дополнительные методы стоматологического обследования (антропометрические, функциональные и рентгенологические) позволили изучить симптомокомплекс изменений со стороны органов зубочелюстно-лицевой области у детей, имеющих различные формы миофункциональных нарушений.
Практическая значимость исследования
Полученные сведения о высоком проценте выраженных миофункциональных нарушений у детей в период прикуса временных зубов позволяют рекомендовать при осмотре детским врачом-стоматологом обращать внимание не только на отчетливо прослеживающиеся морфологические изменения в зубочелюстно-лицевой системе ребенка, но и на формирующиеся или сформированные функциональные нарушения, наиболее часто проявляющиеся в виде пролонгированной функции сосания – длительного пользования соской-пустышкой и прикусывания нижней губы, а также сосания посторонних предметов.
Раннее выявление нарушений в формировании зубочелюстно-лицевой системы позволят проводить их своевременную коррекцию в виде нормализации миодинамического равновесия, которое, в свою очередь, даст возможность реализоваться динамике формирования зубных дуг и челюстных костей в соответствии с физиологической нормой.
Индивидуальный подбор и изготовление аппаратов для коррекции положения нижней челюсти и устранения миофункциональных нарушений с учетом выраженных функциональных нарушений позволяет достичь морфофункционального оптимума и обеспечить стабильность достигнутых результатов лечения.
Прогнозирование условий для формирования вредных привычек на этапе антенатального развития плода позволяет рекомендовать данную информацию как в работу женских консультаций, для врачей акушеров-гинекологов, так и в практику школы «Молодых родителей».
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В современных условиях в структуре зубочелюстных аномалий преобладают миофункциональные нарушения в виде измененных функций дыхания, глотания, жевания и речи, которые в свою очередь, оказывают негативное влияние в последующих периодах развития прикуса ребенка на положение зубов, форму и соотношение зубных дуг.
2. Негативное влияние, возникшее в антенатальный период развития плода, в том числе и его зубочелюстной системы, создает предпосылки для формирования у ребенка вредных привычек, связанных с пролонгированной функцией сосания.
3. Коррекция выраженных изменений со стороны функции мышц околоротовой области позволяет достичь формирования гармоничного профиля лица на дальнейших этапах развития прикуса ребенка, а также создает условия для развития правильной формы зубных рядов в динамике его формирования.
4. Индивидуальный выбор миофункциональных корректоров обеспечит нивелировку выраженных нарушений в зубочелюстной системе ребенка и стабильность полученных результатов раннего ортодонтического лечения.
Личный вклад диссертанта в выполнение исследований
Клиническое обследование детей с целью выявления частоты функциональных нарушений в зубочелюстно-лицевой системе; проведение лечебных мероприятий у детей с выраженными миофункциональными нарушениями, применение и анализ дополнительных методов исследования (антропометрических – получение и измерение диагностических моделей, рентгенологических – расшифровка телерентгенограмм и функциональных – проведение и анализ электромиограмм), а также многофакторный анализ, обобщение и обработка полученных результатов, внедрение рекомендаций с оценкой их эффективности.
Внедрение результатов исследования
Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс профильных кафедр стоматологического факультета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (г. Пермь), а также кафедр стоматологии детского возраста Башкирского государственного медицинского университета (г. Уфа), Дальневосточного государственного медицинского университета (г. Хабаровск), Владивостокского государственного медицинского университета (г. Владивосток). Результаты исследования внедрены в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений города Перми и Пермского края – стоматологической клиники ГОУ ВП ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава и Краевой клинической стоматологической поликлиники, городской детской стоматологической поликлиники (г. Киров), ООО «Стоматология “Белый кит”» (г. Челябинск), ООО «Сити Кит» (г. Челябинск), ООО «Академ-Дент» (г. Челябинск) и детской стоматологической клиники «Доктор Пломбир» ООО «Перспектива» (г. Москва).
Апробация работы
Апробация работы проведена на заседании научного координационного совета по стоматологии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава 27.08.2010 г. (протокол № 65).
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
на научной сессии Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2008, 2009, 2010);
межрегиональной научной сессии молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Пермь, 2009);
II Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта», посвященной памяти и 80-летию со дня рождения профессора Х.М. Сайфуллиной (Казань, 2009);
Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Профилактика стоматологических заболеваний» (Пермь, 2009);
XII съезде ортодонтов России (Москва, 2009);
V научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний» (С.-Петербург, 2009);
Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Уфа, 2009);
V Российской научно-практической конференции «Стоматологическое здоровье ребенка» (Москва, 2009);
научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний» в рамках работы 15-й международной специализированной выставки медицинского оборудования и технологий, инструментов, расходных материалов, фармацевтических препаратов, а также медицинских услуг «Медицина и здоровье» (Пермь, 2009);
юбилейной Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (С.-Петербург, 2009);
межрегиональной научной сессии молодых ученых «Молодые ученые – здравоохранению Урала» (Пермь, 2010);
XXXII Итоговой конференции молодых ученых Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2010);
II Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2010);
международной научной конференции «Здоровье нации – XXI век» (Сполете, Италия, 2010);
форуме международной дистанционной научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)» (Пермь, 2010);
XIII cъезде ортодонтов России (Москва, 2010).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 40 печатных работ, в том числе 9 – в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАК по медицине для опубликования результатов исследований по докторским диссертациям. Получены 2 патента на изобретения (патент на полезную модель «Аппарат для коррекции положения нижней челюсти и миофункциональных нарушений» № 83699 от 20.06.2009 г. в соавт. с Даниловой М.А. и Чернявским Т.А.; патент на изобретение «Способ определения миофункциональных нарушений в челюстно-лицевой области у детей» (приоритетная справка заявки на патент № 2009144862/14 от 02.12.2009 г. в соавт. с Ишмурзиным П.В. и Даниловой М.А.).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста, иллюстрирована 92 рисунками и 36 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Список литературы содержит 454 наименования, в том числе 253 – отечественных и 201 зарубежных авторов.
Работа выполнена в соответствии с планом ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (ректор – заслуженный деятель науки, проф. И.П. Корюкина) на кафедре детской стоматологии и ортодонтии (зав. кафедрой – проф. М.А. Данилова).
Анализ причин, приводящих к формированию зубочелюстных аномалий
Привычное ротовое дыхание и «инфантильное» глотание в отечественной и иностранной литературе называют следующими терминами: «орофациальные дисфункции», «парафункции», «миофункциональные нарушения» [3, 4, 8]. Однако, как бы эти состояния не назывались в литературе, большая часть исследователей утверждают, что ОФД являются патогенетическим фактором в формировании челюстно-лицевых деформаций у детей [1, 3, 7-9]. Поэтому раннее выявление и коррекция дисфункций - одна из важнейших задач «превентивной» стоматологии. Проблемой остается тот факт, что дети с ОФД попадают на прием к ортодонту уже со сформированной патологией, требующей лечения съемной или несъемной техникой. По данным литературы, до 81% детей в периоде прикуса временных зубов имеют сформированные орофациальные дисфункции, что позволяет отнести таких детей в группу с высокой степенью риска развития зубочелюстных аномалий [4, 7, 14, 15].
Вредные привычки, такие как сосание или прикусывание губ, языка, щек, пальцев, карандаша и других предметов, являются одними из самых распространенных действий у детей, приводящих к формированию зубочелюстных аномалий. Исследователями отмечено, что вредные привычки сочетаются с разными видами зубочелюстных аномалий. Виды зубочелюстных аномалий и их распространенность среди детей с вредными привычками по данным ряда авторов различна. Adair S. М. и соавт. (1992) [256], исследуя детей в возрасте 24-59 месяцев, имеющих вредные привычки, считают, что. наиболее распространенной формой формирующейся аномалии является дистальная окклюзия. Тогда как по данным Ravn J. J. (1976) [407] у детей с привычками сосания в возрасте трех лет чаще выражена вертикальная резцовая дизокклюзия. По сведениям Kats С. R. и соавт. (2004) [351] распространенность зубочелюстных аномалий у четырехлетних детей с вредными привычками составляет 49,7%, из них у 36,4% наблюдается вертикальная резцовая дизокклюзия, у 12,1% -перекрестная окклюзия, а дистальная окклюзия - у 29,7%.
Многие авторы - отечественные и зарубежные ортодонты - отмечают в своих работах взаимосвязь психоневрологических проблем ребенка и зубочелюстных аномалий [157,322,343, 354,418,449].
При обследовании детскими неврологами детей с вредными привычками, . у некоторых их них ставится диагноз минимально мозговая дисфункция (ММД) или синдром гиперактивности и дефицита внимания (СДВГ). Обследование детей с СДВГ показало, что наряду с когнитивными нарушениями выявляются и нарушения тонкой моторики, равновесия, зрительно-пространственной координации [244-246]. О.Л.Попова (2001) считает, что ведущими причинами возникновения зубочелюстных аномалий являются:
генетические, выражающиеся в изменении морфологии зубов (макро- и микродентии, гипо- и адентии);
морфологические, но обусловленные недоразвитием альвеолярного отростка челюсти, что, возможно, является проявлением редукции зубочелюстной системы, с одной стороны, и задержкой развития альвеолярных отростков челюстей вследствие плохой работы мышц - с другой;
изменение физиологии зубочелюстной системы и наличие вредных привычек, не имеющих функционально-приспособительного значения (сосание пальца, языка и т.д.), а также неправильно протекающие функции закрывания рта, глотания, дыхания, речи.
Исследования факторов, предрасполагающих к развитию патологии зубочелюстной системы, выявили корреляцию, с наследственной передачей признаков аномалий [270, 362, 384, 433].
Е.С.Самохина и соавт. (2001) считают, что зубочелюстные аномалии в большинстве случаев являются приобретенными отклонениями от нормального роста и развития челюстей человека под воздействием комплекса факторов, поэтому раннее их выявление, профилактика и лечение создают оптимальные условия для нормального функционирования зубочелюстной системы [184].
Ф.Я.-Хорошилкиной (1977) выявлена связь с нарушением жевания, глотания и речи, конфигурацией лица, формированием характера, несоответствием хронологического и костного возраста [223].
Общеизвестно влияние кариеса и его осложнений на формирование зубочелюстно-лицевой области в связи с преждевременной утратой зубов [35, 51, 57, 60, 132, 189, 263, 452]. Авторы указывают на важность сохранения не только временных зубов для правильного формирования зубных дуг, роста и развития челюстей, но и на необходимость наблюдения в момент прорезывания первых постоянных моляров как ведущего фактора установки постоянных зубов и прикуса.
В результате исследований активности влияния этиологических факторов на возникновение аномалий зубов, зубных рядов и прикуса, проведенных рядом отечественных авторов выявили их тесную взаимосвязь [68, 69, 72, 136, 137, 442, 443, 446]. К таким факторам относятся болезни детей первого года жизни, неправильное вскармливание, неправильное глотание и дыхание, нарушение формирования функций речи и жевания [50, 87, 88, 134, 207, 214,287, 288].
Взаимосвязь зубочелюстных аномии с патологией лор-органов, перенесенными в раннем возрасте рахитом и туберкулезом изучалась [27, 42, 129, 130, 139, 151, 174].
S.Renger, C.Bolender, G.Edelin (2000) провели исследование осанки тела в связи с черепно-лицевой морфологией. Они пришли к выводу, что слабо- и средневыраженные зубочелюстные аномалии не отражаются на осанке тела в целом [408]. Подобные исследования проводились Ch.Opitz, K.Haake (1972), G.Smiech-Slomkovska, J.Sypnievska (1974), W.C.Shaw (1981), J.C.Faure et al. (2002). Все они единодушно указывают на влияние общего состояния здоровья человека на формирование зубочелюстной системы, а также подчеркивают значимость соматической патологии в развитии зубочелюстных аномалий [190, 316, 388, 415, 419, 424].
S.Raskin, M.Limme, R.Poirrier (2000) дифференцировали детей по характеру дыхания на «дышащих ртом» и «дышащих носом» и проследили связь между структурой зубочелюстной системы, осанкой и дыханием. У детей с ротовым дыханием выявлено несоответствие в объеме кости, в основном в нижней челюсти, имелись нарушения сна, движения нижней челюсти были более частыми. Авторы предполагают, что перечисленные нарушения вызывают много лет спустя синдром обструктивного апноэ и беспокойство сна у взрослых [33, 406, 440,441].
Seto В.Н. et al. (2001) выявили аномалии верхней челюсти и верхней зубной дуги у страдающих апноэ, в частности, у 50,0% пациентов имелся перекрестный прикус в боковых отделах, сужение верхнего зубного ряда в области клыков; отношение ширины верхней челюсти к ширине нижней было меньше, чем в контрольной группе [426].
Существует , и обратная зависимость: ортодонтическая патология является фактором развития дисфункции височно-нижнечелюстного сустава [168,218,221,222,453].
Функциональные расстройства дыхания, глотания, жевания, речи, а также аномалийное развитие твердых и мягких тканей полости рта ведут к нарушению зубочелюстной системы. Морфологические нарушения развития зубочелюстной системы сочетаются со значительными функциональными дисфункциями. Они, в свою очередь, создают неблагоприятные условия для сохранения устойчивости зубочелюстной системы к физиологическим нагрузкам [205, 431].
По мнению J.Ferri, K.Bennani, S.Sebille, F.Caprioli (2000), мышечная дисфункция может привести к уменьшению в этой области количества альвеолярной кости, нарушая равновесие «зуб-кость». Как свидетельствуют исследования Х.А.Каламкарова (1972), Л.С.Величко (1983), В.П.Лепихина (1984), Э.М.Кузьминой с соавт. (1994), это может способствовать развитию патологии пародонта [31, 72, 104, 117]. За рубежом данная гипотеза подтверждена исследованиями M.H.Schoen, J.R Freed (1981), Lubow R.M. et al. (1982), Folio J. et al. (1985) [318, 361, 414]. Патогенетически данный процесс завершается ранней потерей зубов [78, 326, 333].
Т.В.Шарова и Г.И.Рогожников (1991) подчеркивают, что формирование зубочелюстных аномалий возможно в периоде не только становления временного прикуса, но и смены временных зубов на постоянные. Они могут быть обусловлены эндокринными расстройствами, преждевременным удалением временных и постоянных зубов, адентией, травмой челюстных костей с повреждением зон роста, гематогенным и одонтогенным остеомиелитом, заболеваниями лор-органов, снижением жевательной функции, отказом от употребления твердой пищи, вредными привычками [241].
Определение закономерностей формирования профиля мягких тканей лица при различных видах миофункциональных нарушений
Важную роль в обосновании диагноза при проведении комплексного обследования ортодонтического пациента играет определение размеров и положения костных структур лицевого отдела черепа. Такого рода данные получают при анализе боковых телерентгенограмм головы. В последнее время врачи-ортодонты все более часто ориентируются не на усредненные значения нормы, а на прогнозируемые изменения эстетики лица в ходе ортодонтического лечения. Помочь в оценке эстетических изменений может анализ профиля мягких тканей. Фотометрический метод диагностики в ортодонтии, как альтернатива лучевым методам завоевывает все большую популярность. Это обуславливает доступность данного метода и отсутствием негативных факторов воздействия на оргабнизм пациента. Объем информации, получаемый при анализе фотографии лица, часто бывает вполне достаточным для грамотного планирования ортодонтических манипуляций.
Основной сложностью фотометрического метода диагностики является получение стандартизированного изображения при фотографии пациента, так как в дальнейшем необходимо провести ряд измерений с минимальной ошибкой. Задача состояла в позиционировании оси объектива фотоаппарата относительно сагиттальной плоскости головы пациента, которые должны быть перпендикулярны. При этом ось объектива должна проходить через козелок уха.
Нами использовался следующий способ позиционирования: пациента располагали сидя около двух взаимоперпендикулярных зеркал ориентированных строго вертикально, одно из которых находилось перед лицом пациента, а другое слева. Относительно левого зеркала фотоаппарат ориентировался так, чтобы в видоискателе центрально располагалось отражение его объектива, что в свою очередь; обеспечивает перпендикулярность оси объектива, а относительно переднего зеркала, на котором имеется специальная штрирховка, пациент позиционировал свою голову так, чтобы смотреть себе в глаза. При этом зрачковая линия отражения располагалась параллельно горизонтальной штриховке на зеркале, а точки «nasion» и «sybnasion» располагались вдоль вертикальной штриховки. Для точного масштабирования полученного изображения в области сагиттальной плоскости головы располагали угловую линейку.
С целью выявления закономерностей формирования профиля лица у пациентов с различными проявлениями миофункциональных нарушений в зубочелюстной системе у детей в периоде прикуса временных зубов нами проведен профилометрический анализ параметров лица на этапах ортодонтического лечения. Изучение лица в фас и профиль играет важную роль при планировании ортодонтического лечения пациентов. Оценка лица необходима для более полного представления индивидуальных особенностей пациента, характеристики и гармоничности лица, пропорциональности его отделов, степени выпуклости или вогнутости профиля лица, прогноза лечения пациента с аномалией окклюзии.
Целью ортодонтического лечения является достижение как морфологического, так и функционального оптимума. По данным отечественной и зарубежной литературы известно, что сагиттальные и вертикальные аномалии окклюзии могут нарушать естественные пропорции профиля лица, а выраженные трансверзальные аномалии окклюзии усиливают естественную асимметрию лица.
Оценка профиля лица проводилась следующим образом: ребенок сидит прямо и смотрит вперед так, что линия взгляда проходит параллельно плоскости пола, при этом зрачки центрированы на середине глаз.
После получения фотографического изображения и преобразования его в цифровой формат на полученном изображении проводили расстановку следующих точек и линий (Viazis A.D., 1991)[рис. 15]:
cm - columella — наиболее передняя выступающая точка на нижнем контуре носа;
gl - glabella - наиболее выступающая точка лобной кости;
go - gonion - точка угла нижней челюсти;
hi - hairline — линия роста волос;
ILS - inferior labial sulcus - надподбородочная складка;
me - menton - подбородочная точка кожного контура нижней челюсти;
LL (Li) - lower lip (labialis inferioris) - нижняя губа;
No — середина нижнего контура носа;
р — pupil — зрачок pg - pogonion - передняя точка на контуре подбородка;
pr - pronasale - кончик носа;
UL (Ls) - upper lip (labialis superioris) - верхняя губа;
sn — subnasale - подносовая точка;
st - stomion - точка смыкания губ
v - серединная точка расстояния между точкой А и точкой sn;
th - точка перехода контура нижней челюсти в шею;
zy - zigoma - выступающая точка скулового отростка на лице;
ТН- плоскость горизонтали взгляда (р-р);
cL - линия подбородка (chin line);
AV - вертикаль из точки А к ТН;
NoV-вертикаль из точки No к ТН;
snH — плоскость, параллельная ТН, через точку sn;
snV - вертикаль из точки sn к ТН;
vV - вертикаль из середнинной точки v к ТН между точкой А и точкой sn;
TV — средняя линия лица.
После расстановки точек проводили оценку профиля лица по следующей клинико-диагностической схеме (Viazis A.D., 1991) [рис. 16]:
1. Угол gl-UL-pg - характеризует форму профиля лица (170-190 профиль прямой, больше 190 - профиль вогнутый, меньше 170 - профиль выпуклый).
2. V угол=13±4 (угол NoV/No-pg) - характеризует выпуклость нижней трети лица: нормогенический, прогенический и ретрогенический.
3. Угол носогубный (угол Ls-sn-cm)=100±10 - зависит от выступания верхней губы и наклона нижнего контура носа.
4. Индекс верхнего и нижнего носогубных углов (угол верхний носогубный cm-sn-snH / угол нижний носогубный snH-sn- Ls = 1А). Он характеризует положение верхней губы и вздернутость кончика носа; при гармоничном лице величина нижнего носогубного угла в 4 раза больше верхнего.
5. Подбородочный угол=130±10 - характеризует глубину надподбородочной складки и положение подбородка; угол 140 указывает на сглаженность подбородочной складки, угол 120 - указывает на ее выраженность.
6. Угол выступания губ =125±10 - характеризует полноту губ.
7. Переднезадняя позиция относительно sn вертикали (snV): нормо-, анте- и ретропозиция (верхняя губа 2±2 мм; нижняя губа 0-2 мм; подбородка -3,5 ±2 мм).
8. Поле профиля подбородка (vV-snV) - при гармоничном профиле лица точка pg проецируется на линию vV.
9. Индекс толщины губ и подбородка равен соотношению 1:1:1 на уровне точек А,В и Me.
10. Индекс зубоальвеолярной нижней передней высоты (1-Ме) к длине верхней губы (sn-st)=2:l. Значение индекса менее 2,0 характеризует укорочение нижней губы с подбородком; более 2,0 - удлинение этого отдела, либо укорочение верхней губы.
11. Th-me -длина мягкотканого контура нижней челюсти. Величина Th-me менее 35,0 мм указывает на нижнюю ретрогнатию и укорочение тела нижней челюсти.
12.- Угол Th-me/NoV - наклон тела нижней челюсти к серединной носовой вертикали, проведенной через точку No перпендикулярно к линии взгляда ТН. При гармоничном профиле угол равен 105±5.
При оценке профиля лица, если гармоничность прослеживается по 10 и более параметрам из 12 вышеперечисленных, профиль лица характеризовался как гармоничный и вполне эстетичный.
Результаты формирования профиля мягких тканей лица
Вследствие того, что при проведении клинического обследования детей было выявлено возрастное доминирование различных миофункциональных нарушений, оценку формирования профиля проводили в зависимости от видов выявленных нарушений.
Миофункниональное нарушение - сосание, как вредная привычка
При проведении профилометрического анализа наиболее значимые изменения в структуре формирования профиля лица были выявлены со і стороны следующих параметров:
- угол gl-UL-pg = 165, что, соответствовало выпуклому профилю лица (при р 0,05);
- угол NoV/No-pg = 8, что соответствовало ретрогенической выпуклости нижней трети лица (при р 0,001);
- подбородочный угол = 115, что характеризует выраженность надподбородочной складки (при р 0,05);
- индекс зубоальвеолярной нижней передней высоты (1-Ме) к длине верхней губы (sn-st) - имел значение 2,0; что в свою очередь характеризовало укорочение нижней губы с подбородком;
- длина мягкотканого контура нижней челюсти (Th-me) -была 35,0 мм; что в свою очередь указывало на нижнюю ретрогнатию.
При оценке профиля лица пациентов с пролонгированной функцией сосания были отмечены наиболее существенные изменения, со стороны нижней челюсти, в частности ее ретроположения и выраженностью в связи с этим ретрогенической выпуклостью нижней трети лица.
Среди остальных 7 оцененных параметров были выявлены незначительные отклонения от физиологической нормы, которые при проведении статистического анализа не имели достоверных отличий [рис. 52 и 53].
Миофункциональное нарушение - нарушение функции глотания
При проведении профилометрического анализа наиболее значимые изменения в структуре формирования профиля лица были выявлены со стороны следующих параметров:
- угол gl-UL-pg =175, что соответствовало прямому профилю лица (при р 0,05);
- угол NoV/No-pg=13, что соответствовало нормогеничсской выпуклости нижней трети лица (при р 0,05);
- подбородочный угол = 120, что характеризует оптимальную выраженность надподбородочной складки (при р 0,05);
- угол Ls-sn-cm (носогубный) = 115, что характеризует выстояние верхней губы впереди (при р 0,05);
переднезадняя позиция губ относительно sn вертикали (snV): антепозиция верхней губы (4,5 мм); нормопозиция нижней губы (2 мм) и подбородка (-3,5 мм) (при р 0,01).
При оценке профиля лица пациентов с нарушенной функцией глотания среди показателей, которые были статистически значимыми в поле клинических симптомов попали данные характеризующие профиль лица, состояние нижней Уз лица, а также положение верхней губы.
Среди остальных 7 оцененных параметров были выявлены незначительные отклонения от физцологической нормы, которые при проведении статистического анализа не имели достоверных отличий [рис. 54, 55].
Миофункниональное нарушение - нарушение функции речи
При проведении профилометрического анализа наиболее значимые изменения в структуре формирования профиля лица были выявлены со стороны следующих параметров:
- угол gl-UL-pg = 165, что соответствовало выпуклому профилю лица (при р 0,05);
- угол NoV/No-pg=15, что соответствовало нормогенической выпуклости нижней трети лица (при р 0,05);
- подбородочный угол = 130, что характеризует оптимальную выраженность надподбородочной складки (при р 0,05);
- индекс верхнего и нижнего носогубных углов (угол верхний носогубный cm-sn-snH / угол нижний носогубный snH-sn- Ls = Ул), что соответствует физиологической норме;
- переднезадняя позиция губ относительно sn вертикали (snV): антепозиция верхней губы (5 мм); нормопозиция нижней губы (2 мм) и подбородка (-3,5 мм) (при р 0,05) [рис. 56].
Среди остальных 7 оцененных параметров были выявлены незначительные отклонения от физиологической нормы, которые при проведении статистического анализа не имели достоверных отличий [рис. 57].
Миофункциональное нарушение - нарушение функции дыхания
При проведении профилометрического анализа наиболее значимые изменения в структуре формирования профиля лица были выявлены со стороны следующих параметров:
- угол gl-UL-pg = 160, что соответствовало выпуклому профилю лица (прир 0,01);
- угол NoV/No-pg = 8,5, что соответствовало ретрогенической выпуклости нижней трети лица (при р 0,001);
- переднезадняя позиция губ относительно sn вертикали (snV): антепозиция верхней губы (5 мм); нормопозиция нижней губы (2 мм) и подбородка (-3,5 мм) (при р 0,05);
- длина мягкотканого контура нижней челюсти (Th-me) -была =35,0 мм; что в свою очередь указывало на правильное положение нижней челюсти. (при р 0,05) [рис. 58].
Миофункциональное нарушение - нарушение функции жевания
При проведении профилометрического анализа наиболее значимые изменения в структуре формирования профиля лица были выявлены со стороны следующих параметров:
- угол gl-UL-pg =170, что соответствовало прямому профилю лица (при р 0,05);
- угол NoV/No-pg=17, что соответствовало нормогенической выпуклости нижней трети лица (при р 0,05);
- подбородочный угол = 140, что характеризует оптимальную выраженность надподбородочной складки (при р 0,05).
Результаты изменений показателей ЭМГ-исследования в процессе устранения миофункциональных нарушений у детей в периоде прикуса временных зубов
В процессе динамического наблюдения за пациентами была проведена оценка гармоничности профиля лица по методике Viazis, 1991 г. Проводились измерения 12 параметров позволяющие наиболее полно охарактеризовать профиль лица пациента и объективно оценить изменения лицевых признаков в процессе ортодонтического лечения.
Проводя анализ изменений со стороны лицевых симптомов, мы основывались на данных профилометрического анализа, характеризующих каждый вид миофункциональных нарушений (табл. 28).
Исследования лицевых параметров проводили с частотой 1 раз в год, в течение 2-х лет.
Сокращение мышечной ткани вызывается потоком импульсов, возникающих в различных отделах ЦНС, и по двигательным нервам распространяющихся в мышцы. Возбуждение мышечной ткани представляет сложный комплекс явлений, складывающихся из усиления обменных процессов, повышения теплопродукции, из специфической деятельности -сокращения мышечных волокон, изменения электрического потенциала в возбужденном участке мышц. Для анализа ЭМГ непосредственный практический интерес представляет характер изменения электрического потенциала мышечного волокна.
Электромиография позволяет регистрировать изменения разности потенциалов внутри или на поверхности мышцы, возникающих в результате распространения возбуждения по волокнам. Регистрируемые изменения разности потенциалов или биоэлектрическую активность мышц называют электромиограммой.
Электромиография основана на регистрации потенциалов действия мышечных волокон, функционирующих в составе двигательных единиц. Последняя состоит из мотонейрона и группы мышечных волокон, иннервируемых этим мотонейроном. Количество мышечных волокон, иннервируемых одним мотонейроном, неодинаково в различных мышцах. В собственно жевательных мышцах на 1 мотонейрон приходится 100 мышечных волокон, в височной - 200.
В состоянии покоя мышца не регенерирует потенциалов действия, поэтому ЭМГ расслабленной мышцы имеет вид изоэлектрической линии. Увеличение силы сокращения мышцы возникает вследствие увеличения числа работающих двигательных единиц. На ЭМГ этот процесс выражается в увеличении частоты и амплитуды колебаний в результате временной и пространственной суммации потенциалов действия двигательной единицы. Такая ЭМГ называется интерференционной, регистрируемой с помощью накожных электродов.
В динамике наблюдения за пациентами с миофункциональными нарушениями через 12 и 24 месяцев было проведено ЭМГ-исследование жевательных и височных мышц (табл. 29,30; рис. 89,90). і
