Введение к работе
. Актуальность. В настоящее время после проведения интенсивной химиотерапии у 60%-70% больных с острыми миелоидными лейкозами (ОМЛ) достигается полная ремиссия, причем 20%о - 25% из этих больных имеют выживаемость более 5 лет.
Современная терапия острых мнелоидных лейкозов строго стандартизирована, так как до настоящего момента не существует широко используемых прогностических тестов, основанных на данных начальной диагностики, позволяющих изменять дальнейшую тактику лечения: В связи с этим, с одной стороны, возрастает частота осложнений от проводимой химиотерапии, с другой стороны не всегда адекватен выбор терапии в период ремиссии и высок риск рецидивов, случающихся в 50% - 70%.
Возврат болезни, по утверждениям многих авторов (Сатрапа D. et at., Drach J. et al., Wormann B. et al., Loken M. et al. и многие другие), происходит вследствие присутствия в костном мозге пациентов резидуальных лейкемических клеток, оказавшихся резистентными к проводимой индукционной химиотерапии. Возможным подходом к более адаптированной терапии в ремиссии может быть идентификация количества резидуальных лейкемических клеток в аспирате костного мозга от пациентов с острыми миелоидными лейкозами в полной ремиссии.
Морфологический метод не позволяет определять неопластические клетки, содержащиеся менее чем в 1% от клеточной популяции- Благодаря появлению современных методов, таких как мультипараметрнческой проточной цитометрии, генетического типирования, флюоресцентной in situ гибридизации стало возможным определение количества лейкемических клеток, находящихся ниже уровня, выявляемого морфологическим методом. Основной методологический принцип вышеперечисленных методов заключается в использовании того, что лейкемические клетки могут быть отличимы от нормальных гемопоэтических предшественников по ряду критериев. Одним из наиболее просто тестируемых признаков лейкемических клеток является необычная экспрессия поверхностных антигенов, обнаруживаемая у 70%-95% больных с острыми миелобластными лейкозами (Wormann В. et al.). С помощью метода иммунофенотипирования и проточной цитометрии возможно установление антигенного профиля лейкемических клеток до начала лечения и проведение дальнейшего отслеживания в ремиссии остаточной популяции клеток по аберрантным фенотипам. Данный метод обладает высокой степенью чувствительности (1(H), большой скоростью анализа (1000 клеток в секунду) и позволяет выполнять количественный анализ, благодаря которому определяется нарастание или убывание резидуальных клеток. Именно последнее преимущество метода выделяет его среди других современных методов и позволяет обнаруживать минимальную резидуальную болезнь (МРБ) и проводить её мониторинг. По результатам многих исследований (Loken MR., Кбпетапп S., Buchner Т., Hiddemann W., Wurmann В., Reading C.L., Drach J., Van Dongen J.J.M., Сатрапа D., и др.) подтверждается взаимосвязь между длительностью ремиссии и количеством резидуальных лейкемических клеток, и выявление минимальной остаточной болезни коррелирует с сокращением продолжительности ремиссии. Таким образом, использование метода проточной цитометрии для определения
минимальной остаточной болезни может способствовать лучшей оценке результативности режимов химиотерапии, прогнозированию ранних рецидивов, определению показаний к интенсификации химиотерапии. Поэтому ЦЕЛЯМИ данной работы стали определение резидуальных лейкемических клеток по иммунофенотипическим признакам, позволяющих отличать последние от нормальных гемопоэтических клеток, выявление и мониторинг минимальной остаточной болезни в период ремиссии. Нахождение корреляции между минимальной остаточной болезнью и длительностью первой ремиссии.
Для решения поставленных целей принят ряд ЗАДАЧ:
-
Выявить на лейкемических бластах антигенный профиль до начала химиотерапии у каждого конкретного больного с помощью методов иммунофенотипирования и проточной цитометрии, которые будут использованы на всех этапах исследования.
-
У каждого пациента установить аберрантный фенотип и выявлять посредством аберрантой экспрессии антигенов резидуальные клетки в морфологически подтверждённой ремиссии.
-
Определять количество резидуальных лейкемических клеток и установить критерий минимальной остаточной болезни в ремиссии.
-
Провести мониторинг количества резидуальных лейкемических клеток на протяжении ремиссии.
-
У каждого пациента сопоставить длительность первой ремиссии и наличие или отсутствие минимальной остаточной болезни.
Научная новизна.
Отмечена достаточно высокая частота экспрессии на миелоидных бластных клетках лимфоидных антигенов, из которых преобладающее значение имеют антигены ассоциированные с Т-клеточной линией дифференцировки.
Установлено, что среди аберрантного фенотипа, определяемого на резидуальных лейкемических клетках, асинхронная экспрессия миелоидных антигенов встречается в 1,7 раза чаще, чем аномальная коэкспрессия лимфоидных и миелоидных маркёров.
Обнаружено, что аномальная коэкспрессия В-лнмфоидных и миелоидных маркёров встречается в 2,3 раза реже, чем коэкспрессия Т-лимфоидных и миелоидных антигенов.
Выявлена взаимосвязь длительности первой ремиссии и количества резидуальных клеток. Показано, что при наличии больше 0,12% резидуальных клеток (минимальная остаточная болезнь присутствует) продолжительность ремиссии составляет менее 6 месяцев, тогда как при количестве резидуальных клеток менее 0,12% ( минимальная остаточная болезнь отсутствует) больные находятся в ремиссии больше 6 месяцев.
Прослеживается тенденция к нарастанию количества резидуальных клеток в М4 и М5 подтипах острого миелобластного лейкоза по сравнению с М2 и МЗ подтипами в независимости от предложенного лечения.
При остром миелобластном лейкозе медиана продолжительности первой ремиссии в 2,5 раза короче у пациентов с минимальной резидуальной болезнью по сравнению с пациентами без минимальной резидуальной болезни.
Наиболее прогностически неблагопрятной и чаще встречающейся аномальной комбинацией является аберрантный фенотип CD34/CDw65. Благоприятный прогноз ассоциируется с аберрантными комбинациями CD34/CD13, CD34/CD15, коэкспрессия CDI9 с маркерами CD33 и CD34. Практическая ценность.
Определены аберрантные фенотипы, позволяющие обнаруживать резидуальные лейкемические клетки.
Установленные прогностические значения отслеживаемых аномальных комбинаций помогут более полной оценке ремиссии.
Выявлена взаимосвязь длительности первой ремиссии и количества резидуальных клеток у больных с острыми миелодными лейкозами, находящихся на курсах химиотерапии, а также установлено, что наличие минимальной остаточной болезни является прогностическим признаком раннего развития рецидива. Внедрение в практику.
Полученные данные могут быть использованы в практической работе отделений, специализирующихся на лечении больных острыми. лейкозами. Результаты работы докладывались на гематологических симпозиумах, в стендовых докладах, опубликованы в отечетвенной и зарубежной печати. Публикации.
По теме диссертации опубликовано 2 работы, 3 статьи в редакции. Апробация диссертации.
Основные положения диссертации доложены на Международных школах гематологов в г. Москве: июнь 1995г., январь, июнь 1996г.; Всероссийском декаднике по гематологии, апрель 1997г.; Международном симпозиуме по острым лейкозам в г. Мюнстер, ФРГ, февраль 1997г. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 111 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 10 отечественных и 163 зарубежных источников литературы. В работе 24 таблицы, 7 рисунков (из которых 5 рисунков включают по 2 гистограммы), 2 графика, 1 схема. Диссертация выполнена в отделении гемобластозов и трансплантации костного мозга (зав. - профессор, доктор медицинских наук В.Г. Савченко) ГНЦ РАМН (директор - академик А.И. Воробьев).
![Иммунные нарушения у больных гипертонической болезнью и их коррекция [Электронный ресурс]](/i/i/4299/194289.png "Иммунные нарушения у больных гипертонической болезнью и их коррекция [Электронный ресурс] Эль Шариф Мазен Али")
