Введение к работе
Актуальность проблемы.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из ведущих причин инвалидизации и смертности трудоспособного населения во всем мире. Кроме того, заболевание сопровождается значительным снижением качества жизни пациентов. В России распространенность сердечно-сосудистых заболеваний постоянно растет, что обусловливает необходимость использования современных и эффективных методов ее лечения и профилактики и определяет актуальность проблемы.
В основе развития ИБС лежит атеросклеротическое повреждение стенок коронарных артерий. В настоящее время известно более 200 факторов, способствующих возникновению и распространению процессов атерогенеза (Hopkins Р., 1981). Однако примерно у 30% лиц, страдающих ИБС, не определяется ни одного «традиционного» фактора риска. В связи с этим пристальное внимание уделяется выявлению новых состояний, провоцирующих развитие атеросклеротического поражения сосудов. Особое место в этом ряду занимает гипергомоцистеинемия (ГГЦ) — повышенное содержание в плазме крови аминокислоты гомоцистеина (ГЦ). Рассматривать повышенный уровень ГЦ как еще один этиологический фактор развития атеросклероза предложил американский патологоанатом McCully в 1969 году, в связи с чем в последующие годы было проведено большое число исследований, посвященных изучению роли ГЦ в возникновении кардиоваскулярной патологии. Было продемонстрировано, что повышенное содержание ГЦ оказывает неблагоприятное влияние на механизмы, участвующие в регуляции сосудистого тонуса, обмена липидов и коагуляционного каскада (Шмелева В. М„ 2004; Al-Obaidi М, 2000, Demuth К, 2002, Thambyrajah J., 2000). Тем не менее, данные о непосредственном влиянии ГГЦ на риск развития сердечнососудистой патологии остаются достаточно противоречивыми. Мета-анализ результатов первых ретроспективных исследований показал, что относительно небольшое повышение уровня ГЦ плазмы (на 3 мкмоль/л) было ассоциировано с увеличением риска развития ИБС на 49% (Klerk М., 2002). Однако в ряде проспективных исследований статистически значимой корреляционной связи между уровнем ГЦ и риском развития ИБС обнаружено не было (Eikelboom J., 1999).
В последнее время особенно актуальным является вопрос о прогностической роли ГГЦ в течении уже имеющейся сердечно-сосудистой патологии. В ряде исследований продемонстрировано, что высокое содержание ГЦ в плазме оказывает неблагоприятное влияние на дальнейшее течение заболевания (Ridker Р., 2002, Stubbs Р., 2000). Существует гипотеза, согласно которой ГГЦ может оказывать отрицательный эффект на течение ИБС даже после применения наиболее перспективного метода терапии - операции ангиопластики и/или стентирования коронарных артерий. В этом случае патогенные эффекты повышенной концентрации ГЦ (токсическое повреждение
эндотелиоцитов и избыточная фибропролиферативная реакция интимы сосуда) могут приводить к развитию рестеноза - повторного сужения подвергшихся оперативному вмешательству артерий (Schnyder G., 2001). Тем не менее, некоторые авторы считают, что уровень ГЦ при ИБС может рассматриваться как предиктор повторных сосудистых событий только в совокупности с другими наследственными или приобретенными факторами риска (Hackam D., 2000), а ряд работ не подтвердил зависимости между повышенным уровнем ГЦ и возникновением рестеноза (De Luca G., 2005, Lange H., 2004). Особо следует отметить, что клинические исследования, посвященные изучению влияния ГГЦ на развитие и дальнейшее течение кардиоваскулярной патологии, в популяции Северо-Западного региона России ранее не проводились. Отечественные данные об участии ГЦ в развитии рестеноза коронарных артерий после операции баллонной ангиопластики и стентирования также отсутствуют. Все вышесказанное определило значимость изучения роли ГГЦ в возникновении и течении коронарной патологии и явилось основанием для проведения нашего исследования.
Цель исследования.
Изучить влияние гипергомоцистеинемии на течение ишемической болезни сердца и развитие рестеноза после оперативного вмешательства на коронарных артериях.
Задачи исследования.
Определить частоту встречаемости ГГЦ у пациентов в острой и хронической стадии течения ИБС.
Оценить корреляцию между уровнем ГЦ плазмы и биохимическим маркером повреждения миокарда (КФК-МВ).
Оценить влияние уровня ГЦ на развитие рестеноза после проведения операции коронарной ангиопластики и стентирования.
Изучить состояние системы гемостаза у пациентов в острой и хронической стадии течения ИБС.
Изучить частоту встречаемости некоторых генетических полиморфизмов, ассоциированных с эндотелиальной дисфункцией и активацией системы гемостаза, при различных формах ИБС.
Положения, выносимые на защиту.
Гипергомоцистеинемия является значимым фактором риска развития ишемической болезни сердца. Повышенный уровень ГЦ ассоциирован с неблагоприятным течением коронарной патологии: склонностью к манифестации в форме острой ишемии миокарда и рецидивированию острого коронарного синдрома.
Повышение уровня ГЦ ведет к значительному увеличению риска развития рестеноза коронарных артерий после проведения операции коронарной ангиопластики и стентирования.
У пациентов с ишемической болезнью сердца имеет место выраженная активация всех звеньев системы гемостаза. Для лиц с ГГЦ характерны более выраженные гиперкоагуляционные изменения в плазменном и тромбоцитарном звеньях гемостаза по сравнению с пациентами без ГГЦ.
Носительство ТТ генотипа гена метилентетрагидрофолат редуктазы, ассоциированое с гипергомоцистеинемией, у пациентов с острым коронарным синдромом отмечается в три раза чаще, чем у пациентов со стабильным течением ИБС.
Научная новизна.
Впервые изучена частота встречаемости ГГЦ у пациентов в острой и хронической стадии течения ИБС и динамика уровня ГЦ в течении острого коронарного синдрома в популяции Северо-Западного региона РФ.
Продемонстрировано, что ГГЦ является значимой предпосылкой неблагоприятного течения коронарной болезни. Показано, что пациенты с повышенным уровнем ГЦ склонны к манифестации сердечно-сосудистой патологии в форме острой ишемии миокарда. Установлено, что наличие ГГЦ увеличивает риск рецидивирования острого коронарного синдрома.
Впервые показано, что ГГЦ является значимым фактором риска развития рестеноза коронарных артерий после операции коронарной ангиопластики и стентирования в популяции Северо-Западного региона РФ.
Впервые в российской популяции проведен анализ распределения
генетических полиморфизмов, ассоциированных с эндотелиальной
дисфункцией и активацией плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, у пациентов с различными формами ИБС.
Практическая значимость.
Проведенное исследование продемонстрировало значимость ГГЦ в развитии и неблагоприятном течении сердечно-сосудистой патологии.
Показано, что комплексное обследование пациентов в различные периоды течения ишемической болезни сердца должно включать определение уровня ГЦ.
Своевременная диагностика ГГЦ позволит проводить патогенетическую терапию, направленную на снижение уровня ГЦ в плазме, в качестве первичной и вторичной профилактики коронарной болезни.
Определение генотипа гена метилентетрагидрофолат редуктазы может способствовать выявлению лиц с высоким риском развития гипергомоцистеинемии и острой кардиальной ишемии.
Апробация работы.
Результаты работы доложены и обсуждены на третьей Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2007 год), на VI Всероссийской Университетской научно-практической конференции молодых ученых по
медицине (Тула, 2007 год), на втором Беломорском симпозиуме «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии» (Архангельск, 2007 год), на конференции «Современные достижения молекулярной биологии и медицины в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт - Петербург, 2007 год), на шестом Всемирном конгрессе по гипергомоцистеинемии (Саарбрюкен, Германия, 2007 год), на Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2007 год), на XXI международном конгрессе по тромбозу и гемостазу (Женева, Швейцария, 2007 год), на третьей научно-практической геронтологической конференции, посвященной памяти Э. С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2007 год), на конференции «Актуальные проблемы клиники, диагностики и реабилитации сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста - жителей блокадного Ленинграда» (Санкт-Петербург, 2007 год), на одиннадцатой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008 год).
Внедрение в практику.
Результаты работы были использованы при написании медицинской технологии «Клинико-лабораторная диагностика и лечение тромбофилии, обусловленной гипергомоцистеинемией» (ФС № 2008/081, утверждена Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития 13 мая 2008г.)- Материалы исследования включены в программу подготовки врачей и научных работников по вопросам физиологии и патологии гемостаза, проводимой лабораторией свертывания крови совместно с СПбГМУ им. И. П. Павлова.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц, иллюстрирована 14 рисунками и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы (включает 9 отечественных и 104 зарубежных источника).
![Активационный апоптоз субпопуляций Т-лимфоцитов при ишемической болезни сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4272/196682.png "Активационный апоптоз субпопуляций Т-лимфоцитов при ишемической болезни сердца [Электронный ресурс] Юдин Александр Александрович")
